臨床凝血功能評估、抗凝策略選擇、模式選擇、血管通路選擇與觀察、標(biāo)準(zhǔn)化操作實(shí)施及人員組織管理等肝移植圍手術(shù)期患者血液凈化抗凝管理應(yīng)用

臨床凝血功能評估、抗凝策略選擇、模式選擇、血管通路選擇與觀察、標(biāo)準(zhǔn)化操作實(shí)施及人員組織管理等肝移植圍手術(shù)期患者血液凈化抗凝管理應(yīng)用肝移植術(shù)是挽救自身免疫性肝疾病、肝硬化

、肝癌及急慢性肝衰等各種肝病患者最理想的治療方案之一，肝臟移植手術(shù)較為復(fù)雜，術(shù)中和術(shù)后易發(fā)生休克、感染、腎功能不全甚至多器官功能不全，繼而影響肝腎功能的恢復(fù)，而積極有效的血液凈化治療可以顯著改善患者的肝腎功能，肝移植患者常常合并凝血功能障礙與紊亂

,促凝

、抗凝及纖溶等病理生理機(jī)制在圍手術(shù)期同時出現(xiàn),術(shù)中大量出血會導(dǎo)致血小板消耗

,凝血功能破壞,易發(fā)

生滲血或出血,血液凈化過程中既要使用抗凝劑以防分離器、血液管路引起凝血,又要避免抗凝過度導(dǎo)致出血,因此,做好肝移植血液凈化過程的抗凝管理至關(guān)重要。管理及臨床應(yīng)用1、凝血功能的評估1.1建議抗凝前評估凝血功能

,抗凝方法取決于對出血或血栓形成風(fēng)險的個體化評估。1.2

采用肝素抗凝者,操作前給予肝素負(fù)荷量,監(jiān)測APTT或ACT

,達(dá)到抗凝要求后再開啟凈化裝置,對于高鉀血癥患者

,根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)先給予負(fù)荷量后立刻開啟血液凈化裝置

,待APTT出結(jié)果后再調(diào)整肝素劑量。1.3

推薦使用視覺凝血評估工具進(jìn)行凝血工作評估。2、抗凝策略選擇2.1肝衰竭患者存在不同程度的凝血功能紊亂

,肝素劑量應(yīng)依據(jù)凝血狀態(tài)進(jìn)行個體化調(diào)整。2.2

甲磺酸萘莫司他局部抗凝能有效地預(yù)防血栓形成

,肝移植術(shù)后出血風(fēng)險高的患者建議使用甲磺酸

萘莫司他代替肝素抗凝。2.3

對于既往存在肝素過敏史

、既往診斷為肝素誘發(fā)的血小板減少癥、目前存在明確活動性出血的患者

,不推薦應(yīng)用肝素抗凝。2.4

肝衰竭患者使用局部枸櫞酸抗凝過程中

,PH值

、血清乳酸水平和總鈣/離子鈣比率均沒有明顯差異,過濾器壽命顯著延長

,局部枸櫞酸抗凝是人工肝支持技術(shù)可選的重要抗凝方式

,但當(dāng)患者血清乳酸鹽濃度>4mmol/L時應(yīng)停用。2.5

非生物型人工肝支持系統(tǒng)治療中實(shí)施局部枸櫞酸抗凝需額外增加輸液泵、微量泵及三通連接管,實(shí)時監(jiān)控流量情況。3、模式選擇3.1血液灌流容易破壞血液中的有形成分,對肝衰竭等凝血功能差、血小板低的患者,避免選擇血液灌流,建議選擇血漿灌流。4、血管通路選擇與觀察4.1人工肝支持技術(shù)常用的中心靜脈置管主要為頸內(nèi)靜脈和股靜脈置管

,股靜脈定位標(biāo)志明確,管徑粗大,血流量充盈,一次性穿刺成功率高,有利于嚴(yán)重凝血機(jī)制障礙、躁動等重癥肝病、肝衰竭、肝昏迷患者安全快速建立臨時血管通路。4.2人工肝支持系統(tǒng)治療后注意觀察置管局部有無出血、血腫、脫管、堵塞等情況。4.3

觀察有無血凝塊,確定通暢、無血凝塊后再進(jìn)行沖管及封管

,嚴(yán)禁在有血凝塊時直接推注,以免發(fā)生栓塞。4.4

建議通路血流監(jiān)測結(jié)合多普勒超聲以降低血栓形成風(fēng)險。5、標(biāo)準(zhǔn)化操作實(shí)施5.1血液凈化過程推薦采用標(biāo)準(zhǔn)化流程圖表（證據(jù)等級5b）5.2評估導(dǎo)管通暢性對于延長血液凈化器的使用時間至關(guān)重要。5.3血液吸附與CRRT同時進(jìn)行時

,推薦將吸附器安裝在濾器之前。5.4人工肝治療中

,ACT、APTT是肝素抗凝過程中常用的監(jiān)測指標(biāo)，目前認(rèn)為的理想狀態(tài)是治療過程中,從管路靜脈端采集的樣本指標(biāo)維持在治療前的1.5~2.5倍。5.5

根據(jù)患者出血風(fēng)險個體化選擇封管液及封管頻次,置管后不能立即進(jìn)行血液凈化治療,或血液凈化治療間歇期需及時封管,

防止導(dǎo)管內(nèi)血栓形成。5.6

置管后適當(dāng)按摩及指導(dǎo)患者進(jìn)行肢體主動和被動功能鍛煉,保證充分的血液循環(huán),減少血栓形成風(fēng)險。

6、人員組織管理6.1無論采用哪種抗凝方案,都需要根據(jù)治療過程中各壓力變化

、濾器凝血以及設(shè)備報警情況,及時調(diào)整抗凝劑量,防止血流不暢發(fā)生凝血。6.2

動態(tài)觀察血液凈化管理的各項(xiàng)壓力值,接近報警上限90%左右時,及時結(jié)束。

6.3采用科學(xué)有效的質(zhì)量控制工具和方法,將濾器壽命、出血事件、目標(biāo)超濾完成情況和治療中斷事件作為護(hù)理質(zhì)量控制管理指標(biāo)。6.4重癥血液凈化技術(shù)涉及環(huán)節(jié)繁多,包括操作流程、參數(shù)監(jiān)測、醫(yī)護(hù)合作等,CRRT操作期間護(hù)理管理不當(dāng)會導(dǎo)致治療中斷、發(fā)生體外循環(huán)凝血等,對于ICU人員主導(dǎo)的血液凈化,建議1名ICU護(hù)士最多同時看護(hù)1~2例患者。6.5護(hù)士需經(jīng)過系統(tǒng)的血液凈化培訓(xùn)

,提高報警處理能力。小結(jié)1、早期評估凝血風(fēng)險、抗凝時機(jī)及動態(tài)監(jiān)測凝血功能是抗凝管理的