慢性肺部疾患課件

慢性肺部疾患慢性肺部疾患

慢性肺部疾患CLD通常嬰兒由于RDS或其他問題需要氣管內(nèi)插管通氣，尤其需要較高的通氣壓力和高濃度氧時，造成在恢復(fù)期持續(xù)氧依賴和肺部X-線有粗糙網(wǎng)狀改變。

慢性肺部疾患CLD支氣管肺發(fā)育不良

BronchopulmonaryDysplasia(BPD)早產(chǎn)兒慢性肺功能不全

ChronicPulmonaryInsufficiencyofPrematurity（CPIP）Wilson-Mikity綜合征

Wilson-MikitySyndrome慢性肺部疾患支氣管肺發(fā)育不良

BronchopulmonaryDysplasia

(BPD)

慢性肺部疾患BPD的定義-1經(jīng)典的BPD由Northway在1967年首次提出,主要是指RDS的早產(chǎn)兒,機械通氣后仍需持續(xù)輔助用氧超過28d,同時胸片異常。*Northway-WH;etal.Bronchopulmonarydysplasia.N-Engl-J-Med.1967Feb16;276(7):357-68.慢性肺部疾患BPD的定義-2氧需求超過糾正胎齡36周*.

*Shennan-AT;etal.Pediatrics.1988Oct;82(4):527-32.

糾正胎齡達到36周的嬰兒由于持續(xù)氧依賴或機械通氣需求而不能出院，或雖能出院但仍需吸氧或通氣支持的嬰兒所患的呼吸系統(tǒng)后遺癥。

－－Avery’sDiseaseofNewborn(7ed)慢性肺部疾患BPD的發(fā)生率因人群特點、診斷標準和臨床治療不同而不同。與出生體重和孕周成負相關(guān),

700－800g發(fā)生率為75％

1250－2500g發(fā)生率為13％。由于24-26周齡早產(chǎn)兒的成活率提高,故BPD的發(fā)生率有上升趨勢。慢性肺部疾患BPD的發(fā)生率與出生體重之間的關(guān)系出生體重（g）總的活產(chǎn)兒需要機械通氣且生存超過28天伴有CLD（％）500~750151114

74（62）751~1000153123

44（36）1001~125016194

6（6）1251~150016046

2（4）>/p>

0

慢性肺部疾患BPD的發(fā)生率與孕周之間的關(guān)系發(fā)病率與胎齡的關(guān)系(1988-1997)慢性肺部疾患BPD的發(fā)病機理慢性肺部疾患可能機制早產(chǎn)兒肺結(jié)構(gòu)、生理特點及易感性感染和炎性損傷氣壓傷容積傷氧中毒其他慢性肺部疾患早產(chǎn)－呼吸衰竭－機械通氣容量傷、氣壓傷氧中毒炎癥介導(dǎo)的彈性蛋白酶/蛋白酶抑制物失衡肺血流增加肺水腫急性肺損傷

炎癥反應(yīng)PDA液體攝入過多宮內(nèi)／生后感染多形核細胞被激活吸入高濃度氧缺乏抗氧化系統(tǒng)營養(yǎng)缺乏過度的潮氣量肺順應(yīng)性下降血管損傷：通透性增加平滑肌增生血管床減少間質(zhì)損傷：纖維結(jié)合素

彈性蛋白酶

肺泡間隔

氣道損傷：上皮化生平滑肌增生粘膜分泌增加肺水腫肺動脈高壓纖維化肺泡－毛細血管減少氣道阻塞肺氣腫－肺不張ChronicLungDisease慢性肺部疾患BPD的病理改變慢性肺部疾患BPD的病理階段Stage1:

與嚴重RDS難以區(qū)分(1-3d).

Stage2:

雙肺明顯密度增高影(4-10d).

Stage3:

進入慢性肺病變期，密度增高影中可見囊性透亮區(qū)(10-20d).

Stage4:

廣泛條索狀透亮區(qū)、條狀密度增高影伴用可變性心臟增大(>1m).

－－NewEnglJMed1967;276:357慢性肺部疾患BPD的臨床表現(xiàn)慢性肺部疾患臨床表現(xiàn)早產(chǎn)兒多見，基礎(chǔ)病造成呼吸功能衰竭出現(xiàn)BDP后，雖然原發(fā)病好轉(zhuǎn)，但是患兒仍然不能脫離機械通氣和需要吸氧，甚至要求更高的參數(shù)，并產(chǎn)生依賴慢性肺功能不全―－氣促、咳嗽、喘息和青紫經(jīng)常反復(fù)肺部感染、呼吸道分泌物增多而加重呼吸困難、導(dǎo)致肺功能惡化。慢性肺部疾患臨床表現(xiàn)喂養(yǎng)困難和誤吸是CLD患兒另外重要表現(xiàn)生長發(fā)育明顯落后，體重增長緩慢易合并骨質(zhì)疏松輕癥可在2～3月后病情逐漸恢復(fù)重癥常需要數(shù)月、甚至數(shù)年的機械通氣，部分病人發(fā)展成肺動脈高壓、肺心病、右心功能不全，病死率很高。慢性肺部疾患診斷有兩個通常用的標準:

氧需求超過28天伴有異常X線改變,

氧需求超過糾正胎齡36周用上述兩個標準，在生后2年內(nèi)發(fā)生肺部有異常改變的機率分別為37％和63％慢性肺部疾患臨床常用標準生后第一周內(nèi)至少用過3天機械通氣，發(fā)展呈慢性呼吸窘迫，且持續(xù)超過28天，需要吸氧超過28天以維持PaO2>50mmHg，胸片有持續(xù)存在的兩肺條索狀密度增高影，伴不規(guī)則透亮區(qū)域。慢性肺部疾患診斷－－分期Stage1:

與嚴重RDS難以區(qū)分(1-3days)Stage2:

雙肺明顯密度增高影(4-10days)Stage3:

進入慢性肺病變期，密度增高影中可見囊性透亮區(qū)(10-20days)Stage4:

廣泛條索狀透亮區(qū)、條狀密度增高影伴用可變性心臟增大(>1month).

－－NewEnglJMed1967;276:357-368慢性肺部疾患診斷－－分級Weinstein分級法1級：輕度不明確的混濁、模糊2級：有明確的線網(wǎng)狀模糊影，中內(nèi)帶為主3級：更加促的線網(wǎng)狀模糊影，擴展到外帶4級：除3級改變外，有非常小的但可看得出囊狀影5級：囊狀透亮區(qū)比4級多，密度增高區(qū)與囊狀透亮區(qū)相等6級：囊狀透亮區(qū)比密度增高區(qū)大，肺呈囊泡樣改變

----PediatrPulmonol1994,18:284-289慢性肺部疾患診斷4個特征性改變綜合評分來評估肺部病變的嚴重性

雙肺過度擴張肺氣腫(包括囊泡形成),

間質(zhì)改變（纖維化）心血管異常雙肺透亮度差、呈毛玻璃狀,代表肺泡和毛細血管間隔炎性滲出、水腫、基膜增厚和肺不張也是BPDX線特征性表現(xiàn)。慢性肺部疾患治療呼吸支持營養(yǎng)支持、限制液體入量和使用利尿劑糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用氣管擴張劑的應(yīng)用RSV高效價免疫球蛋白其他慢性肺部疾患治療激素治療是主要治療但有制劑、時機和劑量問題激素適應(yīng)征可考慮使用激素Failuretoweanfromventilator,orPreterminfantswithpersistingoxygenandventilationrequirements>7daysofage.

除外下列因素引起的呼吸道癥狀惡化Infection,PDA,orETtubeobstruction.慢性肺部疾患藥理作用

降低毛細血管通透性抑制肺部炎癥反應(yīng)增加血清維生素A濃度和表面活性物質(zhì)合成改善肺功能,有利于撤離呼吸機地塞米松慢性肺部疾患地塞米松小劑量用法：

0.15mg/kg/day12hourlyfor72hrs0.10mg/kg/day12hourlyfor72hrs0.05mg/kg/day12hourlyfor48hrs0.02mg/kg/day12hourlyfor48hrs如果無反應(yīng)可重復(fù)療程或改用大劑量用法0.5mg/kg/dayin2divideddosesfor3days.0.3mg/kg/dayin2divideddosesfor3days.0.2mg/kg/dayin2divideddosesfor2days.0.1mg/kg/dayin2divideddosesfor2days.0.05mg/kg/dayin1dosefor4days減量后病情加重可延長療程慢性肺部疾患地塞米松Earlysteroids(<96hours)

所有機械通氣均給激素，導(dǎo)致部分患兒沒有必要地接受激素并增加腸穿孔的發(fā)生率。Intermediatesteroids(day7-14)

有CLD高危因素患兒接受激素治療,通常容易撤機和減少氧依賴

Latepost-natalsteroids(>3weeks)慢性肺部疾患地塞米松生后早期(<96h)用好處在于可以早期拔管，減少CLD的發(fā)生,和糾正胎齡36周時的死亡率和CLD的發(fā)生率,減少PDA和肺氣漏。不增加新生兒死亡率、感染、嚴重ROP,嚴重IVH,PVL,NEC和肺出血。副作用是胃腸道出血和小腸穿孔。慢性肺部疾患地塞米松生后中期(7-14d)使用28天時的死亡率降低糾正胎齡36周時的死亡率和CLD的發(fā)生率降低易于早期拔管對氣胸、嚴重ROP和NEC影響不大副作用包括高血壓、高血糖、胃腸道出血、肥厚性心肌病和感染慢性肺部疾患地塞米松生后后期(>3w)使用激素好處包括：7天或28天拔管困難的發(fā)生率下降36周時的CLD的發(fā)生減少出院后家庭氧依賴減少

對死亡率無影響.

不增加感染、NEC和胃腸道出血的危險性。短期副作用包括高血壓、高血糖和糖尿。慢性肺部疾患副作用有：高血壓(9%)

高血糖(44%)

胃腸道出血和穿孔(8%)

心肌肥厚(23%)

感染，腎上腺功能抑制

影響神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育地塞米松慢性肺部疾患地塞米松對神經(jīng)系統(tǒng)的影響氟和亞硫酸鹽體外實驗：少突膠質(zhì)細胞雪旺氏細胞髓鞘腦白質(zhì)DEX氟亞硫酸鹽－－－慢性肺部疾患激素治療對下列預(yù)后的影響

(回顧10個隨機對照研究)預(yù)后生后使用激素對照P值95％可信限存活78.876.70.03-0.10,0.05腦性癱瘓21.915.60.06-0.02,0.13大運動障礙26.920.80.03-0.06,0.12無腦癱存活62.565.00.01-0.07,0.10無大運動障礙存活60.060.80.01-0.08,0.10慢性肺部疾患治療甲基強地松龍代替地塞米松靜脈用藥，Q6h，9天療程

0.6mg/kg.次x3天

0.4mg/kg.次x3天

0.2mg/kg.次x3天療效無差別但CPL的發(fā)生率下降；體重增長率要高且需要胰島素治療的患兒要少慢性肺部疾患預(yù)后呼吸系統(tǒng):

CLD患兒肺功能的特征：肺順應(yīng)性降低,肺阻力增加和呼吸功增加持續(xù)氧氣和通氣需求住院時間延長需要在家用氧需要額外治療:激素和利尿劑肺動脈高壓(繼之出現(xiàn)肺心病和死亡)生后第一年由于呼吸道感染而惡化,特別是RSV感染增加氣道高反應(yīng)性的發(fā)生率慢性肺部疾患預(yù)后神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育

伴有BPD的患兒：認知功能差、發(fā)育遲緩和學(xué)習能力差的發(fā)生率較高生長發(fā)育

生長發(fā)育落后（體重和身高）是由于：能量需求增加、醫(yī)源性的液體限制慢性肺部疾患預(yù)防1產(chǎn)前母親使用皮質(zhì)類固醇或聯(lián)合使用促甲狀腺釋放激素，減少RDS發(fā)生。早期使用肺泡表面活性物質(zhì)。出生后激素治療。避免早產(chǎn)兒液體負荷過度。慢性肺部疾患預(yù)防2早期使用CPAP（鼻塞CPAP，溫化和濕化）避免早產(chǎn)兒氧中毒合理使用常規(guī)機械通氣用較高的呼吸頻率(60bpm)和較低的吸氣時間(0.3-0.35秒),能夠維持PaCO2(40-60mmHg)；同步通氣；維持PaO260-80mmHg或氧飽和度90-95%.建議使用高頻振蕩通氣有PDA患兒用消炎痛治療較少機械通氣時間慢性肺部疾患可能有預(yù)防作用使用高頻噴射通氣使用常規(guī)肌松劑抗氧化劑(SOD)VitaminA的使用慢性肺部疾患Wilson-Mikity綜合征慢性肺部疾患Wilson-Mikity綜合征1960年Wilson和Mikity首先報道并以他們的名字命名的一組發(fā)生在小早產(chǎn)的遲發(fā)性呼吸窘迫。又稱為肺成熟障礙(pulmonarydysmatury)有人認為是早產(chǎn)兒慢性肺功能不全（CPIP）的特殊類型慢性肺部疾患Wilson-Mikity綜合征特征多見于早產(chǎn)兒，尤其是30周以前。出生體重大多小于1500g。出生后無RDS。生后1～4周出現(xiàn)呼吸急促、呼