急性卒中指南解讀課件

急性卒中指南解讀中國急性缺血性腦卒中

診治2010指南解讀

急性卒中指南解讀概況急性期的劃分（2W）；強(qiáng)調(diào)早期診治、早期康復(fù)、早期預(yù)防復(fù)發(fā)分院前處理、急診室診斷及處理、急性期診斷及治療三部分突出強(qiáng)調(diào)推薦強(qiáng)度與證據(jù)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)急性卒中指南解讀I級(jí)--基于A級(jí)證據(jù)或?qū)＜腋叨纫恢碌墓沧R(shí)

較確定,多數(shù)可選擇II級(jí)--基于B級(jí)證據(jù)和專家共識(shí)

不太確定,個(gè)體化選擇III級(jí)--基于C級(jí)證據(jù)和專家共識(shí)

更不確定,慎重選擇IV級(jí)--基于D級(jí)證據(jù)和專家共識(shí)

最不確定,非常慎重選擇推薦強(qiáng)度（I級(jí)最強(qiáng)，IV級(jí)最弱）急性卒中指南解讀治療措施：A級(jí)--多個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的Meta-分析或系統(tǒng)評(píng)價(jià)；多個(gè)或1個(gè)樣本量足夠的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（高質(zhì)量）B級(jí)--至少1個(gè)較高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)C級(jí)--未隨機(jī)分組但設(shè)計(jì)良好的對(duì)照試驗(yàn)，或設(shè)計(jì)良好的隊(duì)列研究，或病例對(duì)照研究D級(jí)--無對(duì)照的系列病例分析或?qū)＜乙庖娮C據(jù)等級(jí)（A最高，D最低）急性卒中指南解讀診斷措施A級(jí)--多個(gè)或1個(gè)樣本量足夠、采用了參考（金）標(biāo)準(zhǔn)、盲法評(píng)價(jià)的前瞻性隊(duì)列研究（高質(zhì)量）B級(jí)--至少1個(gè)前瞻性隊(duì)列研究或設(shè)計(jì)良好的回顧性病例對(duì)照研究，采用了金標(biāo)準(zhǔn)和盲法評(píng)價(jià)（較高質(zhì)量）C級(jí)--回顧性、非盲法評(píng)價(jià)的對(duì)照研究D級(jí)--無對(duì)照的系列病例分析和專家意見

急性卒中指南解讀使用方法：主要看推薦強(qiáng)度，證據(jù)等級(jí)供參考例:不符合溶栓適應(yīng)證且無抗血小板禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150～325mg/日(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。急性卒中指南解讀急性期治療的4個(gè)I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)3小時(shí)(3-4.5小時(shí)美B歐A)內(nèi)rt-PA靜脈溶栓卒中單元阿司匹林48小時(shí)內(nèi)，60歲以下的惡性大腦中動(dòng)脈梗死伴嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高且無禁忌證者，考慮去骨瓣減壓手術(shù)急性卒中指南解讀

如何理解急性期的定義？

一般指發(fā)病后2周內(nèi)（多數(shù)）輕型可為1周內(nèi)重型可為1個(gè)月內(nèi)

個(gè)體化掌握，適時(shí)啟動(dòng)二級(jí)預(yù)防

急性卒中指南解讀急性缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)1.急性起??；2.局灶性神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；3.癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時(shí)以上（溶栓可參照適應(yīng)癥選擇患者）4.排除非血管性腦部病變；5.腦CT或MRI排除腦出血和其他病變，有責(zé)任缺血病灶

1,2,3,4同時(shí)滿足為可能的缺血性卒中,24小時(shí)以上可能性更大1,2,3,4.5同時(shí)滿足為肯定的缺血性卒中1狹窄的溶栓治療時(shí)間窗2TIA取消了時(shí)間的限制?急性卒中指南解讀如何診斷急性缺血性腦卒中?主要是與TIA鑒別

以往觀點(diǎn)：24小時(shí)。但溶栓治療的時(shí)間窗有限，急性缺血性卒中及時(shí)診斷尤為重要,有影像學(xué)責(zé)任病灶時(shí)不必等新的TIA定義取消了時(shí)間限定，而是基于組織學(xué)定義，如何區(qū)別腦梗死還是TIA關(guān)鍵是看影像上是否存在組織學(xué)病變，如DWI異常;

(Stroke,2009;40:2276-2293)

沒有影像學(xué)資料時(shí)還可用24小時(shí)界定

目前對(duì)于缺血性卒中的診斷尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，多是基于臨床表現(xiàn)，同時(shí)影像學(xué)證實(shí)責(zé)任病灶

(CochraneDatabaseofSystematicReviews2008,Issue4)

理想：有影像學(xué)證實(shí)現(xiàn)實(shí)：溶栓時(shí)間窗短暫，影像學(xué)檢查耗時(shí)

急性卒中指南解讀急性期治療-一般處理如何調(diào)控血壓？早期是否降壓？降壓目標(biāo)值是多少？何時(shí)開始恢復(fù)原用降壓藥物？選用何種藥物？仍然缺乏研究證據(jù)急性卒中指南解讀研究表明：多數(shù)患者在卒中后24小時(shí)內(nèi)血壓自發(fā)降低,病情穩(wěn)定而無顱內(nèi)高壓或其他嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，24小時(shí)后血壓水平基本可反映其病前水平

LancetNeurol.2009,8(10):938-48.

中華神經(jīng)科雜志,2006,39:10-15急性卒中指南解讀（1）缺血性腦卒中后24小時(shí)內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病，可予謹(jǐn)慎降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化，必要時(shí)可靜脈使用短效藥物（如拉貝洛爾、尼卡地平等），最好應(yīng)用微量輸液泵，避免血壓降得過低。急性卒中指南解讀（2）有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情平穩(wěn)，可于卒中后24小時(shí)開始恢復(fù)使用降壓藥物。（3）準(zhǔn)備溶栓者，血壓應(yīng)控制在收縮壓<180mmHg、舒張壓<100mmHg。（4）卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時(shí)可采用擴(kuò)容升壓措施急性卒中指南解讀中國缺血性腦中血壓與預(yù)后研究連續(xù)登記發(fā)病24小時(shí)內(nèi)發(fā)病的卒中患者592例

70.1%患者入院時(shí)SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg

1.4%的患者SBP≥220mmHg,5.6%的患者DBP≥120mmHg

本組患者入院時(shí)血壓超過美國指南的降壓標(biāo)準(zhǔn)(220/120mmHg)者極少；入院時(shí)血壓的U型曲線分界值120/90mmHg低于國外多數(shù)研究(180/100mmHg）

（譚燕,劉鳴等.中華神經(jīng)科雜志,2006,39:10-15)急性卒中指南解讀對(duì)發(fā)病48h內(nèi)入院的53例腦梗死患者進(jìn)行24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)所有患者入院24h收縮壓的平均值為150.9±22.5，舒張壓的平均值79.0±9.72mmHg，73.6%的患者SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg

腦梗死患者急性期血壓顯著升高(收縮壓≥160mmHg)提示預(yù)后不良

（楊琦,董強(qiáng)等.中華老年心腦血管病雜志.2007,9:101-101）急性卒中指南解讀靜脈溶栓rt-PA

最新的ECASS-III試驗(yàn)證明在發(fā)病后3-4.5小時(shí)靜脈使用rt-PA仍然有效。

rt-PA基層醫(yī)院使用受限，可以使用尿激酶溶栓嗎？尿激酶中國九五攻關(guān)課題“急性缺血性腦卒中6小時(shí)內(nèi)的尿激酶靜脈溶栓治療”試驗(yàn)結(jié)果顯示6小時(shí)內(nèi)采用尿激酶溶栓相對(duì)安全、有效多模式影像學(xué)指導(dǎo)下選擇超過3小時(shí)但存在半暗帶可以溶栓的患者仍處于研究階段急性卒中指南解讀適應(yīng)癥：年齡18-80歲發(fā)病4.5h以內(nèi)(rtPA)或6小時(shí)內(nèi)(尿激酶)

腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1小時(shí)，且比較嚴(yán)重(?)

（目前美國、歐洲的指南都沒有規(guī)定NIHSS的下限）

GladstoneD分析NINDS數(shù)據(jù)后認(rèn)為：NIHSS評(píng)分小于5分和大于20分都不能夠獲益（Neurology.2000）

腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期大面積腦梗死(?)影像學(xué)改變（CT低密度范圍大于1/3大腦半球（AHAguideline）患者或家屬簽署知情同意書

美國指南溶栓NIHSS沒有上限；而歐洲管理機(jī)構(gòu)不推薦≧25的重癥患者給予溶栓急性卒中指南解讀3小時(shí)內(nèi)：rtPA（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）3.5~4小時(shí)：rtPA（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）6小時(shí)內(nèi)：尿激酶（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）動(dòng)脈溶栓：6小時(shí)內(nèi)、大腦中動(dòng)脈嚴(yán)重卒中（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）24小時(shí)內(nèi)、后循環(huán)嚴(yán)重卒中（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）后循環(huán)特殊性？急性卒中指南解讀抗血小板治療急性期何時(shí)給予阿司匹林？阿司匹林劑量，75？100？150？160？325？急性期是否有其他抗血小板藥物？靜脈用奧扎格雷可以嗎？是否可以聯(lián)合使用抗血小板藥物？急性期抗血小板藥物要根據(jù)病人風(fēng)險(xiǎn)使用嗎？高危：氯吡格雷？急性卒中指南解讀大樣本試驗(yàn)(CAST和IST)研究了卒中后48小時(shí)內(nèi)口服阿司匹林的療效，結(jié)果顯示，阿司匹林能顯著降低隨訪期末的死亡或殘疾率，減少復(fù)發(fā)，僅輕度增加癥狀性顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)一個(gè)預(yù)試驗(yàn)提示輕型腦梗死或TIA患者早期聯(lián)用氯吡格雷與阿司匹林是安全的，可能減少血管事件但未達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異

目前無評(píng)價(jià)其他抗血小板藥物在腦卒中急性期臨床療效的大樣本RCT靜脈抗血小板藥物及聯(lián)合使用抗血小板藥物均缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)最新研究2010,Lancetneurology24h內(nèi)使用阿司匹林+緩釋雙嘧達(dá)莫是安全有效的缺陷：543例患者非雙盲試驗(yàn)對(duì)照組Aspirin100mg

期待更多急性期抗血小板研究急性卒中指南解讀

急性期阿司匹林劑量的問題

2007AHA卒中早期指南推薦給予325mg，2008ESO指南推薦發(fā)病48h內(nèi)應(yīng)該給予160–325mg阿司匹林治療急性缺血性卒中48h內(nèi)阿司匹林至少150mg150-325mg?（在有效劑量范圍內(nèi)考慮了國內(nèi)使用方便，目前的劑型，25、100mg）AHAguideline.Stroke2007,38:1655-1711ESOguideline.CerebrovascDis2008;25:457–507急性卒中指南解讀抗血小板-推薦意見（1）不符合溶栓適應(yīng)證且無抗血小板禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150～325mg/日(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。急性期后可改為預(yù)防劑量（50～150mg/日）（2）溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24小時(shí)后開始使用（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）（3）對(duì)阿司匹林不能耐受者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療（III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）急性卒中指南解讀急性期患者可以使用抗凝藥物嗎？Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入24個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)共23,748例患者，結(jié)果顯示：

--抗凝藥治療不能降低隨訪期末病死率

--隨訪期末的死亡或殘疾率亦無顯著下降

--抗凝治療能降低缺血性腦卒中的復(fù)發(fā)率，但被癥狀性顱內(nèi)出血率增加抵消

--抗凝治療可以降低肺栓塞和深靜脈血栓形成發(fā)生率，但也被顱外出血率增加抵消

--心臟內(nèi)或動(dòng)脈內(nèi)血栓、動(dòng)脈夾層和椎基底動(dòng)脈梗死等特殊亞組尚無證據(jù)顯示抗凝治療的凈療效

新方向

：有效、副作用小、不監(jiān)測(cè)（如阿加曲斑、利伐沙斑類等），待研究急性卒中指南解讀哪些特殊患者需要抗凝治療？沒有發(fā)現(xiàn)抗凝治療對(duì)任何卒中亞型的凈益處盡管缺乏證據(jù),但一些專家意見在經(jīng)過選擇的患者中應(yīng)用，如：心源性栓塞并且再栓塞風(fēng)險(xiǎn)很高動(dòng)脈夾層重度動(dòng)脈閉塞患者手術(shù)前

ESOguideline.CerebrovascDis2008;25:457–507

其他：人工瓣膜等急性卒中指南解讀進(jìn)展性卒中可以聯(lián)合用藥嗎？如何定義進(jìn)展性卒中尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)不同機(jī)制抗血小板藥物聯(lián)用？抗血小板+抗凝？抗血小板+降纖？抗血小板+抗凝+降纖？

進(jìn)展性卒中的治療缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，待研究急性卒中指南解讀心源性卒中溶栓與抗凝的問題如果在溶栓時(shí)間窗內(nèi)是否溶栓？心源性卒中不是溶栓的禁忌癥，NINDS研究、ECASS研究和ATLANTIS研究均未排除心源性卒中的患者如果不溶栓，是否抗凝？何時(shí)開始抗凝？心源性腦栓塞抗凝時(shí)機(jī)的問題有爭論

在TIA或小卒中后,可以立即開始抗凝治療;

但神經(jīng)影像學(xué)檢查顯示大面積梗死(例如超過MCA供血區(qū)1/3面積)的嚴(yán)重卒中,應(yīng)數(shù)周后再開始抗凝治療(如4周)，這種決策應(yīng)做到個(gè)體化急性卒中指南解讀抗凝-推薦意見（1）對(duì)大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進(jìn)行抗凝治療（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）（2）關(guān)于特殊患者的抗凝治療，可在謹(jǐn)慎評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)/效益比后慎重選擇（IV級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）（3）使用溶栓治療后又需要抗凝治療的特殊患者，不推薦在24小時(shí)內(nèi)使用抗凝劑（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）急性卒中指南解讀神經(jīng)保護(hù)常用神經(jīng)保護(hù)劑的臨床研究現(xiàn)狀:依達(dá)拉奉、胞二磷膽堿、cerebrolysin等在國內(nèi)使用較廣，國內(nèi)外有一些隨機(jī)安慰劑對(duì)照試驗(yàn)或Meta-分析顯示其療效和安全性