喉癌的影像CTMRI診斷

2024/10/1BYFYXZY1喉癌(carcinomaoflarynx)

安徽﹒蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院﹒謝宗玉2024/10/1BYFYXZY2喉的解剖喉正常CT表現(xiàn)喉癌CT表現(xiàn)2024/10/1BYFYXZY3一、喉部解剖喉是呼吸道的一部分,位于頸前正中,舌骨之下,其上界為會厭上緣,下界為環(huán)狀軟骨下緣,在成人相當(dāng)于頸3至頸6椎體下緣。喉以軟骨為支架,軟骨間由肌肉、韌帶和纖維組織膜相連構(gòu)成管腔,其內(nèi)面被覆黏膜與咽及氣管黏膜相續(xù)。2024/10/1BYFYXZY4喉的構(gòu)成喉軟骨:主要有9塊，包括不成對的甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨及會厭軟骨和成對的杓狀軟骨、小角軟骨及楔狀軟骨喉的連接:包括喉軟骨之間的連接和舌骨、氣管與喉之間的連接喉肌:根據(jù)位置分為喉內(nèi)肌群和喉外肌群。主要作用是緊張或松弛韌帶，擴大或縮小聲門裂或喉口喉腔:上起喉口，與喉咽相通，下達環(huán)狀軟骨下緣與氣管相續(xù)。由前庭襞、聲襞為界，將喉腔分為三部分，依次為聲門上區(qū)、聲門區(qū)、聲門下區(qū)2024/10/1BYFYXZY5間隙:喉內(nèi)潛在間隙對癌腫擴散有重要意義，包括聲門旁間隙、會厭前間隙血液供應(yīng):甲狀腺上動脈的喉上動脈和環(huán)甲動脈；甲狀腺下動脈的喉下動脈神經(jīng):喉上神經(jīng)——聲帶緊張度；喉返神經(jīng)——聲門的開閉淋巴引流:喉部的淋巴引流分上、下兩區(qū)2024/10/1BYFYXZY6喉軟骨

單一軟骨會厭軟骨甲狀軟骨環(huán)狀軟骨成對軟骨杓狀軟骨小角軟骨楔狀軟骨2024/10/1BYFYXZY7會厭軟骨

是會厭基礎(chǔ),位于喉的上部,其形如葉,表面有血管、神經(jīng)穿行的小孔,其下部呈細柄狀稱會厭柄。會厭柄借助于甲狀會厭韌帶附著于甲狀軟骨內(nèi)面正中上切跡的下方,其體游離2024/10/1BYFYXZY8甲狀軟骨為喉部最大軟骨,由左右對稱的兩塊甲狀軟骨板合成,前緣匯合處成角,男性為喉結(jié)。甲狀軟骨板后緣有上、下角,上角借韌帶與舌骨大角相連,下角與環(huán)狀軟骨形成環(huán)甲關(guān)節(jié)。

2024/10/1BYFYXZY9環(huán)狀軟骨

在甲狀軟骨下方,是惟一完整的軟骨環(huán),前窄后寬呈指環(huán)形,為喉的主要支撐結(jié)構(gòu),如有損傷易造成喉狹窄。2024/10/1BYFYXZY10杓狀軟骨

控制聲帶的開合。三角錐形,分為一尖、一底、兩突和三個面?；撞坑袃蓚€突起,前為聲帶突,附聲帶后緣；外側(cè)肌突,大部分喉肌附著于此。其底與環(huán)狀軟骨上緣連接成環(huán)杓關(guān)節(jié)。杓狀軟骨聲帶突為確定聲帶層面的最好標(biāo)志,杓狀軟骨頂則相當(dāng)于假聲帶層面。平靜呼吸時杓狀軟骨與甲狀軟骨間距離應(yīng)小于2mm。2024/10/1BYFYXZY11喉的連接間接連接

環(huán)甲關(guān)節(jié)、環(huán)杓關(guān)節(jié)直接連接

甲狀舌骨膜、方形膜、彈性圓錐（環(huán)甲膜）、環(huán)氣管韌帶

2024/10/1BYFYXZY12甲狀舌骨膜位于舌骨與甲狀軟骨上緣之間的結(jié)締組織膜。其中部增厚稱甲狀舌骨正中韌帶。甲狀舌骨外側(cè)韌帶連接甲狀軟骨上角和舌骨大角,其內(nèi)常含麥粒軟骨環(huán)氣管韌帶連接環(huán)狀軟骨下緣和第1氣管軟骨環(huán)的結(jié)締組織膜2024/10/1BYFYXZY13方形膜起始于甲狀軟骨后面和會厭軟骨兩側(cè)緣向后附著于杓狀軟骨前內(nèi)緣,下緣游離稱前庭韌帶,構(gòu)成前庭襞的支架彈性圓錐張于環(huán)狀軟骨上緣、甲狀軟骨前角后面和杓狀軟骨聲帶突之間的圓錐形的彈性纖維膜；上緣游離,稱聲韌帶；前緣增厚,稱環(huán)甲正中韌帶2024/10/1BYFYXZY14喉腔

喉口是喉腔的上口,由會厭上緣、杓會厭襞和杓間切跡圍成喉前庭位于喉口與喉前庭襞之間,呈上寬狹窄漏斗狀,前壁中央有會厭軟骨柄附著2024/10/1BYFYXZY15喉腔

喉中間腔前庭襞與聲襞之間。聲帶=聲韌帶+聲帶肌+喉粘膜聲門裂:位于兩側(cè)聲襞及杓狀軟骨底和聲帶突之間的裂隙，是喉腔最狹窄之處。聲帶和聲門裂合稱為聲門聲門下腔聲襞與環(huán)狀軟骨下緣之間。黏膜下組織十分疏松，炎癥時極易發(fā)生水腫，梗塞喉腔造成窒息死亡。2024/10/1BYFYXZY16韌帶、皺襞——杓會厭襞

杓會厭襞將喉上部空間分隔為喉前庭與梨狀窩兩部分。聲門上區(qū)與聲門區(qū)之間的重要淋巴通道。杓會厭襞和聲門下粘膜有疏松的粘膜下層,易發(fā)生腫脹和水腫。梨狀窩吸氣時左右可不對稱或向下延伸,發(fā)音或做Valsalva動作時則應(yīng)對稱。2024/10/1BYFYXZY17韌帶、皺襞——室?guī)c聲帶室?guī)в址Q假聲帶,左右對稱,平行走行于聲帶上方聲帶左右對稱,平靜呼吸時厚度約5mm。聲帶間三角形裂隙稱聲門裂,發(fā)音時小于1mm。聲門裂前端稱前聯(lián)合,前聯(lián)合的正常厚度在2mm以內(nèi),后聯(lián)合處不應(yīng)見軟組織影。2024/10/1BYFYXZY18喉室

喉室為真假聲帶間的隱窩,呈橢圓形,其前端向上外延展為一小憩室,稱喉室小囊。喉室的高度僅3-5mm,室?guī)А⒙晭Ш穸?-7mm。

2024/10/1BYFYXZY19深部間隙——會厭前間隙呈楔形,為舌會厭韌帶之下、會厭與舌骨間的楔形脂肪間隙,其外側(cè)有聲門旁間隙。CT顯示均一低密度,但舌骨層面可見舌會厭韌帶或腺體呈較高密度,勿誤為腫瘤。2024/10/1BYFYXZY20深部間隙——聲門旁間隙

位于喉前庭與甲狀軟骨板之間,在室?guī)用孑^寬,顯示較清晰。2024/10/1BYFYXZY21血管、神經(jīng)

甲狀腺上動脈的喉上動脈和環(huán)甲動脈；甲狀腺下動脈的喉下動脈；喉上靜脈匯入頸內(nèi)靜脈,后下靜脈匯入頭臂靜脈喉上神經(jīng)——聲帶緊張度喉返神經(jīng)——聲門的開閉2024/10/1BYFYXZY22淋巴引流1喉部的淋巴引流分上下兩區(qū)。聲門上區(qū)淋巴管豐富,經(jīng)杓會厭襞前端、梨狀窩前壁穿環(huán)甲膜匯入頸內(nèi)靜脈周圍的頸深上淋巴結(jié)。2024/10/1BYFYXZY23淋巴引流2聲門區(qū)和聲門下區(qū)淋巴管較少,分前后兩組,前組穿越環(huán)甲膜,引流到喉前淋巴結(jié)及氣管前淋巴結(jié),入頸深下淋巴結(jié)；后組向外后方,經(jīng)喉返神經(jīng)周圍的氣管旁淋巴結(jié),匯入頸深下淋巴結(jié)。此處腫瘤若治療及時,預(yù)后較聲門上者為佳。多先轉(zhuǎn)移至喉前淋巴結(jié),可與環(huán)甲膜前中央觸及,具有重要臨床意義2024/10/1BYFYXZY24二、喉正常CT表現(xiàn)2024/10/1BYFYXZY25聲門上區(qū)甲狀軟骨上角喉咽會厭梨狀窩舌骨體杓會厭皺襞會厭谿喉前庭梨狀窩2024/10/1BYFYXZY26聲門上區(qū)會厭前間隙咽后間隙甲狀軟骨杓狀軟骨喉旁間隙2024/10/1BYFYXZY27聲門區(qū)環(huán)狀軟骨喉旁間隙聲帶環(huán)后區(qū)甲杓間隙環(huán)甲關(guān)節(jié)聲帶突肌突甲會厭韌帶2024/10/1BYFYXZY28聲門下區(qū)環(huán)后區(qū)環(huán)甲關(guān)節(jié)食管上端甲狀軟骨環(huán)狀軟骨2024/10/1BYFYXZY29環(huán)狀軟骨會厭杓狀軟骨甲狀軟骨會厭游離緣會厭前間隙聲帶喉腔舌骨環(huán)狀軟骨環(huán)后區(qū)2024/10/1BYFYXZY30三、喉癌好發(fā)于50~60歲年齡段，30歲以下少見男性發(fā)病率遠高于女性常見于嗜煙酒者，聲帶過度疲勞、慢性喉炎、暴露粉塵、石棉或電離輻射也與喉癌發(fā)病相關(guān)，癌前期病變（喉黏膜白斑病、息肉樣喉炎及成人期乳頭狀瘤等）是喉癌發(fā)病的重要因素90%以上鱗癌臨床表現(xiàn)與其發(fā)生部位和病期有關(guān):吞咽困難明顯——發(fā)生于喉咽部聲嘶——聲帶、環(huán)杓關(guān)節(jié)病變或深部水腫咳嗽、呼吸困難——聲門下喉體增大、頸部淋巴結(jié)腫大等——喉癌晚期2024/10/1BYFYXZY31是我國最常見的一種喉癌,占50-70%；約一半起源于真聲帶,多累及真聲帶游離緣的前半部分惡性程度較低,生長緩慢聲門區(qū)淋巴組織稀少,較少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(3-10％),預(yù)后良好主要癥狀為聲嘶,腫瘤較大時可有痰血、喘鳴、呼吸困難1.聲門癌（glotticcancer）2024/10/1BYFYXZY32CASE1男,61歲,患者4年前因聲嘶進行檢查,發(fā)現(xiàn)聲帶新生物,考慮白斑。半年來,聲嘶加重。2024/10/1BYFYXZY33動脈期靜脈期2024/10/1BYFYXZY34CT診斷聲門區(qū)軟組織不規(guī)則增厚,平掃CT值約55HU,動脈期CT值約89HU,靜脈期CT值約104HU。病變以前聯(lián)合為主,累及雙側(cè)聲帶前部,并突入喉腔。左側(cè)喉旁脂肪間隙密度增高。雙側(cè)頸動脈鞘及頜下見多發(fā)短徑5mm以下淋巴結(jié),強化尚均勻。所見骨質(zhì)未見明顯破壞征象。聲門區(qū)占位性病變,喉癌可能,請結(jié)合臨床。2024/10/1BYFYXZY35病理診斷

術(shù)后送檢:（環(huán)狀軟骨上擴大水平上半喉組織）水平切除部分喉組織，甲狀軟骨大小6x3.2x1cm，于甲狀軟骨內(nèi)側(cè)面見隆起型腫物，大小3.5x2.5x0.8cm，腫物累及前聯(lián)合，緊鄰上下切緣凈。（環(huán)狀軟骨上擴大水平上半喉組織）中分化鱗狀細胞癌，腫物大小3.5x2.5x0.8cm。（左側(cè)頸旁、右側(cè)頸旁）淋巴結(jié)均未見轉(zhuǎn)移癌（分別為0/7、0/3）。2024/10/1BYFYXZY36術(shù)式+病理分期+后續(xù)治療氣管切開術(shù),支撐喉鏡下活檢+環(huán)狀軟骨上擴大水平上半喉切除＋功能性頸廓清（雙）聲門癌侵犯前連合（T2N0M0,T2腫瘤擴張至聲門上和（或）聲門下區(qū)）術(shù)后1月后我科隨訪,進一步放療治療2024/10/1BYFYXZY37女,65歲,抽煙史30余年,持續(xù)性聲嘶7個月,5月前到我院行喉鏡檢查及穿刺病理檢查,考慮聲門區(qū)惡性腫物,未行治療,半月前聲嘶癥狀無好轉(zhuǎn)。CASE2頸部CT平掃+增強（2014-12-22,我院）動脈期靜脈期平掃2024/10/1BYFYXZY38喉CT平掃+增強（2014-7-26,我院）動脈期靜脈期平掃2024/10/1BYFYXZY39病理與手術(shù)（左側(cè)聲帶）鱗狀上皮黏膜慢性炎,部分上皮呈重度不典型增生、癌變（高分化鱗狀細胞原位癌）,局部疑有間質(zhì)早期浸潤。支撐喉鏡下低溫等離子刀部分喉切除術(shù)2024/10/1BYFYXZY40診斷要點早期腫瘤局限于聲帶邊緣,HRCT為一側(cè)聲帶局部增厚,增強常為輕、中度強化腫瘤侵及前連合,該部軟組織增厚,＞2mm時有診斷價值。雙側(cè)甲杓軟骨間距不對稱,差異大于1-2mm,則提示腫瘤已侵犯甲杓間隙。會厭前間隙和喉旁間隙受侵時,表現(xiàn)為正常的低密度脂肪影被軟組織腫塊所取代。喉軟骨受侵常表現(xiàn)為軟骨侵蝕、溶解,亦可軟骨硬化2024/10/1BYFYXZY41聲門癌CASE32024/10/1BYFYXZY422.聲門上癌(supraglotticcarcinoma)占30-40%指發(fā)生于會厭頂部至喉室的腫瘤,分化程度較差,淋巴網(wǎng)豐富,早期就有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。傾向于侵犯會厭前間隙（74%）、甲狀會厭韌帶（64%）、梨狀窩以及喉外侵犯,預(yù)后很差。易侵犯杓狀軟骨,晚期可侵入聲門、聲門下。2024/10/1BYFYXZY43CASE4男,61歲,患者于1個月前無明顯誘因出現(xiàn)咽痛,伴有咳嗽、痰多,有時有憋氣,痰中帶有血絲,色鮮紅,近10余天來出現(xiàn)吞咽困難,飲水時有嗆咳,伴耳刺痛感。2024/10/1BYFYXZY44平掃2024/10/1BYFYXZY45動脈期2024/10/1BYFYXZY46靜脈期2024/10/1BYFYXZY47T2WI2024/10/1BYFYXZY48T1WIT2WI+C2024/10/1BYFYXZY49+C2024/10/1BYFYXZY50病理診斷（右側(cè)會厭舌面）中-低分化鱗狀細胞癌。氣管切開術(shù)+支撐喉鏡下喉腫物活檢術(shù)喉癌（T4N0M0,T4腫瘤侵犯超出喉腔,已侵甲狀軟骨或已達到口咽、頸部軟組織）N1同側(cè)單個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移≤3cmN2同側(cè)單個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移＞3cm≤6cm同側(cè)多個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移＜6cm雙側(cè)、對側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移≤6cmN3轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)＞6cm2024/10/1BYFYXZY51診斷要點會厭、會厭劈裂皺襞、室?guī)У冉Y(jié)構(gòu)軟組織增厚或腫物,增強為輕中度強化腫塊較大常侵及會厭前間隙、喉旁間隙等重要結(jié)構(gòu)。CT表現(xiàn)為正常脂肪密度被軟組織密度取代淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較多見,常有單側(cè)或雙側(cè)淋巴結(jié)腫大,轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)表現(xiàn)為邊緣強化,內(nèi)部壞死的典型鱗癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)征象2024/10/1BYFYXZY52CASE52024/10/1BYFYXZY533.聲門下癌（subglotticcarcinoma）極少見,為2-6%,解剖范圍為聲帶上緣以下1cm處平面為其上界,下界環(huán)狀軟骨下緣腫瘤早期常無癥狀,中晚期腫瘤表面有潰爛,可發(fā)生咳嗽、血痰、呼吸困難。發(fā)現(xiàn)時常已至晚期。腫瘤常呈環(huán)形浸潤生長,可侵犯氣管,聲門下區(qū)淋巴轉(zhuǎn)移多至喉前、氣管前和氣管周圍淋巴結(jié),發(fā)生率在20%以上。2024/10/1BYFYXZY54CASE6男,66歲,咽部不適2月,伴聲嘶1月余平掃2024/10/1BYFYXZY55動脈期2024/10/1BYFYXZY56CT診斷喉腔聲門下區(qū)左側(cè)壁明顯增厚,見軟組織密度影突入喉腔,表面不規(guī)則,密度均勻,CT值約43Hu,增強動脈期明顯不均勻強化,CT值約100Hu,內(nèi)可見無強化的低密度影,靜脈期持續(xù)強化,CT值約114Hu。病變向前累及前聯(lián)合,前聯(lián)合增厚,約5毫米。鄰近骨質(zhì)未見明