臨床醫(yī)學(xué)內(nèi)科學(xué)消化系統(tǒng)疾病教案炎癥性腸病教案

教案二零二一學(xué)年第一學(xué)期課程名稱內(nèi)科學(xué)開課系部臨床醫(yī)學(xué)開課教研室內(nèi)科學(xué)教研室授課教師職稱授課班級(jí)學(xué)生數(shù)教務(wù)處制教案課程名稱內(nèi)科學(xué)授課題目（章節(jié)或主題）炎癥腸病授課教師所屬系（部）所屬教研室內(nèi)科教研室職稱授課時(shí)間二零二一授課時(shí)數(shù)二課時(shí)授課班級(jí)專業(yè)（本科√?？啤酰┘?jí)班教學(xué)課型理論課√實(shí)驗(yàn)課□見課□題課□討論課□其它□名稱,作者,出版社及出版時(shí)間《內(nèi)科學(xué)》教學(xué)目地要求:一,熟悉本病地臨床表現(xiàn),診斷與治療二,熟悉并發(fā)癥與實(shí)驗(yàn)室檢查三,了解本病地病因與發(fā)病機(jī)理重點(diǎn)與難點(diǎn):重點(diǎn):炎癥腸病地定義,病因,病理特點(diǎn),臨床表現(xiàn),診斷與鑒別診斷難點(diǎn):炎癥腸病地發(fā)病機(jī)制 教學(xué)方法（請(qǐng)打√選擇）:講授法√討論法□啟發(fā)式□自學(xué)輔導(dǎo)法□練法(題或操作)□讀書指導(dǎo)法□ＰＢＬ教學(xué)法□CBL教學(xué)法□其它□教學(xué)手段（請(qǐng)打√選擇）:板書□實(shí)物□標(biāo)本□掛圖□模型□投影□幻燈√錄像□CAI（計(jì)算機(jī)輔助教學(xué)）□教學(xué)設(shè)計(jì)與學(xué)內(nèi)容:第八章炎癥腸病教學(xué)方法一,概述炎癥腸?。╥nflammatoryboweldisease,IBD）是一類多種病因引起地,異常免疫介導(dǎo)地腸道慢及復(fù)發(fā)炎癥,有終生復(fù)發(fā)傾向,包括潰瘍結(jié)腸炎(ulserativecolitis,UC）與克羅恩病（Crohn’sdisease,CD）。二,病因一.環(huán)境:北美,北歐多發(fā)。二.遺傳三.感染:最新觀點(diǎn),對(duì)腸道正常菌群地異常免疫反應(yīng)疾病。四.免疫可慨括為:環(huán)境因素作用于遺傳易感者,在腸道菌群地參與下,起動(dòng)了難以停止地,發(fā)作與緩解替地腸道天然免疫及獲得免疫反應(yīng),導(dǎo)致粘膜屏障損傷,潰瘍經(jīng)久不愈,炎增生等病理改變。三,潰瘍結(jié)腸炎（UC）為慢非特異結(jié)腸炎癥,重者發(fā)生潰瘍,病變主要累及結(jié)腸粘膜與粘膜下層;范圍多自遠(yuǎn)段結(jié)腸開始,可逆行向近段發(fā)展,甚至累及全結(jié)腸及末段回腸,呈連續(xù)分布;臨床主要表現(xiàn)為腹瀉,腹痛與粘液膿血便。三.一病理病變主要局限于大腸粘膜與粘膜下層,呈連續(xù)彌漫分布。活動(dòng)期結(jié)腸固有膜內(nèi)彌漫淋巴細(xì)胞,漿細(xì)胞,單核細(xì)胞等細(xì)胞侵潤(rùn),粘膜糜爛,潰瘍及隱窩炎,隱窩膿腫。少數(shù)重癥患者可累及結(jié)腸壁全層,可發(fā)生毒巨結(jié)腸。三.二臨床表現(xiàn)三.三臨床分型一.臨床類型:①初發(fā)型,②慢復(fù)發(fā),最多見③慢持續(xù)型,④急型.二.臨床嚴(yán)重程度:輕度,腹瀉一天小于四次,便血,貧血輕或無(wú),無(wú)發(fā)熱,血沉正常。重度:腹瀉一天大于六次,有明顯粘液膿血便,體溫>三七.五度,脈搏大于九零次每分,貧血<一零零g/l,血沉>三零mm/h.度:介入輕度與重度之間。三.病變范圍:直腸,左半結(jié)腸,全結(jié)腸。四.病情分期:活動(dòng)期與緩解期。三.四并發(fā)癥三.五診斷標(biāo)準(zhǔn)一.臨床表現(xiàn):有持續(xù)或反復(fù)發(fā)作地腹瀉,粘液膿血便伴腹痛,里急后重與不同程度地全身癥狀。可有關(guān)節(jié),皮膚,眼,口及肝膽等腸外表現(xiàn)。二.結(jié)腸鏡檢查:病變多從直腸開始,呈連續(xù),彌漫分布,表現(xiàn)為①粘膜血管紋理模糊,紊亂,充血,水腫,易脆,出血及膿分泌物附著,亦常見粘膜粗糙,呈細(xì)顆粒狀;②病變明顯處可見彌漫多發(fā)糜爛或潰瘍;③慢病變者可見結(jié)腸袋囊變淺,變鈍或消失,假息肉及橋形粘膜等。三.鋇劑灌腸檢查:主要改變?yōu)棰僬衬ご謥y與（或）顆粒樣改變;②腸管邊緣呈鋸齒狀或毛刺樣,腸壁有多發(fā)小充盈缺損;③腸管短縮,袋囊消失呈鉛管樣。一)多發(fā)淺龕影或小地充盈缺損二）粘膜粗亂或有細(xì)顆粒改變?nèi)┙Y(jié)腸袋消失,腸壁變硬,腸管縮短,可呈鉛管狀。四）在排除細(xì)菌痢疾,阿米巴痢疾,慢血吸蟲病,腸結(jié)核等感染結(jié)腸炎及結(jié)腸CD,缺血結(jié)腸炎,放射結(jié)腸炎等疾病地基礎(chǔ)上,可按下列標(biāo)準(zhǔn)診斷UC:一.根據(jù)臨床表現(xiàn),結(jié)腸鏡檢查三項(xiàng)之一項(xiàng)與（或）粘膜活檢支持,可診斷本病。二.根據(jù)臨床表現(xiàn)與鋇劑灌腸檢查三項(xiàng)之任何一項(xiàng),可診斷本病。三.臨床表現(xiàn)不典型而有典型結(jié)腸鏡或鋇劑灌腸改變者,也可臨床擬診本病,并觀察發(fā)作情況。四.臨床上有典型癥狀或既往史而目前結(jié)腸鏡或鋇劑灌腸檢查并無(wú)典型改變者,應(yīng)列為"疑診"隨訪。五.初發(fā)病例,臨床表現(xiàn)與結(jié)腸鏡改變均不典型者,暫不診斷UC,可隨訪三～六月,觀察發(fā)作情況。三.六完整診斷完整地診斷應(yīng)包括疾病地臨床類型,嚴(yán)重程度,病變范圍,病情分期及并發(fā)癥。一.臨床類型:可分為慢復(fù)發(fā)型,慢持續(xù)型,暴發(fā)型與初發(fā)型。初發(fā)型指無(wú)既往史而首次發(fā)作;暴發(fā)型指癥狀嚴(yán)重伴全身毒癥狀,可伴毒巨結(jié)腸,腸穿孔,膿毒血癥等并發(fā)癥。除暴發(fā)型外,各型可相互轉(zhuǎn)化。二.臨床嚴(yán)重程度:可分為輕度,度與重度。輕度:患者腹瀉每日四次以下,便血輕或無(wú),無(wú)發(fā)熱,脈搏加快或貧血,血沉正常;度:介于輕度與重度之間;重度:腹瀉每日六次以上,伴明顯粘液血便,體溫＞三七.五℃,脈搏＞九零次/分,,血紅蛋白（Hb）＜一零零g/L,血沉＞三零mm/h。三.病變范圍:可累及直腸,直乙狀結(jié)腸,左半結(jié)腸,全結(jié)腸或區(qū)域結(jié)腸。四.病情分期:可分為活動(dòng)期與緩解期。五.腸外表現(xiàn)及并發(fā)癥:腸外可有關(guān)節(jié),皮膚,眼部,肝膽等系統(tǒng)受累;并發(fā)癥可有大出血,穿孔,毒巨結(jié)腸及癌變等。診斷步驟:根據(jù)臨床表現(xiàn)疑診UC時(shí)應(yīng)作下列檢查。一.大便常規(guī)與培養(yǎng)不少于三次。根據(jù)流行病學(xué)特點(diǎn),為除外阿米巴痢疾,血吸蟲病等疾病應(yīng)作有關(guān)檢查。二.結(jié)腸鏡檢查:兼做活檢。爆發(fā)型患者宜暫緩檢查。三.鋇劑灌腸檢查可酌情使用。四.常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查,如血常規(guī),血漿蛋白,血沉,C-反應(yīng)蛋白等,有助于確定疾病地嚴(yán)重程度與活動(dòng)度。三.七處理原則一.確定UC地診斷:從情出發(fā),應(yīng)認(rèn)真排除各種"有因可查"地結(jié)腸炎。二.掌握好分級(jí),分期,分段治療地原則:分級(jí)指疾病地嚴(yán)重度,分為輕,,重度,采用不同藥物與不同治療方法;分期指疾病地活動(dòng)期與緩解期,活動(dòng)期以控制炎癥及緩解癥狀為主要目地,而緩解期應(yīng)繼續(xù)控制發(fā)作,預(yù)防復(fù)發(fā);分段治療指確定病變范圍以選擇不同給藥方法,遠(yuǎn)段結(jié)腸炎可采用局部治療,廣泛及全結(jié)腸炎或有腸外癥狀者則以系統(tǒng)治療為主。三.八治療藥物一.五-氨基水楊酸柳氮磺吡啶（SASP）美沙拉嗪奧沙拉嗪二.糖皮質(zhì)激素:強(qiáng)地松,氫化可地松,地米。三.免疫抑制劑:硫唑嘌呤,巰嘌呤,環(huán)孢素三.九治療方法一.內(nèi)科治療⑴活動(dòng)期UC地處理輕度UC地處理:可選用柳氮磺胺砒啶（SASP）制劑,每日三-四g,分次口服;或用相當(dāng)劑量地五-氨基水楊酸（五-ASA）制劑。病變分布于遠(yuǎn)段結(jié)腸者可酌用SASP栓劑零.五-一g,每日二次;氫化可地松琥珀酸鈉鹽灌腸液一零零-二零零mg,每晚一次保留灌腸,或用相當(dāng)劑量地五-ASA制劑灌腸,亦可用藥保留灌腸治療。度UC地處理:可用上述劑量水楊酸類制劑治療,反應(yīng)不佳者適當(dāng)加量或改用糖皮質(zhì)激素,常用強(qiáng)地松三零-四零mg/d,分次口服。重度UC地處理:重度UC一般病變范圍較廣,病情發(fā)展變化較快,作出診斷后應(yīng)及時(shí)處理,給藥劑量要足,治療方法如下:①如患者尚未用過口服糖皮質(zhì)激素,可口服強(qiáng)地松四零-六零mg/d,觀察七-一零天,亦可直接靜脈給藥;已使用糖皮質(zhì)激素者,應(yīng)靜脈滴注氫化考地松三零零mg/d或甲基強(qiáng)地松龍四八mg/d;未用過糖皮質(zhì)激素者亦可使用促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）一二零mg/d,靜脈滴注。②腸外應(yīng)用廣譜抗生素控制腸道繼發(fā)感染,如氨芐青霉素,硝基咪唑及喹諾酮類制劑。③應(yīng)使患者臥床休息,適當(dāng)輸液,補(bǔ)充電解質(zhì),以防水鹽衡紊亂。④便血量大,Hb＜九零g/L與持續(xù)出血不止者應(yīng)考慮輸血。⑤營(yíng)養(yǎng)不良,病情較重者可用要素飲食,病情嚴(yán)重者應(yīng)予腸外營(yíng)養(yǎng)。⑥靜脈糖皮質(zhì)激素使用七-一零天后無(wú)效者可考慮環(huán)孢素每日二-四mg/kg靜脈滴注。⑦如上述藥物療效不佳,應(yīng)及時(shí)內(nèi),外科會(huì)診,確定結(jié)腸切除手術(shù)地時(shí)機(jī)與方式。⑧慎用解痙劑及止瀉劑,以避免誘發(fā)毒巨結(jié)腸。⑨密切檢測(cè)患者生命體怔及腹部體征變化,盡早發(fā)現(xiàn)與處理并發(fā)癥。⑵緩解期UC地處理癥狀緩解后,應(yīng)繼續(xù)維持治療。維持治療地時(shí)間尚無(wú)定論,但至少應(yīng)維持一年,近年愈來(lái)愈多地作者主張長(zhǎng)期維持。一般認(rèn)為糖皮質(zhì)激素?zé)o維持治療效果,在癥狀緩解后應(yīng)逐漸減量,盡可能過渡到用SASP維持治療。SASP地維持治療劑量一般為口服一-三g/d,亦可用相當(dāng)劑量地新型五-ASA類藥物。六-巰基嘌呤或硫唑嘌呤等用于上述藥物不能維持或?qū)μ瞧べ|(zhì)激素依賴者。二.外科手術(shù)治療⑴絕對(duì)指征:大出血,穿孔,明確或高度懷疑癌腫及組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)重度異型增生或腫塊損害輕,度異型增生。相對(duì)指征:重度UC伴毒巨結(jié)腸,靜脈用藥無(wú)效者;內(nèi)科治療癥狀頑固,體能下降,對(duì)類固醇激素耐藥或依賴者;UC合并壞疽膿皮病,溶血貧血等腸外并發(fā)癥者。四.Crohn病為慢炎肉芽腫疾病,病變可累及胃腸道各部位,而以末段回腸及其鄰近結(jié)腸為主,多呈節(jié)段或跳躍式,非對(duì)稱分布;臨床主要表現(xiàn)為腹痛,腹瀉,腹塊,瘺管形成,腸梗阻,肛門病變與不同程度地全身癥狀。四.一病理一.形態(tài)特點(diǎn)一.病變呈節(jié)段或跳躍,而不呈連續(xù)二.粘膜潰瘍地特點(diǎn):早期呈鵝口瘡樣潰瘍;隨后潰瘍?cè)龃?融合,形成縱行潰瘍與裂隙潰瘍,將粘膜分割呈鵝卵石樣外觀;三.病變累及腸壁全層,腸壁增厚變硬,腸腔狹窄。二.組織學(xué)特點(diǎn)一.非干酪樣肉芽腫二.裂隙潰瘍,可深達(dá)粘膜下層,肌層三.腸壁各層炎癥,淋巴細(xì)胞聚集,粘膜下層增寬,淋巴管擴(kuò)張及神經(jīng)節(jié)炎。四.二臨床表現(xiàn)一.消化系統(tǒng)表現(xiàn):腹痛腹瀉腹部腫塊:腸粘連,腸壁厚,淋巴結(jié)腫大,腸瘺,局部膿腫瘺管形成肛門直腸周圍病變:肛周瘺管,肛周膿腫,肛裂二.全身表現(xiàn):發(fā)熱;營(yíng)養(yǎng)障礙三.腸外表現(xiàn)全身多個(gè)系統(tǒng)損害:口腔潰瘍,皮膚結(jié)節(jié)紅斑,關(guān)節(jié)炎及眼病四.三并發(fā)癥一.腸梗阻最常見二.腹腔內(nèi)膿腫三.直腸結(jié)腸癌變四.毒結(jié)腸擴(kuò)張五.腸外并發(fā)癥:膽結(jié)石,尿路結(jié)石,脂肪肝。六.吸收不良綜合征七.急穿孔,便血四.四實(shí)驗(yàn)室與其它檢查一.血液檢查二.糞便檢查三.結(jié)腸鏡檢查四.X線鋇劑灌腸檢查四.五診斷標(biāo)準(zhǔn)一.臨床表現(xiàn)慢起病,反復(fù)發(fā)作地右下腹或臍周腹痛,腹瀉,可伴腹部腫塊,腸瘺與肛門病變,以及發(fā)熱,貧血,體重下降,發(fā)育遲緩等全身癥狀。CD家族史有助于診斷。二.影象學(xué)檢查根據(jù)臨床表現(xiàn)確定作鋇劑小腸造影或鋇劑灌腸,必要時(shí)可結(jié)合行?？梢姸喟l(fā),節(jié)段炎癥伴僵硬,狹窄,裂隙狀潰瘍,瘺管,假息肉形成及鵝卵石樣改變等。B超,CT,MRI檢查可顯示腸壁增厚,腹腔或盆腔膿腫等。三.內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡下可見節(jié)段,非對(duì)稱粘膜炎癥,縱行或阿弗它潰瘍,鵝卵石樣改變,可有腸腔狹窄與腸壁僵硬等,病變呈跳躍式分布。超聲內(nèi)鏡檢查有助于確定病變范圍與深度,發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)腫塊或膿腫。四.活檢可見裂隙狀潰瘍,非干酪肉芽腫,固有膜底部與粘膜下層淋巴細(xì)胞聚集,而隱窩結(jié)構(gòu)正常,杯狀細(xì)胞不減少,固有膜量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)及粘膜下層增寬。五.切除標(biāo)本可見腸管局限病變,跳躍式損害,鵝卵石樣外觀,腸腔狹窄,腸壁僵硬等特征;鏡下除以上病變外,更可見透壁炎癥,腸壁水腫,纖維化及系膜脂肪包繞病變腸段等改變,局部淋巴結(jié)亦可有肉芽腫形成。四.六CD診斷要點(diǎn)四.七鑒別診斷一.腸結(jié)核二.小腸惡淋巴瘤三.潰瘍結(jié)腸炎四.急闌尾炎五.其它四.八治療CD治療地目地是控制發(fā)作,維持緩解。由于治療時(shí)間長(zhǎng),應(yīng)注意長(zhǎng)期用藥地不良反應(yīng)。一.掌握分級(jí),分期,分段治療地原則分級(jí)治療指確定疾病嚴(yán)重度,按輕,,重不同程度采用不同藥物及治療方法;分期治療指活動(dòng)期以控制癥狀為主要目地,緩解期則應(yīng)繼續(xù)控制發(fā)作,預(yù)防復(fù)發(fā)。分段治療指根據(jù)病變范圍選擇不同藥物與治療方法。二.CD地治療可參考UC地治療方案,只是通常藥物療效稍差,療程更長(zhǎng)。三.有瘺管與化膿并發(fā)癥時(shí),應(yīng)及時(shí)使用甲硝唑,環(huán)丙沙星與克拉霉素等抗生素。四.對(duì)糖皮質(zhì)激素與水楊酸類藥物無(wú)效者,應(yīng)盡早使用巰嘌呤或硫唑嘌呤,亦可試用甲氨碟呤（MTX）,環(huán)孢素或FK五零六等。五.新地生物制品,如抗腫瘤壞死因子（TNF）-α單抗（英夫利昔單抗）主要用于頑固CD,瘺管形成及免疫抑制劑治療無(wú)效者。六.手術(shù):完全腸梗阻,瘺管與腹腔膿腫,急穿孔,大出血。但術(shù)后復(fù)發(fā)率高,效果不是很理想。由于CD有復(fù)發(fā)傾向與癌變地危險(xiǎn),應(yīng)長(zhǎng)期隨訪并及時(shí)控制發(fā)作,維持緩解,防治并發(fā)癥。藥物維持治療需兩年以上甚至終生維持治療。教學(xué)方法與注意事項(xiàng)多媒體課件教學(xué)與教師講授相結(jié)合了解熟悉重點(diǎn)講解,結(jié)合臨床實(shí)例掌握掌握掌握時(shí)間