急性梗阻性化膿性膽管炎護(hù)理常規(guī)

急性梗阻性化膿性膽管炎護(hù)理常規(guī)【概念】急性梗阻性化膿性膽管炎是急性膽管炎的嚴(yán)重癥階段，又稱急性重癥膽管炎，本病的發(fā)病基礎(chǔ)是膽道梗阻及細(xì)菌感染?！局委煼绞健?.非手術(shù)治療：既是治療手段，又是手術(shù)準(zhǔn)備。①抗休克治療；②糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)；③抗感染治療；④禁食、胃腸減壓；營養(yǎng)支持。2.手術(shù)治療：主要目的是解除梗阻、降低膽道壓力，挽救病人生命。手術(shù)力求簡單、有效，多采用膽總管切開減壓、T管引流術(shù)。病情允許時(shí)，也可行PTCD或經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)。急診手術(shù)常不能完全去除病因，待病人一般情況恢復(fù)，1-3個(gè)月后根據(jù)病因選擇徹底的手術(shù)治療?！咀o(hù)理措施】一.入院護(hù)理(一)評估：生命體征、飲食、睡眠、大小便、既往史、過敏史、自理能力、跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評估、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查等。(二)病情觀察1.?？魄闆r：除了具有急性膽管炎的Charcot三聯(lián)征，即腹痛、寒戰(zhàn)高熱及黃疸，還有休克及中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制的表現(xiàn)，稱為Reynolds五聯(lián)征。①腹痛：為突發(fā)劍突下或右上腹持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加重，并向肩胛骨下及腰背部放射。②寒戰(zhàn)、高熱：體溫持續(xù)升高，達(dá)39~40℃或更高，呈弛張熱；③黃疸：多數(shù)患者有不同程度的黃疸。④休克：口唇發(fā)紺，呼吸淺快，脈搏細(xì)速達(dá)120~140次/分，血壓在短時(shí)間內(nèi)迅速下降，可出現(xiàn)全身出血點(diǎn)或皮下淤斑。⑤神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：神志淡漠，嗜睡，神志不清甚至昏迷，合并休克者可表現(xiàn)為煩躁不安，譫妄等。⑥胃腸道癥狀：多數(shù)病人伴惡心、嘔吐等消化道癥狀。2.查體：劍突下或右上腹部不同程度壓痛，可出現(xiàn)腹膜刺激征；肝腫大并有壓痛和叩擊痛，肝外梗阻者膽囊腫大。3.護(hù)理措施：根據(jù)患者各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)評估結(jié)果，給與相應(yīng)護(hù)理措施，指導(dǎo)患者熟悉病房環(huán)境，完成輔助檢查。有休克癥狀者，立即做好搶救準(zhǔn)備。二.術(shù)前護(hù)理1.病情觀察：觀察神志、生命體征、腹部體征及皮膚粘膜情況，監(jiān)測血常規(guī)、電解質(zhì)、血?dú)夥治龅冉Y(jié)果的變化，若病人出現(xiàn)神志淡漠，黃疸加深，少尿或者無尿，肝功能異常，PaO2降低，代謝性酸中毒及凝血酶原時(shí)間延長等即是發(fā)生MODS,及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并作相應(yīng)處理。2.維持體液平衡①觀察指標(biāo)：嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，特別是體溫和血壓的變化，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，必要時(shí)監(jiān)測中心靜脈壓及每小時(shí)尿量為補(bǔ)液提供可靠依據(jù)。②補(bǔ)液擴(kuò)容：盡早恢復(fù)有效循環(huán)血量，必要時(shí)使用腎上腺皮質(zhì)激素和血管活性藥物改善組織器官的血流灌注及氧供。③糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)：監(jiān)測電解質(zhì)、酸堿平衡情況，確定補(bǔ)液的種類和量，合理安排補(bǔ)液的順序和速度。3.維持有效氣體交換①呼吸功能監(jiān)測：密切觀察呼吸頻率，節(jié)律和幅度，動(dòng)態(tài)監(jiān)測PaO2和血氧飽和度，了解病人的呼吸功能狀況，若病人出現(xiàn)呼吸急促、PaO2降低，血氧飽和度下降，提示呼吸功能受損②改善缺氧狀況：未休克病人采取半臥位，使腹肌放松，膈肌下降，改善呼吸功能狀況，休克病人取仰臥中凹位，根據(jù)病人呼吸形態(tài)和血?dú)夥治鼋Y(jié)果選擇給氧方式和確定氧氣流量和濃度，可經(jīng)鼻導(dǎo)管、面罩、呼吸機(jī)輔助等方法，改善改善缺氧狀況。4.維持正常體溫①降溫：根據(jù)體溫升高的程度，采取溫水擦浴，冰袋冷療等物理降溫方法，必要時(shí)使用藥物降溫。②控制感染：聯(lián)合應(yīng)用足量有效的抗生素，控制感染，使體溫恢復(fù)正常。5.營養(yǎng)支持禁食和胃腸減壓期間，通過腸胃營養(yǎng)途徑補(bǔ)充能量、氨基酸、維生素、水及電解質(zhì)，維持和改善營養(yǎng)狀況。6.評估患者疼痛的程度，對于診斷明確且疼痛劇烈者，應(yīng)禁食水，遵醫(yī)囑予消炎利膽、解痙鎮(zhèn)痛的藥物，以緩解疼痛。注：禁用嗎啡，以免引起Oddi括約肌痙攣。7.肝功能受損者肌內(nèi)注射維生素K1,糾正凝血功能，預(yù)防術(shù)后出血。8.有黃疸者，應(yīng)指導(dǎo)病人修剪指甲，勿搔抓皮膚，防止破損，穿寬松純棉質(zhì)衣褲，保持皮膚清潔，用溫水擦浴，勿使用堿性清潔劑，以免加重皮膚瘙癢。皮膚瘙癢劇烈者，遵醫(yī)囑使用爐甘石洗劑、抗組胺藥或者鎮(zhèn)靜藥等。9.完善術(shù)前各項(xiàng)檢查，指導(dǎo)患者戒煙、戒酒、進(jìn)行術(shù)前呼吸功能訓(xùn)練，練習(xí)深呼吸、有效咳嗽；教會患者踝泵運(yùn)動(dòng)，減少術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生。10.向患者介紹手術(shù)目的、方法，個(gè)人準(zhǔn)備、用物準(zhǔn)備。11.術(shù)前一日清淡易消化飲食，術(shù)前禁食8小時(shí)、禁飲4小時(shí)。術(shù)前一日晚6：00左右口服瀉劑(復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散)①配制方法：將一盒內(nèi)A、B、C三包一并倒入1000ml溫開水中，攪拌至完全溶解，即可服用。②服用方法及用量：一般為2盒，首次服用600-1000ml，以后每隔10-15分鐘服用一次，每次250ml,直至服完。服藥后約1小時(shí)開始排便，至排出清水樣便為宜。常見不良反應(yīng)有惡心、飽脹感，少見有腹痛、嘔吐、肛門不適等一過性消化道反應(yīng)。若患者在服藥后未排便前腹脹嚴(yán)重或不適，可放慢服用速度或暫停服用，待癥狀消除后再繼續(xù)服用至排出水樣清便。12.皮膚準(zhǔn)備：術(shù)前1日患者應(yīng)沐浴或擦浴，腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)前1日進(jìn)行臍部清潔，需要備皮的患者術(shù)日備皮，注意避免皮膚破損。13.做好身份識別標(biāo)志(腕帶)，提醒醫(yī)生做好手術(shù)部位標(biāo)識，取下假牙及手飾，做好術(shù)前處置，按醫(yī)囑給術(shù)前用藥。三.術(shù)后護(hù)理1.體位：清醒且血壓穩(wěn)定者，可床頭抬高30°，指導(dǎo)患者有節(jié)律地呼吸，達(dá)到放松和減輕疼痛的效果。病情允許，可早期下床活動(dòng)。2.病情觀察:術(shù)后給予吸氧、多功能監(jiān)護(hù)，觀察并記錄生命體征；觀察患者腹部體征，了解有無腹痛、腹脹及腹膜刺激征(壓痛、反跳痛、肌緊張)。3.癥狀護(hù)理：嚴(yán)密觀察生命體征變化。評估患者疼痛程度，及時(shí)采取有效措施緩解患者疼痛，注意觀察鎮(zhèn)痛藥的副作用和不良反應(yīng)，如惡心、頭暈、排尿困難及皮疹等。4.腹部切口及引流管護(hù)理：保持引流管通暢，觀察引流液顏色、性狀和量。腹腔引流液顏色正常為淡血性，T管引流液顏色為棕褐色。保持敷料清潔干燥，注意觀察切口出血情況。5.用藥觀察與護(hù)理：及時(shí)、準(zhǔn)確遵醫(yī)囑用藥，向家屬介紹應(yīng)用藥物的作用。對于有疼痛、惡心嘔吐的患者，及時(shí)通知醫(yī)生，給予相應(yīng)的藥物治療。6.飲食護(hù)理：=1\*GB3①有胃腸減壓的患者：禁食期間，通過腸外營養(yǎng)途徑補(bǔ)充足夠的熱量、氨基酸、維生素、水電解質(zhì)等維持病人良好的營養(yǎng)狀態(tài)，胃管拔除后根據(jù)病人的胃腸功能恢復(fù)情況，由無脂流質(zhì)飲食逐漸過度至低脂飲食。=2\*GB3②無胃腸減壓者：術(shù)日禁食水，術(shù)后第一天試進(jìn)水，如無惡心、嘔吐、腹脹等情況可進(jìn)無脂流食(米湯、酸奶、果汁等)、半流食(米粥、爛面條、蒸蛋、豆腐腦等)，少量多餐，以后逐步過渡到低脂飲食。7.功能訓(xùn)練：臥床期間進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，進(jìn)行深呼吸、有效咳嗽，術(shù)后早期下床(首次下床遵循下床三部曲)。遵循早期開始，循序漸進(jìn)的原則，以患者能耐受為宜。四.并發(fā)癥觀察與護(hù)理1.出血：可以發(fā)生在腹腔、膽管內(nèi)或者膽腸吻合口。=1\*GB3①原因：腹腔內(nèi)出血可能與術(shù)中血管結(jié)扎線脫落，肝斷面滲血及凝血功能障礙有關(guān)；膽管內(nèi)或者膽腸吻合口出血多因結(jié)石、炎癥引起血管壁糜爛、潰瘍或者術(shù)中操作不慎引起。=2\*GB3②表現(xiàn)：腹腔內(nèi)出血多發(fā)生于術(shù)后24~48小時(shí)內(nèi)，可見腹腔引流管引流出血性液超過100ml/h，持續(xù)3小時(shí)以上，伴有心率增快，血壓變化；膽管內(nèi)或膽腸吻合口出血在術(shù)后早期或晚期均可發(fā)生，表現(xiàn)為T管引流出血性膽汁或鮮血，糞便呈柏油樣，可伴有心率增快、血壓下降等。=3\*GB3③護(hù)理：密切觀察患者的生命體征變化和腹部體征，留置引流管的患者，密切觀察引流液顏色、性質(zhì)、量。若患者出現(xiàn)面色蒼白、冷汗、脈搏細(xì)弱、血壓下降，引流管引流出大量血性液體等情況，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生并做好搶救準(zhǔn)備。2.膽漏：①原因：因術(shù)中膽管損傷、膽總管下段梗阻、T管脫出所致。②表現(xiàn)：患者出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹、持續(xù)性腹痛、腹膜刺激征等表現(xiàn)，伴(或不伴)惡心、嘔吐等，或腹腔引流管有膽汁樣液體流出，常提示發(fā)生膽瘺。③護(hù)理：取半臥位，充分引流膽汁，保持引流管通暢，將漏出的膽汁充分引流至體外是治療膽漏最重要的措施。長期大量膽漏者應(yīng)補(bǔ)液并維持水、電解質(zhì)平衡。及時(shí)更換引流管周圍被膽汁浸濕的敷料，防止膽汁刺激和損傷皮膚。對于需要手術(shù)者，應(yīng)積極做好術(shù)前準(zhǔn)備。3.肺部感染：主要與手術(shù)中全身麻醉有關(guān)，并與術(shù)后患者持續(xù)臥床，活動(dòng)減少，由于疼痛而不敢深呼吸、咳嗽有關(guān)。術(shù)后早期協(xié)助患者翻身，定時(shí)拍背，霧化吸入，鼓勵(lì)患者咳嗽排痰，鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)?！窘】抵笇?dǎo)】1.合理飲食：少量多餐，進(jìn)食低脂飲食，忌肥肉、動(dòng)物內(nèi)臟等高脂肪飲食，忌辛辣刺激油炸食物，多食新鮮的蔬菜水果。2.功能鍛煉：半年內(nèi)勿從事重體力勞動(dòng)，可適當(dāng)參加體育鍛煉和輕體力勞