急性冠脈綜合癥的介入治療課件

急性冠脈綜合癥的介入治療NSTE急性冠脈綜合癥的早期介入治療策略急性冠脈綜合癥的介入治療急性冠脈綜合癥不穩(wěn)定性心絞痛非ST段抬高心肌梗塞ST段抬高心肌梗塞猝死急性冠脈綜合癥的介入治療非ST段抬高的ACS不穩(wěn)定性心絞痛非ST段抬高的心肌梗塞急性冠脈綜合癥的介入治療非ST段抬高的ACS治療策略早期干預(yù)——早期進(jìn)行包括介入或CABG的干預(yù)早期保守——給病人一個(gè)“coolpool”時(shí)期急性冠脈綜合癥的介入治療早期干預(yù)的意義不穩(wěn)定性心絞痛病人急性事件發(fā)生多在第一小時(shí)和第一天未進(jìn)行血管重建的病人40%的新發(fā)事件在前兩周；40%在2周到6個(gè)月；20%在6至12個(gè)月。急性冠脈綜合癥的介入治療早期有創(chuàng)干預(yù)存在問(wèn)題早期有創(chuàng)干預(yù)造成圍手術(shù)期手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥增加：例如急性、亞急性閉塞、no-reflow和slow-reflow的增加。急性冠脈綜合癥的介入治療TIMI-IIIB1,425例不穩(wěn)定性心絞痛或非Q波心梗病人早期干預(yù)組在隨機(jī)進(jìn)入后18-48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影以決定PTCA或CABG。早期保守組在隨機(jī)進(jìn)入后首先接受藥物治療。在藥物治療無(wú)效（靜息下反復(fù)缺血發(fā)作）情況下接受造影和進(jìn)一步的血管重建治療。急性冠脈綜合癥的介入治療TIMIIIIB1年臨床事件隨訪(1)死亡早期干預(yù)（n=740)早期保守(n=733)p住院期間2.0%1.9%0.736周2.3%2.0%0.741年4.1%4.4%0.79急性冠脈綜合癥的介入治療TIMIIIIB1年臨床事件隨訪(2)MI早期干預(yù)早期保守P住院期間5.5%4.9%0.596周5.8%6.5%0.671年8.3%9.3%0.51急性冠脈綜合癥的介入治療TIMIIIIB1年臨床事件隨訪(3)死亡和/或MI早期干預(yù)早期保守P住院期間6.9%6.1%0.566周7.2%7.8%0.691年10.8%12.2%0.42急性冠脈綜合癥的介入治療VANQWISH920例不穩(wěn)定性心絞痛或非Q波心梗病人早期干預(yù)組住院后1-3天接受冠狀動(dòng)脈造影早期保守組接受藥物治療，只有發(fā)生梗塞后心絞痛或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)異常的病人接受冠狀動(dòng)脈造影和血管重建。急性冠脈綜合癥的介入治療VANQWISH住院期間臨床事件隨訪早期干預(yù)組早期保守組P死亡4.5%1.3%0.007死亡和/或MI7.7%3.3%0.004急性冠脈綜合癥的介入治療VANQWISH1月臨床事件隨訪早期干預(yù)組早期保守組P死亡4.9%1.9%0.02死亡和/或MI10.3%5.6%0.012急性冠脈綜合癥的介入治療VANQWISH1年臨床事件隨訪早期干預(yù)組早期保守組P死亡12.5%7.8%0.025死亡和/或MI24.0%18.5%0.05急性冠脈綜合癥的介入治療FRISCII2,247例不穩(wěn)定性心絞痛或非ST段抬高的AMI病人早期干預(yù)組7天內(nèi)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影和血管重建早期保守組首先接受藥物治療。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)異常的病人接受冠狀動(dòng)脈造影。出現(xiàn)嚴(yán)重心絞痛、心肌梗塞或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)前嚴(yán)重的心肌缺血的病人接受造影和血管重建。急性冠脈綜合癥的介入治療FRISCII（1）6個(gè)月結(jié)果早期干預(yù)組（n=1222)早期保守組（n=1235)RR(95%CI)P值死亡和/或MI113(9.4%)148(12.1%)0.78(0.62-0.98)0.031MI94(7.8%)124(10.1%)0.77(0.60-0.99)0.045死亡23(1.9%)36(2.9%)0.65(0.39-1.09)0.10急性冠脈綜合癥的介入治療FRISCII（2）12個(gè)月結(jié)果早期干預(yù)組早期保守組RR(95%CI)P死亡和/或MI127（10.4%)174(14.1%)0.74(0.60-0.92)0.005MI105(8.6%)143(11.6%)0.74(0.59-0.94)0.015死亡27(2.2%))48(3.9%)0.57(0.36-0.90)0.016急性冠脈綜合癥的介入治療FRISCII（3）24個(gè)月結(jié)果早期干預(yù)組早期保守組RR(95%CI)P死亡和/或MI146（12.1%）200(16.3%)0.74(0.61-0.90)0.003MI111(9.2%)156(12.7%)0.72(0.57-0.91)0.005死亡45(3.7%)67(5.4%)0.68(0.47-0.98)0.038急性冠脈綜合癥的介入治療TACTICSTIMI–182,220例不穩(wěn)定性心絞痛或非ST段抬高AMI病人所有的病人使用tirofiban早期干預(yù)組在4-48小時(shí)接受造影檢查，有指征的病人接受血管重建。早期保守組接受藥物治療。如果有缺血事件發(fā)作或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)檢查陽(yáng)性后接受造影和血管重建治療急性冠脈綜合癥的介入治療TACTICSTIMI–186個(gè)月隨訪結(jié)果早期干預(yù)組（n=1106)早期保守組(n=1114)RR(95%CI)P死亡和/或MI7.3%9.5%0.74(0.54-1.00)<0.05MI4.8%6.9%0.67(0.46-0.96)0.029死亡3.3%3.5%0.93(0.58-1.47)0.74急性冠脈綜合癥的介入治療臨床試驗(yàn)比較急性冠脈綜合癥的介入治療介入技術(shù)的變化TIMIIIIB中早期PCI病人接受PTCA治療FRISCII中65%的PCI病人接受了支架植入TACTICSTIMI–18中85%的PCI病人接受支架植入急性冠脈綜合癥的介入治療基線藥物治療的變化TIMIIIIB：β-受體阻斷劑、鈣離子拮抗劑、阿司匹林、靜脈肝素。FRISCII：阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素或靜脈肝素、10%的PCI病人接受GPIIb/IIIa受體拮抗劑。TACTICSTIMI–18：阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素或靜脈肝素、tirofiban至少48小時(shí)急性冠脈綜合癥的介入治療EarlyorLateInterventioninunStableAngina(ELISA)pilotstudy220例非ST段抬高的ACS病人早期組：早期冠造并介入治療(平均時(shí)間6小時(shí)），不用tirofiban。晚期組：用tirofiban治療24-48小時(shí)后晚期（平均時(shí)間50小時(shí)）進(jìn)行冠造并介入治療急性冠脈綜合癥的介入治療ELISA結(jié)果EarlyGroupn=109LateGroupn=111PTnTpos(%)80/103(78)72/101(71)0.29CKmbpos≤48h(%)50(46)46(41)CKmbmax92±9179±680.43CKmbmax>3ULN36(73)25(54)0.06LDHQ48629±503432±4410.02急性冠脈綜合癥的介入治療

WhichWhenHow急性冠脈綜合癥的介入治療WHICH年齡：〉65歲代謝功能障礙：腎功能障礙心功能不全：左心衰、BNP升高冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重：難以控制的心絞痛、ST段壓低既往心肌梗塞冠脈內(nèi)血栓形成：靜息時(shí)發(fā)作心絞痛、肌鈣蛋白升高炎癥：CRP、IL-6升高急性冠脈綜合癥的介入治療ACC/AHA關(guān)于早期有創(chuàng)與保守措施的修訂建議（1）I級(jí)建議：UA/NSTEMI患者如有以下高危特征之一行早期有創(chuàng)策略（A）盡管已接受強(qiáng)化抗缺血治療，但仍出現(xiàn)靜息或輕微運(yùn)動(dòng)復(fù)發(fā)心絞痛/心肌缺血急性冠脈綜合癥的介入治療ACC/AHA關(guān)于早期有創(chuàng)與保守措施的修訂建議（2）b)TnT/I升高c)新出現(xiàn)或可能出現(xiàn)ST段壓低急性冠脈綜合癥的介入治療ACC/AHA關(guān)于早期有創(chuàng)與保守措施的修訂建議（3）d)復(fù)發(fā)心絞痛/心肌缺血合并心力衰竭癥狀、第3心音奔馬律、肺水腫、加重的肺部羅音或新出現(xiàn)加重的二尖瓣關(guān)閉不全e)無(wú)創(chuàng)負(fù)荷試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)高危征象f)左室收縮功能低下（LVEF<40%)g)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定急性冠脈綜合癥的介入治療ACC/AHA關(guān)于早期有創(chuàng)與保守措施的修訂建議（4）h)持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速i)6個(gè)月內(nèi)PCIj)既往CABG急性冠脈綜合癥的介入治療哪些病人會(huì)從早期介入治療獲益？Death/MI/RehospACS-6monthsTIMIRiskScore

LowRisk●T3(TRS0-2)□T18

IntermedRisk●T3(TRS3-4)□*T18

HighRisk●T3(TRS5-7)□**T18*p<0.05,**p=0.0180.251

4急性冠脈綜合癥的介入治療WHEN最佳時(shí)機(jī)尚有爭(zhēng)論FRISCII早期干預(yù)組在3天內(nèi)進(jìn)行心導(dǎo)管檢查，要7天才進(jìn)行血管重建。TACTICS-TIMI18早期干預(yù)組冠狀動(dòng)脈造影的時(shí)間是4-48小時(shí)（中值22小時(shí)），血管重建病人中2/3在中值25小時(shí)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈成形術(shù)；另外1/3在中值89小時(shí)CABG急性冠脈綜合癥的介入治療HOW完全的血管重建冠狀動(dòng)脈支架、GPIIb/IIIa受體拮抗劑充分的抗栓、抗血小板治療：低分子肝素、氯吡格雷、阿司匹林、GPIIb/IIIa受體拮抗劑急性冠脈綜合癥的介入治療問(wèn)題更理想的遠(yuǎn)端保護(hù)裝置會(huì)進(jìn)一步降低早期干預(yù)的風(fēng)險(xiǎn)？更新的抗凝、抗血小板藥物會(huì)進(jìn)一步降低早期干預(yù)的風(fēng)險(xiǎn)？有效的抗炎藥物和二級(jí)預(yù)防藥物會(huì)改善病人的遠(yuǎn)期預(yù)后？是否可以更早的干預(yù)？急性冠脈綜合癥的介入治療NSTEACSRiskstratificationAge≥65歲Recentsevereangina≥3CADriskfactorscardiacmaker^KnownCAD(stenosis≥50%)STdeviation≥0.5mmASAinpast7dHighrisk5-7 Intermediaterisk3-4Lowrisk0-2ASAClopidogrelLMWHorUFHNTGGPIIb/IIIarecetorb