壓力性尿失禁診治規(guī)范

壓力性尿失禁診治規(guī)范診斷鑒別診斷及依據(jù)（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.以患者的癥狀為主要依據(jù)，腹壓增加動(dòng)作時(shí)出現(xiàn)不自主漏尿是壓力性尿失禁的典型癥狀2.查體：壓力試驗(yàn)、指壓試驗(yàn)：陽(yáng)性3.尿失禁診斷的相關(guān)檢查：A、必須檢查項(xiàng)目：1.3天排尿日記（包括每次飲水時(shí)間、飲水量，排尿時(shí)間、尿量，尿失禁時(shí)間和伴隨癥狀）2.1小時(shí)尿墊試驗(yàn)（1h漏尿量≥2g為陽(yáng)性；輕中度：2g≤1h漏尿量＜10g；重度：10g≤1h漏尿量＜50g；極重度：1h漏尿量≥50g）3.超聲檢測(cè)殘余尿量：了解有無(wú)上尿路積水，膀胱容量及剩余尿量。B、選擇性檢查項(xiàng)目：1.尿動(dòng)力學(xué)檢查：當(dāng)患者腹壓增加時(shí)漏尿，伴有排尿困難或尿頻、尿急等膀胱過(guò)度活動(dòng)癥狀時(shí)需要進(jìn)行尿動(dòng)力檢查明確尿失禁的原因，內(nèi)容包括:①膀胱壓力-容積測(cè)定：無(wú)任何逼尿肌不自主收縮，只因單純腹壓增加而出現(xiàn)不自主漏尿；單純SUI膀胱測(cè)壓指標(biāo)均正常，殘余量為零，膀胱空虛壓在10cm水柱以下，逼尿肌充盈壓在25cm水柱以下，無(wú)逼尿肌無(wú)抑制性收縮、順應(yīng)性正常。②腹壓漏尿點(diǎn)壓：數(shù)值越低，反映尿道括約肌的功能越差；③壓力-流率測(cè)定：尿流率下降而逼尿肌壓力升高往往提示出口梗阻的存在，如尿流率下降的同時(shí)伴有逼尿肌壓力低平或是無(wú)明顯升高，那么排尿功能異常的原因很可能是繼發(fā)于膀胱逼尿肌無(wú)力或肌力下降；一般認(rèn)為當(dāng)尿量在150-400ml時(shí)，成年女性為20ml/s。④尿道壓力：最大尿道閉合壓小于20cm水柱，解剖尿道長(zhǎng)無(wú)改變，功能性尿道長(zhǎng)縮短，最大尿道壓及最大尿道閉合壓均下降2.膀胱鏡檢查：懷疑有膀胱頸梗阻、膀胱腫瘤和膀胱陰道瘺等疾病。3.膀胱尿道造影：既往有吊帶手術(shù)史，懷疑有膀胱輸尿管反流，或需要進(jìn)行壓力性尿失禁分型的患者。4．靜脈腎盂造影：了解有無(wú)上尿路積水及重復(fù)腎、輸尿管，以及重復(fù)或異位輸尿管開(kāi)口位置。5.CT：CT增強(qiáng)及三維重建，了解有無(wú)重復(fù)腎、輸尿管，以及重復(fù)或異位輸尿管開(kāi)口位置。目的在于減少誤診率，排除急迫性尿失禁和混合性尿失禁，檢測(cè)出尿道固有括約肌缺陷型SUI，以提高手術(shù)的成功率。（二）、鑒別診斷：1.急迫性尿失禁：尿動(dòng)力學(xué)檢查可鑒別，膀胱壓力-容積測(cè)定無(wú)任何逼尿肌不自主收縮，只因單純腹壓增加而出現(xiàn)不自主漏尿?yàn)閴毫π阅蚴Ы?，尿流率下降而逼尿肌壓力升高往往提示出口梗阻的存在。運(yùn)動(dòng)急迫性尿失禁可見(jiàn)自發(fā)性或偶發(fā)性的無(wú)抑制性逼尿肌收縮、不穩(wěn)定膀胱、低順應(yīng)性等壓力曲線。感覺(jué)急迫性尿失禁可見(jiàn)膀胱容量下降，感覺(jué)敏感（膀胱容量達(dá)150ml后即出現(xiàn)強(qiáng)烈尿意及不適甚至感覺(jué)膀胱脹痛），達(dá)到一定容量時(shí)有強(qiáng)烈的排尿要求，不能忍耐，逼尿肌強(qiáng)烈收縮而出現(xiàn)尿失禁。尿道壓正常。2.持續(xù)性尿失禁：又稱真性尿失禁，指尿液持續(xù)地晝夜從膀胱或泌尿道瘺中流出，幾乎沒(méi)有正常的排尿，膀胱呈空虛狀態(tài)，常見(jiàn)原因?yàn)橥鈧?、手術(shù)或先天性疾病引起的膀胱頸和尿道括約肌損傷，膀胱鏡檢查可見(jiàn)膀胱瘺口。3.充溢性尿失禁：各種原因所致的慢性尿潴留均可能出現(xiàn)這種癥狀，如尿道狹窄（膀胱鏡可見(jiàn)尿道狹窄）、盆腔腫瘤（盆腔CT或磁共振可見(jiàn)盆腔腫物）、糖尿病（糖尿病病史）等。尿動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)：膀胱感覺(jué)遲鈍（膀胱容量超過(guò)150ml以上仍未出現(xiàn)初始尿意）、初感尿意膀胱容量（正常范圍225±75ml）、最大膀胱容量（正常范圍500±100ml）、順應(yīng)性（膀胱壓力持續(xù)處于低壓狀態(tài)，但逼尿肌可收縮）均升高，逼尿肌功能減弱，最大尿流率及最大尿流時(shí)逼尿肌壓力均降低，尿線低平，排尿時(shí)間延長(zhǎng)，達(dá)峰時(shí)間延后。二、治療方式（一）非手術(shù)治療：適應(yīng)癥：所有尿失禁患者可首先進(jìn)行非手術(shù)治療，尤其是輕中度SUI患者；也可用于手術(shù)治療前后的輔助治療。非手術(shù)治療的方式：生活方式干預(yù)、治療導(dǎo)致慢性腹壓增加的疾病、盆底肌訓(xùn)練、盆底電刺激、藥物治療。（二）手術(shù)治療：1.手術(shù)治療的適應(yīng)癥：（1）非手術(shù)治療效果不佳或不能堅(jiān)持、不能耐受者；（2）中重度SUI嚴(yán)重影響生命質(zhì)量患者；（3）盆腔器官脫垂伴有SUI需要行盆底手術(shù)著者可同時(shí)行抗SUI手術(shù)。2.手術(shù)相對(duì)禁忌癥：⑴如果患者存在以急迫性尿失禁為主的混合性尿失禁；對(duì)于合并尿道陰道瘺、尿道侵蝕、術(shù)中尿道損傷和或尿道憩室的患者，均不能使用合成吊帶。這類患者應(yīng)用自體筋膜或生物吊帶（術(shù)前一定要排除尿道憩室、尿道陰道瘺，可行膀胱鏡檢查除外）。SUI合并膀胱逼尿肌功能減退、尿潴留、膀胱容積小的患者慎重選擇抗尿失禁手術(shù)。對(duì)于重度POP患者，未提示存在隱匿性尿失禁患者，不建議進(jìn)行預(yù)防性抗尿失禁手術(shù)。3.手術(shù)方式：（1）經(jīng)恥骨后路徑（TVT）適應(yīng)癥：①尿道高活動(dòng)性SUI；②尿道固有括約肌缺陷型SUI；③以SUI為主的混合性尿失禁。（2）經(jīng)閉孔路徑（,TVT-O）適應(yīng)癥：①尿道高活動(dòng)性SUI；②以SUI為主的混合性尿失禁。（3）恥骨后膀胱頸懸吊術(shù)-----目前我科作為懸吊手術(shù)的替代方案，或者家庭困難無(wú)能力支付吊帶的貧困患者（三）術(shù)前評(píng)估1.婦科術(shù)前常規(guī)化驗(yàn)：血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、生化全項(xiàng)、凝血七項(xiàng)、術(shù)前四項(xiàng)。尿常規(guī)提示感染者做尿液培養(yǎng)。2.婦科術(shù)前常規(guī)檢查：1.心電圖2.肺CT3.盆腔超聲檢查4.雙下肢血管超聲5.雙腎輸尿管膀胱超聲6.心臟超聲檢查（高血壓病史、心電圖異常、年齡≥60歲），70歲以上患者查BNP。3.?？铺厣珯z查1.1小時(shí)尿墊試驗(yàn)2.3天排尿日記3.陰道分泌物4.宮頸HPV+TCT（如HPV16、18陽(yáng)性，細(xì)胞學(xué)結(jié)果為ASC-US及以上病變，則行陰道鏡檢查）5.尿流動(dòng)力學(xué)檢查、膀胱鏡檢查（當(dāng)患者腹壓增加時(shí)漏尿，伴有排尿困難或尿頻、尿急等膀胱過(guò)度活動(dòng)癥狀時(shí)）4.有合并癥者需要做相關(guān)的檢查：有高血壓病史者-----需要心臟超聲檢查，合并心電圖異常或心臟癥狀，則行冠脈CTA；有糖尿病者-----需要檢測(cè)日7次血糖、糖化血紅蛋白；有反復(fù)尿路感染病史者-----尿培養(yǎng)；有慢性肺部疾病者-----肺功能檢查、肺部CT、血?dú)夥治?；有消化道疾病?----便常規(guī)、胃腸造影或內(nèi)鏡檢查等有腦血管疾病病史者--頭顱CT。存在心肺疾病、血栓者，參照<<心肺疾病、血栓患者圍手術(shù)期評(píng)估規(guī)范>>進(jìn)行補(bǔ)充。5.術(shù)中選擇性膀胱鏡檢查：如果經(jīng)恥骨后路徑則必須行膀胱鏡檢查，如果經(jīng)閉孔路徑，當(dāng)懷疑有尿道膀胱損傷時(shí)行膀胱鏡檢查。6.術(shù)后檢查：血常規(guī)（術(shù)后24-48小時(shí)）、殘余尿量及尿常規(guī)（拔除尿管后12-36小時(shí)）作為術(shù)后常規(guī)檢查。當(dāng)患者僅為改善和無(wú)效時(shí)則進(jìn)行排尿日記、1h尿墊試驗(yàn)、尿動(dòng)力學(xué)檢查。（四）術(shù)后的隨訪（1）隨訪時(shí)間：推薦術(shù)后6周內(nèi)至少進(jìn)行一次隨訪，了解近期并發(fā)癥；6周以后主要了解遠(yuǎn)期并發(fā)癥及手術(shù)療效。（2）手術(shù)療效的評(píng)價(jià)內(nèi)容和指標(biāo)：手術(shù)療效評(píng)價(jià)分為：治愈、改善、無(wú)效。治愈：咳嗽等腹壓增加的情況下無(wú)漏尿；改善：咳嗽等腹壓增加的情況下有漏尿，1h尿墊試驗(yàn)漏尿量較治療前減少≥50%；無(wú)效：咳嗽等腹壓增加的情況下有漏尿，1h尿墊試驗(yàn)漏尿量較治療前減少＜50%。主觀指標(biāo)：即患者使用問(wèn)卷調(diào)查進(jìn)行自我評(píng)價(jià)，包括經(jīng)中文驗(yàn)證的ⅡQ-7和PLSQ-12?？陀^指標(biāo)：當(dāng)患者為改善和無(wú)效時(shí)建議進(jìn)行排尿日記、1h尿墊試驗(yàn)、尿動(dòng)力學(xué)檢查。（五）并發(fā)癥的處理：。近期并發(fā)癥：（1）排尿異常1.術(shù)前常規(guī)行膀胱殘余尿檢查，當(dāng)伴有排尿困難或尿頻、尿急等膀胱過(guò)度活動(dòng)癥狀時(shí)行尿動(dòng)力檢查明確膀胱排空功能2.新發(fā)急迫性尿失禁，查尿常規(guī)，可給與藥物治療，常用藥物為酒石酸托特羅定3.如果殘余尿量大于100ml，應(yīng)繼續(xù)保留導(dǎo)尿管3-5日，最長(zhǎng)1周，給予特拉唑嗪1片日一次口服、針灸治療促進(jìn)膀胱功能恢復(fù)。等拔除尿管后再次測(cè)量殘余尿量及尿常規(guī)。4.排尿困難：適當(dāng)延長(zhǎng)留置尿管時(shí)間，必要時(shí)行再次尿動(dòng)力學(xué)檢查，請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診處理（2）泌尿系感染1.術(shù)前詳細(xì)評(píng)估患者，除外泌尿系及其他方面的感染，確認(rèn)尿液無(wú)細(xì)菌，對(duì)確診活動(dòng)性泌尿道感染者需延期手術(shù)2.術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作，預(yù)防性應(yīng)用抗生素（頭孢菌素類+甲硝唑），如手術(shù)時(shí)間＞3小時(shí)，術(shù)中追加，術(shù)后繼續(xù)預(yù)防性應(yīng)用抗生素24h。3.術(shù)后2天后撤陰道紗布并拔除尿管，復(fù)查尿常規(guī)，囑患者適量多飲水，如尿常規(guī)提示泌尿系感染，查尿培養(yǎng)并經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素（如氟喹諾酮類），待尿培養(yǎng)結(jié)果回示后及時(shí)調(diào)整抗生素（3）出血（穿刺口或創(chuàng)面出血、患者出現(xiàn)皮下組織）1.術(shù)后及時(shí)查血常規(guī)。如果檢查結(jié)果與顯性失血不符，及時(shí)行盆腔超聲、凝血七項(xiàng)。2.常規(guī)于術(shù)后第一、三天復(fù)查血常規(guī)、查凝血七項(xiàng)3.術(shù)后第3-4天復(fù)查盆腔彩超，查看有無(wú)腹腔內(nèi)出血4.術(shù)后3-4天,行盆底三維超聲評(píng)估網(wǎng)片的位置是否正常（4）副損傷：膀胱損傷、輸尿管損傷、尿道損傷。1.術(shù)中副損傷：注意觀察尿量及顏色，懷疑有膀胱、輸尿管損傷時(shí)，行膀胱鏡檢查。2.術(shù)后觀察尿量及顏色、陰道有無(wú)出血等情況，如果出現(xiàn)異常，必要時(shí)行膀胱鏡檢查，腎輸尿管膀胱彩超檢查，全腹CT檢查。3.拔除導(dǎo)尿管后12-24小時(shí)，常規(guī)查尿常規(guī)及膀胱殘余尿測(cè)定（5）深靜脈血栓（DVT）：DVT可于術(shù)后1-4天內(nèi)發(fā)生，最遲可于術(shù)后30日時(shí)發(fā)生。對(duì)于下肢疼痛、小腿水腫，腓腸肌和大腿肌肉壓痛，低熱，脈速患者應(yīng)提高警惕，及早篩查。1.術(shù)后第一天復(fù)查：凝血七項(xiàng)、血常規(guī)。2.如無(wú)抗凝禁忌，術(shù)后12小時(shí)開(kāi)始，預(yù)防量使用低分子量肝素，4100單位每日一次皮下注射，連用兩周。3.抗凝期間注意觀察出血傾向，如出現(xiàn)陰道出血、皮下瘀斑、化驗(yàn)異常，跟據(jù)實(shí)際情況停用抗凝藥。4.術(shù)后第一天開(kāi)始，囑患者活動(dòng)下肢，如踝泵、小角度屈伸。5.3天復(fù)查一次D-二聚體，如D-二聚體持續(xù)升高，可復(fù)查雙下肢靜脈彩超，術(shù)后雙下肢氣壓治療。遠(yuǎn)期并發(fā)癥：（1）網(wǎng)片因素相關(guān)并發(fā)癥：暴露、感染。1.圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，應(yīng)用第二代頭孢及甲硝唑，如手術(shù)時(shí)間超過(guò)30分鐘，術(shù)中追加1組抗生素，最長(zhǎng)不超過(guò)48小時(shí)。2.體溫異常升高、或血常規(guī)異常及時(shí)進(jìn)行血培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，術(shù)后注意外陰清潔消毒，每日2次3.術(shù)后陰道局部應(yīng)用雌激素乳膏促進(jìn)粘膜愈合并防止網(wǎng)片暴露（普羅雌烯膠丸、或雌三醇乳膏），至少應(yīng)用半年。4.一旦出現(xiàn)慢性感染或化膿性炎癥，大面積網(wǎng)片暴露需要拆除網(wǎng)片時(shí)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院，小面積網(wǎng)片暴露（＜1