患者發(fā)生消化道大出血的應急演練

患者發(fā)生消化道大出血的應急演練演練背景患者李阿姨，女，46歲，因上消化道出血入院，患者突然嘔血500ml后處于休克狀態(tài)。角色分配醫(yī)生（上級醫(yī)生）、護士A、護士B、患者（李阿姨）?，F(xiàn)場布置級用物病床、監(jiān)護儀、吸氧裝置、吸痰器、負壓引流器、急救車、治療車。演練進行9:20旁白：護士A正在巡視病房。護士A：李阿姨，你感覺哪里不舒服？患者：頭昏、惡心、想吐、有點心慌（患者突然嘔出鮮血約500ml，出冷汗）。護士A：你別緊張，快躺平，把頭偏向一側(cè)（邊說邊協(xié)助患者將頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，同時呼叫醫(yī)生）?；颊咚闹珴窭洌o予加被保暖！旁白：醫(yī)生快步跑來查看患者。護士A：嘔鮮紅色血約500ml，血壓80/50mmHg，脈搏120次/分，呼吸22次/分，血氧飽和度90%。醫(yī)生：感覺怎么樣？患者：頭昏、心慌、胸悶。醫(yī)生：立即另建2條靜脈通路，平衡液1000ml快速靜滴擴容，做輸血前準備，抽血常規(guī)、血交叉、輸血前四項，通知血庫緊急備血。立即給氧！旁白：護士A建立靜脈通路，抽血。護士B遵醫(yī)囑給氧，并抬高患者床頭、床尾，取中凹臥位。醫(yī)生：靜脈推注奧美拉唑（奧美拉唑）40mg，邦亭1000U。護士A：奧美拉唑40mg靜脈推注，邦亭1000U靜脈推注。醫(yī)生：靜脈推注奧曲肽0.1mg后給予5%葡萄糖溶液500ml+奧曲肽0.6mg，40ml/h，泵入。護士A：復述醫(yī)囑并執(zhí)行。9:40醫(yī)生：準備留置胃管。旁白：護士B安慰患者，清理呼吸道，留置胃管?；颊呱裰厩宄?，血壓85/55mmHg，脈搏112次/分，呼吸20次/分，血氧飽和度92%。醫(yī)生：0.9%冰鹽水100ml+去甲腎上腺素16mg，抽取40ml經(jīng)胃管注入，夾閉30分鐘，血壓85/55mmHg，脈搏112次/分，呼吸20次/分，血氧飽和度92%。旁白：護士B復述并執(zhí)行醫(yī)囑。9:50旁白：血庫工作人員和護士A進行輸血前的查對并簽名。護士A：醫(yī)生，血已配好，已送至病區(qū)，患者體溫36.5℃。醫(yī)生：準備輸血。旁白：護士A和護士B進行輸血前的三查八對，掛血型牌，跟患者解釋后輸注濃縮紅細胞2單位，15滴/分開始，記錄。10:00旁白：護士B測量生命體征，血壓92/62mmHg，脈搏98次/分，呼吸21次/分，血氧飽和度96%?；颊咻斞丛V不適，護士A將滴速調(diào)至40滴/分。10:10旁白：護士B看表，30分鐘到，開放胃管，胃內(nèi)引出物呈深咖啡色。護士A：血壓100/65mmHg，脈搏95次/分，呼吸20次/分，血氧飽和度97%。醫(yī)生：密切觀察病情變化，注意患者血壓、尿量及消化道出血情況，保持呼吸道通暢，保暖。旁白：護士B巡視病房，協(xié)助床上小便一次尿量約150ml。護士A：李阿姨，你現(xiàn)在感覺怎么樣？患者：好些了！護士A：李阿姨，別緊張，你配合治療，出血就會慢慢止住的。從現(xiàn)在開始你暫時不能吃東西、不能喝水，不能下床。我們在給你輸血、補液，如果你覺得有任何不適請按鈴呼叫我們。患者：嗯，我知道了，謝謝。旁白：整理床單位、補寫搶救記錄，請醫(yī)生確認簽字。預防措施及主要準備1.護理人員定時巡視患者，及早發(fā)現(xiàn)病情變化，盡快采取急救措施。2.急救藥品、物品做到“五定一及時”，完好率100%，以備使用。3.護理人員熟練掌握急救物品的操作規(guī)程，如三腔管壓迫止血法、去甲腎上腺素冰鹽水洗胃等。4.疾病概念：上消化道出血是指Treitz韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰腺、膽道病變引起的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血。出血的原因可為上消化道疾病或全身性疾病。上消化道大出血一般指在數(shù)小時內(nèi)失血量超過1000ml或循環(huán)血容量的20%，主要臨床表現(xiàn)為嘔血和（或）黑便，常伴有血容量減少而引起急性周圍循環(huán)衰竭，嚴重者導致失血性休克而危及患者生命。6.三腔管壓迫止血法（1）適應證：門靜脈高壓所致的食管下端、胃底靜脈曲張破裂出血。（2）禁忌癥：由于其他原因引起的上消化道出血。（3）三腔管壓迫止血法的護理措施①防止鼓膜損傷：定時測量氣囊的壓力，壓力不足可影響止血的效果，壓力過高可引起食管、胃底黏膜糜爛壞死，要確保牽拉的重量，氣囊定時放氣并滴入少量液體石蠟于鼻腔。②防止發(fā)生窒息：囑患者保持良好的牽引體位，改變體位時，動作要輕柔，并觀察有無窒息的先兆表現(xiàn)，當氣囊不慎堵塞咽喉部而引起窒息時，應立即抽出囊內(nèi)的氣體，或用剪刀剪斷雙囊三腔管的開口端進行放氣。③避免誤吸：插管期間協(xié)助口腔護理，早晚各1次，口鼻腔分泌物可清除，并咳出氣管內(nèi)的痰液，以免睡眠時誤入肺內(nèi)。囑患者將黏液、唾液等吐出，并及時清理口鼻分泌物，以防誤吸引起吸入性肺炎。④避免壓力過大：三腔管加壓重量壓力不能過大，否則會壓迫心臟，可能出現(xiàn)頻繁期前收縮，此時應先放氣，再將胃管向胃內(nèi)送入少許，然后再充氣。如胃囊充氣不足，或牽引過大，會出現(xiàn)雙囊向外滑脫，壓迫咽喉部出現(xiàn)窒息，應用剪刀剪管放氣。壓管期間應1～2小時沖洗胃管1次，觀察是否有出血，無出血時胃管放氣后在胃內(nèi)放置24小時后，口服液體石蠟30ml，30分鐘后拔管。⑤觀察體征：下三腔管時，手要輕柔，動作要敏捷、迅速，邊說話邊講解配合要領(lǐng)，分散患者注意力，減少患者的痛苦，下管到咽喉部時，手法要輕，咽喉部做吞咽動作。在用三腔管期間，嚴密觀察血壓、脈搏、呼吸及瞳孔的變化，觀察病情的變化，嚴格記錄24小時出入液量。（4）三腔管壓迫止血法的觀察與拔管①可從胃管抽吸物中了解止血效果。②出血停止24小時后，可放去食管囊內(nèi)的氣體，放松牽引，繼續(xù)觀察24小時仍無出血即可拔管。③拔管前先口服液體石蠟20～30ml，然后抽盡食管囊和胃囊內(nèi)的氣體，緩緩拔管。④觀察囊壁上血跡的位置，借以了解出血的大概部位。（5）三腔管壓迫止血法注意事項①操作前應檢查三腔管上各段長度標記是否清晰，三個腔通道的標志是否正確和易于辨認。精確測量各氣囊最大注氣量。②胃囊注氣量必須充足，以使胃囊充分膨脹，防止向外牽引時三腔管因胃囊過小而滑過賁門進入食管。③食管囊注氣不可太多，以免過度壓迫食管黏膜引起壞死。④壓迫期間，密切觀察，防止氣囊脫出阻塞咽喉導致窒息，或氣囊漏氣壓迫無效。預防食管分泌物或出血吸入等。⑤定期抽吸胃液，確定壓迫療效。每次氣囊放氣前和再注氣前均應抽吸。⑥每隔8～12小時將食管囊放氣并緩解牽引1次，防止壓迫性潰瘍的發(fā)生。放氣前先口服液體石蠟20～30ml，根據(jù)病情放氣間隔從30分鐘可酌情延長至24小時。7.冰鹽水洗胃法（1）原理：冰鹽水洗胃可使胃黏膜血管收縮，胃部血流量減少，門脈壓力降低，利于血塊排出，利于胃壁肌肉收縮而止血。排出血塊后，局部止血藥可直接作用于創(chuàng)面，增加止血藥的效果。負壓引流使酸性分泌物及時引流，減少對胃黏膜的刺激，有利于止血。（2）操作方法：通過胃管盡量吸凈胃內(nèi)容物后，注入0~4℃的冰生理鹽水灌洗至洗出液呈淡血性或無色為止。如抽出量少于注入量，應避免用力抽取，以免損傷胃黏膜。吸凈后注入40～60ml含去甲腎上腺素的生理鹽水（去甲腎上腺素4～8mg加入100ml生理鹽水中）保留30分鐘后吸出，每1～2小時重復1次。如止血效果