門靜脈高壓癥護(hù)理常規(guī)

門靜脈高壓癥護(hù)理常規(guī)【概念】門靜脈高壓癥是由于門靜脈系統(tǒng)血流受阻、發(fā)生瘀滯，引起門靜脈及其分支壓力增高，繼而引起脾大伴脾功能亢進(jìn)、食管胃底靜脈曲張破裂出血和腹水等一系列臨床表現(xiàn)的疾病?！局委煼绞健客饪浦委熼T靜脈高壓癥主要是預(yù)防和控制食管胃底靜脈曲張破裂出血；解除或改善脾大伴脾功能亢進(jìn)和治療頑固性腹水。(一)食管胃底曲張靜脈破裂出血的治療1.非手術(shù)治療：補(bǔ)充血容量；藥物止血；三腔管壓迫止血；內(nèi)鏡治療；經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)(TIPS)。2.手術(shù)治療：①門體分流術(shù)；②斷流手術(shù)。(二)嚴(yán)重脾大，合并明顯脾功能亢進(jìn)的治療：行脾切除術(shù)。(三)肝硬化引起的頑固性腹水的治療：最有效的方法是肝移植；也可行TIPS或腹腔-上腔靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)。【護(hù)理措施】一.入院護(hù)理(一)評(píng)估：生命體征、飲食、睡眠、大小便、既往史、過(guò)敏史、自理能力、跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查等。(二)病情觀察1.一般情況：脾腫大、脾功能亢進(jìn)、嘔血和(或)黑便等。2.觀察患者是否存在食管胃底靜脈破裂出血的誘因，如是否進(jìn)食粗硬、刺激性食物；是否有劇烈咳嗽、嘔吐、打噴嚏或用力排便等使腹內(nèi)壓驟增的因素；是否服用激素或非甾體抗炎藥等。3.護(hù)理措施：根據(jù)患者各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，給與相應(yīng)護(hù)理措施，指導(dǎo)患者熟悉病房環(huán)境，完成輔助檢查。急癥出血的患者應(yīng)積極做好搶救準(zhǔn)備。二.術(shù)前護(hù)理1.病情觀察：密切患者監(jiān)測(cè)生命體征和每小時(shí)尿量；觀察出血的特點(diǎn)，嘔血前有無(wú)惡心感、上腹部不適等癥狀，記錄患者嘔血、黑便的顏色、性狀及量。嘔血者一定要告知患者側(cè)臥或頭偏向一側(cè)，防止發(fā)生誤吸。2.維持體液平衡：迅速建立兩條靜脈通路，及時(shí)足量的補(bǔ)充液體，及時(shí)備血、輸血，補(bǔ)充血容量。注意補(bǔ)鉀，控制鈉的攝入，糾正水電解質(zhì)紊亂。3.對(duì)于出血已控制或擇期手術(shù)，應(yīng)完善術(shù)前各項(xiàng)檢查，指導(dǎo)患者戒煙、戒酒、進(jìn)行術(shù)前呼吸功能訓(xùn)練，練習(xí)深呼吸、有效咳嗽；教會(huì)患者踝泵運(yùn)動(dòng)，以減少術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生。并向患者介紹手術(shù)目的、方法，個(gè)人準(zhǔn)備、用物準(zhǔn)備，以減輕患者的焦慮緊張情緒。4.術(shù)前一日清淡易消化飲食，術(shù)前禁食8小時(shí)、禁飲4小時(shí)。術(shù)前一日晚6：00左右口服瀉劑(復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散)①配制方法：將一盒內(nèi)A、B、C三包一并倒入1000ml溫開(kāi)水中，攪拌至完全溶解，即可服用。②服用方法及用量：一般為2盒，首次服用600-1000ml，以后每隔10-15分鐘服用一次，每次250ml,直至服完。服藥后約1小時(shí)開(kāi)始排便，至排出清水樣便為宜。常見(jiàn)不良反應(yīng)有惡心、飽脹感，少見(jiàn)有腹痛、嘔吐、肛門不適等一過(guò)性消化道反應(yīng)。若患者在服藥后未排便前腹脹嚴(yán)重或不適，可放慢服用速度或暫停服用，待癥狀消除后再繼續(xù)服用至排出水樣清便。5.皮膚準(zhǔn)備：術(shù)前1日患者應(yīng)沐浴或擦浴，腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)前1日進(jìn)行臍部清潔，需要備皮的患者術(shù)日備皮，注意避免皮膚破損。6.皮試、備血，術(shù)日遵醫(yī)囑應(yīng)用抗菌藥物，根據(jù)醫(yī)囑留置胃管、尿管，攜帶必要的用物，做好交接，進(jìn)入手術(shù)室。三.術(shù)后護(hù)理1.體位：清醒且血壓穩(wěn)定者，可取半臥位，指導(dǎo)患者有節(jié)律地呼吸，達(dá)到放松和減輕疼痛的效果。病情允許，可早期下床活動(dòng)。2.病情觀察:術(shù)后給予吸氧、多功能監(jiān)護(hù)，觀察并記錄生命體征；觀察患者腹部體征，了解有無(wú)腹痛、腹脹及腹膜刺激征(壓痛、反跳痛、肌緊張)。評(píng)估患者疼痛程度，及時(shí)采取有效措施緩解患者疼痛，注意觀察鎮(zhèn)痛藥的副作用和不良反應(yīng)，如惡心、頭暈、排尿困難及皮疹等。3.切口及引流管護(hù)理：保持引流管通暢，觀察引流液顏色、性狀和量。保持敷料清潔干燥，注意觀察切口出血情況。4.飲食護(hù)理：留置胃腸減壓期間需禁食水，胃管拔出后，根據(jù)患者胃腸功能恢復(fù)情況，可適量飲水，如無(wú)惡心、嘔吐、腹脹等情況，可進(jìn)無(wú)脂流食(米湯、酸奶、果汁等)、半流食(米粥、爛面條、蒸蛋、豆腐腦等)，少量多餐，以后逐步過(guò)渡到低脂飲食。5.功能訓(xùn)練：遵循早期開(kāi)始，循序漸進(jìn)原則，以患者能耐受為宜。臥床期間進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，進(jìn)行深呼吸、有效咳嗽，術(shù)后早期下床(首次下床遵循下床三部曲)。遵循早期開(kāi)始，循序漸進(jìn)的原則，以患者能耐受為宜。四.并發(fā)癥觀察與護(hù)理1.出血：術(shù)后應(yīng)密切觀察腹腔引流管引流液顏色、性質(zhì)、量，發(fā)現(xiàn)出血量每小時(shí)大于100ml，持續(xù)3小時(shí)以上，或病人有血壓下降、脈細(xì)速、面色蒼白、皮膚濕冷等休克征象，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生并配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。2.肝性腦?。盒g(shù)后應(yīng)密切觀察患者神志，有無(wú)輕微的性格異常，定向力減退、嗜睡、譫妄等肝昏迷前兆，如有異常，及時(shí)通知醫(yī)生，給予對(duì)癥處理。3.靜脈血栓形成：脾切除術(shù)后血小板上升迅速，監(jiān)測(cè)血常規(guī)和凝血功能；應(yīng)鼓勵(lì)患者盡早活動(dòng)下肢，注意預(yù)防靜脈血栓形成。4.感染：常見(jiàn)為腹腔、呼吸系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)的感染，術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)觀察。護(hù)理：①遵醫(yī)囑及時(shí)應(yīng)用有效抗生素。②引流管護(hù)理：膈下引流管應(yīng)保持有效負(fù)壓，引流通暢；觀察和記錄引流液的顏色、性狀和量；引流液逐漸減少、色清淡、每日<10ml時(shí)可拔管。③基礎(chǔ)護(hù)理：臥床期間預(yù)防壓瘡發(fā)生；有黃疸者加強(qiáng)皮膚護(hù)理；注意會(huì)陰護(hù)理；禁食期做好口腔護(hù)理。④呼吸道護(hù)理：鼓勵(lì)深呼吸、咳嗽、咳痰，必要時(shí)給予霧化吸入，預(yù)防肺部并發(fā)癥發(fā)生。【健康指導(dǎo)】1.合理飲食：進(jìn)食高熱量、高維生素的無(wú)渣飲食、避免粗糙、干硬及刺激性食物，以免誘發(fā)大出血；少量多餐，規(guī)律進(jìn)食，補(bǔ)充足夠能量。①肝功能損害較輕者，攝取優(yōu)質(zhì)蛋白飲食(50-70g/d)：②肝功能嚴(yán)重受損及分流術(shù)后病人應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入；③有腹水病人限制水和鈉攝入。2.生活指導(dǎo)：①避免勞累和過(guò)度活動(dòng)，保證充分休息；若出現(xiàn)頭暈、心慌、出汗等癥狀，應(yīng)臥床休息，逐漸增加運(yùn)動(dòng)量；②避免引起腹內(nèi)壓增高的因素，如咳嗽、打噴嚏，用力排便，提等重物等，以免誘發(fā)曲張靜脈破裂出血；③保持樂(lè)觀、穩(wěn)定的心理狀態(tài)，避免精神緊張、抑郁等不良情緒；④用軟毛牙刷刷牙，避免牙齦出血，防止外傷；⑤指導(dǎo)病人戒煙、酒，少喝咖啡和濃茶。