剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診療規(guī)范

子宮剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（CSP）診療常規(guī)診斷、鑒別診斷及其依據(jù)（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)：剖宮產(chǎn)史，停經(jīng)史≤12周、早孕表現(xiàn)、可有陰道少量流血、輕微下腹痛超聲表現(xiàn)：①宮腔內(nèi)、子宮頸管內(nèi)空虛，未見妊娠囊；②妊娠囊著床于子宮前壁下段肌層（相當(dāng)于前次剖宮產(chǎn)子宮切口部位），部分妊娠囊內(nèi)可見胎芽或胎心搏動(dòng)；③子宮前壁肌層明顯變薄、甚至消失；④彩色多普勒血流顯像顯示妊娠囊周邊高速低阻血流信號(hào)。血β-HCG升高，與停經(jīng)時(shí)間相符（三）鑒別診斷：1、子宮頸妊娠：超聲提示妊娠囊著床于子宮頸管內(nèi)，子宮前壁下段的肌層連續(xù)性無中斷。一般無剖宮產(chǎn)史。2、宮內(nèi)妊娠難免流產(chǎn)：超聲檢查需注意妊娠囊或包塊在子宮瘢痕處無高速低阻血流、前次剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處的肌層連續(xù)性無中斷。3、妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤：一定要詳細(xì)詢問上次流產(chǎn)史，是否有水泡樣組織排除；流產(chǎn)前、本次就診時(shí)血HCG水平，一般要高于正常妊娠時(shí)段的水平。子宮瘢痕處肌層連續(xù)性是否中斷，瘢痕以外肌層是否有高速低阻血流信號(hào)。明確診斷需要哪些檢查檢驗(yàn)血β-HCG盆腔彩超（明確妊娠囊位置及與周圍器官的關(guān)系、妊娠部位肌層厚度）盆腔核磁：如超聲不能明確妊娠囊與周圍器官的關(guān)系時(shí)，可見進(jìn)行核磁檢查手術(shù)方式及手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證、手術(shù)方式：腹腔鏡監(jiān)測(cè)下宮腔鏡妊娠物清除術(shù)；超聲引導(dǎo)下宮腔鏡檢查、吸宮術(shù)、妊娠物電切術(shù)；宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)：腹腔鏡子宮修補(bǔ)術(shù)、宮腔鏡妊娠物電切術(shù)、吸宮術(shù)手術(shù)適應(yīng)證：Ⅰ型（8周內(nèi)）：有修復(fù)子宮瘢痕要求者：在腹腔鏡監(jiān)測(cè)下，行宮腔鏡妊娠物清除術(shù)，再用吸管清除所有蛻膜組織。然后行腹腔鏡子宮瘢痕修復(fù)。無修復(fù)子宮瘢痕要求者：在超聲引導(dǎo)下，先行宮腔鏡檢查，行宮腔鏡妊娠組織清除術(shù)，再用吸管清除所有蛻膜組織，最后再行宮腔鏡檢查并嚴(yán)密止血。拒絕宮腔鏡治療，要求藥物治療的：給予甲氨蝶呤肌肉注射50mg/m2。適應(yīng)癥：1.生命體征平穩(wěn)，血常規(guī)、肝腎功能基本正常；2.不愿意或不適合手術(shù)治療的CSP患者；3.血HCG小于2000單位/L（與宮外孕保守治療一致）.用藥后處理：用藥后72小時(shí)、7天復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、血HCG、盆腔超聲。Ⅰ型（≥8周）、II型、III型：均需預(yù)處理：給予甲氨蝶呤肌肉注射50mg/m2宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)，如果腹腔鏡手術(shù)困難可經(jīng)陰道輔助修復(fù)子宮瘢痕薄弱部位。對(duì)于大于孕10周、III型包塊型的患者則需術(shù)中先結(jié)扎子宮動(dòng)脈防止大出血。（三）、手術(shù)禁忌證：①孕12周以上②急性生殖道炎癥③性傳播疾病④嚴(yán)重心、肝、腎疾病、血液病及嚴(yán)重出血傾向者術(shù)前評(píng)估（具體做哪些檢查檢驗(yàn)）（一）婦科常規(guī)化驗(yàn)（婦科通用）：血常規(guī)、尿常規(guī)凝血五項(xiàng)或七項(xiàng)、生化全項(xiàng)血型D-二聚體（術(shù)前判斷患者是否為易栓體質(zhì)）術(shù)前四項(xiàng)特殊情況的化驗(yàn)：血糖升高者查糖化血紅蛋白、檢測(cè)日7次血糖；尿培養(yǎng)（尿常規(guī)異常、反復(fù)尿路感染病史）；有慢性肺部疾病者肺功能檢查（有慢性肺部疾病史）；便常規(guī)、胃腸造影或內(nèi)鏡檢查（有消化系統(tǒng)疾病病史），頭顱CT（有腦血管疾病病史）等。（二）婦二科術(shù)前常規(guī)檢查（婦二科通用）：1、心電圖2、心臟彩超（心電圖異常、有高血壓病史）3、肺CT（評(píng)估肺部是否有疾?。?、雙下肢深靜脈彩超（判斷下肢是否有血栓）5、雙腎輸尿管B超（除外泌尿系疾病及畸形）專科特色檢驗(yàn)、檢查血β-HCG盆腔彩超盆腔核磁：如超聲不能明確妊娠囊與周圍器官的關(guān)系時(shí)，可進(jìn)行核磁檢查陰道分泌物檢查（以除外陰道炎）（四）如存在心、肺疾病和血栓，參照《心肺疾病及血栓患者圍手術(shù)期評(píng)估規(guī)范》進(jìn)行補(bǔ)充。術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)哪些并發(fā)癥（具體癥狀體征），需要觀察哪些問題，怎么檢查評(píng)估，怎么處理（具體方案），需要做哪些檢查檢驗(yàn)（包括時(shí)間、頻次）。（一）術(shù)中大出血：髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎，縫合修補(bǔ)后宮腔球囊（生理鹽水）壓迫或開腹子宮切除術(shù)。術(shù)中急查血常規(guī)及血?dú)夥治雒鞔_血色素下降情況及血氧、PH、離子等情況，及時(shí)給予輸血治療。如發(fā)生子宮穿孔則給與腹腔鏡下縫合，如損傷膀胱等周圍臟器則行修補(bǔ)術(shù)，必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室協(xié)助手術(shù)。（二）術(shù)后陰道出血手術(shù)后觀察陰道出血情況、術(shù)日每間隔2小時(shí)觀察陰道是否有出血（查看床墊即可），術(shù)后每日查房均需要詢問及檢查患者陰道是否有出血，量怎樣。如出血量多于50ml，則給與縮宮素10單位肌注或入壺收縮子宮止血及時(shí)檢查血常規(guī)明確血色素下降情況。（三）腹腔內(nèi)出血術(shù)中留置腹腔引流管，術(shù)后觀察引流液顏色及量。術(shù)后關(guān)注生命體征變化，每天觀察患者精神狀態(tài)、面色、眼瞼顏色等，如出現(xiàn)血壓下降，心率增快，眼瞼及面試蒼白等要高度懷疑腹腔內(nèi)出血。術(shù)后第一天常規(guī)檢查血常規(guī)、凝血五項(xiàng)，第三天再次查血常規(guī)，明確血色素情況，如血色素明顯下降，則行床旁超聲檢查如盆腔超聲提示盆腔大量積血，考慮盆腹腔出血?jiǎng)t給予縮宮素肌注止血，縮宮素宮頸或肌肉注射、米索前列醇直腸內(nèi)給藥。藥物無效或出血兇險(xiǎn)及時(shí)行子宮動(dòng)脈栓塞（子宮血管未縫扎者），或二次手術(shù)切除子宮。感染早期多為需氧菌及兼性厭氧菌。術(shù)前應(yīng)詳細(xì)評(píng)估患者，對(duì)導(dǎo)致抵抗力下降的因素進(jìn)行積極控制，術(shù)中嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防性應(yīng)用抗生素，防止術(shù)后盆腹腔、肺部感染等并發(fā)癥。術(shù)前30分鐘預(yù)防應(yīng)用抗生素，首選一代頭孢中的頭孢唑啉及甲硝唑如手術(shù)時(shí)間超過30分鐘，術(shù)中追加一組抗生素。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)應(yīng)用一組抗生素。術(shù)后第一天、第三天復(fù)查血常規(guī)；若白細(xì)胞呈下降趨勢(shì)，無須繼續(xù)使用抗生素。術(shù)中常規(guī)放置盆腹腔引流管，24~36小時(shí)后拔除。隔日一次切口及拔引流管換藥。深靜脈血栓（DVT）：患者妊娠狀態(tài)，異栓體制，DVT可于術(shù)后1-4天內(nèi)發(fā)生，最遲可于術(shù)后30日時(shí)發(fā)生。對(duì)于下肢疼痛、小腿水腫，腓腸肌和大腿肌肉壓痛，低熱，脈速患者應(yīng)提高警惕，及早行雙下肢靜脈彩色多普勒及D-二聚體監(jiān)測(cè)。根據(jù)Capri評(píng)分，低危組給予物理治療(雙下肢循環(huán)驅(qū)動(dòng)泵)及囑患者盡早下地活動(dòng)，中危組及高危組則給予以上預(yù)防措施加藥物治療（術(shù)后如12小時(shí)如內(nèi)出血征象，則給予低分子肝素鈣4100單位日一次皮下注射，連續(xù)應(yīng)用2周）術(shù)后第一天復(fù)查：凝血五項(xiàng)抗凝期間注意觀察出血傾向，如出現(xiàn)引流增加、皮下瘀斑、化驗(yàn)異常，根據(jù)實(shí)際情況停用抗凝藥。術(shù)后第一天開始，囑患者活動(dòng)下肢，如踝泵、小角度屈伸。術(shù)后每日應(yīng)用下肢循環(huán)驅(qū)動(dòng)泵直至自主活動(dòng)。一旦懷疑下肢靜脈血栓，查雙下肢靜脈超聲、D-二聚體、纖維蛋白降解產(chǎn)物。肺栓塞：肺栓塞多發(fā)生于術(shù)后1周之后，首發(fā)癥狀可表現(xiàn)為精神異常或胸悶、氣短等低氧血癥，此并發(fā)癥為致命性并發(fā)癥，應(yīng)盡早通過CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）進(jìn)行確診并及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室協(xié)助診療。低蛋白血癥和電解質(zhì)紊亂：術(shù)畢回病房檢查離子情況明確是否有低鈉血癥及低鉀血癥，以便及時(shí)對(duì)癥處理。術(shù)后第一天復(fù)查復(fù)查肝功能、離子，根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果決定進(jìn)行