病歷書寫質(zhì)量管理考核方案

病歷書寫質(zhì)量管理考核方案一、前言

病歷是記錄患者病情、診斷和治療情況的重要醫(yī)療文件，對(duì)于提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、保障患者權(quán)益具有至關(guān)重要的作用。為確保病歷的準(zhǔn)確性、完整性和可追溯性，制定一套完善的病歷書寫質(zhì)量管理考核方案至關(guān)重要。本方案旨在明確病歷保存管理、書寫規(guī)范、歸檔流程等方面的要求，以提高病歷質(zhì)量，為臨床、教學(xué)、科研提供有力支持。

二、病歷保存管理

1.病歷保存期限：根據(jù)國家相關(guān)規(guī)定，門急診病歷保存期限為1年，住院病歷保存期限為30年。

2.保存方式：采用紙質(zhì)病歷與電子病歷相結(jié)合的方式保存。紙質(zhì)病歷應(yīng)存放于干燥、通風(fēng)、防潮、防盜的專用病歷柜中；電子病歷應(yīng)存儲(chǔ)在醫(yī)院信息系統(tǒng)中，確保數(shù)據(jù)安全。

3.保存要求：病歷應(yīng)保持整潔、完好，不得涂改、撕毀。如需修改，應(yīng)在修改處簽注修改人姓名、修改日期，并保持原記錄清晰可辨。

4.病歷銷毀：達(dá)到保存期限的病歷，經(jīng)醫(yī)院管理部門審核批準(zhǔn)后，可按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行銷毀。銷毀過程應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，確保病歷信息不被泄露。

5.病歷移交：患者轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科或死亡時(shí)，應(yīng)將病歷按照規(guī)定及時(shí)移交至相應(yīng)部門，確保病歷的連續(xù)性和完整性。

6.病歷保存環(huán)境：醫(yī)院應(yīng)設(shè)立專門的病歷保存區(qū)域，配備必要的設(shè)施和設(shè)備，確保病歷保存環(huán)境符合規(guī)定要求。

三、病歷書寫

1.書寫基本要求

-書寫應(yīng)使用藍(lán)黑或碳素墨水，字跡清楚、工整，不得使用鉛筆、圓珠筆。

-病歷內(nèi)容應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，不得偽造、篡改。

-病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免使用方言、土語。

-病歷記錄應(yīng)及時(shí)，不得拖延。

2.書寫規(guī)范

-門急診病歷應(yīng)包括就診日期、患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、處理意見等內(nèi)容。

-住院病歷應(yīng)包括住院志、病程記錄、術(shù)前討論、手術(shù)同意書、麻醉同意書、術(shù)后記錄、會(huì)診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄等。

3.書寫時(shí)效性

-門急診病歷應(yīng)在就診后24小時(shí)內(nèi)完成。

-住院病歷應(yīng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成入院記錄，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成術(shù)后記錄。

四、病歷歸檔管理

1.歸檔流程

-病歷書寫完成后，由經(jīng)治醫(yī)師或護(hù)士負(fù)責(zé)整理、檢查。

-確認(rèn)病歷無誤后，按照規(guī)定格式進(jìn)行裝訂。

-裝訂好的病歷應(yīng)由專人負(fù)責(zé)歸檔，確保歸檔及時(shí)、準(zhǔn)確。

2.歸檔要求

-病歷歸檔應(yīng)遵循“一人一檔”的原則，確保病歷的連續(xù)性和完整性。

-紙質(zhì)病歷應(yīng)按患者姓名、住院號(hào)等順序進(jìn)行歸檔。

-電子病歷應(yīng)在醫(yī)院信息系統(tǒng)中進(jìn)行歸檔，確保數(shù)據(jù)安全。

3.歸檔檢查

-歸檔前，應(yīng)由專人負(fù)責(zé)對(duì)病歷進(jìn)行檢查，確保病歷內(nèi)容無誤、裝訂整齊。

-定期對(duì)歸檔病歷進(jìn)行抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。

4.歸檔環(huán)境

-病歷歸檔區(qū)域應(yīng)保持干燥、通風(fēng)、防潮、防盜，確保病歷安全。

-歸檔區(qū)域應(yīng)設(shè)立專門的管理制度，限制無關(guān)人員進(jìn)入。

五、病歷查閱管理

1.查閱權(quán)限

-醫(yī)務(wù)人員：具有患者診療、護(hù)理、教學(xué)、科研等職責(zé)的醫(yī)務(wù)人員，經(jīng)授權(quán)后可查閱相關(guān)病歷。

-患者本人：患者有權(quán)查閱和復(fù)制自己的病歷資料，但應(yīng)出示有效身份證明。

-法定代理人：患者的法定代理人、近親屬等，在患者同意或法律允許的情況下，可查閱患者病歷。

-其他人員：非上述人員需查閱病歷的，應(yīng)提交書面申請(qǐng)，并經(jīng)醫(yī)院管理部門批準(zhǔn)。

2.查閱流程

-申請(qǐng)人應(yīng)向病歷管理部門提交查閱申請(qǐng)，注明查閱目的、查閱范圍和查閱時(shí)間。

-病歷管理部門審核申請(qǐng)，符合條件的，予以辦理查閱手續(xù)。

-查閱病歷時(shí)，應(yīng)在指定的查閱區(qū)域進(jìn)行，不得攜帶病歷離開該區(qū)域。

3.查閱規(guī)定

-查閱病歷時(shí)，應(yīng)保持病歷的整潔，不得涂改、損壞病歷資料。

-查閱過程中，應(yīng)遵守醫(yī)院保密規(guī)定，不得泄露患者隱私。

-查閱病歷后，應(yīng)立即歸還，不得私自留存或轉(zhuǎn)借他人。

4.查閱記錄

-病歷管理部門應(yīng)建立病歷查閱記錄，詳細(xì)記錄查閱人員、查閱時(shí)間、查閱目的等信息。

-查閱記錄應(yīng)長期保存，以備核查。

5.異常情況處理

-如在查閱過程中發(fā)現(xiàn)病歷資料存在涂改、缺失等問題，應(yīng)立即報(bào)告病歷管理部門。

-病歷管理部門應(yīng)及時(shí)調(diào)查、處理，確保病歷資料的完整性和準(zhǔn)確性。

6.患者隱私保護(hù)

-在查閱病歷時(shí)，應(yīng)充分尊重患者隱私，不得泄露患者個(gè)人信息。

-病歷查閱人員違反患者隱私保護(hù)規(guī)定的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。

六、病歷復(fù)制管理

1.復(fù)制權(quán)限

-患者本人：患者有權(quán)要求復(fù)制自己的病歷資料，需出示有效身份證明。

-法定代理人：患者的法定代理人、近親屬等，在患者同意或法律允許的情況下，可申請(qǐng)復(fù)制病歷。

-法律訴訟需要：因法律訴訟需要復(fù)制病歷的，需提供相關(guān)法律文書。

-醫(yī)學(xué)研究和教學(xué)：因醫(yī)學(xué)研究、教學(xué)需要復(fù)制病歷的，需經(jīng)醫(yī)院管理部門批準(zhǔn)。

2.復(fù)制流程

-申請(qǐng)人應(yīng)向病歷管理部門提交書面申請(qǐng)，注明復(fù)制病歷的目的、范圍和數(shù)量。

-病歷管理部門審核申請(qǐng)，符合條件的，予以辦理復(fù)制手續(xù)。

-復(fù)制病歷應(yīng)在指定的復(fù)制場所進(jìn)行，確保復(fù)制質(zhì)量。

3.復(fù)制規(guī)定

-復(fù)制的病歷資料必須真實(shí)、完整，不得有遺漏或篡改。

-復(fù)制病歷資料時(shí)，應(yīng)采用醫(yī)院規(guī)定的統(tǒng)一格式和紙張。

-復(fù)制病歷資料的數(shù)量原則上不得超過原病歷的數(shù)量。

4.復(fù)制費(fèi)用

-病歷復(fù)制費(fèi)用應(yīng)按照國家相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，由申請(qǐng)人承擔(dān)。

-醫(yī)院應(yīng)在顯著位置公示病歷復(fù)制費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。

5.復(fù)制記錄

-病歷管理部門應(yīng)建立病歷復(fù)制記錄，詳細(xì)記錄復(fù)制人員、復(fù)制時(shí)間、復(fù)制數(shù)量等信息。

-復(fù)制記錄應(yīng)長期保存，以備核查。

6.安全管理

-復(fù)制的病歷資料應(yīng)妥善保管，防止丟失、泄露患者隱私。

-復(fù)制病歷資料不得用于非法目的，違者將依法追究法律責(zé)任。

7.異常情況處理

-如在復(fù)制過程中發(fā)現(xiàn)病歷資料存在問題，應(yīng)立即報(bào)告病歷管理部門。

-病歷管理部門應(yīng)及時(shí)處理，確保病歷資料的準(zhǔn)確性和完整性。

七、病歷的封存和啟封

1.封存條件

-發(fā)生醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故爭議時(shí)，相關(guān)病歷資料應(yīng)立即封存。

-患者或其法定代理人、近親屬要求封存病歷時(shí)，應(yīng)予以配合。

-法律、法規(guī)規(guī)定的其他需要封存病歷的情況。

2.封存流程

-由病歷管理部門負(fù)責(zé)封存病歷，封存時(shí)應(yīng)有患者或其代理人、醫(yī)務(wù)人員在場。

-封存的病歷應(yīng)使用專門的封條，并在封條上注明封存日期、封存原因、封存人等信息。

-封存病歷應(yīng)在封存記錄上簽字確認(rèn)，封存記錄應(yīng)一式兩份，由醫(yī)院和患者或其代理人各執(zhí)一份。

3.啟封條件

-封存病歷在醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故爭議解決后，應(yīng)予啟封。

-患者或其法定代理人、近親屬同意啟封時(shí)，可以啟封。

-法律、法規(guī)規(guī)定的其他需要啟封病歷的情況。

4.啟封流程

-啟封病歷應(yīng)由病歷管理部門負(fù)責(zé)，啟封時(shí)應(yīng)有患者或其代理人、醫(yī)務(wù)人員在場。

-啟封應(yīng)在啟封記錄上簽字確認(rèn)，啟封記錄應(yīng)詳細(xì)記錄啟封時(shí)間、啟封原因、啟封人等信息。

-啟封后，病歷應(yīng)按原封存狀態(tài)繼續(xù)保存。

八、病歷質(zhì)量管理

1.質(zhì)量監(jiān)督

-醫(yī)院應(yīng)設(shè)立病歷質(zhì)量監(jiān)督小組，負(fù)責(zé)對(duì)病歷書寫、保存、管理等環(huán)節(jié)進(jìn)行定期檢查。

-檢查結(jié)果應(yīng)及時(shí)反饋給相關(guān)醫(yī)務(wù)人員，并提出整改措施。

2.質(zhì)量評(píng)估

-醫(yī)院應(yīng)定期開展病歷質(zhì)量評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包括病歷的完整性、準(zhǔn)確性、時(shí)效性等。

-評(píng)估結(jié)果應(yīng)作為醫(yī)務(wù)人員績效考核的依據(jù)之一。

3.培訓(xùn)與教