介入性肺病學(xué)技術(shù)概述課件

介入性肺病學(xué)技術(shù)概述介入性肺病學(xué)技術(shù)概述介入性肺病學(xué)技術(shù)概述基本概念介入性氣道內(nèi)窺鏡技術(shù)（Interventionalbronchoscopy）內(nèi)科胸腔鏡技術(shù)Medicalthoracoscopy介入性肺病學(xué)InterventionalPulmonology內(nèi)窺鏡技術(shù)由窺視、觀察功能進(jìn)入到“介入”功能。介入性肺病學(xué)技術(shù)概述10年回顧技術(shù)普遍開(kāi)展，認(rèn)識(shí)加深。使用新技術(shù)，如氬氣技術(shù)等。但還沒(méi)有創(chuàng)新，有水平的工作不多。技術(shù)形式基本沒(méi)改變，保留原有引進(jìn)技術(shù)，但基本可以解決臨床問(wèn)題。一個(gè)亮點(diǎn)是氣道高壓球囊擴(kuò)張技術(shù)的療效很好。介入性肺病學(xué)技術(shù)概述內(nèi)容介入性診斷技術(shù)氣道內(nèi)超聲自動(dòng)熒光氣管鏡介入性治療技術(shù)氣管內(nèi)消融技術(shù)氣管內(nèi)放療氣管內(nèi)支架高壓氣道球囊擴(kuò)張技術(shù)內(nèi)科胸腔鏡新的內(nèi)窺鏡技術(shù)介入性肺病學(xué)技術(shù)概述氣道內(nèi)超聲檢查技術(shù)介入性肺病學(xué)技術(shù)概述二、背景和歷史：氣道內(nèi)超聲（EndobronchialUltrasoundEBUS）是將超聲探頭通過(guò)纖維支氣管鏡進(jìn)入氣道進(jìn)行探查彌補(bǔ)了其他方法對(duì)氣管支氣管壁、氣管支氣管旁和縱隔結(jié)構(gòu)成像模糊的不足，能夠?qū)χ夤鼙诤袜徑s4厘米范圍內(nèi)的組織結(jié)構(gòu)（包括縱隔）進(jìn)行高清晰度成像。介入性肺病學(xué)技術(shù)概述氣道內(nèi)超聲超聲探頭進(jìn)入氣道內(nèi)。更接近病變，縮短聲路而降低聲衰減，故可采用高頻技術(shù)，明顯提高圖象分辨力，發(fā)現(xiàn)細(xì)小病灶。這些性能在常規(guī)超聲檢查中是無(wú)法達(dá)到的。由于氣道內(nèi)超聲技術(shù)上的問(wèn)題遠(yuǎn)比其它器官?gòu)?fù)雜。近年氣道內(nèi)超聲才開(kāi)始應(yīng)用于臨床。介入性肺病學(xué)技術(shù)概述超聲圖像探頭外套有球囊，球囊內(nèi)注水膨脹后與支氣管壁相貼，球囊內(nèi)的液體作為增益介質(zhì)傳導(dǎo)超聲波，形成以氣道為中心圍繞管壁形成3600的超聲圖像適用于大氣道，中央氣道軟骨部：A.粘膜層、粘膜下層；軟骨內(nèi)膜層、B.軟骨層、軟骨外膜層；C.結(jié)締組織層和外膜介入性肺病學(xué)技術(shù)概述圖像和解剖相適應(yīng)血管：中央氣道附近的大血管可以清晰顯示，為無(wú)回聲、搏動(dòng)性結(jié)構(gòu).淋巴結(jié)：淋巴結(jié)回聲較致密，理想狀態(tài)下，超聲可以分辨直徑2～3mm的淋巴結(jié)，可以辨認(rèn)內(nèi)部的細(xì)微結(jié)構(gòu)如淋巴濾泡、淋巴竇以及門(mén)區(qū)的小淋巴管。通常，淋巴結(jié)顯示為圓形、橢圓形或三角形，由于回聲強(qiáng)弱不同，遠(yuǎn)端輪廓可能會(huì)顯得模糊氣管下段：左側(cè)為主動(dòng)脈弓，右側(cè)箭頭所指為奇靜脈弓，11點(diǎn)-1點(diǎn)為左、右頸總動(dòng)、靜脈，6點(diǎn)為食道介入性肺病學(xué)技術(shù)概述病變右上葉前段3點(diǎn)處管壁隆起見(jiàn)腔外腫大淋巴結(jié)（N）破壞軟骨介入性肺病學(xué)技術(shù)概述氣道內(nèi)超聲適應(yīng)癥肺門(mén)和縱隔腫物或腫大淋巴結(jié)有待確診或進(jìn)行肺癌分期氣道外壓改變氣道黏膜下病變氣管腔內(nèi)病變預(yù)計(jì)手術(shù)切除線肺周?chē)缘慕Y(jié)節(jié)/腫塊擬行氣道內(nèi)介入治療患者（含支架、激光、球囊擴(kuò)張）介入性肺病學(xué)技術(shù)概述新進(jìn)展2004年Yasufuku報(bào)道采用整合了凸陣探頭和獨(dú)立工作通道的新型氣道內(nèi)超聲探頭進(jìn)行實(shí)時(shí)氣道內(nèi)超聲引導(dǎo)下經(jīng)纖支鏡針吸活檢，可采用多普勒超聲區(qū)別血管，鑒別良性和惡性縱隔和肺門(mén)淋巴結(jié)的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性分別為95.7%、100%和97.1%。介入性肺病學(xué)技術(shù)概述經(jīng)超聲診斷肺癌侵犯主動(dòng)脈CTA顯示腫瘤與主動(dòng)脈接觸長(zhǎng)度為5cm，但無(wú)清晰示主動(dòng)脈壁結(jié)構(gòu)是否被侵犯。超聲B顯示動(dòng)脈壁與縱隔胸膜仍然是完整的，分期為T(mén)2。圖C所示：左肺上葉有增強(qiáng)的病灶區(qū)與主動(dòng)脈弓、降主動(dòng)脈有小部分的接觸。圖D示：超聲顯示腫瘤與動(dòng)脈壁之間邊界有不完全性的破壞。意味著手術(shù)不能完全切除病灶介入性肺病學(xué)技術(shù)概述CT掃描A和磁共振B）顯示可疑有主動(dòng)脈侵潤(rùn)而橫向C和縱向D）經(jīng)超聲顯示主動(dòng)脈壁和縱隔胸膜的邊界仍然完整

介入性肺病學(xué)技術(shù)概述慢性肺栓塞。經(jīng)食道的TEE、CT檢查，顯示了較大且不活動(dòng)的附壁血栓，使右肺動(dòng)脈主干變得狹窄：在經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）（上）水平面；（中）豎直面；螺旋CT（下）介入性肺病學(xué)技術(shù)概述上部淋巴結(jié)（11s）定位于肺動(dòng)脈和中間干之間。雖然淋巴結(jié)直徑<10mm，但是淋巴結(jié)與肺動(dòng)脈之間的廣泛接觸提示其直接侵潤(rùn)了肺動(dòng)脈

介入性肺病學(xué)技術(shù)概述采用經(jīng)支氣管鏡氣道內(nèi)超聲(EBUS)明顯可見(jiàn)上部淋巴結(jié)（11s）腫大，其直徑>10mm，且未侵潤(rùn)肺動(dòng)脈（上）。但是，在胸部CT掃描上無(wú)法清楚顯示（下）。

介入性肺病學(xué)技術(shù)概述采用經(jīng)支氣管鏡氣道內(nèi)超聲(EBUS)觀察到上部淋巴結(jié)(11s)腫大，直徑<10mm，并且沒(méi)有直接侵潤(rùn)肺動(dòng)脈（上）。但是，在胸部CT掃描上無(wú)法清楚顯示（下）。介入性肺病學(xué)技術(shù)概述下部淋巴結(jié)(11i)與肺動(dòng)脈接觸處，肺動(dòng)脈邊緣不規(guī)則，表明其直接浸潤(rùn)肺動(dòng)脈（上）。但是，胸部CT顯示下部淋巴結(jié)(11i)不清楚（下）

介入性肺病學(xué)技術(shù)概述評(píng)價(jià)作為氣道內(nèi)窺鏡的延伸，使內(nèi)窺鏡探查的范圍明顯擴(kuò)大。對(duì)原有的盲點(diǎn)如縱膈等部位可以進(jìn)行探查新的研究和新的技術(shù)可以具有分辯良惡性病變的能力胸片或CT提示腫瘤侵犯臨近的主動(dòng)脈,有必要進(jìn)一步的超聲檢查,而且應(yīng)該根據(jù)檢查結(jié)果選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒ń槿胄苑尾W(xué)技術(shù)概述自體熒光支氣管鏡技術(shù)

—檢測(cè)早期肺癌異常增生和原位癌診斷準(zhǔn)確率由15%提高至39%；活檢陽(yáng)性率由30%提高至78%。介入性肺病學(xué)技術(shù)概述自體熒光支氣管鏡（AFB）

—種類(lèi)和原理癌組織熒光減弱現(xiàn)象

—LIFEsystem（Xillix,Canada）

上皮增厚癌組織充血（Hb吸收所有綠光）癌基質(zhì)氧化還原改變（減低熒光素濃度）癌組織熒光增強(qiáng)現(xiàn)象

—D-light/AFsystem（Storz,Germany）

藥物HpD、ALA易蓄積癌組織且排泄慢介入性肺病學(xué)技術(shù)概述激光成像熒光氣管鏡（LIFE）介入性肺病學(xué)技術(shù)概述卵圓形棕紅色熒光--原位癌

介入性肺病學(xué)技術(shù)概述77歲男性,吸煙,痰細(xì)胞陽(yáng)性胸片示COPD,CT未見(jiàn)占位,原位癌介入性肺病學(xué)技術(shù)概述D-Light/AFSystem

—病例同時(shí)具備三種模式白光模式（常規(guī)纖支鏡），自體熒光（ＡＦ），藥物（ALA)誘導(dǎo)熒光模式（即ＡＩＡＦ）WLBAFAIAF介入性肺病學(xué)技術(shù)概述評(píng)價(jià)實(shí)用價(jià)值不高，研究的結(jié)果是陽(yáng)性病人來(lái)篩選，價(jià)值有過(guò)高估計(jì)。作為普查工具有一定價(jià)值，但有限。現(xiàn)在的光學(xué)電子鏡有類(lèi)似的強(qiáng)化功能價(jià)格昂貴，專(zhuān)用電子鏡不利推廣介入性肺病學(xué)技術(shù)概述氣道內(nèi)消融技術(shù)

激光高頻電灼氬氣刀微波冷凍介入性肺病學(xué)技術(shù)概述適應(yīng)癥氣管、支氣管原發(fā)與轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤醫(yī)源性因素所致氣管、支氣管狹窄氣管、支氣管肉芽腫性病變氣管、支氣管良性病變介入性肺病學(xué)技術(shù)概述注意事項(xiàng)氣管-支氣管腔外壓性狹窄，是消融治療的絕對(duì)禁忌癥氣道長(zhǎng)距離漏斗狀狹窄伴黏膜下浸潤(rùn)時(shí)，治療效果較差氣道完全閉塞時(shí)，術(shù)前必須評(píng)價(jià)阻塞的路徑和阻塞遠(yuǎn)端的情況，否則易致管壁穿孔。遠(yuǎn)端肺組織如喪失氣體交換能力，消融治療已沒(méi)有必要。腫瘤侵蝕氣管后壁并影響食管時(shí)，治療出現(xiàn)穿孔和形成竇道的幾率很高。放療的肺癌患者，由于放療期間易致氣管壁扭曲、軟化，治療也易致穿孔消融治療肺上葉病變，該位置接近大血管，易致大出血小細(xì)胞肺癌和淋巴瘤呈彌漫性病變，化療可取得良效，選擇消融治療應(yīng)掌握好時(shí)機(jī)。出血素質(zhì)、電解質(zhì)紊亂、低血壓狀態(tài)、嚴(yán)重感染等均應(yīng)認(rèn)為禁忌癥。帶有心臟起搏器者，不宜行電熱消融治療。介入性肺病學(xué)技術(shù)概述并發(fā)癥心血管系統(tǒng)。較常見(jiàn)，主要有心肌梗塞、心動(dòng)過(guò)緩、心臟停搏和心功能不全大出血

氣道穿孔

術(shù)后低氧血癥

氧燃燒

阻塞性肺炎

介入性肺病學(xué)技術(shù)概述評(píng)價(jià)療效可靠，副作用少激光消融技術(shù)具有消融速度快、視野干凈、出血少等優(yōu)點(diǎn),但設(shè)備昂貴電熱消融技術(shù)最大的優(yōu)點(diǎn)是操作方便、治療費(fèi)用低臨床療效主要與操作者對(duì)相應(yīng)設(shè)備的熟悉程度和操作經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。介入性肺病學(xué)技術(shù)概述一些爭(zhēng)議惡性病變，良性新生物的消融治療爭(zhēng)議不多支氣管內(nèi)膜結(jié)核造成氣道狹窄爭(zhēng)議較大，因?yàn)椴∽兊某梢蚴菤獾勒衬は聦邮艿角址付毯劢M織或肉芽組織增生，這種增生是伴隨結(jié)核的炎癥發(fā)展，如果在這時(shí)進(jìn)行消融治療，常常會(huì)出現(xiàn)反復(fù)消融和反復(fù)增生的情況，導(dǎo)致病人有進(jìn)行10次以上的消融治療和超過(guò)50次的內(nèi)窺鏡檢查，通過(guò)不斷使用活檢鉗清除壞死組織，這也增加了消融后氣道壁穿孔的危險(xiǎn)，這些治療并不能停止疤痕的增生，也沒(méi)有很完美的處理辦法，反復(fù)的高壓球囊擴(kuò)張可以達(dá)到部分的目的，盡管目前還處于探索階段，建議對(duì)有關(guān)病例少做損傷氣道壁的氣道消融操作為好，但病情多變，難以進(jìn)行一概而論。介入性肺病學(xué)技術(shù)概述氣道內(nèi)支架惡性腫瘤造成狹窄不能手術(shù)者原發(fā)腫瘤外壓式環(huán)氣管生長(zhǎng)者繼發(fā)氣道腫瘤：甲狀腺癌，食道癌氣道良性狹窄感染造成的氣管狹窄：主要是結(jié)核創(chuàng)傷后氣道狹窄，愈合過(guò)程瘢痕狹窄氣管插管損傷：肉芽增生，套管摩擦各種原因?qū)е碌臍夤苘浕渌耗[大的甲狀腺或異常的血管壓迫不能手術(shù)者各種支架簡(jiǎn)介大致分四類(lèi)硅銅類(lèi)支架：Dumon、Polyflex金屬類(lèi)支架：Palmaz、Gianturco、Ultraflex國(guó)產(chǎn)支架帶膜支架混合類(lèi)：OrlowskiDynamaic目前應(yīng)用的的氣道支架介入性肺病學(xué)技術(shù)概述放置支架方法（1）全麻氣管插管：纖支鏡檢查狹窄部位和范圍X光透視下體表作標(biāo)記狹窄嚴(yán)重先做擴(kuò)張導(dǎo)絲導(dǎo)引支架到狹窄部位，釋放支架檢查后退出纖支鏡和插管介入性肺病學(xué)技術(shù)概述放置支架方（1）全麻氣管插管：纖支鏡檢查狹窄部位和范圍X光透視下體表作標(biāo)記狹窄嚴(yán)重先做擴(kuò)張導(dǎo)絲導(dǎo)引支架到狹窄部位，釋放支架檢查后退出纖支鏡和插管介入性肺病學(xué)技術(shù)概述支架釋放完成介入性肺病學(xué)技術(shù)概述一些爭(zhēng)議

爭(zhēng)議主要是在并發(fā)癥方面良性氣道狹窄的支架治療，狹窄病變主要有氣管支氣管內(nèi)膜結(jié)核、氣管插管或切開(kāi)導(dǎo)致氣管壁損傷、創(chuàng)傷、不同原因引起的局部和廣泛氣管支氣管軟骨軟化、肺移植后的氣管吻合口狹窄、腫大的甲狀腺或異常血管壓迫氣管引起狹窄而病情又不適宜手術(shù)者。有時(shí)盡管支架的療效不錯(cuò)，但由于并發(fā)癥持續(xù)存在，也有爭(zhēng)議。主要并發(fā)癥有支架內(nèi)肉芽組織增生和反復(fù)感染、分泌物貯留導(dǎo)致阻塞。與病變傷及粘膜下層和病變相關(guān)的部分肺功能較差有關(guān)，且互相影響和發(fā)展。并發(fā)癥導(dǎo)致的咳嗽、咳痰、反復(fù)感染和再狹窄病變長(zhǎng)期存在和需要長(zhǎng)期治療，病人生活質(zhì)量不佳近年有提出盡量避免放置支架而盡可能使用其他替代療法介入性肺病學(xué)技術(shù)概述氣道內(nèi)高壓球囊擴(kuò)張術(shù)是我國(guó)醫(yī)生針對(duì)常見(jiàn)的器質(zhì)性氣道狹窄性疾病――氣道內(nèi)膜結(jié)核所進(jìn)行的一個(gè)有益的探索，是支架治療的基礎(chǔ)上或者觀察過(guò)程中銜生出來(lái)的方法，通過(guò)幾年的交流和總結(jié)，這個(gè)療法療效是肯定的，遠(yuǎn)期的療效觀察不多，但從我們自己的實(shí)踐中也看到療法的療效的可靠，我們觀察了約20例，14例病人經(jīng)過(guò)1～3次的擴(kuò)張，狹窄病變明顯改善，療效約3～6個(gè)月，一些病人觀察2周后沒(méi)再?gòu)?fù)診，所以隨訪不嚴(yán)密，復(fù)習(xí)了國(guó)內(nèi)的一些文獻(xiàn)的結(jié)果，也發(fā)現(xiàn)療效基本上是正面，同時(shí)合并癥極少，我們覺(jué)得這個(gè)療法應(yīng)該總結(jié)、規(guī)范，讓他變成我國(guó)氣道內(nèi)膜結(jié)核的一個(gè)基本療法

介入性肺病學(xué)技術(shù)概述工具

支氣管鏡高壓注射器高壓球囊金屬球囊導(dǎo)絲介入性肺病學(xué)技術(shù)概述操作方法探查狹窄部位、長(zhǎng)度監(jiān)護(hù)局麻聲門(mén)、狹窄部位置入支氣管鏡置入導(dǎo)絲退出支氣管鏡通過(guò)導(dǎo)絲導(dǎo)入球囊高壓注射器3~5大氣壓排出壓力抽出導(dǎo)絲球囊介入性肺病學(xué)技術(shù)概述左主支氣管內(nèi)膜結(jié)核壓力低向高遞增擴(kuò)張時(shí)間1~3分鐘每周一次，1~6次，平均2.3次擴(kuò)張從直徑2.9到6.9mm3~6月療效介入性肺病學(xué)技術(shù)概述并發(fā)癥出血少量氣胸、縱膈氣腫胸痛氣道痙攣氣道軟骨軟化總體發(fā)生率低、安全、療效直接、費(fèi)用低介入性肺病學(xué)技術(shù)概述內(nèi)科胸腔鏡介入性肺病學(xué)技術(shù)概述內(nèi)科胸腔鏡與外科胸腔鏡的區(qū)別

內(nèi)科外科目的診斷治療設(shè)備簡(jiǎn)單復(fù)雜麻醉局麻全麻進(jìn)入單個(gè)三個(gè)場(chǎng)所窺鏡室手術(shù)室費(fèi)用數(shù)百