《精護(hù)》第九章-神經(jīng)癥患者的護(hù)理

精神科護(hù)理學(xué)第九章

神經(jīng)癥患者的護(hù)理

學(xué)習(xí)內(nèi)容第一節(jié)

概述第二節(jié)

臨床表現(xiàn)第三節(jié)

診斷與治療第四節(jié)

護(hù)理

學(xué)習(xí)目標(biāo)1．掌握神經(jīng)癥各類型的概念、共同特征及其主要護(hù)理措施。2．熟悉神經(jīng)癥的概念、臨床表現(xiàn)及健康教育。3．了解神經(jīng)癥的病因與發(fā)病的心理學(xué)機(jī)制、診斷、治療及其預(yù)后。第一節(jié)

概述一、概念（一）神經(jīng)癥的基本概念神經(jīng)癥是一組精神障礙，不是指某一特定的疾病單元。除癔癥外，沒有精神病性癥狀（幻覺、妄想等），主要表現(xiàn)為持久心理沖突引起的煩躁、緊張、焦慮、恐怖、抑郁或各種軀體不適感與功能障礙，患者為此深感痛苦且無(wú)法擺脫，其心理功能和社會(huì)功能深受影響。一、概念（二）神經(jīng)癥的病因與發(fā)病機(jī)制1．生物學(xué)因素2．社會(huì)學(xué)因素3．心理應(yīng)激因素4．發(fā)病的心理學(xué)機(jī)制一、概念（三）神經(jīng)癥的共同特征1．起病多與精神刺激或社會(huì)心理因素有關(guān)。2．患者常具有某種個(gè)性特征。3．癥狀沒有器質(zhì)性病變和軀體疾病的臨床基礎(chǔ)。一、概念（三）神經(jīng)癥的共同特征4．精神活動(dòng)能力下降，但人格保持完整，行為多保持在社會(huì)規(guī)范允許的范圍內(nèi)。5．自知力和現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)?zāi)芰Υ蠖急３至己茫颊叱Ｆ惹幸笾委煛?．病程多遷延或呈發(fā)作性。第二節(jié)

臨床表現(xiàn)一、恐怖癥恐怖癥（phobia）是以患者對(duì)某些特定的客體或處境懷有強(qiáng)烈恐懼體驗(yàn)為特征的一組神經(jīng)癥。

患者，男性，33歲，大專文化，已婚。主訴：因不敢見人，近來(lái)更不敢面對(duì)親人，擔(dān)心患精神病而就診?；颊邘啄昵耙蛘疹櫜≈氐哪赣H而十分操勞，身體極度疲乏，自感面容憔悴，出門時(shí)總認(rèn)為別人注視自己難堪的面容而不敢抬頭。一年之后，與熟人碰面時(shí)也覺臉紅，以后干脆不去公共場(chǎng)所，但尚可以正常工作。案例導(dǎo)入1半年前，患者妻子避孕失敗而行人工流產(chǎn)，此后患者恐懼對(duì)象日漸增多，經(jīng)常拒絕朋友邀請(qǐng)，盡管知道推辭會(huì)影響與朋友的友誼，也明白這樣毫無(wú)道理，但仍不能鼓起勇氣應(yīng)邀。在單位與同事講話時(shí)也避免目光對(duì)視，總是望向別處；家中若來(lái)客人，明知失禮，甚至引起客人誤會(huì)，也要托辭離開。案例導(dǎo)入1近兩月不敢去岳父母家，甚至不能面對(duì)妻子講話，與妻子講話要熄燈方可?；颊咦杂X問題已十分嚴(yán)重，擔(dān)心患有精神疾病，而來(lái)門診就診。診斷：恐怖癥（社交恐怖癥）案例導(dǎo)入1一、恐怖癥共同的特征：①存在常常引起強(qiáng)烈恐懼的客體或情境。②極力回避所恐懼的客體或處境。③發(fā)生強(qiáng)烈恐懼，無(wú)法控制、深感痛苦，伴有明顯的焦慮不安及自主神經(jīng)癥狀。④常影響正常的生活?？植腊Y分為：1．場(chǎng)所恐怖癥（ahoraphobia）2．社交恐怖癥（socialphobia）3．物體恐怖癥（phobiaofobjects）1．場(chǎng)所恐怖癥場(chǎng)所恐怖癥（ahoraphobia），患者主要對(duì)某些特定的環(huán)境，如高處、廣場(chǎng)、密閉的環(huán)境和擁擠的場(chǎng)所產(chǎn)生恐懼。這一類型是恐怖癥中最常見的一種，約占全部病例的60%。2．社交恐怖癥社交恐怖癥（socialphobia），較少見，常出現(xiàn)于少年期。主要表現(xiàn)為害怕被人注意、怕處于眾目睽睽的場(chǎng)合；或害怕自己當(dāng)眾出丑，使自己處于難堪的地步而不敢當(dāng)眾講話、演說(shuō)、進(jìn)食和解便等。如赤面恐怖癥、對(duì)人恐怖癥。3．物體恐怖癥物體恐怖癥（phobiaofobjects）或單純恐怖癥（simplephobia），除患者所害怕的對(duì)象是某些特定的單一的物體，如動(dòng)物、疾病、銳器等之外，其他特征與上述兩類相同。第二節(jié)

臨床表現(xiàn)二、焦慮癥焦慮癥（anxietyneurosis），是一類以廣泛性或持續(xù)性焦慮和反復(fù)急性發(fā)作性焦慮不安為主要臨床特征的神經(jīng)癥。第二節(jié)

臨床表現(xiàn)二、焦慮癥1．驚恐障礙2．廣泛性焦慮障礙

患者，女，42歲。患者在一次乘坐電梯時(shí)，突然停電，電梯停在樓層中間，電梯內(nèi)一片漆黑，約18分鐘后，經(jīng)呼救被救出。一個(gè)月后，一次在家里做清潔時(shí)突然感到胸悶、不能呼吸，心悸、感到自己即將斷氣，心率達(dá)140次/分，立即停止做清潔，躺在沙發(fā)上，張口呼吸。并讓家人打開所有窗戶，四肢麻木、有刺痛感，頭暈、心慌、胸痛。立即送往急診室，經(jīng)心電圖檢查，除心動(dòng)過速外未發(fā)現(xiàn)其他心案例導(dǎo)入2

臟疾病。約30分鐘，癥狀漸緩解。10天后，患者在市場(chǎng)買菜時(shí)再次發(fā)作，患者送急診搶救，觀察一天，動(dòng)態(tài)心電圖未見異常?；颊邼u不敢出門，也不敢獨(dú)自在家，怕發(fā)作時(shí)無(wú)人幫助，或突然死亡。怕黑暗，整天開著燈，光線稍暗立即感到胸悶、心悸、呼吸不暢。服用多種藥物無(wú)效。患者十分痛苦，家人也因此不得不在家陪著患者。案例導(dǎo)入2

最后經(jīng)人介紹到精神科就診，診斷為“驚恐障礙伴廣場(chǎng)恐怖”，帕羅西汀20mg/d,勞拉西泮0.5mg，3次/日，普萘洛爾10mg，3次/日，治療三個(gè)月，病情明顯好轉(zhuǎn)，已不再有發(fā)作且可出門乘車旅游。診斷：驚恐障礙案例導(dǎo)入21．驚恐障礙（panicdisorder）（1）驚恐發(fā)作（2）預(yù)期焦慮（3）求助與回避行為（4）抑郁2．廣泛性焦慮障礙（generalizedanxietydisorder，GAD）（1）焦慮和煩惱（2）精神運(yùn)動(dòng)性緊張（3）自主神經(jīng)功能亢進(jìn)（4）高度的警覺第二節(jié)

臨床表現(xiàn)三、強(qiáng)迫癥強(qiáng)迫癥（obsessive-compulsivedisorder，OCD）是以反復(fù)出現(xiàn)強(qiáng)迫觀念和強(qiáng)迫動(dòng)作為基本特征的一種神經(jīng)癥。

患者，女，28歲，職員。自訴每當(dāng)離開辦公室時(shí)，必須反復(fù)檢查辦公室所有的插頭；每當(dāng)鎖門離開時(shí)，馬上想到，某個(gè)插座是否沒拔，周圍必定已發(fā)熱，地毯將被點(diǎn)燃，將要起火，辦公室的東西、文件等將被火燒等，想到此便心慌、全身冒汗、兩腿發(fā)軟，只想到趕快去拔掉插座，立即向辦公室跑去，開了房門，案例導(dǎo)入3又仔細(xì)檢查了已經(jīng)檢查幾遍的內(nèi)容。雖然什么也沒發(fā)現(xiàn)，但對(duì)自己說(shuō)：“寧愿再檢查一遍以防萬(wàn)一，否則我坐臥不寧?！币蚍磸?fù)檢查，每天雖五點(diǎn)半下班，八點(diǎn)才回家。診斷：強(qiáng)迫癥案例導(dǎo)入3三、強(qiáng)迫癥強(qiáng)迫癥的特點(diǎn)為：①患者意識(shí)清晰，明知強(qiáng)迫內(nèi)容不必要、無(wú)意義，但不能控制。②因無(wú)法擺脫這些強(qiáng)迫癥狀而痛苦、焦慮。③患者自知力完好，求治心切。

1．強(qiáng)迫觀念（1）強(qiáng)迫懷疑（2）強(qiáng)迫性窮思竭慮（3）強(qiáng)迫聯(lián)想（4）強(qiáng)迫回憶（5）強(qiáng)迫意向（6）強(qiáng)迫情緒

2．強(qiáng)迫動(dòng)作（1）強(qiáng)迫檢查（2）強(qiáng)迫詢問（3）強(qiáng)迫清洗（4）強(qiáng)迫性儀式動(dòng)作（5）強(qiáng)迫性遲緩第二節(jié)

臨床表現(xiàn)四、分離或轉(zhuǎn)換性障礙

系由明顯的精神因素，如重大生活事件、內(nèi)心沖突或強(qiáng)烈的情緒體驗(yàn)、暗示或自我暗示等引起的一組病癥。

1．分離性障礙

2．轉(zhuǎn)換性障礙患者，女性，35歲，初中文化，已婚，農(nóng)民，村干部。主訴：不能正常行走2年余。現(xiàn)病史：2年多前作為村干部帶頭做絕育手術(shù)時(shí)，聽到醫(yī)生在手術(shù)中說(shuō)“哎呀，斷了”，手術(shù)順利完成后，患者即感下肢麻木，不能下床站立，更不能行走。被抬回家中臥床休養(yǎng)。在數(shù)周的休養(yǎng)中，患者總不斷回憶術(shù)中情況，后想起說(shuō)話的醫(yī)生是站在左側(cè)，自此患者的右腿慢慢恢復(fù)，而左腿仍沉重，不聽使喚。經(jīng)針灸、理療等，半年后右腿行動(dòng)如案例導(dǎo)入4

常，左腿行動(dòng)不便，患者可以下地拄拐行走。一次在做理療時(shí)聽醫(yī)生對(duì)其他患者說(shuō)：總不走路，半年后好腿也會(huì)癱瘓?；丶液罂偢凶呗烦粤Γ饾u出現(xiàn)雙腿都不好使，最終不能行走，臥床至今。病前性格：能力強(qiáng)，愛爭(zhēng)先，容易聽信他人意見，性格開朗，愛說(shuō)笑。診斷：分離性運(yùn)動(dòng)障礙案例導(dǎo)入41．分離性障礙（1）意識(shí)障礙（2）情感爆發(fā)（3）分離性遺忘（4）分離性漫游（5）假性癡呆（6）分離性身份障礙（7）癔癥性精神病2．轉(zhuǎn)換性障礙（1）轉(zhuǎn)換性感覺障礙（2）轉(zhuǎn)換性運(yùn)動(dòng)障礙第二節(jié)

臨床表現(xiàn)五、軀體形式障礙軀體形式障礙（somatoformdisorder），是一種以持久地?fù)?dān)心或相信各種軀體癥狀的先占觀念為特征的神經(jīng)癥?；颊叱Ｒ蜻@些癥狀而反復(fù)就醫(yī)反復(fù)檢查，各種陰性的醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果和醫(yī)生的解釋都不能打消其疑慮和擔(dān)心。

患者男性，30歲，大學(xué)文化，工程師，已婚。主訴：患者認(rèn)為自己患有“心臟病”，多次就診不果，由綜合醫(yī)院介紹來(lái)精神科門診?，F(xiàn)病史：患者八個(gè)月前調(diào)換工作，精神壓力很大，為做出成績(jī)十分勞累。某日晨起，突然感到“血液往頭頂沖，似乎全身血液全部經(jīng)后頸沖向頭部”，隨即感到頭痛、心慌，覺得后頸活動(dòng)受限、右側(cè)手足麻木、右側(cè)睪丸牽扯樣痛?；颊哒J(rèn)為可能是患了案例導(dǎo)入5

“心臟病”，即刻前往醫(yī)院就診，體格檢查及心電圖、胸透均未發(fā)現(xiàn)異常。幾天后，上述表現(xiàn)仍不時(shí)出現(xiàn)，且感到胸痛加重，患者更懷疑是“心臟病”或“癌癥”，再次前往醫(yī)院就診。在患者反復(fù)要求下，完成了腦電圖、超聲波、鋇餐透視等檢查，無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。患者此時(shí)一直堅(jiān)持上班，但對(duì)檢查結(jié)果總是不放心，且為左胸與頭頸部疼痛而煩惱。近兩個(gè)月，自感癥狀越發(fā)嚴(yán)重，故干脆不上班而奔波于多家醫(yī)院，尋找專家看病。就診時(shí)，患者帶有案例導(dǎo)入5筆記本，上面記錄了自己的各種軀體不適感；還會(huì)拿出裝訂整齊的各家醫(yī)院的檢查報(bào)告單和自學(xué)記錄的醫(yī)學(xué)信息，對(duì)號(hào)入座。其在多家醫(yī)院反復(fù)完成的各項(xiàng)檢查及化驗(yàn)，結(jié)果均正常，雖經(jīng)多位醫(yī)生耐心解釋，仍不能相信“無(wú)心臟病”的結(jié)論，病情也一直未見好轉(zhuǎn)。診斷：疑病癥案例導(dǎo)入5五、軀體形式障礙1．軀體化障礙（1）疼痛（2）胃腸道癥狀（3）泌尿生殖系統(tǒng)（4）呼吸循環(huán)系統(tǒng)（5）假性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀五、軀體形式障礙2．未分化軀體形式障礙3．疑病性神經(jīng)癥4．軀體形式的疼痛障礙5．軀體形式的自主功能障礙第二節(jié)

臨床表現(xiàn)六、神經(jīng)衰弱神經(jīng)衰弱（neurathenia）是一種由長(zhǎng)期而持久的情緒緊張和精神壓力引起的，以精神易興奮、易疲勞為主要特征的神經(jīng)癥。

患者，男性，46歲，大學(xué)文化，已婚，教師。主訴：身心疲憊，情緒煩惱，易激惹，思考困難，伴頭痛失眠十余年?，F(xiàn)病史：患者在“文革”中受迫害下放農(nóng)村，心情壓抑，但工作任勞任怨，只是夜晚總思考個(gè)人問題，常輾轉(zhuǎn)難眠。記不清何時(shí)開始感到思考吃力，記憶力下降，備課學(xué)習(xí)均不能持久。落實(shí)政策后調(diào)回城市重點(diǎn)中學(xué)任教，工作認(rèn)真努力，但自感精力不濟(jì)，工作效率不高，容易疲乏，心有余而力不足。案例導(dǎo)入6

看到與“文革”有關(guān)的文藝作品常潸然淚下，不能自控。自述沒有緊張不安、坐臥不寧、情緒低落、悲觀厭世等，但總是感到不順心，且容易聯(lián)想，常思緒如云。上述癥狀時(shí)輕時(shí)重，當(dāng)生活中有壓力時(shí)癥狀明顯，伴有失眠、頭痛、頭暈，性欲減退及陽(yáng)痿。診斷：神經(jīng)衰弱案例導(dǎo)入6六、神經(jīng)衰弱1．衰弱癥狀2．興奮癥狀3．情緒癥狀4．睡眠障礙5．其他心理生理障礙第三節(jié)

診斷與治療一、診斷標(biāo)準(zhǔn)CCMD-3關(guān)于神經(jīng)癥總的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：

1．癥狀標(biāo)準(zhǔn)

至少有下列1項(xiàng)：①恐懼。②強(qiáng)迫癥狀。③驚恐發(fā)作。④焦慮。⑤軀體形式癥狀。⑥軀體化癥狀。⑦疑病癥狀。⑧神經(jīng)衰弱癥狀。

2．嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)

社會(huì)功能受損或無(wú)法擺脫的精神痛苦，促使其主動(dòng)求醫(yī)。

3．病程標(biāo)準(zhǔn)

符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少3個(gè)月，驚恐障礙另有規(guī)定。

4．排除標(biāo)準(zhǔn)

排除器質(zhì)性精神障礙、精神活性物質(zhì)與非成癮物質(zhì)所致精神障礙、各種精神病性障礙如精神分裂癥與偏執(zhí)性精神障礙、心境障礙等。二、鑒別診斷在做出神經(jīng)癥的診斷之前，常需排除以下疾病：1．器質(zhì)性精神障礙2．精神病性障礙和心境障礙3．應(yīng)激相關(guān)障礙4．人格障礙4．人格障礙三、治療（一）心理治療1．疏導(dǎo)療法2．行為療法3．認(rèn)知療法4．其他

如精神分析療法、森田療法、催眠與暗示療法等4．人格障礙三、治療（二）藥物治療治療神經(jīng)癥的藥物種類很多，如抗焦慮藥、抗抑郁藥以及促大腦代謝藥等，針對(duì)不同的亞型選用不同的藥物，還可以根據(jù)臨床需要適當(dāng)選用其他對(duì)癥治療的藥物。4．人格障礙四、預(yù)后1．恐怖癥

病程雖長(zhǎng)，但預(yù)后良好。2．焦慮癥

預(yù)后往往較好3．強(qiáng)迫癥強(qiáng)迫癥的預(yù)后因人而異，有的患者恢復(fù)得很好，有的略差，還有的屬于難治性的。4．人格障礙四、預(yù)后4．癔癥

癔癥多呈發(fā)作性，急性起病，消失迅速。本病的預(yù)后一般是良好的。5．軀體形式障礙

一般認(rèn)為，有明顯精神誘發(fā)因素、急性起病者預(yù)后良好。若起病緩慢、病程持續(xù)2年以上者，預(yù)后較差。6．神經(jīng)衰弱

起病多為緩慢，病程中癥狀時(shí)有波動(dòng)，但絕大多數(shù)并不嚴(yán)重，預(yù)后良好。4．人格障礙第四節(jié)

護(hù)理一、護(hù)理評(píng)估（一）健康史1．現(xiàn)病史2．既往史、家族史（二）生理功能方面注意：鑒別患者主訴的各種軀體不適癥狀，是器質(zhì)性的還是心因性的。一、護(hù)理評(píng)估（三）心理功能方面1．評(píng)估患者的精神癥狀、情感狀態(tài)、行為表現(xiàn)等方面2．評(píng)估患者自主神經(jīng)功能等方面3．評(píng)估患者病前的個(gè)性特點(diǎn)和患者對(duì)應(yīng)激的心理應(yīng)付方式一、護(hù)理評(píng)估（四）社會(huì)功能方面1．患者的工作、學(xué)習(xí)、人際交往能力、生活自理能力等。2．評(píng)估患者幼年時(shí)及成年后的生活學(xué)習(xí)環(huán)境等。3．評(píng)估患者的社會(huì)支持系統(tǒng)等資源。二、護(hù)理診斷（一）生理功能方面1．睡眠型態(tài)紊亂

與焦慮、軀體不適或疼痛等有關(guān)。2．潛在或現(xiàn)存的營(yíng)養(yǎng)失調(diào)

與焦慮、食欲差等有關(guān)。

二、護(hù)理診斷（一）生理功能方面3．疼痛或身體不適

與患者有軀體不適、疼痛的主訴等有關(guān)。4．皮膚完整性受損

與強(qiáng)迫行為等有關(guān)。5．部分自理能力下降

與患者軀體不適、緊張不安、擔(dān)心出事等有關(guān)。二、護(hù)理診斷（二）心理功能方面1．焦慮

與焦慮癥，擔(dān)心再次發(fā)作等有關(guān)。2．恐懼

與驚恐發(fā)作等有關(guān)。二、護(hù)理診斷（三）社會(huì)功能方面1．潛在的或現(xiàn)存的自殺、自傷行為

與為博得他人關(guān)注或同情，采取過激行為有關(guān)。2．有暴力行為的危險(xiǎn)

與為博得他人關(guān)注或同情，采取過激行為有關(guān)。3．社交能力受損

與社交恐怖等有關(guān)。4．個(gè)人應(yīng)對(duì)無(wú)效

與沒信心、無(wú)助感等有關(guān)。三、護(hù)理目標(biāo)1．癥狀減輕或消失。2．能正確認(rèn)識(shí)疾病表現(xiàn)，恰當(dāng)?shù)男菇箲]、抑郁等情緒，減輕痛苦。3．患者基本的生理及心理需要得到滿足，舒適感增加。4．能運(yùn)用有效的心理防御機(jī)制及應(yīng)對(duì)技巧控制不良情緒，減輕不適感覺。三、護(hù)理目標(biāo)5．能增強(qiáng)處理壓力與沖突的能力。6．能正確認(rèn)識(shí)心理、社會(huì)因素與疾病的關(guān)系。7．能與他人建立良好的社會(huì)關(guān)系，家庭及社會(huì)支持逐步提高。8．社會(huì)功能基本恢復(fù)。四、護(hù)理措施（一）基礎(chǔ)護(hù)理1．生理功能方面如睡眠障礙