消化內科晉升副（主）任醫(yī)師職稱患者胰腺腫物4年間斷上腹痛2年誤診病例分析專題報告

消化內科晉升副（主）任醫(yī)師職稱患者胰腺腫物4年，間斷上腹痛2年誤診病例分析專題報告病例資料：男，70歲。因發(fā)現胰腺腫物4年，間斷上腹痛2年，再發(fā)2d入院。4年前健康體檢時行超聲檢查發(fā)現胰頭勾突部實性占位性病變入住我院干部病房，無腹痛、腹瀉，無惡心、嘔吐，無黃疸、發(fā)熱。有糖尿病病史14年，無高血壓病、冠心病及家族遺傳病史。無肝炎及結核等傳染病史。無吸煙、酗酒史。查體：體溫36.4℃；脈搏78/min，呼吸20/min，血壓120/76mmHg。意識清楚，精神可。皮膚、鞏膜無黃染。淺表淋巴結未觸及增大。心肺檢查未發(fā)現異常。腹平軟，全腹無壓痛、反跳痛、肌緊張，Murphy征（－），肝脾叩擊痛（－），移動性濁音（－），腸鳴音正常。雙下肢無水腫。肝功能、腫瘤標志物[癌胚抗原（CEA）、癌抗原（CA）199、CA724、CA125等]及血淀粉酶、脂肪酶檢查未見異常，紅細胞沉降率42mm/h。胰腺超聲檢查示胰頭勾突部實性占位性病變（4.8cm×3.0cm×2.6cm）、主胰管輕度擴張（0.39cm）、膽囊多發(fā)結石。胰腺增強CT檢查示胰頭明顯增大，胰管擴張，增強呈均勻強化，見圖1；正電子發(fā)射計算機斷層顯像（positronemissiontomography-computedtomography，PET-CT）檢查示胰頭病變，葡萄糖代謝不均勻輕度增高，考慮假瘤性胰腺炎，惡性病變（胰頭癌）待除外。于超聲內鏡引導下胰腺穿刺檢查示胰頭部低回聲區(qū)，內部回聲均勻，胰體部胰管僅輕度擴張、膽總管輕度擴張；病理超薄細胞涂片檢查示纖維素性滲出和黏液性背景中查見胰腺導管上皮細胞、纖維細胞及小灶成團排列的輕度異型細胞，不除外為腫瘤細胞，見圖2。圖1自身免疫性胰腺炎患者4年前胰腺增強CT檢查結果（箭頭所指為胰腺腫物）圖2自身免疫性胰腺炎患者4年前超聲內鏡引導下胰腺穿刺活組織病理檢查結果（HE×40）胰腺核醫(yī)學檢查示上腹部（胰頭區(qū)）放射性攝取稍增高灶，不除外神經內分泌腫瘤可能。內科診斷胰腺腫瘤（性質未特指），未予特殊治療；肝膽外科醫(yī)師會診考慮胰腺神經內分泌腫瘤，暫無手術指征，建議門診隨訪。2年前患者因突發(fā)右上腹疼痛入院。查體：體溫36.6℃；脈搏82/min，呼吸20/min，血壓130/78mmHg。皮膚、鞏膜無黃染。淺表淋巴結無增大。心肺檢查無異常。腹平軟，全腹無壓痛、反跳痛、肌緊張，Murphy征（+），肝脾叩擊痛（－），移動性濁音（－），腸鳴音正常。雙下肢無水腫。查血淀粉酶及脂肪酶正常，白細胞8.35×109/L，中性粒細胞0.80，直接膽紅素13.9μmol/L，總膽紅素26.2μmol/L，丙氨酸轉氨酶55U/L，天冬氨酸轉氨酶109U/L，谷氨酰轉肽酶98.4U/L，CA19-937.7U/ml，CEA4.8μg/L、IgG46.70g/L，抗核抗體效價1：1000，抗核抗體譜示抗著絲點B抗體（+）。腹部超聲檢查示膽囊增大伴大量泥沙樣結石，膽總管輕度擴張，胰頭區(qū)實性包塊。診斷膽石癥伴急性膽系感染、胰頭占位，自身免疫性胰腺炎不除外，予抗感染、退黃及保肝等藥物治療，癥狀消失，血常規(guī)及膽紅素恢復正常。針對胰腺腫物建議試驗性糖皮質激素治療但患者拒絕。于入院后52d轉入肝膽外科行膽囊切除術，手術順利，無膽漏及切口感染等并發(fā)癥，術后10d痊愈出院。肝膽外科出院診斷膽石癥伴膽囊炎，腫塊型胰腺炎。2d前患者再次出現上腹痛入院。急查肝功能及血清淀粉酶、脂肪酶均正常。查體：體溫36.6℃，血壓130/70mmHg。心肺檢查未發(fā)現異常。腹部稍膨隆，劍突下輕壓痛，無反跳痛、肌緊張，Murphy征（－），肝脾區(qū)叩擊痛（－），腸鳴音正常。抗核抗體初篩（突光法）1:1000，抗核抗體譜示抗著絲點B抗體（+），紅細胞沉降率68mm/h，C反應蛋白3mg/L，免疫球蛋白、補體C3、補體C4、抗鏈球菌溶血素O及類風濕因子檢查正常，IgG41.47g/L。超聲檢查示胰頭低回聲實性占位（較前無明顯變化）并主胰管內徑增寬。胰腺增強MRI檢查示胰頭豐滿，胰體尾部較前稍萎縮。擬診AIP。經反復告知病情并解除患者對糖皮質激素藥物的顧慮及誤解后，于入院后25d開始給予甲潑尼龍32mg，每日晨1次口服試驗性治療。治療期間血糖稍有波動，給予胰島素治療，血糖控制可。治療1個月后復查抗核抗體初篩（熒光法）1:320，抗核抗體譜示抗著絲點B抗體（+），CA19-921.4U/ml、CEA3.8μg/L，紅細胞沉降率、C反應蛋白、免疫球蛋白、補體C3及補體C4檢查正常。復查胰腺增強CT示胰頭異常強化，與前次檢查比較變小，胰頭占位病變3.1cm×2.0cm×1.4cm，胰管無擴張，見圖3。確診AIP，出院。出院后隨訪9個月，一般情況良好，無復發(fā)。圖3自身免疫性胰腺炎患者予糖皮質激素治療1個月后胰腺增強CT檢查結果（箭頭所指為胰腺腫物）討論疾病概述

AIP是一種由自身免疫介導的特殊類型胰腺炎，我國目前無明確流行病學統計數據，日本的調查研究報道AIP年發(fā)病率為0.9/10萬，多見于男性。AIP臨床以梗阻性黃疸、腹部不適為主要表現，組織學表現以淋巴細胞、漿細胞浸潤并伴胰腺纖維化、功能障礙為主，并可累及膽管、涎腺、腎及肺等胰腺外器官。因該病臨床癥狀、血清學及影像學檢查同胰腺癌、惡性淋巴瘤等疾病類似，經常被誤診而采取不必要的手術治療。AIP糖皮質激素治療敏感。診治分析

本例4年前健康體檢發(fā)現胰腺腫物，早期無任何臨床癥狀，進行多種實驗室及影像學等檢查均未能明確診斷，胰腺穿刺活組織病理超薄細胞涂片示纖維素性滲出和黏液性背景中查見胰腺導管上皮細胞、纖維細胞及小灶成團排列的輕度異型細胞，不除外為腫瘤細胞；2年前開始逐漸出現間斷上腹痛、黃疸，經相關檢查考慮膽石癥伴急性膽系感染，給予抗感染、退黃及護肝治療后好轉，查IgG46.70g/L，抗核抗體效價1：1000，抗核抗體譜示抗著絲點B抗體陽性，曾考慮AIP，但因患者忌諱糖皮質激素不良反應未接受治療，因患者多次發(fā)作上腹痛、黃疸遂行膽囊切除術治療，但術后仍有上腹痛發(fā)作。2d前患者再次出現上腹痛入院，行相關醫(yī)技檢查較前無明顯變化，給予試驗性糖皮質激素治療，胰腺腫物較前明顯縮小，確診AIP。診斷措施

AIP臨床表現包括波動性黃疸、部位模糊的上腹部疼痛、背痛、體重減輕、易疲勞、糖尿病或者完全沒有臨床癥狀，常有皮膚、鞏膜黃染，部分有上腹壓痛以及胰腺外器官受累的相應體征。AIP可伴胰腺外器官受累，1型AIP常伴發(fā)硬化性膽管炎、類干燥綜合征、硬化性涎腺炎、肺門淋巴結增大、間質性肺炎、腹膜后纖維化及間質性腎炎等；2型AIP可合并炎癥性腸病。本例反復出現腹痛，由于臨床醫(yī)生對該病認識不足，早期僅考慮為膽石癥伴膽系感染，未考慮到可能合并AIP或根本就是AIP胰腺外器官受累導致黃疸、腹痛的反復。1型AIP特征性血清學標志物是IgG4水平，IgG4≥1.35g/L為診斷AIP的一個重要指標。此外，其血清學診斷指標還包括高γ球蛋白血癥、紅細胞沉降率增快、IgG升高、抗核抗體及類風濕因子陽性及CA19-9異常等。2型AIP血清IgG4水平一般不升高，自身免疫抗體多為陰性。但是，IgG4在部分胰腺癌患者中亦有表達（約10%）；CA19-9＞100U/ml時AIP的可能性只有18%，而胰腺癌的可能性高達80%。最近一項研究發(fā)現將血清學IgG4水平以1.35g/L為臨界值，診斷AIP的敏感性和特異性分別為92%和98%。本例2次行IgG4檢測數值均高于1.35g/L，有助于臨床診斷AIP。AIP影像學表現為胰腺彌漫性增大，少數為局灶性增大。胰腺受累部位在超聲及內鏡超聲上呈低回聲，胰周可伴有低回聲包膜樣邊緣；CT檢查呈低密度，伴有低密度的包膜樣邊緣（“臘腸樣”改變）；MRT2加權像上呈輕度高信號、T1加權像上呈低信號；增強CT和增強MR上表現為動脈期增強減低，延遲期輕度強化。馬曉璇等研究發(fā)現CT灌注成像可量化評價AIP的血流動力學改變，對2型AIP的診斷與鑒別診斷有重要價值；丁玖樂等認為增強CT與磁共振胰膽管成像（magneticresonancecholangiography，MRCP）對局灶型AIP與小胰腺癌鑒別診斷價值有限。AIP內鏡下逆行性胰膽管造影術（endoscopicretrogradepancreaticangiography，ERCP）的典型征象為胰管纖細和狹窄（＞1/3全長）、狹窄胰管近端無顯著擴張（＜5mm）、胰管可呈多處狹窄、狹窄段可見分支胰管等，部分患者可見膽管狹窄，或有硬化性膽管炎表現；MRCP對胰管成像的準確性低于ERCP。PET-CT可全身掃描，AIP特征性征象為胰腺彌漫性攝取增高，部分患者合并涎腺、下頜下腺及腎臟等胰腺外攝取增高病灶。本例先后多次完善胰腺增強CT、胰腺增強MRI及PET-CT等檢查，未發(fā)現典型影像學改變，這是導致臨床醫(yī)生延誤診斷的重要原因。內鏡超聲引導下細針穿刺活組織病理檢查、Trucut針穿刺細胞學檢查有助于AIP的組織病理學診斷。AIP病理學表現為胰管周圍淋巴細胞、漿細胞浸潤和胰腺間質炎性改變。根據全球調查，AIP可分為2個亞型，1型AIP病理學表現為淋巴漿細胞硬化性胰腺炎（lymphoplasmacyticsclerosingpancreatitis，LPSP），典型病理所見為胰腺導管周圍淋巴細胞、漿細胞明顯浸潤，實質呈席紋狀纖維化，閉塞性靜脈炎和大量IgG4陽性細胞（每高倍視野＞10個），1型AIP合并的胰腺外受累臟器也可有類似的病理學所見，為IgG4相關疾病在胰腺的局部表現，但尚不明確IgG4在AIP發(fā)病機制中是處于中心地位還是僅為一種表象；2型AIP病理學表現為特發(fā)性導管中心性胰腺炎（idiopathicductcentricpancreatitis，IDCP），2型AIP典型病理所見為胰腺導管周圍有大量中性粒細胞浸潤并導致導管上皮損害（granulocyteepitheliallesion，GEL），一般不伴有血管旁炎癥，IgG4陽性細胞少見，2型AIP較少在亞洲發(fā)現，發(fā)病年齡低于1型AIP，IgG4血清學檢測多為陰性，目前認為與粒細胞上皮病變及炎癥性腸病相關。本例胰腺穿刺病理檢查結果相對符合1型AIP，但不典型。國際上AIP的診斷標準主要是通過胰腺影像學檢查、血液檢查、胰腺外器官受累情況、胰腺病理學和糖皮質激素治療效果等方面來確定，大多數診斷標準的項目都是類似的。2012年我國AIP診治指南（草案）提出的診斷標準：A組，符合1型或2型的胰腺組織病理學；B組，典型影像學征象、血清IgG4水平升高或典型胰腺外器官受累表現；C組，非典型的影像學征象、血清IgG4水平升高和（或）其他臟器中出現lgG4陽性細胞、除外胰腺腫瘤、糖皮質激素治療效果顯著。但是，不同國家、地區(qū)的AIP診斷方法仍有部分不同，如在日本ERCP是AIP診斷必須完善的檢查，而美國梅奧診所規(guī)定胰腺活組織病理檢查是AIP診斷所必不可少的。治療方法

目前糖皮質激素仍是AIP的首選治療手段。糖皮質激素治療的初始劑量以潑尼松為例一般為每日0.6mg/kg，每1～2周減5mg，直至維持劑量每日2.5～5.0mg/kg。臨床上多數AIP患者在接受糖皮質激素治療1個月后臨床癥狀緩解，血清學及胰腺影像學檢查改善。若糖皮質激素治療效果不佳，首先需考慮疾病的診斷正確與否，再考慮聯用或換用免疫抑制劑、利妥昔單抗等藥物。國內有學者研究認為如果AIP患者糖皮質激素治療無效，則應高度懷疑胰腺癌可能。一般AIP患者不建議采取手術治療，當臨床難以除外惡性腫瘤時方考慮手術。本例此次入院后初步考慮AIP，通過積極與患者溝通，給予試驗性糖皮質激素治療1個月，胰腺腫物較前明顯縮小，確診AIP。該患者治療期間血糖稍有波動，給予胰島素治療，血糖控制可，無其他并發(fā)癥出現。誤診原因分析及防范措施

首先，AIP臨床發(fā)病率低，雖近年報道逐漸增多，但多數臨床醫(yī)生對該病認識不足，診斷思維局限，遇及類似患者常首先考慮臨床常見病、多發(fā)病，易導致誤診、誤治。本例首次就診接診醫(yī)生診斷思維局限，僅根據穿刺病理檢查見到輕度異型增生細胞，考慮良性腫瘤；后患者反復多次出現腹痛就診，接診醫(yī)師僅考慮膽石癥及急性膽囊炎等臨床常見病，忽視胰頭增大導致腹痛可能，2年前患者入院時根據各項指標已可確診AIP，但因醫(yī)生對該病認識不足，只是給予AIP可能性大的診斷。其次，未能充分與患者溝通、交流是導致本例誤診的另一個原因。希波克拉底說“醫(yī)生有三寶，語言、藥物和手術刀”，一個不能有效地與患者溝通、交流的醫(yī)生，其醫(yī)療結果將是難以預測的。本例2年前入院時，經相關檢查曾考慮AIP，但因接診醫(yī)師與患者溝通不夠，未能進行試驗性糖皮質激素治療，從而再次錯失確診機會。此外，本例2年前住院時在轉診到肝膽外科時未能做到無縫銜接，患者未能接受連續(xù)性醫(yī)療，已考慮AIP的患者，轉診到其他科室后卻給出腫塊型胰腺炎診斷，這也是導