急診危重癥病情評估與醫(yī)療風險防范課件

2024/9/27急診危重癥病情評估與醫(yī)療風險防范1急診危重癥病情評估與

醫(yī)療風險防范2024/9/27急診危重癥病情評估與醫(yī)療風險防范2主要內容急診危重癥病情評估急診病情評估與醫(yī)療風險防范2024/9/27PUMCHEmergencyDepartment22024/9/27急診危重癥病情評估與醫(yī)療風險防范3PUMCHEmergencyDepartment思考--急診工作范圍緊急病情評估緊急臟器系統功能復蘇緊急臟器系統功能支持創(chuàng)傷、?？?、系統疾病急性期和急性加重期救治急性物理環(huán)境因素損傷性疾病急性中毒疾病兼顧—各醫(yī)院特色多臟器系統受累病人?？萍膊±夏瓴　璄mergencymedicineisthemedicalspecialtywiththeprincipalmissionofevaluating,managing,treatingandpreventingunexpectedillnessandinjury.2024/9/2732024/9/27急診危重癥病情評估與醫(yī)療風險防范4PUMCHEmergencyDepartment2024/9/2742024/9/27急診危重癥病情評估與醫(yī)療風險防范5PUMCHEmergencyDepartment急診病情評估識別病情－危重病情判斷是急診科醫(yī)護人員必須具備的能力只有經過長期訓練才能達到！急診分診：通過癥狀及體征及簡單檢測手段篩選出高危病人急診病情評估體系2024/9/2752024/9/27急診危重癥病情評估與醫(yī)療風險防范6PUMCHEmergencyDepartment急診評估體系的建立急診分診體系急診常用監(jiān)護體系急診臨床檢驗評估體系特殊檢查及影像學病情評估循環(huán)系統功能評估呼吸系統功能評估神經系統功能評估消化系統功能評估血液系統評估…………2024/9/2762024/9/27急診危重癥病情評估與醫(yī)療風險防范72024/9/277分診時主要采集指標急診就診病人主訴、一般狀態(tài)臨床征象：A、B、C、D分診時測量BP、HR、SaO2篩選檢查：血糖、ECG等PUMCHEmergencyDepartment2024/9/27急診危重癥病情評估與醫(yī)療風險防范82024/9/27急診危重判定遵循原則急診金科玉律ABCD

A＝airway,

B=breath,

C=circulation，D=Disability判斷ABC，支持ABC確保呼吸道通暢，吸氧，建立輸液通路；ABCD原則

當接診大批或多個病人時，首先評價病人的ABCD；凡ABCD任何一項不穩(wěn)定，是最為優(yōu)先處理的對象。假設重病原則急診病人的診斷不明確，有多種可能;時間緊、病人多：要假設病人是眾多原因中最糟的狀況，以此保證病人的最大利益。2024/9/27急診危重癥病情評估與醫(yī)療風險防范92024/9/27危重病情判斷即死的／非即死的下頜樣呼吸，BP0／0，瞳孔不等大致死的／非致死的大面積AMI／胸膜炎器質性的／功能性的更注意要判斷出潛在致死或致殘的疾??！2024/9/27急診危重癥病情評估與醫(yī)療風險防范102024/9/27診斷思路應從重癥到輕癥把最致命疾病放在首位!不要按概率排序!腹痛：血管／內臟破裂（宮外孕，肝／脾破裂，胃穿孔，主動脈夾層等），壞死性胰腺炎，化膿性膽管炎，腸系膜動脈栓塞；AMI胸痛：AMI，肺栓塞，氣胸，主動脈夾層，心包填塞，食道穿孔頭痛：顱內感染，腦血管病，CO中毒，青光眼呼吸困難：上呼吸道梗阻，張力性氣胸，急性左心衰，重癥哮喘2024/9/2711急診危重癥病情評估與醫(yī)療風險防范2024/9/2711急診病人的病情分診種類定義分診Ⅰ類(危急)生命體征不穩(wěn)定，必須立刻進行搶救呼吸心跳驟停有或需要緊急氣管插管休克昏迷（GCS〈9）驚厥多發(fā)傷明確心肌梗死

進入搶救區(qū)域Ⅱ類(危重)生命體征不穩(wěn)定，有潛在生命危險狀態(tài)不明原因胸痛伴氣促，給予NTG不緩解呼吸窘迫非COPD患者SaO2〈90%活動性出血監(jiān)護生命體征，優(yōu)先就診〈10分鐘Ⅲ類(緊急)生命體征穩(wěn)定有狀態(tài)變壞，有潛在風險如哮喘發(fā)作，但血壓、脈搏穩(wěn)定劇烈腹痛安排急診流水優(yōu)先診治〈30分鐘Ⅳ類(半緊急)生命體征穩(wěn)定有急診情況但病情穩(wěn)定如扭傷，但沒有骨折出現安排急診流水順序就診護士每30分鐘評估病情除非病情變化，否則繼續(xù)候診2024/9/2712急診危重癥病情評估與醫(yī)療風險防范2024/9/2712分診處理時間限制種類處理時間限制

Ⅰ

類(危急)立即

Ⅱ

類(危重)<10分鐘Ⅲ

類(緊急)<30分鐘Ⅳ

類(不緊急)<120分鐘2024/9/27急診危重癥病情評估與醫(yī)療風險防范132024/9/27時間窗疾病急診就診過程中必須在特定時間內必須完成對該疾病進行診斷及治療;早期干預以改變患者的預后！時間窗疾病的病人：早期的干預可以降低致死率、和致殘率！

常見的有ACS、腦卒中…2024/9/27急診危重癥病情評估與醫(yī)療風險防范142024/9/27流水醫(yī)生要求：判讀ECG，簡單詢問相關病史；處理：一經診斷或高度懷疑為ACS立即

平車護送病人入搶救室!整個過程不能超過十分鐘！2024/9/27急診危重癥病情評估與醫(yī)療風險防范152024/9/27腦卒中病人分診篩選

突發(fā)神經系統癥狀：時間＜30分鐘！一側肢體（伴或不伴有面部）不利、沉重或麻木言語不清或理解困難雙眼向一側凝視、突然視力障礙（單側或雙側）突發(fā)反復嗆咳、視物旋轉、失平衡既往少見的嚴重頭痛伴嘔吐

以上癥狀伴意識改變或抽搐處理辦法：立即送入搶救室第一時間通知?？漆t(yī)師！2024/9/27急診危重癥病情評估與醫(yī)療風險防范16急診病情評估之影像學評估X線檢查超聲DSACT、MRI2024/9/2716PUMCHEmergencyDepartment2024/9/27急診危重癥病情評估與醫(yī)療風險防范17急診病情評估之急診超聲腹主動脈膽囊超聲波心動圖盆腔超聲腎臟外傷超聲引導介入靜脈血栓可視聽診器高層次“視、觸、叩、聽”急診醫(yī)生延長的手臂。。。。。。。2024/9/2717PUMCHEmergencyDepartment以急診醫(yī)師主導的超聲檢查評估2024/9/27急診危重癥病情評估與醫(yī)療風險防范18急診病情評估之床旁監(jiān)護多參數生命體征監(jiān)護Biss呼吸末CO2。。。。。2024/9/2718PUMCHEmergencyDepartment2024/9/27急診危重癥病情評估與醫(yī)療風險防范19急診病情評估之腦功能評估BrainFunctionMonitoring

腦功能監(jiān)護意識障礙、昏迷、復蘇后昏迷您知道您的病人目前的腦功能狀況嗎?2024/9/2719PUMCHEmergencyDepartment急診危重癥病情評估與醫(yī)療風險防范神經系統功能監(jiān)測意義腦功能嚴重受損的病人，在一般神經系統檢查有陽性發(fā)現之前，大腦功能或結構已經發(fā)生了不可逆變化。2024/9/27急診危重癥病情評估與醫(yī)療風險防范21

神經系統簡單評估方法神經系統病史、癥狀神經系統體征及特殊輔助檢查GalsgowComaScale（GCS）2024/9/27急診危重癥病情評估與醫(yī)療風險防范22格拉斯哥昏迷評分

GalsgowComaScale（GCS）2024/9/27PUMCHEmergencyDepartment22睜眼EyeOpening評分自動spontaneously4語言刺激toverbalstimuli3疼痛topain2無反應never1GCS=睜眼+最佳語言反應+活動反應最佳語言反應評分準確定向5定向混亂4不正確3無法理解的聲音2無反應1最佳活動反應評分服從指令6疼痛定位5反射退縮4不正常反射（去皮層強直）3過伸（去大腦強直）2無反應1急診危重癥病情評估與醫(yī)療風險防范腦功能監(jiān)測手段神經電生理：自發(fā)腦電、誘發(fā)電位腦電圖（EEG）數量化腦電圖（qEEG）:利用計算機計算、顯示自發(fā)腦電和誘發(fā)電位近紅外光譜（NIRS）、腦氧飽和度（rScO2）、經顱多普勒（TCD）、有創(chuàng)及無創(chuàng)的顱內壓監(jiān)測（ICP）、活體腦微透析技術正電子發(fā)射斷層描記術（PET）功能型核磁（MRI）2024/9/27急診危重癥病情評估與醫(yī)療風險防范24

腦功能評估方法ICP：通過顱內壓，變化間接反映腦功能TCD：通過血速變化，反映腦供血情況，間接腦功能CT/MRI：準確反映腦部結構變化，間接腦功能CTA/MRA：重點了解腦血管情況EEG：直接、敏感地反映損傷的結果，治療效果評估誘發(fā)電位：意識障礙預后，腦干聽誘發(fā)電位和體感誘發(fā)電位。腦功能：定位反映腦功能趨勢和任意點的腦功能情況活體腦微透析技術：內環(huán)境監(jiān)測2024/9/2724PUMCHEmergencyDepartment2024/9/27急診危重癥病情評估與醫(yī)療風險防范25心肺復蘇后腦功能復蘇情況癲癇及癲癇持續(xù)狀態(tài)的判定及治療腦損傷治療及腦保護的評估腦外傷后的恢復情況、預后評估各種原因導致的腦缺血、腦出血心臟手術腦功能監(jiān)測及術后評估各種原因所致昏迷腦功能臨床監(jiān)測急診應用2024/9/2725PUMCHEmergencyDepartment2024/9/27急診危重癥病情評估與醫(yī)療風險防范26真實地監(jiān)測危重階段腦的電生理變化了解實時的大腦功能狀態(tài)信息發(fā)現臨床下癲癇發(fā)作現（沒有臨床表現的癲癇持續(xù)）早期發(fā)現腦功能的變化和變化趨勢等在可逆腦功能狀況下及時救治病人指導治療、預測預后對腦死亡進行預測和評定腦功能臨床監(jiān)測急診應用2024/9/2726PUMCHEmergencyDepartment2024/9/27急診危重癥病情評估與醫(yī)療風險防范27多通道(16-32通道)同時監(jiān)測腦的多個部位如：額葉、顳葉、頂葉、枕葉等原始EEG數據（由EEG專業(yè)人員解讀，滿足臨床診斷的準確性）經過處理的各種趨勢圖（經培訓的非EEG專業(yè)人員可解讀，使臨床應用成為可能）現在的腦功能監(jiān)護儀2024/9/27急診危重癥病情評估與醫(yī)療風險防范282024/9/27急診危重癥病情評估與醫(yī)療風險防范29中央監(jiān)護單元2024/9/27急診危重癥病情評估與醫(yī)療風險防范30急診病情評估之循環(huán)動力學評估無創(chuàng)血流動力血監(jiān)測無創(chuàng)心電/血壓監(jiān)護，患者臨床癥狀和體征超聲心動圖阻抗法心功能監(jiān)測

超聲多普勒心輸出量監(jiān)測有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測CVP監(jiān)測：水柱法和換能器肺動脈漂浮導管（PAC）

PiCCO技術2024/9/2730PUMCHEmergencyDepartment2024/9/27急診危重癥病情評估與醫(yī)療風險防范31急診病情評估之POCTPOCT含義?Point-of-Caretesting-床邊即時檢驗PointofcareinvitrodiagnosticTestingPOCT的細節(jié)?人物：醫(yī)護人員地點：在患者床旁時間：隨時2024/9/2731PUMCHEmergencyDepartment2024/9/27急診危重癥病情評估與醫(yī)療風險防范32急診醫(yī)學的需要急診快速評估病情的需要早期識別危重病早期干預，最大限度減輕患者的致死率、致殘率“時間窗疾病”患者的福音優(yōu)化流程急診管理的需要減少患者急診等候時間明顯降低急診病人擁擠度提高急診醫(yī)療質量和服務質量2024/9/2732PUMCHEmergencyDepartment2024/9/27急診危重癥病情評估與醫(yī)療風險防范33主要內容急診危重癥病情評估急診病情評估與醫(yī)療風險防范2024/9/27PUMCHEmergencyDepartment332024/9/27急診危重癥病情評估與醫(yī)療風險防范34急診病情評估與醫(yī)療風險-病例2024/9/2734PUMCHEmergencyDepartment2024/9/27急診危重癥病情評估與醫(yī)療風險防范35病例-實驗室檢查2024/9/2735PUMCHEmergencyDepartment2024/9/27急診危重癥病情評估與醫(yī)療風險防范36患者病情是輕、是重？患者最終預后是死、是活？用什么做標準？如何面對家屬、同行、輿論、媒體!病例-如何判斷患者的預后2024/9/2736PUMCHEmergencyDepartment2024/9/27急診危重癥病情評估與醫(yī)療風險防范37臨床評估：臨床表現、體格檢查及輔助檢查；個體因素：晚期妊娠、低蛋白血癥、感冒后、心理應激；病情評分：危重癥評分(APACHEⅡ)、肺炎嚴重程度評分(PSI)、心功能分級（Forrester）。。。。動態(tài)評估：快速進展、治療反應差綜合考慮：患者屬于死亡率極高的危重病人！病例-結論2024/9/2737PUMCHEmergencyDepartment2024/9/27急診危重癥病情評估與醫(yī)療風險防范38PUMCHEmergencyDepartment急診危重癥病情評估標準？2024/9/2738臨床病情評估！病人的個體化因素評估！采用適合的評分標準評估！對臨床治療措施的反應評估！綜合全面地判斷、評估病情，做出正確判斷！急診危重癥病情評估與醫(yī)療風險防范醫(yī)療糾紛概念是患者、家屬或相關人員與醫(yī)療服務提供者之間因醫(yī)療服務合同的訂立、履行和合同終結后的權利義務發(fā)生的以損害賠償為主要訴求的行為2024/9/2739急診危重癥病情評估與醫(yī)療風險防范急診醫(yī)療糾紛的類型:診療護理過程所致的醫(yī)療糾紛無醫(yī)療過失的糾紛醫(yī)院內感染糾紛輸血（或血液制品）導致異常反應與感染糾紛醫(yī)用產品質量缺陷損害糾紛2024/9/2740急診危重癥病情評估與醫(yī)療風險防范2024/9/2741當前醫(yī)療糾紛的特點發(fā)生率逐年增多處理和協調難度加大賠償要求越來越高媒體影響加大法律介入多不發(fā)達地區(qū)“醫(yī)鬧”增加急診危重癥病情評估與醫(yī)療風險防范2009年6月的5起“血濺白衣”事件6月1日，河南省武陟縣產婦生羊水栓塞，不幸身亡。6月8日杭州市第一醫(yī)院門診公共場所自行墜樓，家屬打砸醫(yī)院造成醫(yī)院6人受傷。6月11日，武漢江夏區(qū)疾控中心一名護士長被割喉而死6月16日，北大第一醫(yī)院某醫(yī)生因拒絕為病人開虛假證明，被病人家屬連刺五刀，身陷血泊。6月21日，福建省南平市第一醫(yī)院，醫(yī)患對峙，政府干預不當引發(fā)靜坐示威

2024/9/27422024/9/2742急診危重癥病情評估與醫(yī)療風險防范產生原因醫(yī)院方面因素患者方面因素社會方面因素2024/9/2743急診危重癥病情評估與醫(yī)療風險防范醫(yī)院方面因素-工作細節(jié)解釋不清和服務態(tài)度。病情復雜、重危，未能充分說明可以預料的危險未預先講解明白難以預料的意外發(fā)生后，未能合理作出解釋對于可能出現的正常情況和反應未事先介紹或解釋不當對于病人和家屬反映的情況不重視，甚至推托實施的醫(yī)療護理措施、醫(yī)囑、簽字未予記錄溝通過程不耐心，解釋問題不客觀、不準確2024/9/2744急診危重癥病情評估與醫(yī)療風險防范醫(yī)院方面因素-心理因素不重視病員心理、不遵守醫(yī)療保護制度造成糾紛對晚期癌癥病員、難以治愈的病員有不良暗示。在查房中，當病員和家屬在場時做出不恰當討論！做好事過度、未考慮患者的感受和條件不重視心理護理，不掌握病員思想！2024/9/2745急診危重癥病情評估與醫(yī)療風險防范醫(yī)院方面因素-職業(yè)素質各級醫(yī)護人員或醫(yī)院之間職業(yè)保護不當舉止行為、穿著打扮職業(yè)水平及素質工作期間做不相關事情自身涵養(yǎng)欠缺缺少及時有效溝通程序和技巧2024/9/2746急診危重癥病情評估與醫(yī)療風險防范醫(yī)院方面因素-經濟因素未考慮醫(yī)療成本花費了巨額的醫(yī)療費用不應該出現的外支出不恰當承諾對于病情估計不足，經濟投入過多無法撤離經濟支持2024/9/2747急診危重癥病情評估與醫(yī)療風險防范2024/9/2748糾紛中醫(yī)護常見心態(tài)擔心自省求助自減壓力自圓其說面對現實急診危重癥病情評估與醫(yī)療風險防范患者方面因素醫(yī)學專業(yè)知識的不對等性難以理性地認識和理解疾病轉歸不合理的要求遭拒絕素質參差不齊經濟因素與現實沖突復雜心理：仇視、輕視、依賴。。。急診危重癥病情評估與醫(yī)療風險防范2024/9/2750糾紛中的患方心態(tài)疑惑憤怒責問咨詢忍耐投訴急診危重癥病情評估與醫(yī)療風險防范社會方面因素各種事故借機“轉嫁”責任，減輕其自身的負擔。別有用心挑撥引起的糾紛經濟利益驅動新聞媒體錯誤導向社會問題具體到醫(yī)院成為發(fā)泄口社保、醫(yī)療體制問題具體體現2024/