消化內(nèi)科晉升副（主）任醫(yī)師職稱(chēng)患者胰腺腫物4年間斷上腹痛2年誤診病例分析專(zhuān)題報(bào)告

消化內(nèi)科晉升副（主）任醫(yī)師職稱(chēng)患者胰腺腫物4年，間斷上腹痛2年誤診病例分析專(zhuān)題報(bào)告病例資料：男，70歲。因發(fā)現(xiàn)胰腺腫物4年，間斷上腹痛2年，再發(fā)2d入院。4年前健康體檢時(shí)行超聲檢查發(fā)現(xiàn)胰頭勾突部實(shí)性占位性病變?nèi)胱∥以焊刹坎》?，無(wú)腹痛、腹瀉，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)黃疸、發(fā)熱。有糖尿病病史14年，無(wú)高血壓病、冠心病及家族遺傳病史。無(wú)肝炎及結(jié)核等傳染病史。無(wú)吸煙、酗酒史。查體：體溫36.4℃；脈搏78/min，呼吸20/min，血壓120/76mmHg。意識(shí)清楚，精神可。皮膚、鞏膜無(wú)黃染。淺表淋巴結(jié)未觸及增大。心肺檢查未發(fā)現(xiàn)異常。腹平軟，全腹無(wú)壓痛、反跳痛、肌緊張，Murphy征（－），肝脾叩擊痛（－），移動(dòng)性濁音（－），腸鳴音正常。雙下肢無(wú)水腫。肝功能、腫瘤標(biāo)志物[癌胚抗原（CEA）、癌抗原（CA）199、CA724、CA125等]及血淀粉酶、脂肪酶檢查未見(jiàn)異常，紅細(xì)胞沉降率42mm/h。胰腺超聲檢查示胰頭勾突部實(shí)性占位性病變（4.8cm×3.0cm×2.6cm）、主胰管輕度擴(kuò)張（0.39cm）、膽囊多發(fā)結(jié)石。胰腺增強(qiáng)CT檢查示胰頭明顯增大，胰管擴(kuò)張，增強(qiáng)呈均勻強(qiáng)化，見(jiàn)圖1；正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（positronemissiontomography-computedtomography，PET-CT）檢查示胰頭病變，葡萄糖代謝不均勻輕度增高，考慮假瘤性胰腺炎，惡性病變（胰頭癌）待除外。于超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下胰腺穿刺檢查示胰頭部低回聲區(qū)，內(nèi)部回聲均勻，胰體部胰管僅輕度擴(kuò)張、膽總管輕度擴(kuò)張；病理超薄細(xì)胞涂片檢查示纖維素性滲出和黏液性背景中查見(jiàn)胰腺導(dǎo)管上皮細(xì)胞、纖維細(xì)胞及小灶成團(tuán)排列的輕度異型細(xì)胞，不除外為腫瘤細(xì)胞，見(jiàn)圖2。圖1自身免疫性胰腺炎患者4年前胰腺增強(qiáng)CT檢查結(jié)果（箭頭所指為胰腺腫物）圖2自身免疫性胰腺炎患者4年前超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下胰腺穿刺活組織病理檢查結(jié)果（HE×40）胰腺核醫(yī)學(xué)檢查示上腹部（胰頭區(qū)）放射性攝取稍增高灶，不除外神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤可能。內(nèi)科診斷胰腺腫瘤（性質(zhì)未特指），未予特殊治療；肝膽外科醫(yī)師會(huì)診考慮胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，暫無(wú)手術(shù)指征，建議門(mén)診隨訪(fǎng)。2年前患者因突發(fā)右上腹疼痛入院。查體：體溫36.6℃；脈搏82/min，呼吸20/min，血壓130/78mmHg。皮膚、鞏膜無(wú)黃染。淺表淋巴結(jié)無(wú)增大。心肺檢查無(wú)異常。腹平軟，全腹無(wú)壓痛、反跳痛、肌緊張，Murphy征（+），肝脾叩擊痛（－），移動(dòng)性濁音（－），腸鳴音正常。雙下肢無(wú)水腫。查血淀粉酶及脂肪酶正常，白細(xì)胞8.35×109/L，中性粒細(xì)胞0.80，直接膽紅素13.9μmol/L，總膽紅素26.2μmol/L，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶55U/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶109U/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶98.4U/L，CA19-937.7U/ml，CEA4.8μg/L、IgG46.70g/L，抗核抗體效價(jià)1：1000，抗核抗體譜示抗著絲點(diǎn)B抗體（+）。腹部超聲檢查示膽囊增大伴大量泥沙樣結(jié)石，膽總管輕度擴(kuò)張，胰頭區(qū)實(shí)性包塊。診斷膽石癥伴急性膽系感染、胰頭占位，自身免疫性胰腺炎不除外，予抗感染、退黃及保肝等藥物治療，癥狀消失，血常規(guī)及膽紅素恢復(fù)正常。針對(duì)胰腺腫物建議試驗(yàn)性糖皮質(zhì)激素治療但患者拒絕。于入院后52d轉(zhuǎn)入肝膽外科行膽囊切除術(shù)，手術(shù)順利，無(wú)膽漏及切口感染等并發(fā)癥，術(shù)后10d痊愈出院。肝膽外科出院診斷膽石癥伴膽囊炎，腫塊型胰腺炎。2d前患者再次出現(xiàn)上腹痛入院。急查肝功能及血清淀粉酶、脂肪酶均正常。查體：體溫36.6℃，血壓130/70mmHg。心肺檢查未發(fā)現(xiàn)異常。腹部稍膨隆，劍突下輕壓痛，無(wú)反跳痛、肌緊張，Murphy征（－），肝脾區(qū)叩擊痛（－），腸鳴音正常?？购丝贵w初篩（突光法）1:1000，抗核抗體譜示抗著絲點(diǎn)B抗體（+），紅細(xì)胞沉降率68mm/h，C反應(yīng)蛋白3mg/L，免疫球蛋白、補(bǔ)體C3、補(bǔ)體C4、抗鏈球菌溶血素O及類(lèi)風(fēng)濕因子檢查正常，IgG41.47g/L。超聲檢查示胰頭低回聲實(shí)性占位（較前無(wú)明顯變化）并主胰管內(nèi)徑增寬。胰腺增強(qiáng)MRI檢查示胰頭豐滿(mǎn)，胰體尾部較前稍萎縮。擬診AIP。經(jīng)反復(fù)告知病情并解除患者對(duì)糖皮質(zhì)激素藥物的顧慮及誤解后，于入院后25d開(kāi)始給予甲潑尼龍32mg，每日晨1次口服試驗(yàn)性治療。治療期間血糖稍有波動(dòng)，給予胰島素治療，血糖控制可。治療1個(gè)月后復(fù)查抗核抗體初篩（熒光法）1:320，抗核抗體譜示抗著絲點(diǎn)B抗體（+），CA19-921.4U/ml、CEA3.8μg/L，紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白、免疫球蛋白、補(bǔ)體C3及補(bǔ)體C4檢查正常。復(fù)查胰腺增強(qiáng)CT示胰頭異常強(qiáng)化，與前次檢查比較變小，胰頭占位病變3.1cm×2.0cm×1.4cm，胰管無(wú)擴(kuò)張，見(jiàn)圖3。確診AIP，出院。出院后隨訪(fǎng)9個(gè)月，一般情況良好，無(wú)復(fù)發(fā)。圖3自身免疫性胰腺炎患者予糖皮質(zhì)激素治療1個(gè)月后胰腺增強(qiáng)CT檢查結(jié)果（箭頭所指為胰腺腫物）討論疾病概述

AIP是一種由自身免疫介導(dǎo)的特殊類(lèi)型胰腺炎，我國(guó)目前無(wú)明確流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，日本的調(diào)查研究報(bào)道AIP年發(fā)病率為0.9/10萬(wàn)，多見(jiàn)于男性。AIP臨床以梗阻性黃疸、腹部不適為主要表現(xiàn)，組織學(xué)表現(xiàn)以淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)并伴胰腺纖維化、功能障礙為主，并可累及膽管、涎腺、腎及肺等胰腺外器官。因該病臨床癥狀、血清學(xué)及影像學(xué)檢查同胰腺癌、惡性淋巴瘤等疾病類(lèi)似，經(jīng)常被誤診而采取不必要的手術(shù)治療。AIP糖皮質(zhì)激素治療敏感。診治分析

本例4年前健康體檢發(fā)現(xiàn)胰腺腫物，早期無(wú)任何臨床癥狀，進(jìn)行多種實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)等檢查均未能明確診斷，胰腺穿刺活組織病理超薄細(xì)胞涂片示纖維素性滲出和黏液性背景中查見(jiàn)胰腺導(dǎo)管上皮細(xì)胞、纖維細(xì)胞及小灶成團(tuán)排列的輕度異型細(xì)胞，不除外為腫瘤細(xì)胞；2年前開(kāi)始逐漸出現(xiàn)間斷上腹痛、黃疸，經(jīng)相關(guān)檢查考慮膽石癥伴急性膽系感染，給予抗感染、退黃及護(hù)肝治療后好轉(zhuǎn)，查IgG46.70g/L，抗核抗體效價(jià)1：1000，抗核抗體譜示抗著絲點(diǎn)B抗體陽(yáng)性，曾考慮AIP，但因患者忌諱糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)未接受治療，因患者多次發(fā)作上腹痛、黃疸遂行膽囊切除術(shù)治療，但術(shù)后仍有上腹痛發(fā)作。2d前患者再次出現(xiàn)上腹痛入院，行相關(guān)醫(yī)技檢查較前無(wú)明顯變化，給予試驗(yàn)性糖皮質(zhì)激素治療，胰腺腫物較前明顯縮小，確診AIP。診斷措施

AIP臨床表現(xiàn)包括波動(dòng)性黃疸、部位模糊的上腹部疼痛、背痛、體重減輕、易疲勞、糖尿病或者完全沒(méi)有臨床癥狀，常有皮膚、鞏膜黃染，部分有上腹壓痛以及胰腺外器官受累的相應(yīng)體征。AIP可伴胰腺外器官受累，1型AIP常伴發(fā)硬化性膽管炎、類(lèi)干燥綜合征、硬化性涎腺炎、肺門(mén)淋巴結(jié)增大、間質(zhì)性肺炎、腹膜后纖維化及間質(zhì)性腎炎等；2型AIP可合并炎癥性腸病。本例反復(fù)出現(xiàn)腹痛，由于臨床醫(yī)生對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足，早期僅考慮為膽石癥伴膽系感染，未考慮到可能合并AIP或根本就是AIP胰腺外器官受累導(dǎo)致黃疸、腹痛的反復(fù)。1型AIP特征性血清學(xué)標(biāo)志物是IgG4水平，IgG4≥1.35g/L為診斷AIP的一個(gè)重要指標(biāo)。此外，其血清學(xué)診斷指標(biāo)還包括高γ球蛋白血癥、紅細(xì)胞沉降率增快、IgG升高、抗核抗體及類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性及CA19-9異常等。2型AIP血清IgG4水平一般不升高，自身免疫抗體多為陰性。但是，IgG4在部分胰腺癌患者中亦有表達(dá)（約10%）；CA19-9＞100U/ml時(shí)AIP的可能性只有18%，而胰腺癌的可能性高達(dá)80%。最近一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)將血清學(xué)IgG4水平以1.35g/L為臨界值，診斷AIP的敏感性和特異性分別為92%和98%。本例2次行IgG4檢測(cè)數(shù)值均高于1.35g/L，有助于臨床診斷AIP。AIP影像學(xué)表現(xiàn)為胰腺?gòu)浡栽龃螅贁?shù)為局灶性增大。胰腺受累部位在超聲及內(nèi)鏡超聲上呈低回聲，胰周可伴有低回聲包膜樣邊緣；CT檢查呈低密度，伴有低密度的包膜樣邊緣（“臘腸樣”改變）；MRT2加權(quán)像上呈輕度高信號(hào)、T1加權(quán)像上呈低信號(hào)；增強(qiáng)CT和增強(qiáng)MR上表現(xiàn)為動(dòng)脈期增強(qiáng)減低，延遲期輕度強(qiáng)化。馬曉璇等研究發(fā)現(xiàn)CT灌注成像可量化評(píng)價(jià)AIP的血流動(dòng)力學(xué)改變，對(duì)2型AIP的診斷與鑒別診斷有重要價(jià)值；丁玖樂(lè)等認(rèn)為增強(qiáng)CT與磁共振胰膽管成像（magneticresonancecholangiography，MRCP）對(duì)局灶型AIP與小胰腺癌鑒別診斷價(jià)值有限。AIP內(nèi)鏡下逆行性胰膽管造影術(shù)（endoscopicretrogradepancreaticangiography，ERCP）的典型征象為胰管纖細(xì)和狹窄（＞1/3全長(zhǎng)）、狹窄胰管近端無(wú)顯著擴(kuò)張（＜5mm）、胰管可呈多處狹窄、狹窄段可見(jiàn)分支胰管等，部分患者可見(jiàn)膽管狹窄，或有硬化性膽管炎表現(xiàn)；MRCP對(duì)胰管成像的準(zhǔn)確性低于ERCP。PET-CT可全身掃描，AIP特征性征象為胰腺?gòu)浡詳z取增高，部分患者合并涎腺、下頜下腺及腎臟等胰腺外攝取增高病灶。本例先后多次完善胰腺增強(qiáng)CT、胰腺增強(qiáng)MRI及PET-CT等檢查，未發(fā)現(xiàn)典型影像學(xué)改變，這是導(dǎo)致臨床醫(yī)生延誤診斷的重要原因。內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活組織病理檢查、Trucut針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查有助于AIP的組織病理學(xué)診斷。AIP病理學(xué)表現(xiàn)為胰管周?chē)馨图?xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)和胰腺間質(zhì)炎性改變。根據(jù)全球調(diào)查，AIP可分為2個(gè)亞型，1型AIP病理學(xué)表現(xiàn)為淋巴漿細(xì)胞硬化性胰腺炎（lymphoplasmacyticsclerosingpancreatitis，LPSP），典型病理所見(jiàn)為胰腺導(dǎo)管周?chē)馨图?xì)胞、漿細(xì)胞明顯浸潤(rùn)，實(shí)質(zhì)呈席紋狀纖維化，閉塞性靜脈炎和大量IgG4陽(yáng)性細(xì)胞（每高倍視野＞10個(gè)），1型AIP合并的胰腺外受累臟器也可有類(lèi)似的病理學(xué)所見(jiàn)，為IgG4相關(guān)疾病在胰腺的局部表現(xiàn)，但尚不明確IgG4在AIP發(fā)病機(jī)制中是處于中心地位還是僅為一種表象；2型AIP病理學(xué)表現(xiàn)為特發(fā)性導(dǎo)管中心性胰腺炎（idiopathicductcentricpancreatitis，IDCP），2型AIP典型病理所見(jiàn)為胰腺導(dǎo)管周?chē)写罅恐行粤＜?xì)胞浸潤(rùn)并導(dǎo)致導(dǎo)管上皮損害（granulocyteepitheliallesion，GEL），一般不伴有血管旁炎癥，IgG4陽(yáng)性細(xì)胞少見(jiàn)，2型AIP較少在亞洲發(fā)現(xiàn)，發(fā)病年齡低于1型AIP，IgG4血清學(xué)檢測(cè)多為陰性，目前認(rèn)為與粒細(xì)胞上皮病變及炎癥性腸病相關(guān)。本例胰腺穿刺病理檢查結(jié)果相對(duì)符合1型AIP，但不典型。國(guó)際上AIP的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要是通過(guò)胰腺影像學(xué)檢查、血液檢查、胰腺外器官受累情況、胰腺病理學(xué)和糖皮質(zhì)激素治療效果等方面來(lái)確定，大多數(shù)診斷標(biāo)準(zhǔn)的項(xiàng)目都是類(lèi)似的。2012年我國(guó)AIP診治指南（草案）提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)：A組，符合1型或2型的胰腺組織病理學(xué)；B組，典型影像學(xué)征象、血清IgG4水平升高或典型胰腺外器官受累表現(xiàn)；C組，非典型的影像學(xué)征象、血清IgG4水平升高和（或）其他臟器中出現(xiàn)lgG4陽(yáng)性細(xì)胞、除外胰腺腫瘤、糖皮質(zhì)激素治療效果顯著。但是，不同國(guó)家、地區(qū)的AIP診斷方法仍有部分不同，如在日本ERCP是AIP診斷必須完善的檢查，而美國(guó)梅奧診所規(guī)定胰腺活組織病理檢查是AIP診斷所必不可少的。治療方法

目前糖皮質(zhì)激素仍是AIP的首選治療手段。糖皮質(zhì)激素治療的初始劑量以潑尼松為例一般為每日0.6mg/kg，每1～2周減5mg，直至維持劑量每日2.5～5.0mg/kg。臨床上多數(shù)AIP患者在接受糖皮質(zhì)激素治療1個(gè)月后臨床癥狀緩解，血清學(xué)及胰腺影像學(xué)檢查改善。若糖皮質(zhì)激素治療效果不佳，首先需考慮疾病的診斷正確與否，再考慮聯(lián)用或換用免疫抑制劑、利妥昔單抗等藥物。國(guó)內(nèi)有學(xué)者研究認(rèn)為如果AIP患者糖皮質(zhì)激素治療無(wú)效，則應(yīng)高度懷疑胰腺癌可能。一般AIP患者不建議采取手術(shù)治療，當(dāng)臨床難以除外惡性腫瘤時(shí)方考慮手術(shù)。本例此次入院后初步考慮AIP，通過(guò)積極與患者溝通，給予試驗(yàn)性糖皮質(zhì)激素治療1個(gè)月，胰腺腫物較前明顯縮小，確診AIP。該患者治療期間血糖稍有波動(dòng)，給予胰島素治療，血糖控制可，無(wú)其他并發(fā)癥出現(xiàn)。誤診原因分析及防范措施

首先，AIP臨床發(fā)病率低，雖近年報(bào)道逐漸增多，但多數(shù)臨床醫(yī)生對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足，診斷思維局限，遇及類(lèi)似患者常首先考慮臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，易導(dǎo)致誤診、誤治。本例首次就診接診醫(yī)生診斷思維局限，僅根據(jù)穿刺病理檢查見(jiàn)到輕度異型增生細(xì)胞，考慮良性腫瘤；后患者反復(fù)多次出現(xiàn)腹痛就診，接診醫(yī)師僅考慮膽石癥及急性膽囊炎等臨床常見(jiàn)病，忽視胰頭增大導(dǎo)致腹痛可能，2年前患者入院時(shí)根據(jù)各項(xiàng)指標(biāo)已可確診AIP，但因醫(yī)生對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足，只是給予AIP可能性大的診斷。其次，未能充分與患者溝通、交流是導(dǎo)致本例誤診的另一個(gè)原因。希波克拉底說(shuō)“醫(yī)生有三寶，語(yǔ)言、藥物和手術(shù)刀”，一個(gè)不能有效地與患者溝通、交流的醫(yī)生，其醫(yī)療結(jié)果將是難以預(yù)測(cè)的。本例2年前入院時(shí)，經(jīng)相關(guān)檢查曾考慮AIP，但因接診醫(yī)師與患者溝通不夠，未能進(jìn)行試驗(yàn)性糖皮質(zhì)激素治療，從而再次錯(cuò)失確診機(jī)會(huì)。此外，本例2年前住院時(shí)在轉(zhuǎn)診到肝膽外科時(shí)未能做到無(wú)縫銜接，患者未能接受連續(xù)性醫(yī)療，已考慮AIP的患者，轉(zhuǎn)診到其他科室后卻給出腫塊型胰腺炎診斷，這也是導(dǎo)