監(jiān)理管理規(guī)程表格

表A.0.1法定代表人授權(quán)書

工程名稱編號：

項(xiàng)目監(jiān)

茲任命同志為我公司駐項(xiàng)目總

理機(jī)構(gòu)

監(jiān)理工程師。授權(quán)代表我公司履行建設(shè)工程監(jiān)理合同，并承擔(dān)法律、法規(guī)

監(jiān)理人

規(guī)定的相應(yīng)責(zé)任。

員表

期限：自年月—日至年—月—日。

工程名

被任命人簡況：

稱：

姓名：年齡：

編號：

職稱：注冊證號：

監(jiān)理單位（章）：

法定代表人：

日期：

崗位證書

姓名崗位職務(wù)技術(shù)職稱專業(yè)名稱及證聯(lián)系電話備注

號

填報(bào)人：日期：

表A.0.3

監(jiān)理設(shè)施（設(shè)備）登記表

工程名稱?編，.

序設(shè)施、設(shè)型號規(guī)數(shù)生產(chǎn)廠家購入/生產(chǎn)

名稱進(jìn)場日期備注

號備編號格量/供應(yīng)商日期

填寫人：日期：

表A.0.4

設(shè)計(jì)文件監(jiān)理自審記錄

工程名稱：編號：

日期頁數(shù)共頁，第頁

設(shè)計(jì)專業(yè)

單位名稱

序號圖號圖紙問題建議及意見

自審

人員

簽字

表A.0.5

施工單位項(xiàng)目管理機(jī)構(gòu)報(bào)審表

工程名稱：編號：

致：（監(jiān)理單位）

我方承擔(dān)的工程，在施工準(zhǔn)備

階段已按照《建設(shè)工程監(jiān)理規(guī)范》規(guī)定建立了項(xiàng)目管理機(jī)構(gòu)的質(zhì)量安全管理體系、施工

技術(shù)管理體系和質(zhì)量安全保證體系等工作，現(xiàn)將如下資料申報(bào)貴部審查。

附件：

1.企業(yè)營業(yè)執(zhí)照（副本）；

2.企業(yè)資質(zhì)證書（副本）；

3.項(xiàng)目管理組織機(jī)構(gòu)；

4.項(xiàng)目章啟用函件；

5.項(xiàng)目經(jīng)理任命書；

6.項(xiàng)目管理機(jī)構(gòu)人員配備名單；

7.崗位資格證件；

8.其它要求的資料。

施工單位（章）：

項(xiàng)目經(jīng)理：

日期：

審查意見：

專業(yè)監(jiān)理工程師：

日期：

審核意見：

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）：

總監(jiān)理工程師：

日期：

監(jiān)理日記

日期：年月日，星期,氣溫：℃

氣候-----白天：夜間：

工程名稱建設(shè)單位

1=1同煽B施工單位

記錄人：監(jiān)理工程師：

注：監(jiān)理日志應(yīng)全面記錄有關(guān)監(jiān)理活動，包括工程實(shí)施、監(jiān)理工作及其他有關(guān)情況，如：工程進(jìn)展、重要會議、

重大事件、聯(lián)合檢查、監(jiān)理通知/聯(lián)系單、工程開工/復(fù)工及當(dāng)?shù)貧夂虻惹闆r。

表A.0.7工程質(zhì)量監(jiān)理工作月報(bào)

編號：

項(xiàng)目名稱監(jiān)理單位

建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人

施工單位項(xiàng)目經(jīng)理

填寫要求：對上月的形象進(jìn)度做出說明，并附反映工程形象進(jìn)度的數(shù)碼

施工進(jìn)度

照片。

填寫要求：對建設(shè)各方是否存在與質(zhì)量有關(guān)的不良行為作說明，尤其是

建設(shè)各方責(zé)任

施工單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人、專職安全管理人員的到位及履

主體質(zhì)量行為

職情況。

填寫要求：對材料、設(shè)備、試件的見證取樣檢驗(yàn)情況進(jìn)行評述。對檢驗(yàn)

檢驗(yàn)及抽檢情

檢測不合格的必須提供詳細(xì)處理意見。對基礎(chǔ)及主體結(jié)構(gòu)工程的試題質(zhì)

況

量檢測情況進(jìn)行評述

施工現(xiàn)場質(zhì)量填寫要求：對上月工程質(zhì)量情況作總體評述，包括做得較好的方面及存

狀況在的主要質(zhì)量問題。

質(zhì)量問題處理填寫要求:對現(xiàn)場存在的質(zhì)量缺陷或質(zhì)量隱患是否提出整改意見并督促

情況施工單位落實(shí)整改措施作說明；對質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)發(fā)出的責(zé)令改正通知書

的執(zhí)行情況進(jìn)行評價(jià)。

填寫要求：第一次監(jiān)理報(bào)告應(yīng)填寫建設(shè)各方現(xiàn)場質(zhì)量管理人員的名單及

現(xiàn)場管理機(jī)構(gòu)聯(lián)系電話。以后若有變動應(yīng)及時(shí)填寫，無變動則不填。當(dāng)有新的分包隊(duì)

人員變更情況伍或?qū)I(yè)承包隊(duì)伍進(jìn)場施工時(shí)，要填寫相應(yīng)的質(zhì)量管理人員名單及聯(lián)系

電話。

其它應(yīng)說明的

情況

項(xiàng)目總監(jiān)（簽名并加蓋執(zhí)業(yè)章）：

年月日

監(jiān)理單位（蓋章）:

施工安全監(jiān)理工作月報(bào)

編號:

項(xiàng)目名稱監(jiān)理單位

建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人

施工單位項(xiàng)目經(jīng)理

施工進(jìn)度填寫要求：對上月的形象進(jìn)度做出說明，并附反映工程形象進(jìn)度的數(shù)碼照片。

填寫要求：對施工單位（包括總包單位與分包單位）安全管理機(jī)構(gòu)和專職安全員的

施工單位履職情況到位及履職情況，各特種作業(yè)持證上崗情況，本期各安全專項(xiàng)施工方案的編制、審

批和實(shí)施情況以及重大危險(xiǎn)源網(wǎng)上申報(bào)情況作說明。

安全文明施工措施費(fèi)

填寫要求：對專項(xiàng)安全文明施工措施費(fèi)的支付和使用情況作說明。

情況

施工現(xiàn)場上月安全與填寫要求：對上月工程安全與文明施工狀況作總體評述，特別是各安全專項(xiàng)情況，

文明施工狀況包括做得較好的方面及存在的主要安全問題，

安全文明施工問題處填寫要求：對現(xiàn)場存在的安全隱患是否提出整改意見并督促施工單位落實(shí)整改措施

理情況作說明；對安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)發(fā)出的責(zé)令改正通知書的執(zhí)行情況進(jìn)行評價(jià)。

填寫要求：第一次監(jiān)理報(bào)告應(yīng)填寫建設(shè)各方現(xiàn)場安全管理人員的名單及聯(lián)系電話。

現(xiàn)場管理機(jī)構(gòu)人員變

以后若有變動應(yīng)及時(shí)填與，無變動則不填。當(dāng)有新的分包隊(duì)伍或?qū)I(yè)承包隊(duì)伍進(jìn)場

更情況

施工時(shí)，要填寫相應(yīng)的安全管理人員名單及聯(lián)系電話。

其它應(yīng)說明的情況填寫要求：各方主體其它安全行為情況。

項(xiàng)目總監(jiān)（簽名并加蓋執(zhí)業(yè)章）：

年月日

監(jiān)理單位（蓋章）:

重點(diǎn)部位監(jiān)理工作報(bào)告

編號：

項(xiàng)目名稱監(jiān)理單位

建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人

施工單位項(xiàng)目經(jīng)理

工程重點(diǎn)部位、關(guān)鍵工序計(jì)劃施工（試驗(yàn)、隱蔽、

序號備注

和重大危險(xiǎn)源等名稱驗(yàn)收等）日期

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

項(xiàng)目總監(jiān)（簽名并

年月日項(xiàng)目經(jīng)理年月日

加蓋執(zhí)業(yè)章）

監(jiān)理單位（蓋章）:

突發(fā)問題監(jiān)理工作快報(bào)

編號：

項(xiàng)目名稱監(jiān)理單位

建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人

施工單位項(xiàng)目經(jīng)理

報(bào)告事項(xiàng)詳述

監(jiān)理機(jī)構(gòu)或其它相

關(guān)單位已經(jīng)采取的

措施（附相關(guān)函件）

處理建議

與建議

其它應(yīng)說明

的情況

項(xiàng)目總監(jiān)（簽名并加蓋執(zhí)業(yè)章）:

年月日

監(jiān)理單位（蓋章）:

表

監(jiān)理工作聯(lián)系單

工程名稱：編號:

致：_____________________________________（單位）

事由：

內(nèi)容：

單位（章）：

負(fù)責(zé)人：

日期：

表監(jiān)理工程師通知單

工程名稱:編號：

致：（施工單位）

事由：

內(nèi)容：

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）：

總/專業(yè)監(jiān)理工程師：

日期：

表監(jiān)理工程師通知回復(fù)單

工程名稱：編號：

致：（監(jiān)理單位）

我方接到編號為的監(jiān)理工程師通知單后,已按要求完成

了相關(guān)工作，現(xiàn)報(bào)上，請予以審查。

詳細(xì)內(nèi)容：

施工單位（章）：

項(xiàng)目經(jīng)理：

日期：

復(fù)查意見：

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）：

總/專業(yè)監(jiān)理工程師：

日期：

工程暫停令

工程名稱:編號:

致：（施工單位）

由于_________________________________________________

原因,現(xiàn)通知你方必須于年—月一日—時(shí)起,對本工程的

_______________________________________部位（工序）實(shí)施暫停施工，并按要求做

好下述各項(xiàng)工作：

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）：

總監(jiān)理工程師：

日期：

表

工程復(fù)工報(bào)審表

工程名稱:編號:

致：（監(jiān)理單位）

根據(jù)號《工程暫停令》,我方已按照要求完成了以下各項(xiàng)工作，滿

足了復(fù)工條件,特申請于年月日復(fù)工,請審批。

詳細(xì)內(nèi)容：

附件：

□復(fù)工報(bào)告

□證明文件

施工單位（章）：

項(xiàng)目經(jīng)理：

日期：

核查意見：

專業(yè)監(jiān)理工程師：

日期：

審批意見：

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）:

總監(jiān)理工程師：

日期：

會議簽到表

工程名稱：編號:

會議地點(diǎn)

主持人

會議時(shí)間

會議內(nèi)容:

姓名單位（部門）名稱職務(wù)或職稱聯(lián)系電話

施工現(xiàn)場質(zhì)量管理檢查記錄

開工日期:

工程名稱開工報(bào)告

建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人

設(shè)計(jì)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人

勘察單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人

監(jiān)理單位總監(jiān)理工程師

項(xiàng)目技術(shù)

施工單位項(xiàng)目經(jīng)理

負(fù)責(zé)人

序號項(xiàng)目內(nèi)容

1現(xiàn)場質(zhì)量管理制度

2質(zhì)量責(zé)任制

3主要專業(yè)工種操作上崗證書

分包方資質(zhì)與對分包單位的管

4

理制度

5施工圖審查情況

6地質(zhì)勘察資料

施工組織設(shè)計(jì)、施工方案編制

7

及審批

8施工技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)

9工程質(zhì)量檢驗(yàn)制度

10攪拌站及計(jì)量設(shè)置

現(xiàn)場材料、設(shè)備存放與管理制

11

度

12

施工單位項(xiàng)目經(jīng)理項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人

（簽字）（簽字）

檢查結(jié)論：

總監(jiān)理工程師（簽字）：

（建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人）

年月日

施工組織設(shè)計(jì)/專項(xiàng)施工方案報(bào)審表

編號:

工程名稱施工單位

編現(xiàn)報(bào)上___________________主編

制工程施工組織總設(shè)計(jì)/施工組織設(shè)

單計(jì)/專項(xiàng)施工方案文件，請予以審編制人

位查。

工程項(xiàng)目部/專業(yè)分項(xiàng)目經(jīng)

技術(shù)負(fù)責(zé)人

包施工單位（蓋章）理

審總承包單位審核意見：

核年月日

單

總承包單位企業(yè)技術(shù)

審核人

位

（蓋章）負(fù)責(zé)人

審監(jiān)理審查意見：

查監(jiān)理審查結(jié)論：□同意實(shí)施□修改后報(bào)□重新編制

單監(jiān)理單位專業(yè)監(jiān)理工程師日期：

位

（蓋章）總監(jiān)理工程師日期：

施工控制測量成果報(bào)驗(yàn)表

工程名稱：編號：

致：（監(jiān)理單位）

我方已完成的施工控制測量，經(jīng)自檢合格,

請予查驗(yàn)。

附件：

L施工控制測量依據(jù)資料；

2.施工控制測量成果表（內(nèi)業(yè)計(jì)算書、測量儀器、測工崗位證書號X

施工單位（章）：

項(xiàng)目經(jīng)理：

日期：

審查意見：

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）：

專業(yè)監(jiān)理工程師：

日期：

報(bào)審/驗(yàn)表

工程名稱：編號：

致：（監(jiān)理單位）

我方已完成工作,現(xiàn)報(bào)上該工程報(bào)驗(yàn)申請表,

請予以審查和驗(yàn)收。

附件：

□檢驗(yàn)批/分項(xiàng)工程質(zhì)量自檢結(jié)果

□分部（子分部）工程質(zhì)量檢驗(yàn)資料

□關(guān)鍵部位或關(guān)鍵工序施工工藝的質(zhì)量控制措施

□新材料、新設(shè)備、新工藝、新技術(shù)施工工藝和證明材料

□試驗(yàn)室資質(zhì)資料

□其它

施工單位（章）：

項(xiàng)目經(jīng)理：

日期：

審查/驗(yàn)收意見：

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）:

總/專業(yè)監(jiān)理工程師：

日期：

工程材料/構(gòu)配件/設(shè)備報(bào)審表

工程名稱：編號：

致：（監(jiān)理單位）

我方于年月日進(jìn)場的工程材料/構(gòu)配件/設(shè)備數(shù)量如下（見附件\

現(xiàn)將質(zhì)量證明文件及自檢結(jié)果報(bào)上，擬用于下述部

位：,

請予以審核。

附件：

L數(shù)量清單；

2.質(zhì)量證明文件；

3.自檢結(jié)果。

施工單位（章）：

項(xiàng)目經(jīng)理：

日期：

審查意見：

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）：

總/專業(yè)監(jiān)理工程師：

日期：

表

見證取樣和送檢記錄

工程名稱：編號:

見證取樣和送檢材料類別：

建設(shè)單位檢測單位

施工單位監(jiān)理單位

取樣取樣取樣人見證人送檢日收到報(bào)

取樣日期報(bào)告編號

部位數(shù)量員簽名員簽名期、數(shù)量告日期

備注：

制表人（簽字）:

表

混凝土澆搗令

工程名稱：編號:

澆搗部位施工單位

仁等級計(jì)劃澆搗時(shí)年月日時(shí)至

澆搗量間年月日時(shí)

（m3）

試快留置標(biāo)養(yǎng)組同條件組拆模組抗?jié)B組

以下內(nèi)容是否通過驗(yàn)收（通過的項(xiàng)目請?zhí)铗?yàn)收人姓名）

1鋼筋4軟管預(yù)埋

2模板5電管預(yù)埋

3水管預(yù)埋6其他

現(xiàn)檢測報(bào)告編號實(shí)驗(yàn)報(bào)告編號

場碎石或卵石出廠水泥

混砂水泥強(qiáng)度等級物理性能

凝\bv外加劑混凝土配合比

±商品已開盤鑒定證明

混報(bào)告編號實(shí)驗(yàn)配合比（kg）

凝\bv水摻合外加

重量比水砂石子

±泥料劑

配水灰比

合坍落度施工配合比（kg）

比外加劑摻量

施

I項(xiàng)目經(jīng)理澆搗組長

單（簽字）（簽字）

位

審查意見:

總/專業(yè)監(jiān)理工程師：

簽發(fā)時(shí)間:年月日時(shí)

表

混凝土模板拆除工序申請表

工程名稱:編號:

拆模構(gòu)件名稱及部位數(shù)量

構(gòu)件已設(shè)計(jì)標(biāo)號構(gòu)件硅澆搗時(shí)間

硅強(qiáng)度報(bào)告

硅是否符合設(shè)計(jì)要求

模板計(jì)劃拆除時(shí)間

申請意見：

施工單位（章）：

項(xiàng)目經(jīng)理：

日期：

審查意見：

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）：

總/專業(yè)監(jiān)理工程師：

日期：

表

旁站記錄表

工程名稱:編號:

日期氣候工程地點(diǎn)

施工合同段

旁站部位或工序

旁站開始時(shí)間旁站結(jié)束時(shí)間

施工情況：

監(jiān)理情況：

發(fā)現(xiàn)問題：

處理意見：

備注：

項(xiàng)目經(jīng)理部（章）：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）：

施工質(zhì)檢員（簽字）：旁站人員（簽字）：

日期：日期：

表

工程開工報(bào)審表

工程名稱：編號：

致：_____________________________________（建設(shè)單位）

—_______________（監(jiān)理單位）

我方承擔(dān)的________________________工程,已完成相關(guān)準(zhǔn)備工作,具備了開工

條件，特此申請于年一月一日開工，請審批。

附件：

□開工報(bào)告

□證明文件

施工單位（章）：

項(xiàng)目經(jīng)理：

日期：

審核意見：

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）：

總監(jiān)理工程師：

日期：

審批意見：

建設(shè)單位（章）：

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：

日期：

表

施工進(jìn)度計(jì)劃報(bào)審表

工程名稱：編號：

致：（監(jiān)理單位）

我方根據(jù)施工合同的有關(guān)規(guī)定,已完成工程施工進(jìn)度計(jì)劃

的編制，并經(jīng)我單位上級技術(shù)負(fù)責(zé)人審查批準(zhǔn)，請予以審查。

附件：

□施工總進(jìn)度計(jì)劃

□階段性進(jìn)度計(jì)劃

施工單位（章）：

項(xiàng)目經(jīng)理：

日期：

審查意見：

專業(yè)監(jiān)理工程師：

日期：

審核意見：

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）：

總監(jiān)理工程師：

日期：

表

工程款/進(jìn)度款審查記錄

工程名稱：編號：

施工單位

申請支付金額

審查后應(yīng)得金額

審查意見：

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）:

專業(yè)監(jiān)理工程師：

日期：

表

工程款/進(jìn)度款支付證書

工程名稱：編號：

致：（建設(shè)單位）

根據(jù)施工合同的約定，經(jīng)審核施工單位的工程款支付申請表和附件，并扣除有關(guān)

款項(xiàng)，同意本期支付工程款，共計(jì)

（大寫）________________________________________

（小寫：X

請按合同約定及時(shí)付款。

其中：

L施工單位本期申報(bào)款為：

2.經(jīng)審核施工單位本期應(yīng)得款為：

3.本期應(yīng)扣款為：

4.本期應(yīng)付款為：

附件：

L施工單位的工程款支付申請表及附件；

2.項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)審查記錄。

專業(yè)監(jiān)理工程師：

日期：

審核意見：

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）：

總監(jiān)理工程師：

日期：

表

安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用支付證書

工程名稱：編號：

施工單位：

工程地點(diǎn)在施部位

致：（建設(shè)單位）

根據(jù)施工合同的約定，經(jīng)審核施工單位的支付申請表，同意本期支付安全防護(hù)、

文明施工措施費(fèi)用，共計(jì)

（大寫）__________________________________

（小寫：\

請按合同約定及時(shí)付款。

附件：

L施工單位的支付申請表及附件；

2.項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)審查記錄。

專業(yè)監(jiān)理工程師：

日期：

審核意見：

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）：

總監(jiān)理工程師：

日期：

表

工程變更費(fèi)用報(bào)審表

工程名稱：編號：

致：（監(jiān)理單位）

茲申報(bào)第號工程變更單的變更費(fèi)用,計(jì)算書見附件,請予以審核。

附件：工程變更費(fèi)用計(jì)算書

施工單位（章）：

項(xiàng)目經(jīng)理：

日期：

審查意見：

專業(yè)監(jiān)理工程師：

日期：

審核意見：

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）:

總監(jiān)理工程師：

日期：

表

費(fèi)用索賠審批表

工程名稱：編號：

致：（施工單位）

根據(jù)施工合同條款條的約定，你方提出的

費(fèi)用索賠申請（第號）,索賠金額（大寫）,經(jīng)我方審

核評估：

□不同意此項(xiàng)索賠。

□同意此項(xiàng)索賠,審核金額為（大寫）0

同意/不同意索賠的理由：

索賠金額的計(jì)算：

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）：

總監(jiān)理工程師：

日期：

超過一定規(guī)模的危險(xiǎn)性較大的專項(xiàng)施工方案報(bào)審表

編號：

工程名稱施工單位

編現(xiàn)報(bào)上__________________主__編

制工程專項(xiàng)施工方案文件，請予以審編制人

單查。

位工程項(xiàng)目部/專業(yè)分

項(xiàng)目經(jīng)理

技術(shù)負(fù)責(zé)人

包施工單位（蓋章）

審總承包單位審核意見：

核年月日

單

總承包單位企業(yè)技術(shù)負(fù)

審核人

位

（蓋章）責(zé)人

監(jiān)理審查意見：

監(jiān)理審查結(jié)論：□同意實(shí)施□修改后報(bào)□重新編制

審監(jiān)理單位專業(yè)監(jiān)理工程師日期：

查（蓋章）總監(jiān)理工程師日期：

單

建設(shè)單位意見：

位

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：

年月日

表

施工單位安全監(jiān)管機(jī)構(gòu)報(bào)審表

工程名稱:編號:

致：（監(jiān)理單位）

我方承擔(dān)的工程，在施工準(zhǔn)備

階段已按照《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》和《福建省建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理辦

法》規(guī)定建立了安全監(jiān)管機(jī)構(gòu)和安全生產(chǎn)規(guī)章制度等工作?，F(xiàn)將如下資料申報(bào)，

請予以審查。

附件：

1.企業(yè)資質(zhì)證書副本；

2.安全生產(chǎn)許可證；

3.項(xiàng)目安全監(jiān)管組織機(jī)構(gòu)；

4.項(xiàng)目安全監(jiān)管機(jī)構(gòu)人員配備名單；

5.項(xiàng)目經(jīng)理的建造師證和安全生產(chǎn)考核合格證（B證）；

6.專職安全員的安全崗位證和安全生產(chǎn)考核合格證（C證）；

7.安全生產(chǎn)規(guī)章制度；

8.其它要求的資料。

施工單位（章）：

項(xiàng)目經(jīng)理：

日期：

審查意見：

安全監(jiān)理人員：

日期：

審核意見：

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）:

總監(jiān)理工程師：

日期：

表

施工現(xiàn)場特種作業(yè)人員資格報(bào)審表

工程名稱:編號:

致：______________________________________（監(jiān)理單位）

我方承擔(dān)的_______________________________________工程，擬安排下列建筑施

工特種作業(yè)人員進(jìn)場施工，特種作業(yè)人員已按照《建筑施工特種作業(yè)人員管理規(guī)定》經(jīng)建

設(shè)主管部門考核合格并取得操作資格證書，現(xiàn)將下列特種作業(yè)人員名單及資格證申報(bào)，請

予以審查。

附件：建筑特種作業(yè)人員名單及操作資格證

施工單位（章）：

項(xiàng)目經(jīng)理：

日期：

姓名出生年月工種類別證號發(fā)證時(shí)間年檢時(shí)間監(jiān)理審查意見

審查意見：

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）：

專業(yè)監(jiān)理工程師：

日期：

注：建筑施工特種作業(yè)人員包括：1.建筑電工、焊工；2.建筑架子工；3.建筑起重信號司索工；4.建筑起重機(jī)械

司機(jī)；5.建筑起重機(jī)械安裝拆卸工；6.高處作業(yè)吊籃安裝拆卸工；7.高處作業(yè)吊籃操作工；8.建筑起重機(jī)械維修

工；9.建筑起重機(jī)械檢測工；10.樁工機(jī)械操作工；11.混凝土機(jī)械操作工；12鋼筋機(jī)械連接操作工。

表

施工現(xiàn)場安全隱患報(bào)告書

工程名稱：編號：

致：（建設(shè)行政主管部門）

由單位施工的工程,存在下列嚴(yán)

重安全事故隱患：

我單位已于年月日發(fā)出《監(jiān)理工程師通知單》/《工程暫停令》

編號，但施工單位拒不整改/停工。

特此報(bào)告！

總監(jiān)理工程師：年月日

簽收人：年月日

表

建筑起重機(jī)械安裝/拆卸報(bào)審表

工程名稱：編號：

工程地點(diǎn)項(xiàng)目經(jīng)理

租賃單位安裝/拆卸單位

建筑起重機(jī)械建筑起重機(jī)械登

名稱及型號記編號

致：（監(jiān)理單位）

我方已完成對安裝/拆卸方案及資質(zhì)等資料的審核，請予以

復(fù)核。

附件：

1.口安裝/拆卸專項(xiàng)施工方案

□多臺塔式起重機(jī)施工專項(xiàng)方案

2.特種設(shè)備制造許可證、產(chǎn)品合格證、使用說明書、制造監(jiān)督檢驗(yàn)證書、備案登記證明等文件

3.安裝單位、使用單位的資質(zhì)證書、安生生產(chǎn)許可證和特種作業(yè)人員的操作資格證書

4.輔助起重機(jī)械的的合格證及操作人員資格證書

5.其他資料

施工單位（章）：

項(xiàng)目安全負(fù)責(zé)人：

項(xiàng)目經(jīng)理：

日期：

復(fù)核意見：

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）：

總/專業(yè)監(jiān)理工程師：

日期：

表-1

塔式起重機(jī)附著驗(yàn)收表

產(chǎn)權(quán)單位備案登記號規(guī)格型號

安裝單位安裝高度附著道數(shù)

與建筑物水

使用單位工程項(xiàng)目