自主呼吸試及氣囊漏氣試驗(yàn)

自主呼吸試驗(yàn)/氣囊漏氣試驗(yàn)

自主呼吸試及氣囊漏氣試驗(yàn)1/51

自主呼吸試驗(yàn)

(spontaneousbreathingtrial,SBT)

自主呼吸試及氣囊漏氣試驗(yàn)2/51利用T管或低水平支持自主呼吸模式經(jīng)過短時(shí)間動(dòng)態(tài)觀察評(píng)價(jià)患者能否耐受自主呼吸判斷有創(chuàng)機(jī)械通氣患者能否撤機(jī)

自主呼吸試驗(yàn)

自主呼吸試及氣囊漏氣試驗(yàn)3/51插管上機(jī)＞24h病情相對(duì)穩(wěn)定試驗(yàn)前評(píng)定應(yīng)用時(shí)機(jī)自主呼吸試及氣囊漏氣試驗(yàn)4/51滿足上表各項(xiàng)條件患者可進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)各項(xiàng)條件應(yīng)采取個(gè)體化標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定試驗(yàn)前評(píng)定自主呼吸試及氣囊漏氣試驗(yàn)5/51自主呼吸試及氣囊漏氣試驗(yàn)6/51自主呼吸試及氣囊漏氣試驗(yàn)7/51試驗(yàn)方式

T管試驗(yàn)低水平（5cmH2O）CPAP低水平（5-8cmH2O）PSV----ACCPetal.Chest,;120:375S–395S.----ERS,ATSetal.EurRespirJ;29:1033–1056.自主呼吸試及氣囊漏氣試驗(yàn)8/51T管試驗(yàn)T管與氣管插管或氣管切開導(dǎo)管直接相連加溫濕化裝置加溫加濕吸入氣體保持FiO2不變完全自主呼吸試驗(yàn)成功者重插率較低自主呼吸試及氣囊漏氣試驗(yàn)9/51低水平CPAP通氣模式:CPAP氣道內(nèi)正壓:5cmH2OFiO2維持不變自主呼吸試及氣囊漏氣試驗(yàn)10/51低水平PSV通氣模式:PSV壓力支持水平:5~8cmH2O依據(jù)人工氣道管徑、長度選擇FiO2.PEEP維持不變自主呼吸試及氣囊漏氣試驗(yàn)11/51帶機(jī)方式VST管低水平PSV與CPAP屬于帶機(jī)試驗(yàn)方式帶機(jī)方式操作簡便無需斷開呼吸機(jī),直接調(diào)整參數(shù)和模式即可帶機(jī)方式安全性較T管高帶機(jī)方式能以較快速度返回試驗(yàn)前模式帶機(jī)方式判斷準(zhǔn)確、及時(shí)自主呼吸試及氣囊漏氣試驗(yàn)12/51試驗(yàn)時(shí)間選擇普通選擇早晨進(jìn)行文件報(bào)導(dǎo)觀察30分鐘與120分鐘拔管成功率無差異當(dāng)前普遍采取30min作為常規(guī)試驗(yàn)連續(xù)時(shí)間----機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南（）—中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)

自主呼吸試及氣囊漏氣試驗(yàn)13/51監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)連續(xù)監(jiān)測(cè)通氣功效、氧合功效、血流動(dòng)力學(xué)和主觀感受等臨床指標(biāo)要求時(shí)間內(nèi)無異常指標(biāo)出現(xiàn)試驗(yàn)成功某項(xiàng)指標(biāo)出現(xiàn)異常并連續(xù)一段時(shí)間（30S-2min)試驗(yàn)失敗HR、RR、BP、SpO2VT、血?dú)夥治鲋饔^感受自主呼吸試及氣囊漏氣試驗(yàn)14/51自主呼吸試及氣囊漏氣試驗(yàn)15/51

試驗(yàn)終止標(biāo)準(zhǔn)主訴和臨床癥狀主訴呼吸困難興奮、焦慮精神抑郁發(fā)汗面色蒼白輔助呼吸肌參加客觀指標(biāo)PaO2≤50-60mmHg,SpO2＜90%,FiO2≥0.5PaCO2＞50mmHg或較試驗(yàn)前增加＞8mmHgpH＜7.32或較試驗(yàn)前增加＞0.07RR＞35次/分或較試驗(yàn)前增加50％HR＞140或較試驗(yàn)前增加20％SBP＞180mmHg或較試驗(yàn)前增加20％SBP＜90mmHg自主呼吸試及氣囊漏氣試驗(yàn)16/51SBT試驗(yàn)結(jié)果把握與處理試驗(yàn)成功馬上撤機(jī)是否能夠馬上拔管？撤機(jī)≠拔管自主呼吸試及氣囊漏氣試驗(yàn)17/51拔管成功影響原因自主呼吸能力氣道開放程度氣囊漏氣試驗(yàn)氣道保護(hù)能力吞咽能力咳嗽咳痰能力自主呼吸試及氣囊漏氣試驗(yàn)18/51咳嗽咳痰評(píng)價(jià)痰量

吸痰次數(shù)＜1次/2時(shí)

預(yù)計(jì)量＜30ml/天5連續(xù)屢次強(qiáng)有力咳嗽4更有力咳嗽3有顯著咳嗽聲響2較弱咳嗽聲響1但無顯著咳嗽聲響0咳嗽指導(dǎo)下,無咳嗽動(dòng)作主動(dòng)咳嗽能力3自主呼吸試及氣囊漏氣試驗(yàn)19/51SBT試驗(yàn)結(jié)果把握與處理試驗(yàn)失敗充分呼吸支持主動(dòng)尋找失敗原因糾正失敗原因后每24h行一次SBT自主呼吸試及氣囊漏氣試驗(yàn)20/51為何要采取充分通氣支持方式？為何要等24h再重新進(jìn)行SBT？（1）Tobin研究表明:SBT失敗原因常是呼吸系統(tǒng)機(jī)械力學(xué)異常，而這些異常不太可能快速恢復(fù)。（2）SBT失敗可引發(fā)呼吸肌疲勞，需要24h或更長時(shí)間才能完全恢復(fù)。另首先，在兩次SBT之間，維持穩(wěn)定支持水平，可降低因過分主動(dòng)地降低支持水平而誘發(fā)呼吸肌過分負(fù)荷危險(xiǎn)。（3）Esteban研究證實(shí):天天2次SBT，與天天1次SBT比較，沒有提供更多好處而天天2次SBT浪費(fèi)醫(yī)療資源。

EstebanA,etal,NEnglJMed1995;332:345–350TobinMJ,etal,AmJRespirCritCareMed1997;155:906–915自主呼吸試及氣囊漏氣試驗(yàn)21/51SBT試驗(yàn)結(jié)果把握與處理部分患者,尤其是AECOPD患者,盡管SBT失敗,但神志清楚,咳嗽有力,肺部感染基本控制,各器官功效相對(duì)穩(wěn)定,無NPPV禁忌征,且所接收呼吸支持力度已降到較低水平,可考慮拔管后給予NPPV輔助通氣。自主呼吸試及氣囊漏氣試驗(yàn)22/51NPPV在呼吸支持中地位無創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣非機(jī)械通氣自主呼吸試及氣囊漏氣試驗(yàn)23/51拔管后即刻進(jìn)行預(yù)防性應(yīng)用研究對(duì)象拔管后含有出現(xiàn)呼吸衰竭高危原因患者研究設(shè)計(jì)SBT成功后隨機(jī)分為NPPV組常規(guī)治療組NavaS.CritCareMed,,33(11):2465-70FererrM.AmJRespirCritCareMed,,173:164–170自主呼吸試及氣囊漏氣試驗(yàn)24/51研究結(jié)果研究者失敗例數(shù)(%)P值ICU死亡例數(shù)(%)P值NPPV組對(duì)照組NPPV組對(duì)照組NavsS4/48(8)12/49(24)0.0273/48(6)9/49(18)＜0.001FerrerM9/79(11)18/83(22)0.122/79(3)12/83(14)0.015NavaS.CritCareMed,,33(11):2465-70FererrM.AmJRespirCritCareMed,,173:164–170自主呼吸試及氣囊漏氣試驗(yàn)25/51NPPV在撤機(jī)過程中作用過渡性應(yīng)用SBT失敗COPD患者低呼吸支持水平時(shí),有創(chuàng)與無創(chuàng)效果相當(dāng)預(yù)防性應(yīng)用SBT成功后COPD心衰ALI/ARDS胸腹部術(shù)后患者存在重新插管高危原因術(shù)后低氧拔管后呼衰ERS,ATSetal.EurRespirJ;29:1033–1056自主呼吸試及氣囊漏氣試驗(yàn)26/51

SBT試驗(yàn)結(jié)果評(píng)價(jià)及應(yīng)用

撤機(jī),保留人工氣道糾正失敗原因后每二十四小時(shí)行一次SBT

SBT

拔管失敗

成功充分呼吸支持,主動(dòng)尋找失敗原因氣道評(píng)價(jià)未經(jīng)過經(jīng)過自主呼吸試及氣囊漏氣試驗(yàn)27/51有創(chuàng)機(jī)械通氣是否超出24h?是否經(jīng)過試驗(yàn)前評(píng)定是否行SBT?選擇試驗(yàn)方式、試驗(yàn)連續(xù)時(shí)間進(jìn)行SBT試驗(yàn)過程中有沒有評(píng)定指標(biāo)異常?SBT成功,結(jié)合臨床指導(dǎo)判撤機(jī)是是無是是第二天SBT失敗,終止試驗(yàn),充分通氣支持,主動(dòng)查找失敗原因有否SBT操作流程自主呼吸試及氣囊漏氣試驗(yàn)28/51

氣囊漏氣試驗(yàn)

（cuffleaktest,CLT）自主呼吸試及氣囊漏氣試驗(yàn)29/51上氣道梗阻

(upperairwayobstruction,UAO)定義:因?yàn)槁曢T水腫或大氣道異物（痰痂、腫瘤）所致上氣道氣流嚴(yán)重受阻臨床急癥臨床表現(xiàn):喉頭及喉頭下部大氣道損傷、水腫及肉芽腫形成體征:輕微者可聞及上氣道高調(diào)喘鳴音，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸窘迫，造成呼吸衰竭自主呼吸試及氣囊漏氣試驗(yàn)30/51拔管后喉部水腫發(fā)生率:4.2~36.8%拔管后哮鳴音發(fā)生率:3.5~30.2%自主呼吸試及氣囊漏氣試驗(yàn)31/51怎樣判斷/預(yù)測(cè)拔管后UAO直視:氣管鏡（金標(biāo)準(zhǔn)）喉部水腫,雙側(cè)聲帶幾近完全接觸間接判斷伴有呼吸窘迫吸氣相高調(diào)喉鳴Volume-FlowLoopCT,MRIChungYH,etal.CritCareMed,,34:409–414.自主呼吸試及氣囊漏氣試驗(yàn)32/51拔管后未發(fā)生UAO患者DingLw,etal.EurRespirJ,,27:384–389.氣囊排空前氣囊排空后自主呼吸試及氣囊漏氣試驗(yàn)33/51拔管后發(fā)生UAO患者氣囊排空前DingLw,etal.EurRespirJ,,27:384–389.氣囊排空后DingLw,etal.EurRespirJ,,27:384–389.自主呼吸試及氣囊漏氣試驗(yàn)34/51氣囊漏氣試驗(yàn)預(yù)測(cè)UAO氣囊漏氣試驗(yàn)(cuff-leaktest)是十分簡單、方便、不需任何特殊工具就可執(zhí)行檢驗(yàn),主要是比較排空氣管插管氣囊前后潮氣量改變,來幫助評(píng)定插管病患拔管后,是否有上呼吸道阻塞問題,進(jìn)而降低重新插管傷害。自主呼吸試及氣囊漏氣試驗(yàn)35/51氣囊漏氣試驗(yàn)原理自主呼吸試及氣囊漏氣試驗(yàn)36/51氣囊漏氣試驗(yàn)操作充分去除口腔內(nèi)、氣囊上和氣管插管內(nèi)分泌物選取容量控制A/C模式（VT10ml/kg）監(jiān)測(cè)吸入和呼出潮氣量,確保二者相差小于20ml將監(jiān)測(cè)波形更換為容量-時(shí)間曲線自主呼吸試及氣囊漏氣試驗(yàn)37/51氣囊漏氣試驗(yàn)操作完全排空氣囊呼吸形式穩(wěn)定下,統(tǒng)計(jì)連續(xù)6次呼出潮氣量大小取其中最小三個(gè)數(shù)平均值將氣囊充氣,測(cè)量并維持適當(dāng)氣囊壓恢復(fù)原來參數(shù)及模式自主呼吸試及氣囊漏氣試驗(yàn)38/51試驗(yàn)結(jié)果評(píng)價(jià)定性評(píng)定:有或無定量評(píng)定:漏氣量大小絕對(duì)漏氣量=VTI-VTE相對(duì)漏氣量=(VTI—VTE)/VTI自主呼吸試及氣囊漏氣試驗(yàn)39/51氣囊排空后呼出潮氣量選擇MillerRL,etal.CHEST,1996,110:1035-40.自主呼吸試及氣囊漏氣試驗(yàn)40/51氣囊漏氣量計(jì)算絕對(duì)漏氣量

650-210=440ml相對(duì)漏氣量

(650-210)/650=67.7%自主呼吸試及氣囊漏氣試驗(yàn)41/51Cuffleaktest陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)MillerEngorenSandhuJaberMaurykrinerkrinerChungwangSukhupanyarak例數(shù)1005241101129946246295110543Cut-0ffvalue110ml110ml10%12%absenceofleak110ml15.5%140ml88ml(18%)absenceofleaksens/spec67/990/9654/9685/96100/8050/8435/9187/9055/8915/95IntensiveCareMed,,35:1171–1179.自主呼吸試及氣囊漏氣試驗(yàn)42/51Cuffleaktest陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)絕對(duì)潮氣量<110ml相對(duì)潮氣量<15%自主呼吸試及氣囊漏氣試驗(yàn)43/51影響cuffleaktest原因氣管導(dǎo)管管徑粗細(xì)松開氣囊后患者嗆咳反射顯著氣囊周圍痰液堆積影響氣囊周圍縫隙……自主呼吸試及氣囊漏氣試驗(yàn)44/51cuffleaktest病人選擇不應(yīng)常規(guī)應(yīng)用于臨床假陽性:肥胖，主氣管病變實(shí)施cuffleaktest拔管后易發(fā)生上氣道阻塞高危人群自主呼吸試及氣囊漏氣試驗(yàn)45/51危險(xiǎn)原因評(píng)定KrinerEJ,etal.RespirCare,,50(12):1632–1638.自主呼吸試及氣囊漏氣試驗(yàn)46/51拔管后易發(fā)生UAO高危原因兒童女性患者氣管插管時(shí)間:超出36小時(shí)重復(fù)插管患者氣管插管管徑近期氣道損傷Deems,etal.RespirCare,,50(12):1617-1618.自主呼吸試及氣囊漏氣試驗(yàn)47/51結(jié)論:cuffleaktest陽性結(jié)果預(yù)計(jì)UAO或再插管含有較高敏感性陰性結(jié)果不能除外UAO或再插管可能性所以陽性結(jié)果意義較大