胃潰瘍護(hù)理常規(guī)

胃潰瘍護(hù)理常規(guī)【概念】胃十二指腸潰瘍(gastroduodenalulcer)是指發(fā)生于胃十二指腸的局限性圓形或橢圓形的全層黏膜缺損。因潰瘍的形成與胃酸-蛋白酶的消化作用有關(guān)，故又稱為消化性潰瘍。外科治療主要用于急性穿孔、出血、幽門(mén)梗阻、藥物治療無(wú)效的潰瘍病人以及惡變等情況。【治療方式】1.保守治療：藥物治療。2.手術(shù)治療：胃大部切除術(shù)【護(hù)理措施】一.入院護(hù)理(一)評(píng)估：年齡、性別、生命體征、飲食生活習(xí)慣、大小便、伴隨疾病(糖尿病、冠心病、高血壓等)、家族史、過(guò)敏史等，評(píng)估自理能力、跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)、壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)和臨床營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與篩查。(二)病情觀察1.異常癥狀觀察：腹痛、返酸、噯氣、嘔吐、嘔血、黑便、上腹部壓痛、反跳痛、肌緊張。2.伴隨癥狀觀察：乏力、消瘦、貧血、感染、休克等。3.查體：腹部聽(tīng)診與觸診。4.護(hù)理措施：進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，高風(fēng)險(xiǎn)給予相應(yīng)護(hù)理措施；臨床營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與篩查；協(xié)助完成輔助檢查；監(jiān)測(cè)生命體征。二.術(shù)前護(hù)理(一)應(yīng)急處理：如有穿孔、出血、幽門(mén)梗阻者禁飲食、胃腸減壓，給予腸外營(yíng)養(yǎng)；出血者，遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥物以及輸血；遵醫(yī)囑合理使用抗生素預(yù)防和控制感染。(二)病情觀察：觀察生命體征、尿量；注意患者腹部情況如腹膜刺激征以及腸鳴音；觀察胃腸減壓的引流液的顏色、性質(zhì)和量，有無(wú)鮮紅色血液自胃管引出，判斷有無(wú)活動(dòng)性出血和止血效果；如有情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，并做好急診手術(shù)準(zhǔn)備。(三)體位與活動(dòng)：嘔吐、嘔血者，頭偏向一側(cè)。穿孔者，給予半臥位。(四)向患者介紹手術(shù)目的、方法，手術(shù)后注意事項(xiàng)等。(五)呼吸系統(tǒng)準(zhǔn)備：戒煙，指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練(指導(dǎo)患者用鼻吸氣，口呼氣，呼氣時(shí)口唇縮攏似吹口哨或魚(yú)嘴狀，持續(xù)而緩慢的呼氣，同時(shí)收縮腹部。吸與呼時(shí)間之比1:2或1:3，盡量深吸慢呼，呼吸7~8次/min，10~15min一次。每天訓(xùn)練2次。)和有效咳嗽訓(xùn)練(先行5~6次深而慢的呼吸，于深吸氣末屏氣1~2s，身體前傾，然后用力咳嗽，將痰咳出；或在排痰前，應(yīng)先輕輕咳嗽幾次，使痰液松動(dòng)，再深吸一口氣后，用力咳嗽，一般均可使痰液順利排出。)(六)指導(dǎo)患者練習(xí)踝泵運(yùn)動(dòng)。(七)皮膚準(zhǔn)備：術(shù)日剔除術(shù)區(qū)毛發(fā)(上至乳頭水平，下至恥骨聯(lián)合，兩側(cè)至腋后線)。腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)前進(jìn)行臍部清潔。(八)皮試、備血，晨根據(jù)醫(yī)囑留置胃管、尿管，遵醫(yī)囑應(yīng)用術(shù)前抗生素。(九)進(jìn)入手術(shù)室前，取下活動(dòng)性假牙、發(fā)卡、首飾，女性患者不要化妝、涂指甲油等。三.術(shù)后護(hù)理(一)評(píng)估：患者神志、生命體征、手術(shù)方式、輸血、用藥情況、尿量、切口、引流情況、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及臨床營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。給予吸氧、多功能監(jiān)測(cè)。(二)體位與活動(dòng)：全麻未醒者,取平臥位,頭偏向一側(cè),使口腔分泌物及嘔吐物易于流出,避免誤吸。全麻清醒者,生命體征平穩(wěn)后給予半臥位。鼓勵(lì)病人盡早床上活動(dòng),逐漸離床活動(dòng)，預(yù)防壓瘡和深靜脈血栓，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。(三)營(yíng)養(yǎng)支持與飲食護(hù)理：禁食期間，給予腸外營(yíng)養(yǎng)。輸注TNA時(shí)合理控制輸入速度，營(yíng)養(yǎng)液輸注速度不宜快，開(kāi)始速度宜慢，約100ml/h，2～3h后可調(diào)至150～200ml/h,不超過(guò)200ml/h，以免快速輸注時(shí)導(dǎo)致病人因臉部潮紅、出汗、高熱和心率加快等而感覺(jué)不舒適。監(jiān)測(cè)血糖、血常規(guī)、血生化、體溫的變化。經(jīng)口進(jìn)食后，按照飲食恢復(fù)計(jì)劃，由試飲水-流食-半流食-軟食，少量多餐、進(jìn)易消化食物。(四)病情觀察：術(shù)日及術(shù)后1-3日：1.病情觀察：密切觀察患者的生命體征(體溫、脈搏、呼吸、血壓、疼痛)、意識(shí)情況、胃腸功能恢復(fù)情況、活動(dòng)情況，有無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。2.引流管觀察：密切觀察引流管是否通暢，引流液顏色，性質(zhì)、量。術(shù)后3-7日：病情觀察：密切觀察患者胃腸功能恢復(fù)情況、進(jìn)食后腹部情況、引流液顏色，性質(zhì)、量。術(shù)后8-15日：病情觀察：生命體征、患者活動(dòng)、進(jìn)食情況。(五)傷口護(hù)理：注意觀察傷口有無(wú)滲血、滲液，有無(wú)感染表現(xiàn)，如有滲出或污染，及時(shí)更換敷料。(六)疼痛護(hù)理：評(píng)估腹部疼痛情況，注意腹部體征，指導(dǎo)指導(dǎo)患者正確使用自控鎮(zhèn)痛泵止痛(鎮(zhèn)痛泵的副作用，如惡心、嘔吐、頭暈等)，疼痛嚴(yán)重時(shí)，可遵醫(yī)囑應(yīng)用止痛劑，觀察藥物止疼效果。(七)引流管護(hù)理：1)胃腸減壓護(hù)理：妥善固定胃管，使用3M彈力膠帶固定鼻翼和臉頰或耳垂，并標(biāo)識(shí)清楚。保持胃管通暢，日2次用生理鹽水10～20ml低壓沖洗胃管，并及時(shí)回抽，保持通暢，負(fù)壓吸引器一般減壓器壓下2/3即可，避免負(fù)壓過(guò)大損傷胃黏膜。翻身時(shí)注意胃管不要打折、壓迫。每日更換負(fù)壓吸引器。注意觀察并記錄引流液的顏色、性質(zhì)、量。每日統(tǒng)計(jì)引流量，傾倒引流液。一般胃部手術(shù)，24小時(shí)內(nèi)胃液多呈暗紅色、咖啡色液，且顏色逐漸變淺變清。術(shù)后2日內(nèi)，每日引流咖啡色液100～200毫升，一般不超過(guò)300毫升，第3～4天引流量逐漸減少。若術(shù)后引流出新鮮血液，或胃管內(nèi)引流出血性液>100ml立即報(bào)告醫(yī)生。禁食期間應(yīng)注意口腔護(hù)理。2)腹腔引流管護(hù)理：注意妥善固定腹腔引流管并標(biāo)識(shí)清楚，使用3M彈力膠帶規(guī)范固定(高橋式固定)于腹壁或大腿，將引流管懸掛于床旁，防止病人在變換體位時(shí)壓迫、折疊、扭曲或因牽拉引流管而脫出。平臥時(shí)，高度不超過(guò)腋中線；離床活動(dòng)時(shí)，固定于衣服下角，不超過(guò)引流口處。保持引流管通暢，每班擠壓引流管，防止凝血塊、脫落的組織碎屑堵塞引流管。注意觀察并記錄引流液的顏色、性質(zhì)、量。如短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)大量血性引流液(如lh＞200ml)，且引流管手摸可感觸到溫?zé)?，提示有活?dòng)性出血；引流液中出現(xiàn)腸內(nèi)容物，提示腸瘺；引流液混濁伴膿栓常為感染。引流管保持無(wú)菌，每周更換引流袋2次。每日統(tǒng)計(jì)記錄引流量。3)尿管護(hù)理：妥善固定尿管并標(biāo)識(shí)清楚，使用3M彈力膠帶規(guī)范固定(高橋式固定)于大腿，引流袋的位置應(yīng)低于膀胱水平以，利于引流和防止尿液返流。保持尿管通暢。注意觀察并記錄尿液的顏色、量。保持尿管無(wú)菌，每周更換引流袋2次。尿道口護(hù)理2次/日，除去分泌物，預(yù)防尿路感染。(八)患者臥床期間按要求指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、有效咳嗽、叩背協(xié)助咳痰，遵醫(yī)囑行霧化吸入，預(yù)防術(shù)后肺部感染。指導(dǎo)進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)；遵醫(yī)囑進(jìn)行氣壓治療，預(yù)防下肢深靜脈血栓。(九)常見(jiàn)并發(fā)癥觀察與護(hù)理1.術(shù)后出血密切觀察胃腸減壓及腹腔引流管引流液的性質(zhì)、量和顏色(短期從胃管或引流管中不斷引流出鮮紅色血性引流液)，觀察生命體征變化。護(hù)理：禁飲食、胃腸減壓；遵醫(yī)囑止血，藥物和輸血。大量出血，做好手術(shù)準(zhǔn)備。2.吻合口瘺觀察腹腔引流液的性狀(引流管引流出含腸內(nèi)容物的渾濁液體)；觀察腹部癥狀和體征(腹痛、腹膜炎體征)；生命體征(高熱、脈速)。護(hù)理：禁食、胃腸減壓；腸外營(yíng)養(yǎng)支持；充分引流；遵醫(yī)囑抗感染治療；做好手術(shù)準(zhǔn)備。3.十二指腸殘端破裂觀察命體征變化(發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加)；腹腔引流液的性狀((引流管引流出膽汁樣液體))；腹痛及腹部體征(腹膜炎體征)。護(hù)理：禁食、胃腸減壓；腸外營(yíng)養(yǎng)支持;充分引流；遵醫(yī)囑應(yīng)用抗菌素；做好手術(shù)準(zhǔn)備。4.腸梗阻觀察患者腸梗阻的癥狀與腹部體征(腹痛、腹脹、嘔吐、停止排氣、排便)。護(hù)理：禁食、胃腸減壓；維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡;給予腸外營(yíng)養(yǎng)；遵醫(yī)囑應(yīng)用生長(zhǎng)抑素。5.胃排空障礙觀察患者胃癱的癥狀(上腹飽脹、鈍痛、嘔吐)；了解胃腸造影情況(殘胃擴(kuò)張、無(wú)張力、蠕動(dòng)波少而弱，造影劑通過(guò)胃腸吻合口不暢)。護(hù)理：禁食、胃腸減壓；腸外營(yíng)養(yǎng)；遵醫(yī)囑應(yīng)用促胃動(dòng)力藥。傾倒綜合癥觀察患者進(jìn)食后是否出現(xiàn)心悸、出汗、無(wú)力、頭暈；腹部飽脹不適、絞痛、惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀。護(hù)理：少食多餐，避免過(guò)甜、過(guò)濃飲食，低碳水化合物、高蛋白飲食，限制喝湯，