ICU?？谱o理常規(guī)

ICU專科護理常規(guī)目錄

1、危重患者護理常規(guī)

2、?？谱o理常規(guī)

(1)氣管內插管護理常規(guī)

(2)呼吸機使用患者護理常規(guī)

(3)腸內營養(yǎng)護理常規(guī)

(4)吸痰護理常規(guī)

(5)氣管切開護理常規(guī)

(6)人工氣道護理常規(guī)

(7)血液濾過護理常規(guī)

(8)PICC護理常規(guī)

(9)中心靜脈置管護理常規(guī)

(10)留置動脈插管護理常規(guī)

(11)預防呼吸機相關肺炎(VAP)護理常規(guī)

(12)纖維支氣管鏡檢查配合護理常規(guī)

(13)床旁盲插鼻腸管護理常規(guī)

(14)產科重癥護理常規(guī)

(15)下肢深靜脈血栓預防護理常規(guī)

3、常見疾病護理常規(guī)

(1)股骨頸骨折護理常規(guī)

(2)有機磷農藥中毒患者護理常規(guī)

(3)成人呼吸窘迫綜合征護理常規(guī)

(4)昏迷患者護理常規(guī)

(5)高熱患者護理常規(guī)

危重患者護理常規(guī)

L危重患者入院后，護士應立即將其安置在搶救室并平移至床上，給予適宜的

臥位。

2.立即給予氧氣吸入，測量生命體征，必要時心電監(jiān)護及留置導尿。

3.迅速建立靜脈通路，嚴格掌握輸液速度及配伍禁忌，合理安排輸液順序，正

確執(zhí)行醫(yī)囑。

4.密切觀察意識、瞳孔、生命體征等病情變化，每15—30分鐘巡視一次；備齊

各種搶救物品及藥品，發(fā)現病情變化立即報告醫(yī)生，隨時準備配合搶救。認真

做好護理記錄，準確記錄液體出入量。

5.保持呼吸道通暢：定時翻身叩背，及時清除呼吸道內分泌物，意識障礙者頭

偏向一側，必要時行氣管內插管、氣管切開或呼吸機輔助呼吸。

6.保持各類管道通暢，應注意妥善固定，安全放置，防止扭曲、受壓、堵塞、

脫落。嚴密觀察引流液的顏色、性質、量，并做好記錄。

7.確保病人安全：對澹妄、躁動或意識障礙者應注意安全，合理使用保護性用

具；牙關緊閉、抽搐的病人，可用牙墊，防止舌咬傷。

8.補充營養(yǎng)和水分：應設法鼓勵進食，對不能進食者盡早給予鼻飼或完全胃腸

外營養(yǎng)。

9.加強基礎護理，防止各種護理并發(fā)癥的發(fā)生：

（1）眼部護理：對眼瞼不能自行閉合或眼瞼閉合不全者應做好眼部護理，可涂

眼藥膏或覆蓋油紗以保護角膜。

（2）口腔護理：每天2—3次，以保持口腔衛(wèi)生，防止發(fā)生口腔炎癥、口腔潰瘍

等并發(fā)癥。

（3）皮膚護理：每2小時翻身一次，按摩受壓處皮膚，保持皮膚清潔及床鋪

平整、干燥。

（4）保持肢體良好的功能位，適當應用體位墊，適時按摩肢體，預防肌腱、韌

帶退化，肌肉萎縮、關節(jié)僵直、靜脈血栓及足下垂的發(fā)生。

（5）預防泌尿系感染：有留置導尿者，應保持留置導尿管通暢，防止尿液逆

流；尿道口擦洗每日2次，必要時給予膀胱沖洗。

10.保持大便通暢，養(yǎng)成良好的排便習慣，便秘者可給予人工通便或緩瀉劑，

必要時給予灌腸。

11.做好心理護理。

12.嚴格執(zhí)行交接班制度，做到床頭交接班。

擬定：張玲審核：護理部修訂日期：2020年9月

氣管內插管護理常規(guī)

1.選用刺激性小、長度和粗細適宜的氣管導管。

2.使用標準化的導管固定方式妥善固定插管，防止插管移位或脫出，固定時不宜

過緊，防止管腔變形；經口氣管插管者，固定時要用牙墊，以免管子彎折；記錄

氣管插管與門齒的距離，班班交接。

3.保持氣管導管通暢，及時清除氣道分泌物，觀察痰的量、色、性狀；吸痰前后

給予2?3分鐘的純氧，吸痰動作輕柔迅速，每次吸痰時間不超過15秒，清除口

腔內分泌物，防止誤吸。

4.加強基礎護理，無翻身禁忌每2h翻身、拍背一次，保持口腔清潔，留置氣管

插管的病人應行口腔護理6?8h一次。

5.加強氣道的溫、濕化管理，防止痰痂形成堵塞氣道。呼吸機回路每周更換一

次，及時傾倒冷凝水。

6.留置時間72小時以上或者小兒，應盡量改用經鼻氣管插管，以防止喉頭水腫。

7.做好氣囊的管理，定時監(jiān)測氣囊內壓力，氣囊內壓力為25?30cmH20,如需長

時間應用,應4?6小時做短時間氣囊放氣一次,防止氣管壁黏膜受壓、缺血。

8.插管期間做好患者肢體約束，并加強監(jiān)護，防止患者意外自行拔管引發(fā)重度喉

頭水腫或缺氧，躁動的患者，根據醫(yī)囑進行有效的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。

9.插管后患者失音，應通過手勢或紙筆與患者交流，做好心理安慰。

10.每日評估拔管的可能性，氣管內插管一般保留不超過3?5天，如需進一步治

療可改氣管切開。

11.拔管時，備好吸氧裝置，清除口腔、鼻腔內的分泌物，氣管內充分吸痰，提

高吸入氧濃度4?6L/min,解除寸帶與膠布，置吸痰管達氣管插管的最深處,氣囊

排氣，邊拔管邊吸痰，同時鼓勵患者咳痰。

12.拔管后立即給予面罩吸氧，嚴密觀察生命體征及口唇、面色，監(jiān)測血氧飽和

度，并做好記錄。

參考文獻：《內科護理學》第四版

擬定：張玲審核：護理部修訂日期：2020年9月

呼吸機使用患者護理常規(guī)

1,呼吸機在使用前應檢查工作性能及運轉情況，正確連接呼吸機管路，接氧源、

電源，協(xié)助醫(yī)生準備模肺，調試呼吸機做好上機準備。（開機、試機、確認呼吸

機工作正常）。

2.醫(yī)生調節(jié)好參數后，將呼吸機管路和患者連接好，并觀察呼吸機工作是否順

利及有無出現人機對抗，以便及時給予處理.（根據病人的病情、體重，調節(jié)呼

吸機使用的參數及報警參數，再次確認呼吸機工作正常）。

3.如病人意識清楚，應向病人解釋使用呼吸機的目的及安全性，以取得病人的

配合。

4.使用呼吸機后，護士需密切觀察患者對呼吸機正壓通氣的反應，包括膚色、

血氣報告、肺部聽診及胸片。（隨時聽診雙肺呼吸音，注意呼吸情況，及時記錄

呼吸機調整后的參數）。任何時候都應有護士在患者床旁進行監(jiān)護。

5.使用呼吸機30分鐘后，或改變呼吸機參數后，應遵醫(yī)囑抽取動脈血氣分

析，以了解病人呼吸情況是否改善。

6.保持呼吸通暢，及時為病人吸痰，吸痰前后需吸入純氧2?3分鐘。

7.監(jiān)測病人生命體征的變化，特別是呼吸情況及SP02的變化。

8.保持呼吸機報警系統(tǒng)正確開啟，呼吸機報警后應及時了解報警原因，必要時

及時通知醫(yī)師處理。

9.呼吸機旁應備簡易呼吸器，以備急用。若呼吸機突然發(fā)生故障停止工作，應

立即將病人的人工氣道與呼吸機分離，用簡易呼吸器連接氧氣為病人做人工呼

吸。

10.除吸痰時護士需調節(jié)純氧鍵外，未經醫(yī)師同意，護士不可去調節(jié)呼吸機的參

數。

11.提供人工氣道有關的護理,

12.護士應定時觀察患者的生命體征及外周的灌注情況。

13.應用腸內外營養(yǎng)保證患者的營養(yǎng)，防止誤吸。

14.呼吸機各管路、接頭、濕化器等在使用前均經消毒供應中心統(tǒng)一清洗、消毒。

15.ICU一般護理常規(guī)，做好基礎護理，保持口腔清潔衛(wèi)生。

16.提供足夠的心理支持，護士應采取一些有效的交流方式和示意的方法，與病

人溝通。

擬定：張玲審核：護理部修訂日期：2020年9月

腸內營養(yǎng)護理常規(guī)

1.雙人核對醫(yī)囑，洗手、戴口罩至患者床邊，放置鼻胃管。

2.置管成功后，檢杳鼻飼管放置的位置是否正確，然后妥善固定。

3.患者取半臥位或床頭抬高30?45度，重癥患者往往合并胃腸動力障礙，頭高

位可以減少誤吸及其相關肺部感染的可能性。

4.對實施經腸內喂養(yǎng)的重癥患者應q4h檢查胃殘留量，如果潴留量小于100ml,

可維持原速度;若胃內殘留量在100?200nli應延緩或暫停腸內營養(yǎng)輸入，如果殘

留量大于200ml,應通知醫(yī)師，暫停腸內營養(yǎng)。

5.腸內營養(yǎng)液建議選擇標準配方制劑，如需配備應現配現用，不超過8h,一次

配制量不能超過500ml,鼻飼液溫度調節(jié)至接近體溫（37?39C）,冷藏的營養(yǎng)

液在鼻飼前要加熱至合適的溫度。

6.危重患者應用腸內營養(yǎng)時，應遵循由稀到濃、由慢到快、由少到多的原則，盡

量保證營養(yǎng)液勻速注入，最好應用胃腸營養(yǎng)泵持續(xù)勻速泵入。應以低劑量起始喂

養(yǎng)；而對于可耐受腸內營養(yǎng)的重癥患者，應盡快達到目標喂養(yǎng)量。

7.在輸注胃腸營養(yǎng)液的管理處懸掛標志牌。

8.胃腸營養(yǎng)袋每24小時更換，疑有污染，隨時更換，鼻飼管暫不用時，應將管

路沖洗干凈，并將管路末端用無菌紗布包裹。

9.腸內營養(yǎng)液內盡量避免加入其它藥物，防止營養(yǎng)液變質，出現凝塊堵塞管腔。

10.應用腸內營養(yǎng)液時，應密切監(jiān)測患者血糖變化，可遵醫(yī)囑應用胰島素控制血

糖。

11.鼻飼過程中觀察患者情況，若有惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘等胃

腸道并發(fā)癥發(fā)生，應通知醫(yī)師，及時給予處理。

12.不耐受經胃營養(yǎng)或有返流、誤吸高風險的重癥患者，可選擇幽門后喂養(yǎng)途徑,

如鼻腸管等經空腸營養(yǎng)進行腸內營養(yǎng)。

13.每次給予腸內營養(yǎng)前，均應確認鼻飼管處于正確位置。

14.保持鼻腸管通暢：（1）妥善固定，避免折疊受壓；（2）每日更換輸液營養(yǎng)

管；（3）藥丸經碾碎、溶解后直接注入鼻腸管，以免藥丸在營養(yǎng)液中不能溶解

粘附管壁，堵塞鼻腸管；（4）輸注營養(yǎng)液及特殊用藥前后，均應用20?301nl

溫開水沖洗鼻腸管；（5）持續(xù)輸注時，應q4h用30?40ml溫開水沖洗管道。

擬定：張玲審核：護理部修訂日期：2020年9月

吸痰護理常規(guī)

1?嚴格無菌操作，提倡適時吸痰。

2.吸痰方式包括密閉式吸痰和開放式吸痰，應準備充分，一用一換。

3.吸痰前后予以高濃度氧氣吸入1?2分鐘，呼吸機輔助呼吸予以100%純氧2分

鐘吸入。

4.吸痰負壓以不超過400mmllg為宜。

5.淺部吸痰可以預防氣管黏膜損傷，更適合于嬰幼兒，對于咳嗽反射弱甚至沒有

咳嗽反射的人群，尤其是老年人，可采用深部吸痰法。

6.吸痰是邊旋轉邊向上吸引，動作要輕柔，每次吸痰時間不超過15s,吸痰順序

為氣管插管/氣管切開一口腔一鼻腔。

7.吸痰時注意吸痰管插入是否順利，遇到阻力時應分析原因，不要盲目插入。

8.吸痰時注意觀察病人及生命體征的變化，發(fā)生特殊變化立即通知醫(yī)師。

9.吸痰畢，注意觀察痰液的性狀、顏色及量，有異常及時報告醫(yī)生處理。

擬定：張玲審核：護理部修訂日期：2020年9月

氣管切開的護理常規(guī)

1.氣管套管要固定牢靠，隨時檢查系帶松緊，與頸部的間隙不應超過一橫指。

2.氣管切開術后第4天竇道尚未形成時可用泡沫敷料，但要系緊寸帶以不能伸

進1指為宜。

3.采取舒適體位，床頭抬高＞30°,呼吸機管道固定適宜，避免患者頭頸部移動

時氣管套管被呼吸機管道牽拉而出。

4.氣管切開術5?7天竇道形成后，換氣管套管才安全，此時固定寸帶以能伸進

2指為宜。

5.每6小時監(jiān)測氣管套管氣囊壓力，保持壓力在25cmH20?30cmH20范圍，在保

證正常機械通氣的同時，防止粘膜缺血壞死。

6.正確按需給予氣管內吸痰，保持氣道通暢，防止并發(fā)癥的發(fā)生。

7.加強氣道溫濕化護理。

8.做好口腔護理，6?8h一次，保持口腔清潔，減少感染。

9.氣管切開處敷料每天更換，如出現潮濕、滲血等應立即更換。

10.做好心理護理，減輕患者的焦慮和不安，取得患者的配合。護理人員應做好

耐心細致的解釋工作，理解患者因插管所承受的痛苦與不適，護理人員可通過患

者的表情、手勢、肢體語言等來判斷患者的要求，并給予幫助。

11.如果使用的是帶有內套管的氣管套管，應每12小時進行內套管清潔、消毒，

為防止內套管堵塞，應用毛刷、3%過氧化氫溶液，遵循氣管套管消毒流程進行清

潔、消毒。

12.防止患者自行拔管等意外脫管情況的發(fā)生。

擬定；張玲審核；護理部修訂日期；2020年9月

人工氣道護理常規(guī)

1.妥善固定人工氣道，預防意外拔管

（1）正確固定氣管插管導管和氣管切開導管，固定牢固，松緊適宜，每日檢查

并及時更換固定膠布和固定帶。

（2）氣管切開導管的固定方法：固定帶應系2?3個死結并系緊，與頸部的間隙

以一橫指為宜，要隨時觀察患者皮膚和血運情況，寸帶每周更換一次，污染時隨

時更換。

2.保持患名臉部的清潔，以防汗水、分泌物或臉部動作降低膠布的附著度，保持

頸部伸展位，或指導患者頭頸一致轉動，防止套管移位。

3.每班觀察及交接氣管插管的深度，對于煩躁或意識不清的患者，應用約束帶適

當約束患者雙手，以防患者自主拔管，同時遵醫(yī)囑適當應用鎮(zhèn)靜藥物。

4.呼吸機管道不宜固定過牢，應給患者留出足夠的活動范圍;翻身時，應將呼吸

機管道從固定架取下，以免被牽拉而脫出。

5.預防下呼吸道的細菌污染

（1）在進行與人工氣道有關的各種操作前后，要按六步洗手法洗手。

（2）吸痰時嚴格無菌操作，戴無菌手套，使用一次性無菌吸痰管和無菌生理鹽

水。

（3）實施正確的吸痰方法，及時徹底清除氣道內的分泌物，防止分泌物墜積、

干結、脫落而阻塞氣道。

（4）認真做好口腔護理，每日6?8小時一次，并觀察患者口腔黏膜情況，有無

黏膜損傷，有無異味。

（5）氣管切開患者換藥用無菌剪口紗布，每日更換一次，如氣管切開傷口處滲

血、滲液或分泌物較多時隨時更換;換藥時注意防止導管脫出。金屬氣管套管內

套管應每8h更換一次，清洗煮沸消毒20min（小兒，痰多粘滯，4h換一次），

若無同型內套管更換時，取出時間不超過30min;塑料氣管套管一般留置時間7?

14天。

（6）為防止氣道分泌物潴留，可采取體位引流、胸部叩擊、刺激咳嗽等物理治

療方法。

（7）有留置胃管的患者，定期檢查胃管插入深度并床頭抬高30度，防止胃食管

返流引起誤吸。

擬定：張玲審核：護理部修訂日期：2020年9月

血液濾過護理常規(guī)

1.將血液濾過管路連接好，固定牢固，開始血液濾過前，要檢查各接頭連接是

否牢固，防止漏血。

2.盡可能選擇一整點時間開始血濾，并記錄開始時間

3.密切觀察病情變化，qlh記錄生命體征、CRRT治療單。

4.遵醫(yī)囑及時抽血查電解質、動脈血氣，準確留取各種標本（在體外循環(huán)血路

上采取標本應暫停置換液的輸入。

5.置換液配置、更換及推注抗凝藥物時應嚴格無菌操作，穿刺處每日換藥，注

意觀察穿刺點有無紅腫，防止院內感染。

6.密切觀察有無出血傾向，定時監(jiān)測凝血功能。

7.無肝素治療時，應定時沖洗濾器，防止管路凝血。若超濾率下降、濾器凝血

或漏血應及時更換。

8.對煩躁不安的患者應給予鎮(zhèn)靜或制動處理。

9.觀察并記錄機器的各種壓力參數，據此可判斷體外循環(huán)的運轉是否正常。

10.及時正確處理血液濾過過程中的報警。

11.準確記錄出入量，制定液體平衡計劃，動態(tài)觀測患者的超濾情況，及時進行

液體狀態(tài)的評估。

12.在結束治療前，應再次評估患者液體平衡狀況，計算出超濾量，在完成治療

任務的前提下，記錄好各種數據，準備結束治療。

13.按常規(guī)將深靜脈導管用肝素鹽水封管，穿刺處消毒，更換敷料。

14.血濾結束后，拔除靜脈插管后按壓穿刺點15分鐘，穿刺部位消毒后，紗布包

裹膠布固定。

15.用清水擦拭血濾機，保護壓力傳感器，使血濾機處于完好備用狀態(tài)。

擬定：張玲審核：護理部修訂日期：2020年9月

PICC護理常規(guī)

1.操作前：置管前向患者解釋置管的目的，術中配合，術后維護及注意事項，簽

署知情同意書，取得患者的合作。

2.操作中：測量上臂的臂圍及置管的長度，置管過程嚴格無菌操作，防止感染。

3.操作后：

(1)置管成功后，妥善固定導管，防止導管脫出，穿刺點壓迫30分鐘，拍胸片

確定導管尖端的位置，并記錄。

(2)保持穿刺局部皮膚清潔、干燥，敷貼每周更換1?2次，如有潮濕、卷邊、

脫落、出血等應及時更換。

(3)保持靜脈輸液通暢，防上液體滴空，空氣進入靜脈引起空氣栓塞。密切觀

察局部有無腫脹和滲出。

(4)每次輸液完畢，用生理鹽水或肝素稀釋液正壓封管，不輸液時每周封管兩

次。如患者出現發(fā)熱，局部感染：紅、腫、疼痛或膿性分泌物流出，應立即拔出

導管，并行導管尖端培養(yǎng)。

(5)拔出導管后，穿刺點壓迫3?5分鐘，有凝血障礙時，延長壓迫時間，防止

出血或血腫形成。

擬定：張玲審核：護理部修訂日期：2020年9月

中心靜脈置管護理常規(guī)

L一般護理

(1)清醒病人置管前向病人解釋置管的目的及注意事項，取得病人的合作。

(2)體位：去枕平臥，肩下墊薄枕，選擇適宜的穿刺位置，用清水或肥皂水清

洗皮膚。

(3)嚴格無菌操作，防止術區(qū)及導管感染。

(4)嚴格交接班，觀察局部有無出血、腫脹。妥善固定導管，防止導管脫出。

(5)術區(qū)紗布敷料24h更換一次、敷貼一周更換二次，如有潮濕、脫落及時換

藥。

(6)輸液裝置每24h更換一次，注意接頭連接要緊密，防止松脫漏血或形成氣

栓、血栓。

(7)封管0.9%NS封OmQ肝素鈉12500U,抽1?2ml正壓封管Q12h或0.9%NS2-3ml

正壓封管Q6h。

(8)檢查局部皮膚有無紅、腫、熱、痛及滲出物等感染征象，如有，應立即拔

除導管，行導管尖端培養(yǎng)。

2.置管后的護理：

(1)輸液管理：①妥善固定，保持輸液通暢;②合理控制輸液速度;③血管活性

藥物單獨通道泵入，保證其他液體勻速輸入④除緊急情況外(如搶救)，中心靜

脈管不允許輸入任何血制品。

(2)測CVP管理：①正確連接，保證管道密閉無氣泡;②保證管道在位，帶肝素

水持續(xù)沖洗;③換能器位置擺放準確(平臥腋中線第四肋間)，測壓前調零。

3.拔除導管后的護理

(1)遵醫(yī)囑留取標本送檢

(2)穿刺點持續(xù)按壓10?15分鐘，有凝血障礙者，延長壓迫時間，以防出血或

血腫形成。

(3)停止按壓后，局部覆蓋無菌紗布敷料24h,繼續(xù)觀察。

擬定：張玲審核：護理部修訂日期：2020年9月

留置動脈插管護理常規(guī)

1.妥善固定動脈插管，以預防插管脫出。

2.嚴格無菌技術操作。

3.穿刺部位用透明敷料覆蓋，每72小時更換敷料一次，觀察穿刺處皮膚有無紅

腫、滲血;更換貼膜時注意不要將導管帶出體外。

4.換藥時用安爾碘擦拭后充分待干（消毒面積大于敷料面積），透明貼膜平鋪，

穿刺點位于貼膜中心，使貼膜充分貼于皮膚上，如有污染、潮濕、貼膜脫落、穿

刺點滲血應及時更換。

5.肝素鹽水（NS500ml+肝素1250-2500u）連接測壓裝置，每小時用肝素鹽水1-2用

沖洗管道，避免肝素鹽水進入過多，速度不能過快，維持管道通暢;如見回血應

及時沖洗管腔并檢查各管路接口是否松動脫開，以預防管路堵塞。

6.在置管側肢體監(jiān)測遠端動骯搏動及皮溫，當發(fā)現有缺血征象，如皮膚蒼白、發(fā)

涼及有疼痛感等異常變化時，應及時拔管。

7.持續(xù)有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測時要嚴密觀察動脈血壓波形變化，如遇波形不準，應及

時沖洗管腔，調整插管及插管處肢體位置。

8.每72h更換無針密閉系統(tǒng)，如懷疑被污染或有血漬時應及時更換。用動脈留置

針采血時，必須嚴格六步洗手法洗手，無針密閉接頭要用力擦試并待干，大于15

秒，采集血標本后必須通過壓力傳感器密閉系統(tǒng)進行反復沖洗，避免待干堵塞。

9.監(jiān)測數據的測定：①每次測壓前均要校對零點；②測壓前肝素鹽水沖洗導管，

以保證測定數值的準確性。

10.拔除導管指征：①通道口化膿；②真菌感染；③有心內膜炎等嚴重并發(fā)癥拔

除動脈插管后，應按壓穿刺點30分鐘，有出血傾向的患者適當延長按壓時間，

如遇出血應繼續(xù)按壓或加壓包扎（按壓時間重新計算）。

擬定：張玲審核：護理部修訂日期：2020年9月

預防呼吸機相關肺炎(VAP)護理常規(guī)

1.每天評估呼吸機及氣管插管的必要性，盡早脫機或拔管，減少呼吸機及氣管插

管的使用天數。

2.如無禁忌癥者應將患者頭胸部抬高30?45°,并協(xié)助患者翻身拍背及震動排痰。

3.使用有消毒作用的口腔含漱液進行口腔護理，每6?8h一次。

4.在進行與氣道相關的操作時應嚴格遵守無菌操作，吸痰前后醫(yī)務人員必須遵循

手衛(wèi)生規(guī)范，按需作聲門下分泌物吸引。

5.保持氣管切開部位的清潔、干燥，氣切處敷料發(fā)生潮濕或污染等應立即更換。

6.使用氣囊上放帶側腔的氣管插管，及時清除聲門下分泌物，

7.氣管插管及氣管切開的氣囊壓力保持在25-30cmII20之間。

8.病情允許時鼓勵患者早期床上活動，指導患者正確咳嗽，予以翻身、拍背，以

利于痰液引流。

9.呼吸機管路定期更換、隨臟隨換，濕化器使用滅菌水，每天更換，及時傾倒冷

凝水防止逆流。

10.正確進行呼吸機及相關配件的消毒。

擬定：張玲審核：護理部修訂日期：2020年9月

纖維支氣管鏡檢查配合護理常規(guī)

1.醫(yī)護人員按六步洗手法洗手，戴帽子、口罩，用無菌生理鹽水沖洗纖維支氣

管鏡。

2.與醫(yī)生確定做纖支鏡檢查時間，提前4-6h禁食，暫?；颊吣c內營養(yǎng)等。

3.做好物品準備，必要時備好呼吸機、面罩及搶救藥品。

4.患者取仰臥位，頸部墊軟枕，選擇經鼻或經口插鏡，對于有人工氣道的患者，

可直接從人工氣道內插入。進入聲門前注入2%利多卡因2ml,停留1到2分鐘，

同時告訴患者纖維支氣管鏡進入聲門是會有惡心、咳嗽、憋氣感覺，屬正常反應,

應精神放松，張口呼吸，不能抬頭或搖頭，有痰可咳出或咽下。及時清除口腔分

泌物，保持呼吸道通暢。

5.注意觀察患者的神志，有無發(fā)組、出汗、煩躁、呼吸困難等情況，觀察心電監(jiān)

護儀顯示的心率、心律、血氧飽和度的變化，隨時向操作醫(yī)師匯報。

6.操作時注意無菌操作，遵醫(yī)囑進行間斷氣道沖洗。

7.操作后注意觀察患者生命體征變化及氣道出血情況。

擬定：張玲審核：護理部修訂日期：2020年9月

床旁盲插鼻腸管護理常規(guī)

L醫(yī)護人員與患者及家屬有效溝通，講解該操作目的及必要性，消除患者疑慮，

取得置管配合。

2.操作前檢查患者鼻腔異物，對呼吸道予以清潔，采用生理鹽水行鼻腸管浸潤，

并于置管前10min予以10mg甲氧氯普胺靜脈推注，以改善胃腸蠕動。

3.按床旁盲插鼻腸管操作流程留置鼻腸管，確認留置深度并標注，固定。

4.鼻空腸管固定：確保導管固定，使用膠布固定于鼻翼處，并應用紗布包好腸管

開口一側;標記置管時間，置入深度，每班觀察巡視，防止導管脫落。營養(yǎng)物質

輸注時，應明確導管部位;對于躁動患者，予以適當約束。

5.營養(yǎng)液輸注：最好使用營養(yǎng)泵輸注營養(yǎng)液;應特別防止營養(yǎng)液污染，保證無菌

操作;抬高床頭30?45℃,確保溫度適宜（37?40℃）,營養(yǎng)液劑量應漸漸增加,

并根據胃潴留情況進行調整（參考腸內營養(yǎng)護理常規(guī)）。

6.管路維護：定期（每24h）更換管路，管道接頭應保持清潔無菌，每次輸注后

及持續(xù)輸注期間每4h采用溫開水進行管道沖洗，預防管道阻塞。

7.堵管應對方法：營養(yǎng)液輸注時若發(fā)生輸入不順暢，營養(yǎng)泵報警時，表示導管堵

塞，可先以50?60ml溫開水每脈沖式沖管，若仍未改善，再以碳酸氫鈉等堿性

溶液進行沖管，仍無效時，則立即更換空腸管。

8.并發(fā)癥預防和護理：常見并發(fā)癥有腹脹、腹瀉、惡心嘔吐、誤吸：①控制好營

養(yǎng)液輸注速度及劑量，并保證適宜溫度；②一旦發(fā)生嘔吐、返流等并發(fā)癥，應及

時停止輸注，再次詳細檢查導管情況；③在整個置管期間，應重視口腔護理，定

期清除呼吸道分泌物；④患者處于合適體位。

擬定：張玲審核：護理部修訂日期：2020年9月

產科重癥護理常規(guī)

1.按產科護理常規(guī)

2.注意孕產婦的休息

3.病情監(jiān)測

(1)分娩前：密切監(jiān)護母體及胎兒情況，維持血流動力學穩(wěn)定：監(jiān)測P、BP、R、

CVP、尿量、尿蛋白、水腫、胎心音;定時觀察生化、電解質、血凝等各項指標。

(2)分娩后：密切監(jiān)測意識、生命體征變化、子宮收縮、陰道出血情況、出入

量等情況，觀察并發(fā)癥的發(fā)生，如產后出血、休克等。

4.觀察尿量，監(jiān)測血常規(guī)、凝血功能等。

5.保持靜脈通道通暢。

6.加強各臟器功能及并發(fā)癥的監(jiān)護。

7.加強營養(yǎng)，做好心理護理。

擬定：張玲審核：護理部修訂日期：2020年9月

下肢深靜脈血栓的預防和護理

一、非手術治療的護理/術前護理

1.病情觀察：密切觀察患肢疼痛的部位搏動及肢體感覺等，并每日進行測量、記

錄、比較。

2.體位與活動

(1)臥床休息1?2周，禁止熱敷、按摩，避免活動幅度過大，避免用力排便。

(2)休息時患肢高于心臟平面20~30cm。

(3)下床活動時，穿醫(yī)用彈力襪或用彈力繃帶，使用時間因栓塞部位而異。

3.飲食護理：宜進食低脂、高纖維食物，多飲水，保持大便通暢，避免因用力排

便引起腹內壓增高而影響下肢靜脈回流。

4.緩解疼痛：采用各種非藥物手段緩解疼痛，必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物。

5.用藥護理：遵醫(yī)囑應用抗凝、溶栓等藥物。用藥期間避免碰撞及跌倒，用軟毛

牙刷刷牙。

6.并發(fā)癥的護理：

(1)出血：應注意觀察患者有無創(chuàng)口滲血或血腫，有無牙齦、消化道或泌尿道出

血等情況，監(jiān)測凝血功能的變化，觀察有無出血傾向，發(fā)現異常立即通知醫(yī)師處

理。

(2)肺栓塞：注意患者有無出現胸痛、呼吸困難、咯血、血壓下降甚至暈厥等表

現，如出現肺栓塞，立即囑患者平臥，避免深呼吸、咳嗽及劇烈翻動，同時給予

高濃度氧氣吸入，并報告醫(yī)師，配合搶救。

二、術后護理

1.病情觀察：觀察患者生命體征，切口敷料有無滲血、滲液，皮溫、皮膚顏色、

動脈搏動、肢體感覺等。

2.體位：休息時抬高患肢至高于心臟平面20?30cm,膝關節(jié)微屈，適當進行足背

屈伸運動，逐漸增加活動量，避免屈膝、屈髏或穿過緊衣物影響靜脈回流。

3.飲食護理、用藥護理及并發(fā)癥的護理：同術前護理。

擬定：張玲審核：護理部修訂日期：2020年9月

股骨頸骨折護理常規(guī)

一、術前護理

1.執(zhí)行外科手術前護理常規(guī)

2.介紹股骨頸骨折非手術治療和手術治療的有關知識，交代體位護理的重要性,

取得患者配合。

3.盡量避免搬運或移動患者。搬運時將髏關節(jié)與患者整個托起，防止關節(jié)脫位或

骨折端移位造成新的損傷。

4.臥床期間及翻身過程中始終保持患肢外展中立位，腳尖向上或穿“J”字鞋。

不可使患肢內收或外旋；指導患肢股四頭肌等長收縮、踝關節(jié)和足趾屈伸旋轉運

動，非睡眠時每小時練習1次，每次5?20分鐘。

5.保持有效牽引，重量不要隨意增減；觀察局部皮膚及患肢端血運情況；預防感

染；指導功能鍛煉，預防并發(fā)癥。

6.術前訓練患者三點支撐抬臀法，指導深呼吸、有效咳嗽，訓練床上大小便，以

及肌四頭肌等長收縮練習、足背伸、跖屈運動等。

7.非手術治療一般8周后復查X線，可去除牽引在床上坐起；3個月后骨折基本

愈合，可逐漸換單拐部分負重活動；6個月復查X線檢查骨折愈合牢固后，可完

全負重行走。

二、術后護理

L執(zhí)行外科手術后護理常規(guī)。

2.體位：術后臥床期間搬運患者時應采取整體搬動的方法，翻身時應軸線翻身，

兩腿間夾“T型枕”保持患肢外展，放置便盆時從健側置入。

3.患肢的觀察：患肢足趾的感覺和血運能夠反映患肢血管和神經有無受損。

(1)觀察患肢的腫脹程度、血液循環(huán)情況。

(2)觀察傷口滲血、滲液及引流情況，滲血較多時及時更換，引流每小時大于

100ml時及時通知醫(yī)生。

4.并發(fā)癥的觀察和處理。

(1)下肢深靜脈血栓：指導患者踝、膝關節(jié)的早期、被動屈伸活動，術后6小

時予抗凝藥物預防，監(jiān)測凝血功能，鼓勵多飲水，遵醫(yī)囑補充液體，術后第一天

患肢開始行氣壓治療。觀察肢體腫脹、感覺、疼痛、膚色等情況，懷疑有下肢深

靜脈血栓時肢體應制動。

(2)假體脫位：正確搬運及更換體位，患肢外展中立位，避免過度內收內旋，

根據個人情況制定康復計劃，不宜過早進行直腿抬高活動，以免引起脫位和疼痛,

注意觀察患肢活動情況，有無畸形、疼痛、腫脹、肢體縮短等情況，一旦發(fā)生假

體脫位需在麻醉下行手法復位。

5.功能鍛煉（分階段指導進行功能鍛煉）。

（1）肺功能訓練：深呼吸、有效咳嗽、擴胸練習。

（2）踝泵運動：麻醉消失后開始進行，由踝關節(jié)跖屈、內翻、背伸、外翻等動

作組合完成，10次/組，3?5組/天。

（3）增強肌力訓練：術后1?2日行股四頭肌收縮訓練（患肢伸直，收緊股前方

肌，使膝壓向床面維持5s后放松5s）和三點支撐抬臀練習［患者平臥，雙手握

住床頭拉環(huán)或用雙肘支撐在床上，健側下肢屈曲，腳掌撐在床面，臀部抬離床面,

持續(xù)3?5s放松）。

（4）關節(jié)活動度訓練：術后3日練習足跟滑移（患肢下肢貼在床面上，將足后

跟滑動屈膝向臀部靠，但膝部不可向內彎），使用CPM行患肢關節(jié)活動度訓練，

從小的角度開始，逐步增加，以患者能耐受為度，運動頻率宜慢，1?2分鐘為1

周期。

6.健康教育。

（1）3個月避免向手術側肢體臥位，不坐矮凳或軟沙發(fā)，不盤腿，不使用蹲廁,

以免造成酸關節(jié)脫位。注意安全，防止摔跤。預防及控制感染。愛護關節(jié)，避免

重體力活動及需髓關節(jié)大范圍劇烈活動的運動項目，并控制體重。

（2）繼續(xù)行康復訓練，循序漸進地增加活動量、活動時間及活動范圍。定期X

線檢查，根據患者的情況由開始雙拐輔助行走，逐步過渡到拄單拐行走直至棄拐

行走。

（3）手術3個月后，當關節(jié)的活動度及肌肉基本恢復正常后進行適應性訓練,

以適應正?；顒印Ｓ柧毜闹饕椒ㄓ序T自行車運動、慢跑、游泳等。

參考文獻：《臨床疾病護理常規(guī)》2017年11月第1版

擬定：張玲審核：護理部修訂日期：2020年9月

有機磷農藥中毒護理常規(guī)

1.按1CU一般護埋常規(guī)。

2.服毒者應立即催吐、洗胃和導瀉，用1:5000高鋅酸鉀溶液或生理鹽水洗胃，

直至洗出液體無異味為止；敵百蟲中毒者忌用堿性溶液洗胃，留存胃內容物送檢。

3.經皮膚和呼吸道吸入中毒時，立即離開現場更衣，清洗皮膚及污染的頭發(fā)，眼

被污染時用生理鹽水沖洗。

4.高熱抽搐時，給予物理降溫。躁動劇烈者，遵醫(yī)囑給予少量鎮(zhèn)靜劑。

5.保持呼吸道通暢，呼吸困難者立即給氧。按醫(yī)囑注射呼吸興奮劑。氣管內分泌

物多時，給予吸痰，并備好氣管切開物品。

6.應用特效解毒劑時，應注意觀察藥物反應。阿托品化患者可出現口干、面色潮

紅、瞳孔較前擴大、煩躁、脈速等，但應注意避免過量中毒。必要時遵醫(yī)囑行血

液灌流治療。

7.嚴密觀察有無肺水腫和腦水腫體征，注意體溫、脈搏、呼吸、血壓、瞳孔、神

志的變化，如昏迷者，按昏迷患者常規(guī)護理。

8.加強心理護理，對服毒自殺者應加強防范，防止再次自殺,

參考文獻：《急診急救的護理》2019年10月第1版

擬定：張玲審核：護理部修訂日期：2020年9月

成人呼吸窘迫綜合征護理常規(guī)

1.嚴密觀察患者神志情況，監(jiān)測生命體征，觀察呼吸的頻率、節(jié)律以及唇、指(趾)

甲的顏色和痰液的色、性質、量、氣味，發(fā)現異常及時報告醫(yī)生。動態(tài)監(jiān)測血氣

分析和血氧飽和度。

2.依病情及病理、生理特點，采取不同給氧方式。I型呼吸衰竭和ARDS患者給

予高濃度(Fi02>50%)氧氣吸入。II型呼吸衰竭患者予低濃度(Fi02<35%)持續(xù)給

氧，注意觀察氧療效果。

3.保持呼吸道通暢，神志清楚患者，鼓勵患者咳痰，變換體位，翻身拍背，促使

痰液引流。不能自行排痰者，及時吸痰。

4.遵醫(yī)囑給藥，觀察藥物療效及不良反應。使用呼吸興奮劑時速度不宜過快。

5.協(xié)助患者取舒適體位，如半臥位或坐位；急性呼吸衰竭患者應絕對臥床休息、；

慢性呼吸衰竭代償期，可適當下床活動；急性呼吸窘迫綜合征(ALI/ARDS)患者必

要時可采用俯臥位輔助通氣。

6.給予高蛋白、易消化飲食；少食多餐，不能進食者，給予鼻飼。

7.了解和關心患者的心理情況，指導患者放松、分散注意力，以緩解緊張和焦慮

的情緒。

8.做好皮膚護理，定期翻身，預防發(fā)生壓瘡和墜積性肺炎；做好口腔護理，防止

口腔感