患者發(fā)生消化道大出血的應(yīng)急演練

患者發(fā)生消化道大出血的應(yīng)急演練演練背景患者李阿姨，女，46歲，因上消化道出血入院，患者突然嘔血500ml后處于休克狀態(tài)。角色分配醫(yī)生（上級(jí)醫(yī)生）、護(hù)士A、護(hù)士B、患者（李阿姨）。現(xiàn)場(chǎng)布置級(jí)用物病床、監(jiān)護(hù)儀、吸氧裝置、吸痰器、負(fù)壓引流器、急救車、治療車。演練進(jìn)行9:20旁白：護(hù)士A正在巡視病房。護(hù)士A：李阿姨，你感覺(jué)哪里不舒服？患者：頭昏、惡心、想吐、有點(diǎn)心慌（患者突然嘔出鮮血約500ml，出冷汗）。護(hù)士A：你別緊張，快躺平，把頭偏向一側(cè)（邊說(shuō)邊協(xié)助患者將頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，同時(shí)呼叫醫(yī)生）?；颊咚闹珴窭洌o予加被保暖！旁白：醫(yī)生快步跑來(lái)查看患者。護(hù)士A：嘔鮮紅色血約500ml，血壓80/50mmHg，脈搏120次/分，呼吸22次/分，血氧飽和度90%。醫(yī)生：感覺(jué)怎么樣？患者：頭昏、心慌、胸悶。醫(yī)生：立即另建2條靜脈通路，平衡液1000ml快速靜滴擴(kuò)容，做輸血前準(zhǔn)備，抽血常規(guī)、血交叉、輸血前四項(xiàng)，通知血庫(kù)緊急備血。立即給氧！旁白：護(hù)士A建立靜脈通路，抽血。護(hù)士B遵醫(yī)囑給氧，并抬高患者床頭、床尾，取中凹臥位。醫(yī)生：靜脈推注奧美拉唑（奧美拉唑）40mg，邦亭1000U。護(hù)士A：奧美拉唑40mg靜脈推注，邦亭1000U靜脈推注。醫(yī)生：靜脈推注奧曲肽0.1mg后給予5%葡萄糖溶液500ml+奧曲肽0.6mg，40ml/h，泵入。護(hù)士A：復(fù)述醫(yī)囑并執(zhí)行。9:40醫(yī)生：準(zhǔn)備留置胃管。旁白：護(hù)士B安慰患者，清理呼吸道，留置胃管?；颊呱裰厩宄?，血壓85/55mmHg，脈搏112次/分，呼吸20次/分，血氧飽和度92%。醫(yī)生：0.9%冰鹽水100ml+去甲腎上腺素16mg，抽取40ml經(jīng)胃管注入，夾閉30分鐘，血壓85/55mmHg，脈搏112次/分，呼吸20次/分，血氧飽和度92%。旁白：護(hù)士B復(fù)述并執(zhí)行醫(yī)囑。9:50旁白：血庫(kù)工作人員和護(hù)士A進(jìn)行輸血前的查對(duì)并簽名。護(hù)士A：醫(yī)生，血已配好，已送至病區(qū)，患者體溫36.5℃。醫(yī)生：準(zhǔn)備輸血。旁白：護(hù)士A和護(hù)士B進(jìn)行輸血前的三查八對(duì)，掛血型牌，跟患者解釋后輸注濃縮紅細(xì)胞2單位，15滴/分開始，記錄。10:00旁白：護(hù)士B測(cè)量生命體征，血壓92/62mmHg，脈搏98次/分，呼吸21次/分，血氧飽和度96%。患者輸血未訴不適，護(hù)士A將滴速調(diào)至40滴/分。10:10旁白：護(hù)士B看表，30分鐘到，開放胃管，胃內(nèi)引出物呈深咖啡色。護(hù)士A：血壓100/65mmHg，脈搏95次/分，呼吸20次/分，血氧飽和度97%。醫(yī)生：密切觀察病情變化，注意患者血壓、尿量及消化道出血情況，保持呼吸道通暢，保暖。旁白：護(hù)士B巡視病房，協(xié)助床上小便一次尿量約150ml。護(hù)士A：李阿姨，你現(xiàn)在感覺(jué)怎么樣？患者：好些了！護(hù)士A：李阿姨，別緊張，你配合治療，出血就會(huì)慢慢止住的。從現(xiàn)在開始你暫時(shí)不能吃東西、不能喝水，不能下床。我們?cè)诮o你輸血、補(bǔ)液，如果你覺(jué)得有任何不適請(qǐng)按鈴呼叫我們。患者：嗯，我知道了，謝謝。旁白：整理床單位、補(bǔ)寫搶救記錄，請(qǐng)醫(yī)生確認(rèn)簽字。預(yù)防措施及主要準(zhǔn)備1.護(hù)理人員定時(shí)巡視患者，及早發(fā)現(xiàn)病情變化，盡快采取急救措施。2.急救藥品、物品做到“五定一及時(shí)”，完好率100%，以備使用。3.護(hù)理人員熟練掌握急救物品的操作規(guī)程，如三腔管壓迫止血法、去甲腎上腺素冰鹽水洗胃等。4.疾病概念：上消化道出血是指Treitz韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰腺、膽道病變引起的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血。出血的原因可為上消化道疾病或全身性疾病。上消化道大出血一般指在數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超過(guò)1000ml或循環(huán)血容量的20%，主要臨床表現(xiàn)為嘔血和（或）黑便，常伴有血容量減少而引起急性周圍循環(huán)衰竭，嚴(yán)重者導(dǎo)致失血性休克而危及患者生命。6.三腔管壓迫止血法（1）適應(yīng)證：門靜脈高壓所致的食管下端、胃底靜脈曲張破裂出血。（2）禁忌癥：由于其他原因引起的上消化道出血。（3）三腔管壓迫止血法的護(hù)理措施①防止鼓膜損傷：定時(shí)測(cè)量氣囊的壓力，壓力不足可影響止血的效果，壓力過(guò)高可引起食管、胃底黏膜糜爛壞死，要確保牽拉的重量，氣囊定時(shí)放氣并滴入少量液體石蠟于鼻腔。②防止發(fā)生窒息：囑患者保持良好的牽引體位，改變體位時(shí)，動(dòng)作要輕柔，并觀察有無(wú)窒息的先兆表現(xiàn)，當(dāng)氣囊不慎堵塞咽喉部而引起窒息時(shí)，應(yīng)立即抽出囊內(nèi)的氣體，或用剪刀剪斷雙囊三腔管的開口端進(jìn)行放氣。③避免誤吸：插管期間協(xié)助口腔護(hù)理，早晚各1次，口鼻腔分泌物可清除，并咳出氣管內(nèi)的痰液，以免睡眠時(shí)誤入肺內(nèi)。囑患者將黏液、唾液等吐出，并及時(shí)清理口鼻分泌物，以防誤吸引起吸入性肺炎。④避免壓力過(guò)大：三腔管加壓重量壓力不能過(guò)大，否則會(huì)壓迫心臟，可能出現(xiàn)頻繁期前收縮，此時(shí)應(yīng)先放氣，再將胃管向胃內(nèi)送入少許，然后再充氣。如胃囊充氣不足，或牽引過(guò)大，會(huì)出現(xiàn)雙囊向外滑脫，壓迫咽喉部出現(xiàn)窒息，應(yīng)用剪刀剪管放氣。壓管期間應(yīng)1～2小時(shí)沖洗胃管1次，觀察是否有出血，無(wú)出血時(shí)胃管放氣后在胃內(nèi)放置24小時(shí)后，口服液體石蠟30ml，30分鐘后拔管。⑤觀察體征：下三腔管時(shí)，手要輕柔，動(dòng)作要敏捷、迅速，邊說(shuō)話邊講解配合要領(lǐng)，分散患者注意力，減少患者的痛苦，下管到咽喉部時(shí)，手法要輕，咽喉部做吞咽動(dòng)作。在用三腔管期間，嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、呼吸及瞳孔的變化，觀察病情的變化，嚴(yán)格記錄24小時(shí)出入液量。（4）三腔管壓迫止血法的觀察與拔管①可從胃管抽吸物中了解止血效果。②出血停止24小時(shí)后，可放去食管囊內(nèi)的氣體，放松牽引，繼續(xù)觀察24小時(shí)仍無(wú)出血即可拔管。③拔管前先口服液體石蠟20～30ml，然后抽盡食管囊和胃囊內(nèi)的氣體，緩緩拔管。④觀察囊壁上血跡的位置，借以了解出血的大概部位。（5）三腔管壓迫止血法注意事項(xiàng)①操作前應(yīng)檢查三腔管上各段長(zhǎng)度標(biāo)記是否清晰，三個(gè)腔通道的標(biāo)志是否正確和易于辨認(rèn)。精確測(cè)量各氣囊最大注氣量。②胃囊注氣量必須充足，以使胃囊充分膨脹，防止向外牽引時(shí)三腔管因胃囊過(guò)小而滑過(guò)賁門進(jìn)入食管。③食管囊注氣不可太多，以免過(guò)度壓迫食管黏膜引起壞死。④壓迫期間，密切觀察，防止氣囊脫出阻塞咽喉導(dǎo)致窒息，或氣囊漏氣壓迫無(wú)效。預(yù)防食管分泌物或出血吸入等。⑤定期抽吸胃液，確定壓迫療效。每次氣囊放氣前和再注氣前均應(yīng)抽吸。⑥每隔8～12小時(shí)將食管囊放氣并緩解牽引1次，防止壓迫性潰瘍的發(fā)生。放氣前先口服液體石蠟20～30ml，根據(jù)病情放氣間隔從30分鐘可酌情延長(zhǎng)至24小時(shí)。7.冰鹽水洗胃法（1）原理：冰鹽水洗胃可使胃黏膜血管收縮，胃部血流量減少，門脈壓力降低，利于血塊排出，利于胃壁肌肉收縮而止血。排出血塊后，局部止血藥可直接作用于創(chuàng)面，增加止血藥的效果。負(fù)壓引流使酸性分泌物及時(shí)引流，減少對(duì)胃黏膜的刺激，有利于止血。（2）操作方法：通過(guò)胃管盡量吸凈胃內(nèi)容物后，注入0~4℃的冰生理鹽水灌洗至洗出液呈淡血性或無(wú)色為止。如抽出量少于注入量，應(yīng)避免用力抽取，以免損傷胃黏膜。吸凈后注入40～60ml含去甲腎上腺素的生理鹽水（去甲腎上腺素4～8mg加入100ml生理鹽水中）保留30分鐘后吸出，每1～2小時(shí)重復(fù)1次。如止血效果