胰十二指腸切除術的術式演變

胰十二指腸切除術過去，現(xiàn)在，未來...邵逸夫醫(yī)院普外科石釗琪年3月30日胰十二指腸切除術的術式演變第1頁胰腺癌相關解剖結(jié)構(gòu)胰十二指腸切除術的術式演變第2頁胰腺癌相關解剖結(jié)構(gòu)胰十二指腸切除術的術式演變第3頁胰十二指腸切除術術式演變JamesF.Pancreaticcancersurgery:past,present,andfuture.ChinJCancerRes.Aug;27(4):332–348.胰十二指腸切除術的術式演變第4頁首例胰腺遠端切除術（DP）1882年,FriedrichTrendelenburg施行了第一例胰腺手術,歷時1.5小時,切除位于胰腺尾部巨大腫瘤,術中損傷脾臟,同時行脾臟切除?；颊咝g后出現(xiàn)切口感染,兩周后死于肺部感染呼吸衰竭。SchnelldorferT,etal.Forgottenpioneersofpancreaticsurgery:beyondthefavoritefew.AnnSurg;247:191-202FriedrichTrendelenburg.1844-1924胰十二指腸切除術的術式演變第5頁首例胰十二指腸切除術（PD）1898年，AlessandroCodivilla施行了第一例胰十二指腸切除術。切除范圍:胰頭、近端十二指腸、遠端胃、遠端膽總管，吻合方式:胃及胰腺吻合、膽囊與空腸吻合、膽總管末端結(jié)扎，胃空腸Roux-en-Y吻合?；颊咝g后胰瘺和連續(xù)腹瀉，21天后死亡。1882年-1905年，有記載胰腺切除術只有24例。SchnelldorferT,SarrMG.AlessandroCodivillaandthefirstpancreatoduodenectomy.ArchSurg;144:1179-84胰十二指腸切除術的術式演變第6頁Whipple二步法胰十二指腸切除術（PD）1935年,Whipple提出二步法胰十二指腸切除術。一期行膽總管結(jié)扎,膽囊胃吻合,胃后壁與空腸吻合。二期行胰頭和十二指腸切除,空腸斷端及胰腺斷端縫合閉鎖。患者術后9個月死于膽管炎。被認為是胰十二指腸切除術原形。WhippleAO,ParsonsWB,MullinsCR..Treatmentofcarcinomaoftheampullaofvater.AnnSurg1935;102:763-79.胰十二指腸切除術的術式演變第7頁Whipple改良二步法胰十二指腸切除術（PD）1938年,Whipple改良術式。一期行膽總管結(jié)扎,膽囊空腸Roux-en-Y吻合。二期行胰頭和十二指腸切除,胃后壁與空腸吻合,空腸斷端及胰腺斷端縫合閉鎖。WhippleAO.Surgicaltreatmentofcarcinomaoftheampullaryregionandheadofthepancreas.AmJSurg1938;40:260-3.胰十二指腸切除術的術式演變第8頁Whipple一步法胰十二指腸切除術（PD）1940年，Whipple提出二步法胰十二指腸切除術。切除范圍:遠端胃、十二指腸、胰頭、遠端膽總管。吻合方式::胃十二指腸吻合、膽總管空腸吻合，空腸斷端及胰腺斷端縫合閉鎖?；颊咝g后存活9年WhippleAO.PancreaticoduodenectomyforIsletCarcinoma:AFive-YearFollow-Up.AnnSurg1945;121:847-52胰十二指腸切除術的術式演變第9頁Whipple改良一步法胰十二指腸切除術（PD）動物試驗發(fā)覺:胰腺導管與空腸粘膜縫合，24小時之內(nèi)胰腺導管上皮細胞爬行至空腸粘膜上。1942年再次改良術式，切除遠端胃、十二指腸、胰頭、遠端膽總管，膽總管與空腸殘端行端端吻合，胃殘端與空腸壁行端側(cè)吻合，胰腺殘端與空腸壁行端側(cè)吻合。1946年將橡膠管留置于胰腺空腸吻合口。WhippleAO.Observationsonradicalsurgeryforlesionsofthepancreas.SurgGynecolObstet1946;82:623-31胰十二指腸切除術的術式演變第10頁Child胰十二指腸切除術（PD）1944年,Child改良Whipple術式,將空腸斷端上提和胰腺斷端吻合,在其下方行膽總管空腸端側(cè)吻合及胃空腸端側(cè)吻合。一旦發(fā)生胰瘺,則僅有胰液流出而無膽汁漏出,只要引流通暢也可痊愈；而用經(jīng)典Whipple法一旦發(fā)生胰瘺,混合膽汁與胰液會進入腹腔,胰酶激活后腐蝕血管,發(fā)生致命性大出血。因為Child法重建消化道較為合理,故此種吻合方式逐步為國內(nèi)外眾學者接收并廣泛應用于臨床。OsadaS.Reconstructionmethodafterpancreaticoduodenectomy.Ideatopreventseriouscomplications.JOP.Jan10;13(1):1-6.胰十二指腸切除術的術式演變第11頁胰十二指腸切除術術式演變Codivilla,1898Whipple,1935Whipple,1938Whipple,1940Whipple,1942Child,1944胰十二指腸切除術的術式演變第12頁保留幽門胰十二指腸切除術（PPPD）TraversoLW.Preservationofthepylorusinpancreaticoduodenectomy.SurgGynecolObstet1978;146:959-621978年，Traverso首先匯報2例保留幽門胰頭十二指腸切除術。1例為慢性鈣化性胰腺炎合并胰頭部囊腫1例為十二指腸水平部腫瘤浸潤胰頭術式關鍵點:保留胃右動脈，切斷胃十二指腸動脈和胃網(wǎng)膜右動脈。幽門下2cm切斷十二指腸，保留胃小彎Latarjet神經(jīng)?；颊咝g后恢復良好:胃液分析顯示胃酸分泌功效正常鋇餐透視顯示胃排空功效正常胰十二指腸切除術的術式演變第13頁WhippleVSPPPDCochraneDatabaseSystRev.Apr16;(2):CD006053.CochraneDatabaseSystRev.Feb16;(2):CD006053.CochraneDatabaseSystRev.May11;(5):CD006053.CochraneDatabaseSystRev.Nov11;11:CD006053.CochraneDatabaseSystRev.Feb16;2:CD006053.循證醫(yī)學證據(jù):胰瘺膽瘺胃排空延遲R0切除率手術時間術后并發(fā)癥術后生存率傳統(tǒng)觀念:保留了胃完整功效降低了傾倒綜合癥發(fā)生率增加了食物在胃內(nèi)潴留時間改進了患者術后消化功效和營養(yǎng)情況反對者:有殘留幽門周圍轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)風險VS胰十二指腸切除術的術式演變第14頁胃排空延遲CochraneDatabaseSystRev.Feb16;2:CD006053.手術時間WhippleVSPPPD胰十二指腸切除術的術式演變第15頁CochraneDatabaseSystRev.Feb16;2:CD006053.WhippleVSPPPD胰十二指腸切除術的術式演變第16頁保留幽門胰十二指腸切除術（PPPD）適應癥:早期遠端膽管癌十二指腸乳頭部癌腫塊性慢性胰腺炎惡性度較低限局胰頭癌禁忌癥:腫瘤侵犯幽門胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移胰十二指腸切除術的術式演變第17頁胰胃吻合

胰胃吻合歷史久遠1898年Codivilla首例胰十二指腸切除術采取胰胃吻合。1946年Waugh和Clagett報道胰十二指腸切除術胰胃吻合。1967年Park再次介紹了此手術,應用漸多,不過遠少于胰腸吻合。優(yōu)點:1.胰腺與胃后壁緊貼，無長空腸襻造成牽拉撕裂作用，胰胃吻合口張力相對較小。2.胃腔大，胰腺套入簡單，胃壁厚軟，血運好，利于愈合，可經(jīng)過胃鏡觀察吻合口。3.胃酸缺乏腸激酶，胰酶不會被激活，對胰胃吻合口腐蝕作用小。缺點:1.從解剖和生理學上改變了胰腸間正常次序。2.胰酶受胃酸破壞影響其消化功效。3.胃內(nèi)容物輕易進入胰腺管造成胰管堵塞。BassiC,etal.Reconstructionbypancreaticojejunostomyversuspancreaticogastrostomyfollowingpancreatectomy:resultsofacomparativestudy.AnnSurg;242:767–771.胰十二指腸切除術的術式演變第18頁Meta-analysisaboutPancreaticojejunostomyVersuspancreaticogastrostomyMcKayAetal.BrJSurg.Aug;93(8):929-36.DixonEetal.BrJSurg.Nov;93(11):1435.WenteMNetal.AmJSurg.Feb;193(2):171-83.ClerveusMetal.JGastrointestSurg.Sep;18(9):1693-704.XiongJJetal.BrJSurg.Sep;101(10):1196-208.ChenZetal.EurJSurgOncol.Oct;40(10):1177-85LiuFBetal.HPB(Oxford).Feb;17(2):123-30.QueWetal.AmJSurg.Jun;209(6):1074-82.doi:10.1016胰胃吻合

VS胰腸吻合胰十二指腸切除術的術式演變第19頁胰胃吻合

VS胰腸吻合XiongJJetal.BrJSurg.Sep;101(10):1196-208.胰十二指腸切除術的術式演變第20頁胰胃吻合

VS胰腸吻合XiongJJetal.BrJSurg.Sep;101(10):1196-208.胰十二指腸切除術的術式演變第21頁胰胃吻合

VS胰腸吻合XiongJJetal.BrJSurg.Sep;101(10):1196-208.胰十二指腸切除術的術式演變第22頁胰胃吻合

VS胰腸吻合胰胃吻合歷史久遠1898年Codivilla首例胰十二指腸切除術采取胰胃吻合1946年Waugh和Clagett報道胰十二指腸切除術胰胃吻合1967年Park再次介紹了此手術,應用漸多,不過遠少于胰腸吻合優(yōu)點:1.胰腺與胃后壁緊貼，無長空腸襻造成牽拉撕裂作用，胰胃吻合口張力相對較小。2.胃腔大，胰腺套入簡單，胃壁厚軟，血運好，利于愈合，可經(jīng)過胃鏡觀察吻合口。3.胃酸缺乏腸激酶，胰酶不會被激活，對胰胃吻合口腐蝕作用小。缺點:1.從解剖和生理學上改變了胰腸間正常次序。2.胰酶受胃酸破壞影響其消化功效。3.胃內(nèi)容物輕易進入胰腺管造成胰管堵塞。BassiC,etal.Reconstructionbypancreaticojejunostomyversuspancreaticogastrostomyfollowingpancreatectomy:resultsofacomparativestudy.AnnSurg;242:767–771.胰十二指腸切除術的術式演變第23頁消化道重建---三個吻合口[胰腸（胰胃）、胃腸、膽腸]在消化道重建三個吻合口中，胰腸吻合口最難處理，并發(fā)癥最多，爭議也最大。美國最有代表性兩個胰腺外科中心:約翰霍普金斯醫(yī)院（Johnshopkinshospital）:胰瘺發(fā)生率14%梅奧診所(MAYOclinic):胰瘺發(fā)生率9.2%。胰十二指腸切除術早期常規(guī)做法是胰管結(jié)扎，而不作吻合，胰瘺發(fā)生率較低，但最大缺點是，結(jié)扎造成了殘留胰腺外分泌功效馬上和永久性喪失，以及內(nèi)分泌功效漸進性損害，造成術后生存質(zhì)量下降。所以，除選擇性用于少數(shù)患者，尤其是胰腺質(zhì)地柔軟難以縫合處理者，現(xiàn)已逐步被淘汰。文件中胰腸吻合術出現(xiàn)過30各種，以日本作者居多，但基本術式主要包含2種:1.套入式胰腸吻合（Invaginationpancreaticojejunostomy）:端端/端側(cè)2.胰管對粘膜端側(cè)胰腸吻合（Duct-to-mucosapancreaticojejunostomy）胰十二指腸切除術的術式演變第24頁胰管對粘膜端側(cè)胰腸吻合（Duct-to-mucosa）JGastrointestSurg.Feb;14(2):408-15.胰十二指腸切除術的術式演變第25頁套入式端側(cè)胰腸吻合（End-to-sideInvagination）JGastrointestSurg.Feb;14(2):408-15.胰十二指腸切除術的術式演變第26頁

胰管對粘膜

套入式JAmCollSurg.May;208(5):738-47胰十二指腸切除術的術式演變第27頁胰管對粘膜胰腸吻合VS套入式胰腸吻合JGastrointestSurg.Oct;19(10):1900-9.JAmCollSurg.Jan;222(1):10-8.無區(qū)分胰十二指腸切除術的術式演變第28頁彭氏捆綁式胰腸吻正當胰十二指腸切除術的術式演變第29頁彭氏捆綁式胰腸吻正當10%carbolicacidDonotpenetratetheserosa-muscularlayerofthejejunum.SY.Pengetal.TheAmericanJournalofSurgery183()283–285SY.Pengetal.AnnSurg.May;245(5):692-8.SY.Pengetal.UpdatesSurg()63:69–74CasadeiR.Pancreatology.May-Jun;13(3):305-9.BucE.JGastrointestSurg.Apr;14(4):705-10.胰十二指腸切除術的術式演變第30頁留置胰管內(nèi)支架versus不留置支架AmJSurg.Jun;205(6):718-25BrJSurg.Aug;99(8):1050-61胰十二指腸切除術的術式演變第31頁留置胰管外支架versus不留置支架ChinJCancerRes.Aug;27(4):397-407JGastrointestSurg.Dec;16(12):2322-35.胰十二指腸切除術的術式演變第32頁胰腺擴大區(qū)域性切除術胰頭癌侵犯門靜脈和腸系膜上靜脈時，標準胰十二指腸切除術無法根治性切除腫塊。1973年，F(xiàn)ortner提出了胰腺區(qū)域性切除術概念。手術切除范圍包含:門靜脈，腸系膜上靜脈在內(nèi)全部或大部分胰腺及其周圍軟組織及淋巴結(jié)，肝門以下膽道，十二指腸，部分空腸，胃和整塊橫結(jié)腸系膜。1977年，日本學者永川宅和提出“經(jīng)后腹膜路徑”胰腺擴大區(qū)域性切除術。術式特點是:在胰腺區(qū)域性切除基礎上，廣范清掃腹膜淋巴結(jié)和腹主動脈周圍淋巴結(jié)、完全切除胰頭神經(jīng)叢、腸系膜上動脈和腹腔動脈神經(jīng)叢。胰十二指腸切除術的術式演變第33頁關于擴大區(qū)域切除術，各種方法大同小異，其追求根本目標就是，提升手術切除