病區(qū)管理課件

病區(qū)管理課件一、前言

為加強(qiáng)病區(qū)管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，確保病歷資料的真實(shí)性、完整性和可追溯性，依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》及相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定本病歷管理制度。

二、病歷保存管理

1.病歷保存原則：遵循及時、準(zhǔn)確、完整、安全的原則，確保病歷的妥善保存。

2.保存方式：采用紙質(zhì)病歷與電子病歷相結(jié)合的保存方式。紙質(zhì)病歷應(yīng)按照規(guī)定進(jìn)行編號、裝訂、歸檔；電子病歷應(yīng)通過信息系統(tǒng)進(jìn)行存儲、備份。

3.保存期限：根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》及相關(guān)法律法規(guī)，病歷保存期限不得少于30年。

4.保存場所：設(shè)立專門的病歷保存室，實(shí)行封閉式管理，確保病歷的安全、保密、防潮、防火、防盜。

5.保存要求：

（1）病歷應(yīng)按照患者就診日期、病案號進(jìn)行分類、編號，便于查找。

（2）病歷保存室內(nèi)不得存放無關(guān)物品，嚴(yán)禁隨意搬動病歷。

（3）病歷保存室內(nèi)應(yīng)保持整潔、干燥、通風(fēng)，避免陽光直射。

（4）定期對病歷保存情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。

6.病歷銷毀：病歷達(dá)到保存期限后，按照規(guī)定程序進(jìn)行銷毀。銷毀過程中，應(yīng)確保病歷內(nèi)容的不可恢復(fù)性，防止病歷信息泄露。

7.病歷保存管理責(zé)任：病區(qū)主任為病歷保存管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)病區(qū)病歷保存工作的組織、協(xié)調(diào)和監(jiān)督；護(hù)士長負(fù)責(zé)病歷保存室的具體管理工作；醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行病歷保存規(guī)定，確保病歷安全。

三、病歷書寫

1.病歷書寫原則：

（1）及時性：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在診斷、治療、護(hù)理等過程中及時記錄相關(guān)內(nèi)容。

（2）準(zhǔn)確性：病歷內(nèi)容應(yīng)真實(shí)、客觀、準(zhǔn)確，反映患者的病情及診療過程。

（3）完整性：病歷應(yīng)包括患者基本信息、病史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理及轉(zhuǎn)歸等內(nèi)容。

（4）連續(xù)性：病歷書寫應(yīng)保持時間上的連續(xù)性，體現(xiàn)診療過程。

2.病歷書寫要求：

（1）病歷書寫應(yīng)使用藍(lán)黑或碳素墨水，字體工整、清晰，不得涂改。

（2）病歷書寫應(yīng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免使用簡稱、縮寫。

（3）病歷書寫中涉及到的藥物名稱、劑量、用法等，應(yīng)準(zhǔn)確無誤。

（4）病歷書寫中應(yīng)注明醫(yī)務(wù)人員的姓名、職務(wù)、簽名及書寫日期。

3.病歷書寫責(zé)任：

（1）主管醫(yī)師負(fù)責(zé)病歷的書寫工作，對病歷的真實(shí)性、準(zhǔn)確性、完整性負(fù)責(zé)。

（2）護(hù)士負(fù)責(zé)護(hù)理記錄的書寫，確保記錄的及時、準(zhǔn)確、完整。

四、病歷歸檔管理

1.歸檔流程：

（2）患者出院后，主管醫(yī)師應(yīng)將病歷整理、檢查，確認(rèn)無誤后，交由護(hù)士長審核。

（3）護(hù)士長審核無誤后，將病歷進(jìn)行裝訂、編號，并填寫病歷歸檔登記表。

（4）病歷歸檔后，由病歷管理員負(fù)責(zé)將病歷放入病歷保存室，并進(jìn)行電子病歷的歸檔。

2.歸檔要求：

（1）病歷歸檔應(yīng)遵循“一事一檔、一人一檔”的原則。

（2）病歷歸檔應(yīng)按照規(guī)定的時間節(jié)點(diǎn)完成，確保病歷的完整、有序。

（3）病歷歸檔過程中，應(yīng)保證病歷的安全、保密，防止病歷丟失、損壞。

3.病歷歸檔管理責(zé)任：

（1）病區(qū)主任負(fù)責(zé)病歷歸檔工作的監(jiān)督與指導(dǎo)。

（2）護(hù)士長負(fù)責(zé)病歷歸檔的具體實(shí)施，并對病歷歸檔質(zhì)量負(fù)責(zé)。

（3）病歷管理員負(fù)責(zé)病歷保存室的管理工作，確保病歷安全、有序。

五、病歷查閱管理

1.查閱權(quán)限：

（1）醫(yī)務(wù)人員：在診療、護(hù)理、科研、教學(xué)等工作中，因工作需要可查閱相關(guān)病歷。

（2）患者及家屬：患者本人或其授權(quán)家屬有權(quán)查閱、復(fù)制病歷資料。

（3）其他人員：非醫(yī)務(wù)人員及患者家屬，需經(jīng)病區(qū)主任或授權(quán)人員批準(zhǔn)，方可查閱病歷。

2.查閱流程：

（1）醫(yī)務(wù)人員查閱病歷時，需向病歷管理員提出申請，說明查閱目的和范圍，經(jīng)批準(zhǔn)后方可查閱。

（2）患者及家屬查閱病歷，需持有效證件（身份證、戶口簿等）向病歷管理員提出申請，經(jīng)審核同意后，可查閱相關(guān)病歷。

3.查閱規(guī)定：

（1）查閱病歷應(yīng)在病歷保存室內(nèi)進(jìn)行，嚴(yán)禁攜帶病歷外出。

（2）查閱病歷時，應(yīng)保持病歷的整潔、完好，不得涂改、折疊、損壞病歷。

（3）查閱病歷過程中，應(yīng)保護(hù)患者隱私，不得泄露患者個人信息。

4.查閱記錄：

（1）病歷管理員應(yīng)詳細(xì)記錄每次病歷查閱的情況，包括查閱人、查閱時間、查閱目的等。

（2）查閱記錄應(yīng)保存至少3年，以備查驗(yàn)。

5.查閱管理責(zé)任：

（1）病區(qū)主任負(fù)責(zé)病歷查閱管理的監(jiān)督與指導(dǎo)。

（2）病歷管理員負(fù)責(zé)病歷查閱的具體實(shí)施，并對病歷查閱過程中的安全、保密負(fù)責(zé)。

（3）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守病歷查閱規(guī)定，確保病歷資料的安全、完整。

6.違規(guī)處理：

（1）對違反病歷查閱規(guī)定，泄露患者隱私、損壞病歷等行為，應(yīng)嚴(yán)肅處理，并根據(jù)情節(jié)輕重給予相應(yīng)處罰。

（2）情節(jié)嚴(yán)重者，將依法追究其法律責(zé)任。

六、病歷復(fù)制管理

1.復(fù)制權(quán)限：

（1）患者本人或其法定代理人、授權(quán)委托人有權(quán)申請復(fù)制病歷。

（2）其他個人或機(jī)構(gòu)因醫(yī)療事故鑒定、保險理賠等正當(dāng)原因，需復(fù)制病歷的，應(yīng)向病區(qū)提出申請，并經(jīng)患者或其家屬同意。

（3）未經(jīng)患者或其家屬同意，不得向任何個人或機(jī)構(gòu)提供病歷復(fù)制服務(wù)。

2.復(fù)制流程：

（1）患者或其家屬向病歷管理員提出書面申請，注明復(fù)制病歷的目的和范圍。

（2）病歷管理員審核申請，確認(rèn)申請人的身份及復(fù)制病歷的合法性。

（3）經(jīng)批準(zhǔn)后，病歷管理員負(fù)責(zé)復(fù)制病歷，并在復(fù)制件上注明“復(fù)制件”字樣，以及復(fù)制日期、數(shù)量等信息。

3.復(fù)制規(guī)定：

（1）病歷復(fù)制應(yīng)嚴(yán)格按照申請內(nèi)容進(jìn)行，不得隨意擴(kuò)大復(fù)制范圍。

（2）病歷復(fù)制件應(yīng)保持原病歷內(nèi)容的完整性和真實(shí)性，不得篡改、涂抹。

（3）病歷復(fù)制件應(yīng)由病歷管理員在病歷保存室內(nèi)完成，確保復(fù)制過程的安全、保密。

4.復(fù)制費(fèi)用：

（1）病歷復(fù)制費(fèi)用按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，由申請人承擔(dān)。

（2）病歷管理員應(yīng)向申請人明確告知復(fù)制費(fèi)用，并在復(fù)制完成后收取。

5.復(fù)制管理責(zé)任：

（1）病區(qū)主任負(fù)責(zé)病歷復(fù)制管理的監(jiān)督與指導(dǎo)。

（2）病歷管理員負(fù)責(zé)病歷復(fù)制的具體實(shí)施，并對復(fù)制件的真實(shí)性、完整性負(fù)責(zé)。

（3）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守病歷復(fù)制規(guī)定，確保病歷復(fù)制工作的合規(guī)進(jìn)行。

6.違規(guī)處理：

（1）對違反病歷復(fù)制規(guī)定，泄露患者隱私、篡改病歷復(fù)制件等行為，應(yīng)嚴(yán)肅處理，并根據(jù)情節(jié)輕重給予相應(yīng)處罰。

（2）情節(jié)嚴(yán)重者，將依法追究其法律責(zé)任，并可能涉及刑事責(zé)任。

七、病歷的封存和啟封

1.封存條件：

（1）發(fā)生醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛時，為保護(hù)患者權(quán)益，應(yīng)封存相關(guān)病歷。

（2）其他法律法規(guī)規(guī)定需要封存的病歷，如涉及法律訴訟的病歷等。

2.封存流程：

（1）由病區(qū)主任或授權(quán)責(zé)任人提出封存病歷的申請，并說明封存原因。

（2）病歷管理員在病區(qū)主任或授權(quán)責(zé)任人的監(jiān)督下，對相關(guān)病歷進(jìn)行封存，并在封條上注明封存日期、封存原因等信息。

（3）封存病歷的目錄和封存情況應(yīng)由病歷管理員記錄在案，并報病區(qū)主任備案。

3.啟封條件：

（1）封存病歷需在醫(yī)療事故鑒定、法律訴訟等特定情況下啟封。

（2）啟封病歷應(yīng)嚴(yán)格按照封存時的記錄和封存原因進(jìn)行，非授權(quán)人員不得隨意啟封。

4.啟封流程：

（1）由病區(qū)主任或授權(quán)責(zé)任人提出啟封申請，并說明啟封原因。

（2）在病區(qū)主任或授權(quán)責(zé)任人的監(jiān)督下，病歷管理員進(jìn)行啟封，并在病歷上注明啟封日期、啟封原因等信息。

（3）啟封病歷的過程應(yīng)有詳細(xì)記錄，并由參與啟封的人員簽字確認(rèn)。

5.封存與啟封管理責(zé)任：

（1）病區(qū)主任負(fù)責(zé)病歷封存與啟封的決策和監(jiān)督。

（2）病歷管理員負(fù)責(zé)病歷封存與啟封的具體操作，并確保封存病歷的安全、保密。

（3）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守病歷封存與啟封規(guī)定，確保病歷的完整性和真實(shí)性。

八、病歷質(zhì)量管理

1.質(zhì)量要求：

（1）病歷內(nèi)容應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范，反映患者的病情、診療過程及治療效果。

（2）病歷書寫應(yīng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，字跡清晰，不得有錯別字、涂改現(xiàn)象。

（3）病歷應(yīng)按時完成，不得拖延、遺漏。

2.質(zhì)量控制：

（1）設(shè)立病歷質(zhì)量控制小組，負(fù)責(zé)病歷質(zhì)量的管理與監(jiān)督。

（2）定期組織病歷質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋給相關(guān)醫(yī)務(wù)人員，并督促整改。

（3）對病歷質(zhì)量進(jìn)行評分，將評分結(jié)果納入醫(yī)務(wù)人員的績效考核。

3.質(zhì)量改進(jìn)：

（1）根