肺部感染的護理

肺部感染護理肺部感染（亦稱下呼吸道感染或支氣管-肺感染）是最常見和最主要感染之一。肺部感染的護理第1頁肺炎肺炎是肺部感染代表性疾病,包含終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)等在內(nèi)肺實質(zhì)炎癥肺部感染的護理第2頁近二三十年來,即使抗生素和其它抗微生物藥品快速發(fā)展,重癥護理水平不停提升,但因為病原體變遷、細菌耐藥菌株增多、人口老化以及免疫損害宿主增多等,使肺部感染總體死亡率并沒有顯著下降。肺部感染的護理第3頁病因肺部感染病原體為生物性原因,主要有微生物和寄生蟲。以微生物常見,微生物以病毒、細菌感染常見,肺炎以細菌感染常見。

肺部感染的護理第4頁肺炎細菌改變趨勢致病菌以往主要是革蘭氏陽性球菌,尤其是肺炎鏈球菌。近二三十年來,因為抗菌藥品廣泛應(yīng)用,致病菌發(fā)生了很大改變,革蘭氏陽性球菌感染有所下降,而革蘭氏陰性桿菌以及耐藥菌感染則有所上升,尤其是院內(nèi)感染,如肺炎桿菌、大腸桿菌、銅綠假單胞菌、肺部感染的護理第5頁流感嗜血桿菌、軍團菌、金黃色葡萄球菌等。但肺炎鏈球菌仍是主要致病菌。但肺炎鏈球菌肺炎臨床上輕癥或不經(jīng)典病例較為多見。在非細菌性肺炎中,病毒性、支原體肺炎很常見,尤其是支原體肺炎。最近真菌性肺炎亦逐步上升。肺部感染的護理第6頁是否發(fā)生肺炎取決于兩方面原因一、病原體高細菌負(fù)荷細菌致病力二、宿主抗病力:防御力（支氣管內(nèi)粘液-纖毛運載系統(tǒng)、肺泡巨噬細胞等）和免疫力。肺部感染的護理第7頁分類病因:細菌性、病毒性、真菌性患病環(huán)境:小區(qū)取得性、醫(yī)院取得性解剖:大葉性、小葉性、間質(zhì)性肺部感染的護理第8頁小區(qū)取得性醫(yī)院取得性發(fā)病時間住院前或住院后48小時內(nèi)住院后48小時后病原學(xué)常見致病菌，G+球菌條件致病菌，G-桿菌感染方式空氣-飛沫傳輸吸入，誤吸，空氣-飛沫傳輸發(fā)病情況急遲緩癥狀體征經(jīng)典不經(jīng)典病變分布局限型，大葉或肺段分布雙下葉，散在，成小葉、灶性分布X線表現(xiàn)大片致密影，界限清楚彌漫性結(jié)節(jié)狀、斑點狀、小片狀陰影，內(nèi)有小透亮區(qū)，病變范圍不清治療反應(yīng)反抗生素敏感，療效好反抗生素耐藥，療效欠佳療程短遷延預(yù)后很好，多可治愈不佳，死亡率高肺部感染的護理第9頁大葉性肺炎肺部感染的護理第10頁肺部感染的護理第11頁小葉性肺炎肺部感染的護理第12頁間質(zhì)性肺炎肺部感染的護理第13頁臨床表現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)表現(xiàn):寒戰(zhàn)（畏寒）、發(fā)燒等。局部表現(xiàn):呼吸系統(tǒng)癥狀、體征肺部感染的護理第14頁確定肺炎診療首先,把肺炎與上呼吸道感染和下呼吸道感染區(qū)分開來。其次,把肺炎與其它類似肺炎疾病區(qū)分開來。肺部感染的護理第15頁評定肺炎嚴(yán)重程度肺炎嚴(yán)重性取決于①局部炎癥程度②肺部炎癥播散③全身炎癥反應(yīng)程度當(dāng)前還沒有普遍認(rèn)同標(biāo)準(zhǔn)假如患者需要通氣支持、循環(huán)支持和加強監(jiān)護和治療可認(rèn)為重癥肺炎肺部感染的護理第16頁危險判斷原因一、病史:年紀(jì)、存在基礎(chǔ)疾病。二、體征:呼吸頻率、脈搏、血壓、體溫、意識狀態(tài)等。三、試驗室和影像學(xué)異常:血白細胞、動脈血氧和二氧化碳分壓、血尿素氮和肌酐等。肺部感染的護理第17頁重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)

（０７年ＩＤＳＡ／ＡＴＳ）符合一項主要標(biāo)準(zhǔn)或三項次要標(biāo)準(zhǔn)可診療：一、主要標(biāo)準(zhǔn)：1、需行有創(chuàng)機械通氣治療。2.感染性休克需要血管收縮劑治療。肺部感染的護理第18頁二、次要標(biāo)準(zhǔn)1、呼吸頻率＞30次/分2、氧合指數(shù)PaO2/FiO2＜2503、多肺葉浸潤4、意識障礙/定向障礙5、氮質(zhì)血癥（BUN≥20mg/dL)6.白細胞降低＜４.０×１０９／Ｌ７、血小板降低＜１０.０×１０９／Ｌ８、低體溫３６℃９、低血壓需要強力液體復(fù)蘇肺部感染的護理第19頁確定病原體痰液鏡檢+培養(yǎng):病原菌濃度≥107CFU/ml經(jīng)纖支鏡或人工氣道吸引物鏡檢+培養(yǎng)(≥105CFU/ml)防污染樣本毛刷（PSB）支氣管肺泡灌洗液鏡檢+培養(yǎng)（BAL）血和胸腔積液培養(yǎng)肺組織活檢找病原體血清學(xué)檢驗肺部感染的護理第20頁治療抗感染:是肺炎治療最主要步驟。肺部感染的護理第21頁理想抗菌藥品必須具備①對病原體有效。②使用方便,既可口服,又可注射。③對人類腸道菌群不造成選擇性作用,而不引發(fā)耐藥菌株產(chǎn)生。④對全身組織有良好滲透性。⑤有良好藥代動力學(xué)特征。⑥毒性低,妊娠、哺乳婦女能安全使用。⑦價格低廉。肺部感染的護理第22頁肺部感染抗菌藥品選取主要標(biāo)準(zhǔn):是高效、低毒，對病變組織有良好滲透性，不易產(chǎn)生耐藥菌株方法:有經(jīng)驗性選藥和病原學(xué)診療選藥。肺部感染的護理第23頁抗菌藥品在肺分布β-內(nèi)酰胺類抗生素在支氣管分泌物中藥品濃度僅達血藥濃度10%,氨基糖甙類抗生素在支氣管分泌物中藥品濃度稍高約占10-40%,大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類抗生素、氯霉素和甲氧芐啶等在支氣管分泌物中含有較高藥品濃度,達血藥濃度50%以上肺部感染的護理第24頁病原學(xué)診療選藥是指依據(jù)細菌培養(yǎng)及其藥品敏感試驗結(jié)果,選擇敏感抗生素進行治療選藥方法。在選擇藥品時,當(dāng)藥品敏感試驗結(jié)果顯示同時對數(shù)種藥品敏感,則選擇敏感度高、抗菌譜窄、低毒、在呼吸道分泌物中濃度較高、價廉藥品。肺部感染的護理第25頁經(jīng)驗性選藥是指依據(jù)臨床資料,結(jié)合以往積累病原學(xué)診療和治療經(jīng)驗,以及當(dāng)?shù)赜蚍尾扛腥境Ｒ姴≡w及其耐藥規(guī)律,分析此次可能感染病原體和藥品敏感特點,選擇可能敏感抗生素,主動進行抗感染治療選藥方法。

肺部感染的護理第26頁經(jīng)驗性選藥必須遵照標(biāo)準(zhǔn)

①參考流行病學(xué)、病原學(xué)、以及臨床資料推測可能感染病原體。②熟悉抗生素抗菌譜、抗菌活性、藥代動力學(xué)、不良反應(yīng)等。③了解病情嚴(yán)重程度和影響用藥相關(guān)原因如肝、腎功效。④當(dāng)?shù)赜蚣毦退幥闆r及細菌變遷。⑤既往用藥史及療效。肺部感染的護理第27頁治療一、經(jīng)驗性治療1.青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者:常見病原體:肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、流感嗜血桿菌等?？咕幤愤x擇:青霉素、第一代頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類、新喹諾酮類(如左氧氟沙星、司帕沙星、曲伐沙星等)。肺部感染的護理第28頁2.老年人、有基礎(chǔ)疾病患者:常見病原體:肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等?？咕幤愤x擇:第二、三代頭孢菌素、β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑，或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類、新喹諾酮類。肺部感染的護理第29頁3.醫(yī)院取得性肺炎患者:常見病原體:流感嗜血桿菌、復(fù)合菌(包含厭氧菌)、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、等?？咕幤愤x擇:①第三代頭孢菌素;②或聯(lián)合新喹諾酮類或氨基糖甙類；③β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑；④碳青霉烯類類。肺部感染的護理第30頁4.重癥肺炎:常見病原體:肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團桿菌、金葡菌等?？咕幤愤x擇:廣譜強力抗菌藥品，足量聯(lián)適用藥。①大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合頭孢噻肟或頭孢曲松；②含有抗假單胞菌活性廣譜青霉素/β內(nèi)酰胺酶抑制劑或頭孢菌素類，或前二者之一聯(lián)合新喹諾酮類或氨基糖甙類③碳青霉烯類；④必要時萬古霉素肺部感染的護理第31頁二、抗病原體治療：依據(jù)培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選擇用藥三、療效評價（48-72小時后）1、體溫下降、癥狀改進2、臨床狀態(tài)穩(wěn)定3.血象白細胞逐步降低或恢復(fù)正常肺部感染的護理第32頁肺炎球菌肺炎肺炎鏈球菌屬鏈球菌科鏈球菌屬。其主要寄生于人上呼吸道,在呼吸道上皮層無損傷時,細菌與人處于共生狀態(tài)。當(dāng)機體防御機能受損或下降時,細菌侵入下呼吸道而致病。致病力主要是莢膜對組織侵襲作用。它不產(chǎn)生內(nèi)、外毒素,不引發(fā)組織化膿性壞死。肺部感染的護理第33頁主要線索

呼吸道局部或進入下呼吸道全身抵抗力下降生繁長殖肺炎鏈球菌炎癥充血水腫滲出炎癥性實變寒戰(zhàn)、高熱；咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困難、肺實變征肺部感染的護理第34頁誘發(fā)機體抵抗力下降原因上呼吸道感染表現(xiàn)咳嗽、咳痰、呼吸困難、肺實變征等；休克、心肌炎、彌散性血管內(nèi)凝血等。誘因先驅(qū)癥狀呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)肺外表現(xiàn)肺部感染的護理第35頁治療一經(jīng)診療馬上用抗生素治療,無須等候細菌培養(yǎng)結(jié)果。青霉素為首選藥品。用藥劑量及路徑視病情輕重、有沒有不良征兆和并發(fā)癥而定。對青霉素過敏,可用紅霉素、林可霉素、喹諾酮類,亦可用復(fù)方新諾明、四環(huán)素類、氯霉素等。控制感染肺部感染的護理第36頁輕度耐藥:可增加青霉素用量。中度耐藥:可選取頭孢菌素類，頭孢菌素類對耐藥菌株有效。重度耐藥:可用萬古霉素，萬古霉素對多重耐藥菌株有效。耐藥菌肺部感染的護理第37頁護理診療氣體交換受損清理呼吸道無效活動無耐力有效血容量減少體溫過高皮膚完整性受損的可能營養(yǎng)失調(diào)肺部感染的護理第38頁一、氣體交換受損:與氣道阻塞，通氣不足相關(guān)目標(biāo):病人一周內(nèi)能進行有效呼吸，氣喘癥狀緩解1.吸氧:普通連續(xù)低流量吸氧，流量1～2L/min，并給與無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，必要時行氣管插管。2.休息與活動:指導(dǎo)絕對臥床休息，床上解二便，幫助生活3.環(huán)境:室內(nèi)保持適當(dāng)溫濕度，注意保暖。4.病情觀察:觀察咳嗽、咳痰，呼吸困難程度。5.用藥護理:遵囑使用抗生素、止喘藥和祛痰藥，并注意觀察療效及不良反應(yīng)。6.功效鍛煉:縮唇呼吸，腹式呼吸肺部感染的護理第39頁二、清理呼吸道無效:與痰液粘稠，咳痰無力相關(guān)

目標(biāo):病人一周內(nèi)能有效排痰

1.保持呼吸道通暢:指導(dǎo)有效咳嗽方法，幫助病人拍背2.指導(dǎo)病人少許屢次飲水.3.病情觀察:親密觀察咳嗽咳痰情況，包含痰顏色、性狀、量，以及咳痰是否順暢,給予霧化吸入，必要時吸痰。4.用藥護理:遵醫(yī)囑使用止咳、化痰藥品，觀察藥品療效及不良反應(yīng)肺部感染的護理第40頁三、活動無耐力:與心肺功效減退相關(guān)目標(biāo):病人活動耐力逐步提升。1.休息與活動:讓病人了解充分休息有利于心肺功效恢復(fù)。在心肺功效失代償期，應(yīng)絕對臥床休息，幫助取舒適體位，以降低機體耗氧量；勉勵進行呼吸功效鍛煉提升活動耐力。2.降低體力消耗:指導(dǎo)取既利于氣體交換又省力姿勢；臥位時抬高床頭，并略抬床尾，使下肢關(guān)節(jié)輕度屈曲。3.病情觀察:觀察病生命體征、意識、有沒有發(fā)紺和呼吸困難；觀察病人有沒有頭痛、煩躁不安、神志改變等肺性腦病表現(xiàn)。肺部感染的護理第41頁四、營養(yǎng)失調(diào)低于基體需要量與食欲減低,不思飲食相關(guān)目標(biāo):病人一周內(nèi)進食量增加

1.向患者講解飲食治療主要性，指導(dǎo)其低鹽低脂飲食。2.指導(dǎo)病人保持口腔清潔舒適，促進食欲。3.為患者提供整齊、平靜進食環(huán)境，降低不良刺激。