2021年兒科主治醫(yī)師第四章新生兒及新生兒疾病

新生兒的特點

新生兒窒息與復(fù)蘇—

新生兒黃疸

新生兒溶血皰

新生兒穌氧缺血性腦病與顱內(nèi)出血

新生兒呼吸系統(tǒng)疾病

新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎一

新生兒低血糖與高血糖

新生兒寒冷損傷綜合征

新生兒持續(xù)肺動脈高壓

早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病

新生兒感染性疾病_

新生兒宮內(nèi)感染

危重新生兒的監(jiān)護(hù)與轉(zhuǎn)運

第一節(jié)新生兒特點

1.新生兒定義和分類：熟練掌握

?從臍帶結(jié)扎到生后28天內(nèi)的新生兒

胎齡分類

出生體重分類

出生體重與胎齡的關(guān)系分類

生后周齡分類

根據(jù)胎齡分類

足月兒237周至＜42足周（259?293天）的新生兒

早產(chǎn)兒N28周至＜37足周（196?259天）的新生兒

過期產(chǎn)兒》42周（》294天）的新生兒

出生體重分類

低出生體重兒出生1小時內(nèi)體重不足2500g

極低出生體重兒出生體重不足1500g

超低出生體重兒出生體重不足1000g

正常體重兒出生體重2500?4000g

巨大兒出生體重超過4000g

卷MJ

Li巾尊,

出生體重與胎齡的關(guān)系分類

小于胎齡兒出生體重在回胎齡兒平均體邕第10百分位以下

適于胎齡兒出生體重在同胎齡兒平均體重第10-90百分位

大于胎齡兒出生體重在同胎齡兒平均體重第90百分位以上

生后周齡分類

早期新生兒生后1周以內(nèi)的新生兒

晚期新生兒生后第2?4周的新生兒

母親有糖尿病史，孕期有出血、感染史等

異常分娩史：包括妊高癥，各種難產(chǎn)，手術(shù)產(chǎn)等

出生時異常：

Apgar評分＜7分

高危兒

臍帶繞頸

早產(chǎn)兒

小于胎齡兒

巨大兒等

2.正常足月兒與早產(chǎn)兒的特點

呼吸系統(tǒng)

循環(huán)系統(tǒng)

消化系統(tǒng)

泌尿系統(tǒng)

血液系統(tǒng)

神經(jīng)系統(tǒng)

體溫調(diào)節(jié)

能量和體液

免疫系統(tǒng)

出生時肺中的液體（1/3）由口鼻排出，若吸收延遲，出現(xiàn)濕肺

呼吸系統(tǒng)肺泡表面活性物質(zhì)是（H型）肺泡上皮細(xì)胞產(chǎn)生，28周出現(xiàn)，35周迅速增加，

作用是（減少）肺泡表面張力

足月兒第1小時呼吸率可達(dá)60-80次分，1小時后降至40次/分，肺啰音消失

呼吸常不規(guī)則，甚至出現(xiàn)呼吸暫停（呼吸停止20秒以上，伴心率〈停0次/分，

早產(chǎn)兒并出現(xiàn)青紫）；

早產(chǎn)兒因肺泡表面活性物質(zhì)少，易發(fā)生肺透明膜病

循環(huán)系統(tǒng)出生后血液循環(huán)途徑和動力學(xué)發(fā)生改變

足月新生兒心率波動較大，約為90?160次/分

足月兒

血壓平均為9.3/6.7kPa

心率平均為120?140次/分

早產(chǎn)兒

早產(chǎn)兒血壓偏低

消化系統(tǒng)腸壁薄，通透性高；易有中毒癥狀

各種消化酶不足，膽酸分泌少，脂肪消化吸收差，易發(fā)生壞死性小腸結(jié)腸炎；

早產(chǎn)兒

肝不成熟，生理性黃疸較足月兒重，易低血糖和低蛋臼血癥

出生時腎小球濾過率低，濃縮功能差，易造成水腫或脫水

泌尿系統(tǒng)

且因碳酸氫鹽的腎閾值低，腎處理酸負(fù)荷能力不足，故易發(fā)生代謝性酸中毒

血液系統(tǒng)血紅蛋白中胎兒血紅蛋白占70%,成人血紅蛋白占30%

白細(xì)胞總數(shù)：15X107L?20義10%“以中性白細(xì)胞為主,4?7天后以淋巴細(xì)

足月兒胞為主。

血小板：150X107L?250X109/L

神經(jīng)系統(tǒng)原始反射：覓食反射、吸吮反射、握持反射、擁抱反射

足月兒生后數(shù)月這些反射自然消失

早產(chǎn)兒原始反射弱或消失

產(chǎn)熱主要依靠棕色脂肪，棕色脂肪分布于中心大動脈、腎動脈周圍、肩胛間區(qū)、

頸及腋窩等部位。

體溫調(diào)節(jié)

適中溫度是指能保持新生兒正常體溫而耗氧量最少的環(huán)境溫度。適中溫度與體

重和出生日齡有密切關(guān)系，相對濕度應(yīng)保持在50%?60%

早產(chǎn)兒棕色脂肪少，低體溫較多見

能量和體液新生兒每天需熱量約418~502kJ/kg(100~200kal/kg)

足月兒每日鈉、鉀需要量約1?2mmol/kg,生后10天內(nèi)不補鉀

免疫系統(tǒng)特異性和非特異性免疫功能均不夠成熟

隨堂小練：

死亡率較高的時期

A.新生兒早期

B.嬰兒期

C.幼兒期

D.學(xué)齡早期

E.學(xué)齡期

『正確答案』A

隨堂小練：

出生后5天男嬰，發(fā)現(xiàn)乳腺有一鴿蛋大小腫物，應(yīng)如何處理

A.擠壓腫塊

B.局部熱敷

C.手術(shù)切除

D.無需處理

E.局部用藥

『正確答案』D

3.特殊生理狀態(tài)

生理性黃疸

馬牙或板牙

乳腺腫大：生后3-5天出現(xiàn)，2-3周后消退

假月經(jīng)：生后5-7天少量血液，卜3天后自止

4.新生兒護(hù)理

新生兒保暖

母嬰同室，促進(jìn)母乳喂養(yǎng)

肌注維生素K”早產(chǎn)兒用3天

呼吸：氨茶堿、枸檬酸咖啡因靜注；正壓通氣

皮膚、臍部和口腔的清潔護(hù)理

出生后1天、1個月和6個月各注射乙肝疫苗1次

第二節(jié)新生兒窒息與復(fù)蘇

】窒息的病因

慢性高血壓、妊娠高血壓疾病、休克、貧血等；

母親因素胎盤早剝、前置胎盤、早產(chǎn)和過熟等；

難產(chǎn)、頭盆不稱、急產(chǎn)、胎頭吸引不順利等

早產(chǎn)、多胎、宮內(nèi)發(fā)育遲緩、分娩低氧血癥、

胎兒因素

產(chǎn)婦用麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑和手術(shù)創(chuàng)傷等

2.窒息的臨床特點

宮內(nèi)室息胎動增強，胎心增快或減慢，不規(guī)則，羊水可被胎糞污染

生后呼吸暫停、心率慢、發(fā)絹、蒼白、肌張力低，活動差

生后進(jìn)行阿氏評分。

Apgar1分鐘評4~7分為輕度窒息，0~3分為重度窒息

5分鐘評分低于7分者，需在20分鐘內(nèi)，每5分鐘評一次

本質(zhì)是缺氧

1分鐘

體征

0分1分2分

皮膚顏色青紫或蒼白肢端青紫紅潤

心率無<100次/分>100次/分

呼吸無慢、不規(guī)則正常

肌張力松弛四肢略屈曲活動

反射無有動作，皺眉哭

3.窒息的復(fù)蘇

目的：建立呼吸，確保肺泡通氣，提高氧張力，恢復(fù)正常心臟跳動，保證重要器官供血

AA(airway)為通暢呼吸道

BB(breathing)為建立呼吸

CC(circulation)為建立正常循環(huán)

DD(drugs)即藥物治療

EE(evaluation)強調(diào)評估

新生兒窒息復(fù)蘇程序

?4>?

復(fù)蘇全過程中應(yīng)強調(diào)評估（evaluation,E）

①生后立即用幾秒鐘的時間快速評估最初的4項體征（羊水有無胎糞污染、哭聲或呼吸、肌張力、

足月還是早產(chǎn)）;

②評估3個體征：呼吸、心率及膚色,在生后30秒內(nèi)要完成快速評估、初步復(fù)蘇和評估；

③當(dāng)有2個受過培訓(xùn)的復(fù)蘇者在場時，對新生兒的評估和干預(yù)可同時進(jìn)行產(chǎn)兒配合,快速評估；

呼吸、心率、皮膚顏色是窒息復(fù)蘇評價的三個體征。

初步復(fù)蘇

通氣給氧

胸外心臟按壓

氣管插管術(shù)

復(fù)蘇用藥

復(fù)蘇后處理

（1）初步復(fù)蘇

保暖：減少熱量損失，避免高溫

體位：置新生兒頭輕度伸仰位（鼻吸氣位）

吸引：及時清除氣道分泌物

擦干：快速擦干身體

刺激：手拍打或手指彈患兒的足部2次；無效則正壓人工呼吸

（2）復(fù)蘇氣囊-面罩正壓通氣給氧

①初步復(fù)蘇后無自主呼吸；

指征②心率低于100次/分；

③持續(xù)中心性青紫

自動充氣氣囊擺好體位，選擇合適面罩，接好氧氣

面罩安置密閉于口鼻；正壓通氣大于2分鐘應(yīng)插胃管

速率40~60次/分

第一、二次稍高為30?40頷壓0

壓力

以后只需15?20cmIM),患肺為20?40。血印

時間正壓呼吸15?30秒測心率(6秒心率X10)

①100次/分，如有自主呼吸，停止通氣；

心率②<100次/分，增加面罩正壓通氣；

③<60次/分，正壓通氣及心臟按壓

(3)胸外心臟按壓

指征|正壓通氣15?30秒，心率<60次/分

部位胸骨下1/3,兩乳頭連線中點下方

TI采用拇指法。

萬“深度為胸廓前后徑1/3,頻率120次/分

"①胸外心臟按壓時按31，給予正壓呼吸，兩人操作；

給予正壓呼吸

一叮乂[②時間：30秒之后測心率，如心率仍<60次/分，進(jìn)行氣管插管，用藥

“千1~**的兒■06心U情：￡

（4）氣管插管術(shù)

①窒息嚴(yán)重估計需長時間復(fù)蘇

②需氣管內(nèi)吸引

指征③面罩正壓給氧無效

④疑為膈疝

⑤極低或超低出生體重兒

準(zhǔn)備選管，接插頭，插管芯，準(zhǔn)備喉鏡、吸引器、復(fù)蘇囊、氧氣源等

合并癥缺氧、心動過緩、呼吸暫停、氣胸、損傷和感染等

根據(jù)體重建議氣管導(dǎo)管型號和插入深度

體重（g）導(dǎo)管內(nèi)徑（ID）（mm）唇-端距離（金※）

<10002.56

1000-20003.07

2001?30003.58

>30003.5-4.09

※為上唇至氣管插管管端的距離

注意合并癥缺氧、心動過緩、呼吸暫停、氣胸、損傷和感染等

（5）復(fù)蘇用藥

很少用藥，目的是刺激心臟，增加組織灌注，維持酸堿平衡

藥物給藥濃度

腎上腺素1：10000

擴容劑生理鹽水（推薦）

碳酸氫鈉0.6mmol/ml（5%溶液）

保暖體位吸引擦干刺激

有自主呼吸，心率＞100無自主呼吸；心率＜100；持續(xù)中心性青紫

正壓通氣40?60次/分；15?30秒評估

\心率＞100,出現(xiàn)自主呼吸心率＜60

膚色紅潤，手足發(fā)絹膚色發(fā)組|]

觀察啜氧觀察正壓通氣+心臟按壓

（6）復(fù)蘇后常規(guī)處理

①保暖；

②監(jiān)測心率、呼吸、血壓、血糖和血氣分析等；

③臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)癥狀做HIE診斷及分度；

一般④可疑肺部合并癥者攝胸片，病情重者需要用人工通氣；

⑤通氣良好，皮膚仍蒼白，可先保暖，糾正酸中毒；

⑥重癥窒息者，一般禁食3天；

⑦記錄首次排尿時間及尿量，查尿常規(guī)、比重等

①血氣分析，BEV-7,用碳酸氫鈉按公式計算糾正；

糾正代謝紊亂②監(jiān)測血糖，維持血糖水平在40?90mg/dl；

③急性腎損害：限制入量

其他抗驚厥，糾正腦水腫

隨堂小練：

38孕周新生兒，體重3200g,羊水I度，出生時一分鐘評分7分，新生兒初步復(fù)蘇正確步驟

A.保暖一體位一刺激一吸引一擦干

B.刺激一保暖一體位一吸引一擦干

C.保溫一吸引一擦干一體位一刺激

D.擦干一保暖一體位一吸引一刺激

E.保暖一體位一吸引一擦干一刺激

『正確答案』E

隨堂小練：

新生兒窒息復(fù)蘇最關(guān)鍵的是

A.維持正常循環(huán)，保證心輸出量

B.用5%的碳酸氫鈉糾正酸中毒

C.應(yīng)用腎上腺素

D.盡量清理呼吸道，保持氣道通暢

E.應(yīng)用呼吸興奮劑興奮呼吸中樞

『正確答案』D

隨堂小練：

新生兒復(fù)蘇時以下哪種情況需要氣管插管

A.出生后復(fù)蘇1分鐘，心率＜80次/分

B.羊水HI度，Apgar1分鐘評分為9分

C.懷疑膈疝

D.產(chǎn)重1600g的新生兒復(fù)蘇時

E.孕周35周，1分鐘評分5分，5分鐘評分8分

『正確答案』C

第三節(jié)新生兒黃疸

1.新生兒膽紅素代謝特點

膽紅素生成較多

轉(zhuǎn)運膽紅素的能力不足

肝功能發(fā)育未完善

腸肝循環(huán)的特性

新生兒攝取、結(jié)合、排泄膽紅素能力僅為成人的1~2%,極易出現(xiàn)黃疸

2.新生兒黃疸的分類

生理性黃疸

母乳性黃疸

病理性黃疸

2.新生兒黃疸特點-生理性

足月兒早產(chǎn)兒

發(fā)生率50%?60%>80%

生后2?3天出現(xiàn)生后3~5天出現(xiàn)

4?5天達(dá)高峰5?7天達(dá)高峰

出現(xiàn)時間

5?7天消退7~9天消退

最遲不超過2周最長可延遲到4周

血清膽紅素升高/日<85umol/L(5mg/dL)

血清膽紅素<221Pmol/L<257umol/L

2.新生兒黃疸特點-病理性

足月兒早產(chǎn)兒

出現(xiàn)時間黃疸在出生后24小時內(nèi)出現(xiàn)

復(fù)現(xiàn)退而復(fù)現(xiàn)

血清結(jié)合膽紅素>34umol/L

持續(xù)時間>2周>4周

上升超過85umol/L

重癥黃疸

>221umol/L>257umol/L

2.新生兒黃疸特點-母乳性

足月兒早產(chǎn)兒

發(fā)生率1%

非溶血性未結(jié)合膽紅素增高；

特點

常與生理性黃疸重疊且持續(xù)不退

血清膽紅素可高達(dá)342umol/L

生后3?8天出現(xiàn)，1?3周達(dá)高峰

出現(xiàn)時間

6?12周消退，停止母乳喂哺后3?5天

3.引起新生兒黃疸的幾種疾病

1.新生兒肝炎：宮內(nèi)感染，巨細(xì)胞病毒常見，生后1?3周

感染性

2.新生兒敗血癥（第十二節(jié)）

1.新生兒溶血病（第四節(jié)）

2.膽道閉鎖：生后2周出現(xiàn)，3個月后逐漸發(fā)展至肝硬化

非感染性3.母乳性黃疸

4.遺傳性疾病：如G-6-PD缺乏

5.藥物性黃疸：如由維生素降、K,、新生霉素等藥物

第四節(jié)新生兒溶血病

系指母、嬰血型不合引起的新生兒同族免疫性溶血，

以ABO血型不合新生兒溶血病為最常見，其次為Rh血型系統(tǒng)。

1.病因和病理生理

ABO溶血

母親“0”型，胎兒A或B型

40?50%發(fā)生在第一胎

Rh溶血

母親Rh陰性，胎兒Rh陽性

RhD常見,RhE其次

較少發(fā)生未輸血母親首次妊娠

2.臨床表現(xiàn)

Rh重，AB0溶血輕。

輕癥：黃疸。

重癥：貧血、水腫、心力衰竭、肝脾大。

膽紅素腦病：生后2?7天。黃疸加重，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，首先為嗜睡，喂養(yǎng)困難，吸吮無力，

半天?1天后出現(xiàn)雙眼凝視，肌張力增高等，后遺癥包括手足徐動癥，聽力下降，智能落后，眼球運動

障礙等。

3.診斷及鑒別診斷

4.新生兒高未結(jié)合膽紅素血癥處理原則

重點是降低膽紅素，防止膽紅素腦病

產(chǎn)前治療

血漿置換宮內(nèi)輸血酶誘導(dǎo)劑提前分娩

新生兒治療

光照療法換血療法藥物治療其他治療

產(chǎn)前治療

血漿置換換出抗體，減少胎兒溶血

宮內(nèi)輸血在B超下注入臍血管或胎兒腹腔內(nèi)，以糾正貧血

酶誘導(dǎo)劑孕婦于預(yù)產(chǎn)期前1?2周口服苯巴比妥

提前分娩Rh抗體效價升至1：32或1：64以上，且羊水L/S＞2者

新生兒治療：光照療法

①425?475nm藍(lán)光照射；

②黑色眼罩保護(hù)雙眼；

光照療法

③除會陰、肛門部用尿布外，其余均裸露；

④肝臟變大，血清結(jié)合膽紅素增高，皮膚青銅色，停光療

新生兒治療：換血療法_______________________________________________________________

一①產(chǎn)前已明確診斷，出生時臍血總膽紅素＞68nmol/L(4mg/dl),血紅蛋白低于120g/L,

…伴水腫、肝脾大和心力衰竭者；

換血

房丁②生后12小時內(nèi)膽紅素上升每小時＞12umol/L(0.75mg/L):

③總膽紅素已達(dá)到342mmol/L(20mg/dl)者；

④不論血清膽紅素水平高低，已有膽紅素腦病的早期表現(xiàn)者。小早產(chǎn)兒、合并缺氧和酸

中毒者或上一胎溶血嚴(yán)重者，指征應(yīng)放寬

新生兒治療：換血療法

換血量：150~180ml/kg?

換血種類：對Rh不合溶血癥，應(yīng)選用Rh系統(tǒng)與母親相同、ABO系統(tǒng)與新生兒相同的血

換血

液；ABO不合溶血癥則用AB型血漿和0型紅細(xì)胞混合血或用抗A、抗B效價不高的0型

說明

血。

換血方式：動靜脈同步

1）白蛋白

藥物

2）糾正酸中毒，5%碳酸氫鈉3?5ml/kg

治療

3）肝酶誘導(dǎo)劑，常用苯巴比妥或尼可剎米

其他糾正缺氧，防止低血糖、低體溫

治療禁用磺胺異噪和磺胺苯毗理等藥物

隨堂小練：

Rh溶血病患兒，其血型是O.CcDEe,其母親血型為A.ccdee,如果需要換血，哪個血型最合適

A.0.CcDEe

B.A.ccdEe

C.0.CCDEE

D.A.CcdEe

E.0.ccdee

『正確答案』E

隨堂小練：

新生兒膽紅素代謝的特點不包括

A.膽紅素生成較多

B.膽管排泄膽紅素的能力低下

C.腸肝循環(huán)增加

D.肝臟葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活性低

E.肝臟攝取膽紅素的能力不足

r正確答案』B

隨堂小練：

新生兒黃疸最常用的治療方式是

A.藍(lán)光照射

B.口服苯巴比妥

C.換血治療

D.補充碳酸氫鈉

E.輸白蛋白

『正確答案』A

隨堂小練：

母Rh血型為CcDee,子為CCDEe,若發(fā)生Rh血型不合溶血病，其Rh血型抗體為

A.抗C

B.抗D

C.抗E

D.抗e

E.抗c

『正確答案』C

隨堂小練：

確診新生兒ABO溶血病最重要的檢查是

A.血常規(guī)

B.血涂片查紅細(xì)胞狀態(tài)

C.肝功能與膽紅素

D.血型

E.改良直接抗人球蛋白試驗

『正確答案JE

第五節(jié)新生兒缺氧缺血性腦病與顱內(nèi)出血

1.新生兒缺氧缺血性腦病

（1）病因

室息

圍生期

分娩過程中或出生時

缺血缺氧

新生兒疾

由呼吸暫停、肺透明膜病、胎糞吸入綜合征、嚴(yán)重肺炎、心搏驟停、心力衰竭、休

病

克等所致

（2）發(fā)病機制

腦血流改變血流重新分布；壓力被動性腦血流

低血糖和代謝性酸中毒；

腦組織生化代謝改變

ATP產(chǎn)生減少、降解；興奮性氨基酸異常釋放

足月兒：皮質(zhì)梗死及深部灰質(zhì)核壞死

神經(jīng)病理學(xué)改變

早產(chǎn)兒：腦室周圍出血和腦室內(nèi)出血

（3）臨床表現(xiàn)

輕度中度重度

出現(xiàn)時間出生24小時內(nèi)24?72小時出生?72小時

精神狀態(tài)過度興奮，易激惹嗜睡，反應(yīng)遲鈍神志不清

肌張力正?；蛟龈呓档退绍?/p>

擁抱/吸吮反射稍活躍減弱消失

驚厥因反復(fù)發(fā)生

呼吸規(guī)則可能不規(guī)則不規(guī)則

瞳孔無改變可能縮小不對稱

腦電圖正常低電壓暴發(fā)抑制

預(yù)后&可存在后遺癥常有后遺癥

(4)診斷

①胎心減慢V100次/分，晚期減速;

②羊水IH度污染；

窒息

③Apgar評分1分鐘V3分，特別是5分鐘V6分;

診斷

④出生時或生后需氣管插管,或正壓通氣復(fù)蘇；

⑤出生時臍動脈血pll<7.00,出生后1小時動脈血pll<7.00,或BE<-14mmol/L

臨床意識障礙；興奮激惹-嗜睡-反應(yīng)遲鈍-昏迷；肌張力與原始反射變化；常有驚厥；存在

診斷腦干功能異常，尿潴留及多臟器功能障礙

①非窒息所致的缺血性腦損傷(腦梗死，新生兒卒中)

②遺傳代謝性腦病；

除外③先天性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；

疾?、芟忍煨阅X發(fā)育異常；

⑤低血糖腦??；

⑥產(chǎn)傷性顱內(nèi)出血等

輔助螞對診斷有重要意義；

檢查腦脊液CK-BB、NSE、S-100蛋白;EEG等

(5)預(yù)防

孕期保??；

孕期

高危妊娠產(chǎn)時胎心監(jiān)護(hù)

胎頭娩出后應(yīng)立即擠凈口、鼻內(nèi)黏液；

分娩出生后立即吸凈嬰兒口、鼻咽分泌物：

出生后讓患兒側(cè)臥，頭稍抬高，少擾動

(6)治療：關(guān)鍵在于早期維持血糖、血氣、血循環(huán)正常。

①供氧；

②糾正酸中毒；

支持療法③糾正低血糖；

④糾正低血壓：每分鐘輸注多巴胺5?15ug/kg

⑤控制液量：每日液量控制在60?80ml/kg

首選苯巴比妥鈉

控制驚厥

高膽紅素血癥患兒尤須慎用地西泮

治療腦水腫顱內(nèi)高壓：靜脈推注吠塞米或甘露醇

2.新生兒顱內(nèi)出血

(1)分類

足月兒硬膜外出血(EDH)、硬膜下出血(SDH)常由機械性創(chuàng)傷所致

早產(chǎn)兒腦室管膜下生發(fā)基質(zhì)及腦室周圍出血(SHE,PVID、腦室內(nèi)出血(IVII)

(2)發(fā)病機制

胎兒頭過大、頭盆不稱、急產(chǎn)、高位產(chǎn)鉗和多次吸引器助產(chǎn)

足月兒

缺氧、缺血；高位產(chǎn)鉗等產(chǎn)傷性顱內(nèi)出血

所有在產(chǎn)前、產(chǎn)程中和產(chǎn)后可以引起胎兒或新生兒缺氧、缺血的因素都可導(dǎo)致顱內(nèi)出

血，早產(chǎn)兒多見

①波動性腦血流

早產(chǎn)兒②腦血流增加發(fā)生在腦血流調(diào)節(jié)破壞的早產(chǎn)兒

③產(chǎn)道分娩、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、不適當(dāng)高PEEP機械通氣等

④感染、窒息等原因常伴有出凝血功能的異常

⑤腦血流的下降

(3)臨床表現(xiàn)

意識激惹、過度興奮、淡漠、嗜睡、昏迷等

眼癥狀凝視、斜視、眼球上轉(zhuǎn)困難、眼球震顫等

顱內(nèi)壓增高腦性尖叫、前囪隆起、角弓反張、驚厥等

呼吸增快或緩慢、不規(guī)則或呼吸暫停

肌張力早期增高，以后減低

瞳孔兩側(cè)不對稱，對光反應(yīng)不良，固定和散大

其他無原因可解釋的黃疸和貧血

(4)診斷

頭部超聲學(xué)、CT或MRI的檢查是診斷顱內(nèi)出血的最主要手段。

病史病史的準(zhǔn)確與完整對診斷顱內(nèi)出血非常重要，常常為鑒別診斷提供重要依據(jù)

頭部超聲學(xué)SHE-IVH,PVH及部分的小腦出血，有很高的敏感與特異度

MRI準(zhǔn)確定位，并可明確有無明顯的腦實質(zhì)受累

MRA疑似腦血管畸形者

CT適于早期快速診斷顱內(nèi)出血

SHE-IVH分級

Papile的CT分級

?I級：生發(fā)基質(zhì)區(qū)出血

?H級：生發(fā)基質(zhì)區(qū)出血，伴腦室少量出血

?III級：腦室內(nèi)出血，伴明顯腦室擴張

?IV級：腦室內(nèi)出血、擴張伴腦實質(zhì)受累

超聲分級參照Volpe

?I級：小于側(cè)腦室10%

?n級：腦室內(nèi)出血io~5o%

?III級：腦室內(nèi)出血＞50%,有明顯的腦室擴張

?IV級：腦室周圍異?；芈?出血或出血性梗死)

(5)治療

①供氧；②糾正酸中毒：③糾正低血糖

支持療法

④糾正低血壓：⑤控制液量

首選苯巴比妥鈉

控制驚厥

高膽紅素血癥患兒尤須慎用地西泮

降低顱內(nèi)壓地塞米松或甘露醇

止血藥維生素K、酚磺乙胺(止血敏)、卡巴克絡(luò)等

硬腦膜穿刺每日1次，每次抽出量不超過15ml

出血后腦積水腦室穿刺引流

隨堂小練：

新生兒缺氧缺血性腦病患兒，當(dāng)缺氧為急性完全性時，腦損傷最常見的部位是

A.大腦皮層

B.腦室

C.腦室周圍白質(zhì)

D.小腦

E.丘腦、腦干

『正確答案』E

隨堂小練：

診斷新生兒缺氧缺血性腦病，常用的輔助檢查應(yīng)除外

A.頭顱超聲檢查

B.頭顱CT檢查

C.頭顱磁共振檢查

D.腰穿腦脊液檢查

E.腦電圖

F正確答案』D

第六節(jié)新生兒呼吸系統(tǒng)疾病

1.胎糞吸入綜合征(MAS)

(1)定義：胎兒在宮內(nèi)或產(chǎn)時吸入胎糞污染的羊水，導(dǎo)致呼吸道和肺泡機械性阻塞和化學(xué)性炎癥,

生后表現(xiàn)為呼吸窘迫，同時伴有其他臟器受損。多見于足月兒和過期產(chǎn)兒。

(2)病因：宮內(nèi)或分娩過程中發(fā)生窒息和急慢性低氧血癥。

XX你吃到便便了，我T不去?靠仰明~

(3)臨床表現(xiàn)

癥狀差異性大；少量吸入可無癥狀，大量吸入可致死

呼吸呼吸“假”；呼吸“霆”；吸氣性三凹征

兩肺鼾音、粗濕啰音，以后出現(xiàn)中、細(xì)濕啰音

惡化氣胸，胸部攝片確定

嚴(yán)重青紫；心臟擴大、肝擴大，心衰；

重癥嚴(yán)重狀態(tài)：意識障礙、顱壓增高、驚厥等以及紅細(xì)胞增多癥、低血糖、低鈣血癥和

肺出血等

血氣pH、PaOz降低,PaCOz增高

胸片兩肺透過度增強伴有節(jié)段性或小葉肺不張

也可僅有彌漫性浸潤影或并發(fā)氣胸、縱隔氣腫

(4)診斷

①羊水被胎糞污染；

②氣管內(nèi)吸出胎糞；

③呼吸窘迫癥狀和X線檢查有MAS證據(jù)

(5)治療

產(chǎn)房復(fù)蘇口咽和鼻部吸引，建立通暢的呼吸道

對癥治療NaHCO,糾正酸中毒；多巴胺；胸腔閉式引流等

持續(xù)循環(huán)妥拉口坐林；一氧化氮療法；體外膜肺療法(ECMO)

2.濕肺

(1)病因：又稱暫時性呼吸困難，系由于肺液吸收延遲而使液體暫時滯留肺泡內(nèi)所致。

(2)臨床表現(xiàn)：

生后2?5小時出現(xiàn)呼吸急促,唇周青紫，RR>60次/分，但反應(yīng)好。臨床表現(xiàn)多

呼吸

數(shù)在12?72小時內(nèi)消失

血氣pH、PaO2,PaCOz和BE值一般都在正常范圍

胸部X線肺野可見斑片狀、面紗或有葉間胸腔積液等

(3)診斷：臨床表現(xiàn)+胸部X線表現(xiàn)診斷；剖腹產(chǎn)兒是?？键c。

(4)治療：

一般處理無需特殊處理

青紫明顯氧療

重癥對呼吸、循環(huán)功能改變給予對癥處理

3.新生兒肺透明膜病(HMD)

(1)病因：又稱新生兒呼吸窘迫綜合征，系由于缺乏肺表面活性物質(zhì)所致。

(2)臨床表現(xiàn):

生后不久(4?6小時內(nèi))即出現(xiàn)呼吸急促(呼吸頻率>60次/分)、呼氣呻吟聲、

呼吸

鼻翼扇動和吸氣性三凹征等。

面色嚴(yán)重時面色青灰,并常伴有四肢松弛

心音由強轉(zhuǎn)弱，有時在胸骨左緣可聽到收縮期雜音

肝可增大

肺部聽診早期多無陽性發(fā)現(xiàn)，以后可聞及細(xì)濕啰音

一般較重，重者可于3天內(nèi)死亡；如能存活3天以上又未并發(fā)腦室內(nèi)出血或肺炎者,

其他

則可逐漸好轉(zhuǎn)

(3)診斷:

生后數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)呼吸困難和X線胸片特點即可診斷

時間段

出生12小時后開始出現(xiàn)呼吸困難者不考慮本病

pH值下降、PaO,降低、PaCO?增高、碳酸氫根減低，血鉀增高

實驗室

胃液泡沫穩(wěn)定實驗，陽性者可排除HMD

生后24小時胸片

X線

特征：兩肺呈普遍性透亮度降低；重癥出現(xiàn)“白肺”

(4)治療:

糾正缺氧鼻塞持續(xù)氣道正壓呼吸(CPAP)；機械通氣

PS療法肺表面活性物質(zhì)(PS)療法；氣管內(nèi)給藥

糾正糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂

關(guān)閉動脈導(dǎo)管消炎痛靜脈滴注

支持療法適中環(huán)境溫度；60%左右濕度；喂養(yǎng)；呼吸道通暢

抗生素青霉素或頭抱菌素等

胎糞吸入綜合征濕肺新生兒肺透明膜病

病因：肺液病因：缺乏肺

吸收延遲表面活性物質(zhì)

解題要點：胎

解題要點：剖解題要點：早產(chǎn)兒、

糞、孩子出生

腹產(chǎn)、孩子呼孩子生后不久呼吸

后呼吸不好

吸快反應(yīng)好越來越不好

隨堂小練：

下列哪項不符合胎糞吸入綜合征的臨床表現(xiàn)

A.呼吸急促

B.呼吸困難

C.發(fā)維

D.胸廓塌陷

E.兩肺濕羅音

『正確答案』D

隨堂小練：

新生兒呼吸窘迫綜合征與濕肺最明顯的區(qū)別是

A.新生兒呼吸窘迫綜合征比濕肺癥狀重

B.新生兒呼吸窘迫綜合征肺部呼吸音低

C.新生兒呼吸窘迫綜合征三凹征明顯

D.肺部X線有不同表現(xiàn)

E.癥狀出現(xiàn)時間不同

『正確答案』D

隨堂小練：

肺透明膜病多見于

A.剖宮產(chǎn)兒

B.早產(chǎn)兒

C.過期產(chǎn)兒

D.巨大兒

E.小于胎齡兒

［正確答案』B

4.新生兒感染性肺炎

可發(fā)生于宮內(nèi)、分娩過程中或生后，是新生兒常見疾病

（1）病因

宮內(nèi)感染性肺炎（先?途徑：母親妊娠期原發(fā)感染或潛伏感染復(fù)燃，血行通過胎盤

天性）?病原體：病毒

?途徑：早破膜24小時，胎兒吸入污染的羊水；分娩時吸入產(chǎn)道污染

分娩過程中感染性肺的羊水或母親宮頸分泌物

炎?病原體：大腸桿菌、肺炎鏈球菌、克雷伯、李斯特、B組溶血性鏈球

菌

?途徑：呼吸道、血行、醫(yī)源性

產(chǎn)后感染性肺炎

?病原體：金葡菌、大腸桿菌、呼吸道合胞病毒、腺病毒

（2）臨床表現(xiàn)及診斷

?時間段：分娩出后24小時內(nèi)發(fā)病，生后多有窒息

宮內(nèi)

?血行感染者肺部體征少，胸片可見間質(zhì)性肺炎。羊水感染者，大腸桿菌多見，常有

感染

明顯呼吸困難和啰音，胸片顯示支氣管肺炎

分娩?時間段：數(shù)日?數(shù)周潛伏期后發(fā)病

過程?臨床不典型，易發(fā)生全身感染。需要從各個地方尋找病原體

產(chǎn)后?患兒可能有呼吸道癥狀：呼吸急促、發(fā)絹、吸氣性三凹等

?肺部體征早期不典型

?金葡菌一一膿胸、膿氣胸；呼吸道合胞病毒一一憋喘，哮鳴音

?鼻咽部分泌物細(xì)菌培養(yǎng)、病毒分離、熒光抗體和血清抗體(IgMIgG)檢查進(jìn)行診

斷

(3)治療

呼吸道管理呼吸道通暢；霧化吸入；體位引流等

供氧鼻導(dǎo)管、面罩、頭罩等

細(xì)菌性肺炎：參照敗血癥抗生素

李斯特肺炎：氨葦西林

抗病原體衣原體肺炎：紅霉素

單純皰疹肺炎：無環(huán)鳥昔

巨細(xì)胞病毒肺炎：更昔洛韋一

對癥治療糾正低體溫、循環(huán)障礙和體液酸堿平衡紊亂等

5.新生兒肺出血

(1)病因：低育瓦血癥與酸中毒是最為重要的病因

缺氧絕大部分圍生期窒息兒，均伴多臟器出血、淤血等

組織相對缺氧并致酸中毒；血流減慢，血黏滯度升高；皮膚血管收縮呈現(xiàn)肺

低體溫

淤血

早產(chǎn)、低體重肺發(fā)育不完善；肺表面活性物質(zhì)少；凝血機制缺陷

感染常為感染性肺炎、敗血癥、感染性休克等后期表現(xiàn)

血液黏滯綜合新生兒紅細(xì)胞增多癥，低體溫或感染可使血液淤滯，血流減慢，血黏滯度升

征高

急性心力衰竭出血性肺水腫

凝血障礙凝血障礙可使肺出血加重和延長，但并非肺出血起因

(2)臨床表現(xiàn)

2/3在一周內(nèi)發(fā)病，生后2天內(nèi)發(fā)生肺出血，多源于圍生期窒息和早產(chǎn)，2/3肺出血患兒肛溫低于

35度，約半數(shù)有硬腫癥。

(3)診斷

病史+臨床診斷+X線檢查。

臨床診斷以氣道內(nèi)有血性液體流出為依據(jù)，口鼻有血性液體流出，為肺出血最常見和最重要的表現(xiàn)。

(4)治療

一般治療保暖；呼吸道通暢；糾正酸中毒及出凝血障礙；限液

補充血容量輸新鮮血每次10ml/kg,維持血細(xì)胞比容在45%以上

保持正常心功能多巴胺

機械通氣持續(xù)性氣道正壓(CPAP)或間歇性正壓通氣(IPPV)

交換輸血敗血癥患兒

隨堂小練：

1.出生時有窒息史，羊水HL?,生后1小時出現(xiàn)氣促、發(fā)維、呻吟、三凹征，雙肺可以聞及粗濕啰

音。

2.日齡10天，出現(xiàn)嗆奶，口吐白沫，氣促，雙肺呼吸音粗。

3.無窒息史，生后即出現(xiàn)青紫，呼吸困難不緩解，吸氧后癥狀無緩解。

4.患兒母親糖尿病，37周，生后4小時出現(xiàn)進(jìn)行性加重的氣促、發(fā)綃、呼氣性呻吟，吸氣性三凹

征。

5.早產(chǎn)兒，體溫33℃雙下肢硬腫，穿刺部位不易止血，口鼻腔涌出血性液體，雙肺可聞及中細(xì)濕

啰音。

A.生后感染性肺炎

B.胎糞吸入綜合征

C.新生兒肺出血

D.新生兒呼吸窘迫綜合癥

E.嚴(yán)重的先天性心臟病

『正確答案』1-5：BAEDC

足月兒，出生時羊水糞染，全身皮膚青紫，心率90次/分，彈足底皺眉，四肢略屈曲，無呼吸

此時處理中最重要的是

A.給氧

B.保暖

C.吸凈呼吸道黏液，保持呼吸道暢通

D.藥物治療

E.碳酸氫鈉糾正酸中毒

r正確答案』c

足月兒，出生時羊水糞染，全身皮膚青紫，心率90次/分，彈足底皺眉，四肢略屈曲，無呼吸

可診斷為

A.新生兒重度窒息

B.新生兒輕度窒息

C.新生兒宮內(nèi)感染

D.新生兒肺透明膜病

E.新生兒敗血癥

『正確答案』A

足月兒，出生時羊水糞染，全身皮膚青紫，心率90次/分，彈足底皺眉，四肢略屈曲，無呼吸。復(fù)

蘇后，患兒仍有呼吸困難、青紫、胸片檢查兩肺氣腫，右下肺斑片狀陰影，診斷為

A.新生兒肺透明膜癥

B.胎糞吸入綜合征

C.氣胸

D.肺動脈高壓

E.肺氣腫

r正確答案』B

足月兒，出生時羊水糞染，全身皮膚青紫，心率90次/分，彈足底皺眉，四肢略屈曲，無呼吸。該

患兒在治療過程中出現(xiàn)煩躁，激惹，四肢抽動，前因3cmx3cm,緊張，顱縫增寬，應(yīng)考慮存在

A.化膿性腦膜炎

B.低鈣血癥

C.新生兒缺氧缺血性腦病

D.先天性腦發(fā)育不良

E.維生素D缺乏性手足抽搦癥

『正確答案』C

足月兒，出生時羊水糞染，全身皮膚青紫，心率90次/分，彈足底皺眉，四肢略屈曲，無呼吸。針

對上述表現(xiàn)，下列哪項治療不妥當(dāng)

A.20%甘露醇0.5g/kg靜脈推注

B.腰椎穿刺放腦脊液

C.心率、呼吸監(jiān)測

D.維持正常血壓

E.控制入液量60ml/kg

『正確答案』B

第七節(jié)新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎

1.病因：

窒息與缺氧等導(dǎo)致的腸道缺血缺氧、高滲奶粉的人工喂養(yǎng)、腸道內(nèi)感染、早產(chǎn)兒、低體溫、臍動靜

脈插管等。

2.發(fā)病機制：

腸黏膜損傷+感染

PDA,PNH初

低氧血癥棉

導(dǎo)致體循

血流量下訴血量減幢

降降

少

3.臨床表現(xiàn)

腹脹：常為首發(fā)，進(jìn)行性加重；腸鳴音減弱或消失

嘔吐：帶膽汁或為咖啡樣物

血便：可先有腹瀉，起病1?2天或數(shù)天后排血便

其他：感染中毒狀態(tài)重；早產(chǎn)兒呼吸暫停等

4.診斷

同時具備可確診

全身中毒表現(xiàn)：體溫不穩(wěn)、呼吸不穩(wěn)，面色蒼白等

胃腸道：胃潴留、嘔吐、肉眼血便、腹脹及腸鳴音消失

腹部X線：腸梗阻和腸壁積氣

5.治療

禁食疑似患兒禁食3天，確診病例7?10天，重癥14天更長

胃腸減壓禁食期間需進(jìn)行胃腸減壓

抗感染抗生素使用時間與禁食時間相等

支持療法熱卡50kcal/kg以后增加到100?120kcal/kg液體量120?150ml/kg

如有氣腹、腹腔積液，或內(nèi)科積極治療后病情仍繼續(xù)惡化以及出現(xiàn)明顯腹膜炎、腹

外科治療

腔膿腫、腸壞死等應(yīng)考慮外科手術(shù)治療

第八節(jié)新生兒低血糖癥和高血糖癥

1.新生兒低血糖

(1)定義：全血血糖＜2.2mmol/L(40mg/dl)應(yīng)診斷為新生兒低血糖，而不考慮出生體重、胎齡

和日齡。

(2)病因

持續(xù)時間較短、不超過新生兒期

暫時性①葡萄糖儲存不足：早產(chǎn)兒、圍生期應(yīng)激、小于胎齡兒、低體溫、敗血癥和先天性心

低血糖臟病等

②葡萄糖利用增加(即高胰島素血癥)：糖尿病母親嬰兒、Rh溶血病

持續(xù)至嬰兒或兒童期

持續(xù)性①高胰島素血癥：胰島細(xì)胞增生癥、Beckwith綜合征和胰島細(xì)胞腺瘤

低血糖②內(nèi)分泌缺陷：如先天性垂體功能不全、皮質(zhì)醇缺乏等

③遺傳代謝性疾?。禾妓衔锛膊　⒅舅岽x性疾病、氨基酸代謝缺陷

(3)臨床表現(xiàn)

無癥狀多見，確診靠血糖測定

非特異性：喂養(yǎng)困難、嗜睡、煩躁、肌張力弱、驚厥等

有癥狀

在輸注糖液后癥狀消失、血糖恢復(fù)正常，稱“癥狀性低血糖”

(4)治療：有沒有癥狀都必須治療

無癥狀口服或鼻飼10%葡萄糖

有癥狀靜注10%葡萄糖每分鐘1.0ml

葡萄糖輸注：提高輸注速度；

急癥情況：加用胰高血糖素等；

持續(xù)或反復(fù)高胰島素血癥：可口服二氮嗪

胰島細(xì)胞增生癥：胰腺次全切除

先天性代謝缺陷患兒：給予特殊飲食療法

2.新生兒高血糖

(1)定義：

全血血糖＞7.0mmol/L(125mg/dl)

血漿或血清糖＞8.12?8.40mmol/L(145~150mg/dl)為新生兒高血糖

(2)病因

藥物呼吸暫停時使用氨茶堿治療

應(yīng)激窒息、寒冷和敗血癥等

醫(yī)源性高血糖早產(chǎn)兒和極低體重兒輸注葡萄糖速率過快等

新生兒期少見，可以是

①哲時性(持續(xù)3?4周)；

新生兒糖尿病

②暫時性以后復(fù)發(fā)；

③永久性糖尿病，約1/3患兒有糖尿病家族史，多見于小于胎齡(SGA)兒

(3)臨床表現(xiàn)

輕癥無癥狀

血糖增高顯著煩渴、多尿、體重下降、眼閉不合、驚厥等

新生兒糖尿病可出現(xiàn)尿糖陽性，尿酮體陰性或陽性

(4)治療

減慢輸注速率每分鐘4~6mg/kg,或更低

極低體重5%的葡萄糖

治療原發(fā)治療原發(fā)病，糾正脫水及電解質(zhì)紊亂

高血糖不易控制胰島素

第九節(jié)新生兒寒冷損傷綜合征

1.病因

①體溫調(diào)節(jié)中樞不成熟；

②體表面積相對大，皮下脂肪少；

早產(chǎn)兒和保溫不足③軀體小，總液體含量少；

④棕色脂肪少；

⑤皮下脂肪飽和脂肪酸含量高

疾病嚴(yán)重感染、缺氧、心力衰竭和休克等

多器官功能損傷低體溫及皮膚硬腫，引起缺氧和代謝性酸中毒，出現(xiàn)水腫

2.診斷

病史寒冷季節(jié)，保溫不當(dāng)，嚴(yán)重感染史，早產(chǎn)/足月小樣兒等

①早期哺乳差、哭聲低、反應(yīng)低下；

②低體溫：低體溫指體溫＜35℃嚴(yán)重者低于30℃,腋溫-肛溫差變成負(fù)值；

臨床表現(xiàn)

③皮膚硬腫：對稱性；依次為雙下肢、臀、面頰、上肢等；

④多器官功能損害：早期心率減慢，微循環(huán)障礙等

3.評分

評分體溫硬腫范圍(%)器官功能損害

肛溫腋溫-肛溫差

0235<20無明顯改變

1<350或正值20?50明顯功能低下

4<35或<30負(fù)值>50功能衰竭

體溫、硬腫范圍和器官功能改變分別評分，總分為。分者屬輕度，1?3分者為中度，4分以上者為

重度

4.治療

復(fù)溫?zé)崃亢鸵后w供給

糾正器官功能紊亂控制感染

4.治療-復(fù)溫

①生命體征；②體溫調(diào)節(jié)狀態(tài)綜合判定指標(biāo)

監(jiān)護(hù)

③攝入或輸入熱量、液量及尿量監(jiān)護(hù)

①對輕、中度（＞30℃）產(chǎn)熱量好

?暖箱復(fù)溫

?患兒置入預(yù)熱至30度的暖箱內(nèi)

?調(diào)節(jié)溫度在30?34度

方法?6?12小時內(nèi)恢復(fù)正常體溫

②對重度（體溫＜30℃）或產(chǎn)熱衰竭

?以高于患兒體溫1?2度暖箱溫度（不超過34度）開始復(fù)溫

?每小時提高箱溫1度

?12?24小時恢復(fù)正常體溫

不同體重早產(chǎn)兒暖箱溫度、濕度參考數(shù)（在裸體情況下）

暖箱溫度（°C）相對濕度（％）

出生體重（g）

初生者日久者

<1000363455~56

1000—1500343255?56

1501-2000323055~56

>200030—55?56

4.治療-熱量和液體供給、糾正器官功能紊亂、控制感染

熱量開始按每天50kcal/kg,逐漸增至100~120kcal/kg

熱量和液體供給

給予經(jīng)口、部分或完全靜脈營養(yǎng)

①循環(huán)障礙：擴容、糾酸、血管活性藥

②DIC及高凝狀態(tài)：肝素

糾正器官功能紊亂

③急性腎衰竭：尿少或無尿可給速尿，加用多巴胺或氨茶堿

④肺出血：氣管內(nèi)插管，進(jìn)行正壓呼吸治療（CPAP或IPPV）

控制感染根據(jù)血培養(yǎng)和藥敏結(jié)果應(yīng)用抗生素

第十節(jié)新生兒持續(xù)性肺動脈高壓

1.定義:新生兒生后由于持續(xù)性肺血管阻力增高而使其不能轉(zhuǎn)變?yōu)檎５膶m外循環(huán)。常見于足月兒,

或過期產(chǎn)新生兒

2.病因

①宮內(nèi)或圍生期窒息與缺氧；

②肺實質(zhì)性疾病MAS、RDS及肺炎等；

③肺發(fā)育異常，包括血管與實質(zhì)發(fā)育異常;

④心肌收縮功能異常

⑤先天性心臟??；

⑥敗血癥

3