整外主治精講

第一章傷口愈合

一、愈合的類(lèi)型

1、一期愈合：以原來(lái)的組織修復(fù)為主，愈合后外形功能良好。

2、二期愈合：以纖維組織為主，愈合后有瘢痕，引起畸形或功能不

良。

二、病理生理

1.纖維蛋白充填：以血凝塊及纖維蛋白充填傷口，起到止血及封閉

傷口。

2、細(xì)胞增生：炎性反應(yīng)，主要為成纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)化為纖維組織連接

傷口。

3、組織塑性：增生的細(xì)胞與基質(zhì)調(diào)整，以適應(yīng)功能的需要。

三、與傷口愈合有關(guān)的臨床因素：

1、感染

2、異物存留

3、血運(yùn)不佳等

第二章整形外科基本技術(shù)

一、切除

1、切除原則：病變一次切除，縫合為首選。

2、切口選擇：應(yīng)以皮紋、皺紋，沿發(fā)際、眶緣、耳前輪廓線等隱蔽

部位作為切口。

3、切開(kāi)技術(shù)：鋒利15號(hào)或11號(hào)鋒利刀尖刺入真皮下，然后刀柄與

皮膚呈45。-60。角運(yùn)行，至末端時(shí)再豎起刀刃呈90。切入。

4＞剝離：剝離時(shí)一■定要在同一■層面。

二、縫合

1、縫合原則：分層縫合，不留死腔。對(duì)位良好，無(wú)張力縫合。縫合

前必要時(shí)要修剪組織。

2、縫合類(lèi)型：間斷縫合，真皮層縫合，褥式縫合等。

第三章移植

一、移植免疫

1、概念：將個(gè)體的某一部分經(jīng)手術(shù)或其他途徑移植到自身的另一部

分或移植到另一個(gè)體的方法叫移植術(shù)。人和高等動(dòng)物體內(nèi)的免疫系

統(tǒng)具有識(shí)別、摧毀、排斥異體組織或器官的能力，此種反應(yīng)為免疫應(yīng)

答。宿主對(duì)抗移植物的反應(yīng)為排斥反應(yīng)。

2、排斥反應(yīng)分類(lèi)

超急性排斥反應(yīng)：發(fā)生在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)。--體液免疫反應(yīng)

急性排斥反應(yīng)：發(fā)生在恢復(fù)期，術(shù)后1-2周。--一細(xì)胞免疫

慢性排斥反應(yīng)：發(fā)生在術(shù)后幾個(gè)月。------體液免疫

二、免疫耐受

機(jī)體對(duì)特定抗原無(wú)免疫反應(yīng)性。

三、免疫抑制

一般采用免疫抑制劑。

第四章皮膚移植術(shù)

一*、皮片移植術(shù)

臨床修復(fù)的方法：游離創(chuàng)口周?chē)は陆M織后直接縫合；皮片移植；局

部鄰近皮瓣移植；遠(yuǎn)位皮瓣移植；游離皮瓣移植；皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)。

1、適應(yīng)癥：簡(jiǎn)單易行，可用于人體任何部位皮膚缺損的修復(fù)，只要

有受區(qū)有足夠的血供來(lái)維持移植皮片生存的需要。

2、禁忌癥：去除骨膜的皮質(zhì)骨面或軟骨面；去除腱膜的肌腱；去除

神經(jīng)外膜的神經(jīng)；放射治療后的組織；感染創(chuàng)口，細(xì)菌＞10n/g（n=5）;

溶血性鏈球菌感染的創(chuàng)口；裸露異物的表面。

3、常用分類(lèi)：刃厚皮片；中厚皮片；全厚片；含真皮下血管網(wǎng)皮片。

4、成活過(guò)程及要點(diǎn)：

第一期：血漿營(yíng)養(yǎng)期。最初48小時(shí)內(nèi)，開(kāi)始吸收受區(qū)血漿液體。纖

維網(wǎng)在皮下與受區(qū)之間形成，產(chǎn)生內(nèi)源性固定。

第二期：血管再生與血循環(huán)的建立。48小時(shí)后，血管芽在皮片與受區(qū)

生長(zhǎng)，術(shù)后4-5天內(nèi)，受區(qū)的血管芽長(zhǎng)入皮片，形成新的血管網(wǎng)。因

此，皮片移植后存活的關(guān)鍵時(shí)期是在移植后24-48小時(shí)內(nèi)。

4、術(shù)后護(hù)理：

受區(qū)處理：感染的防治；及時(shí)清除積血、積液。

供區(qū)處理：預(yù)防感染；免受機(jī)械性損傷。

5、失敗原因及其避免和挽救方法：

血腫受區(qū)應(yīng)仔細(xì)、徹底止血。

感染應(yīng)嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則，認(rèn)真準(zhǔn)備創(chuàng)面。

包扎固定不當(dāng)、過(guò)緊或過(guò)松，皮片與基底錯(cuò)動(dòng)。

受區(qū)血運(yùn)欠佳、失神經(jīng)等因素會(huì)影響皮片的成活。

全身情況差，如營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥、糖尿病等。

二、皮瓣移植術(shù)

1、適應(yīng)證：

A、有骨、關(guān)節(jié)、肌腱、大血管、神經(jīng)干等組織暴露的創(chuàng)面，且無(wú)法

利用周?chē)つw直接覆蓋。

B、雖無(wú)深部組織缺損外露，但為了獲得皮膚色澤、質(zhì)地優(yōu)良的外形

效果，或?yàn)榱双@得滿(mǎn)意的功能。

C、器官再造，包括鼻、唇、眼瞼等。

D、面頰、鼻、上顆等部位的洞穿性缺損。

E、慢性潰瘍，特別是放射性潰瘍等。

2、皮瓣的血供理論：

A、皮瓣轉(zhuǎn)移至受區(qū)到完全成活，依賴(lài)于血管蒂的供養(yǎng)。在頭面部，

皮瓣長(zhǎng)款比例為3.0:1?3.5:1,軀干四肢部為2:1,小腿下段血管部位

為1.0:1?1.5:1.

B、顯微外科技術(shù)應(yīng)用在皮瓣上，隨即出現(xiàn)游離皮瓣，可不受上訴帶

蒂皮瓣長(zhǎng)款比例的限制。

3、分類(lèi)依據(jù)及方法：

以血液供應(yīng)類(lèi)型為主導(dǎo)，并結(jié)合轉(zhuǎn)移方式及皮瓣組成成分的綜合分類(lèi)

方法。

A、隨意型皮瓣：

局部皮瓣：滑行推進(jìn)皮瓣，旋轉(zhuǎn)皮瓣，交錯(cuò)或易位皮瓣。

鄰位皮瓣、遠(yuǎn)位皮瓣。

B、軸型皮瓣：

一般軸型皮瓣：鼻唇溝皮瓣。

島狀皮瓣：潁淺動(dòng)脈皮瓣。

肌皮瓣：斜方肌皮瓣。

游離皮瓣：腓腸肌游離皮瓣。

含血管蒂的皮膚復(fù)合組織游離移植：耳廓復(fù)合組織瓣。

4、并發(fā)癥及防治：

A、皮瓣血運(yùn)障礙：皮瓣中段術(shù)后即開(kāi)始有血管的擴(kuò)張和增生。術(shù)后

第3天，血流速度明顯加快。5-7天，血流速度達(dá)到最高峰。7-14天，

血流速度又回到術(shù)前水平。血供重建從術(shù)后第2天開(kāi)始，以后皮瓣的

血供一部分來(lái)源于皮瓣的基地床和創(chuàng)緣。術(shù)后1-2周，小靜脈建立了

有效的回流。防治：動(dòng)脈痙攣可通過(guò)鎮(zhèn)靜止痛、保溫、補(bǔ)充血容量。

B、皮瓣下血腫：凝血功能障礙，術(shù)中止血不徹底。預(yù)防：術(shù)前檢查

凝血功能，術(shù)中止血徹底，防治引流管。

C、皮瓣撕脫：一般固定不穩(wěn)固或術(shù)后活動(dòng)過(guò)大。防治：術(shù)中固定穩(wěn)

固，術(shù)后禁止大幅度活動(dòng)。

D、皮瓣感染：一般由于污染較重。預(yù)防：合理使用抗生素，清創(chuàng)應(yīng)

仔細(xì)，大量沖洗。

5、鑒別皮瓣血運(yùn)的方法：

A、顏色：色澤紅潤(rùn)表示血運(yùn)佳，發(fā)絹表示靜脈淤血，蒼白表示動(dòng)脈

缺血。

B、溫度：皮膚溫暖表示血運(yùn)佳，反之血運(yùn)差。

C、針刺出血：出血旺盛，色澤鮮紅表示血運(yùn)佳；無(wú)出血表示動(dòng)脈缺

血；出血呈紫黑色表示靜脈淤血。

D、毛細(xì)血管充盈試驗(yàn)2：指壓后蒼白，抬起手指后顏色迅速轉(zhuǎn)紅潤(rùn)，

表示血運(yùn)佳。

6、皮瓣的延遲，斷蒂，修整。

A、延遲：又稱(chēng)延遲轉(zhuǎn)移。隨意型皮瓣長(zhǎng)款比例超過(guò)2:1時(shí)，需考慮

延遲手術(shù)。長(zhǎng)的皮管先做皮管形成術(shù)，然后再將一段轉(zhuǎn)移至修復(fù)區(qū)。

軸型皮瓣超出軸型血管范圍時(shí)。

B、斷蒂：直接皮瓣，鄰位皮瓣，鄰指皮瓣等。一般3周左右可斷蒂。

C、修整：皮瓣臃腫，不夠平整。去脂術(shù)，2-3個(gè)月后。

三、肌皮瓣

1.定義：含有皮膚、皮下組織和肌肉，以動(dòng)脈肌支和穿過(guò)肌肉的肌皮

動(dòng)脈供血的組織瓣。

2、肌肉血供模式：

A、單一血管蒂。如闊筋膜張肌。

B、主要血管蒂加次要血管。如股薄肌。

C、雙主要血管蒂。如臀大肌、腹直肌。

D、節(jié)段性血管蒂。如縫匠肌。

E、主要血管蒂加次要血管蒂。如背闊肌，胸大肌。

3、適應(yīng)癥及特點(diǎn)：每個(gè)肌皮瓣都有各自的適應(yīng)證。

四、其他組織瓣:

筋膜瓣：潁部筋膜瓣。耳廓復(fù)合組織瓣。

第五章皮膚之外的自體組織移植術(shù)

種類(lèi)及特點(diǎn)：

1.脂肪、真皮脂肪移植：可整塊移植，也可性脂肪顆粒移植，吸收比

率由40%-100%不等。

2、筋膜移植：易成活，可用于疝修補(bǔ)、硬腦膜修補(bǔ)，面癱懸吊等。

3、軟骨移植：成活不需血管長(zhǎng)入，直接從血漿中吸取營(yíng)養(yǎng)，易成活，

極少吸收。但可能產(chǎn)生變形。

4、骨移植：易成活，但吸收亦很常見(jiàn)。

5、肌肉移植：小塊的去神經(jīng)支配的骨骼肌游離移植科用于面談的矯

正，肛門(mén)括約肌的重建等。

第六章瘢痕

一、分類(lèi)：

1、表淺性瘢痕：表面粗糙，色素改變。一般無(wú)功能障礙，不需要特殊

處理。

2、增生性瘢痕：瘢痕明顯高于正常皮膚，局部增厚變硬。發(fā)生于非功

能部位的一般不引起嚴(yán)重的功能障礙。

3、萎縮性瘢痕：瘢痕堅(jiān)硬，與周?chē)M織緊密黏連。易形成慢性潰瘍，

有惡變可能，可發(fā)生功能障礙。

4、瘢痕疙瘩：具有明顯的個(gè)體差異。高出皮膚表面，有惡變可能。

5、其他：線狀瘢痕，蹊狀瘢痕，凹陷性瘢痕。

二、治療原則：

1、手術(shù)治療：切除，松解，皮膚游離，皮瓣修復(fù)等。

2、非手術(shù)治療：對(duì)瘢痕疙瘩和大面積你非功能部位的增生性瘢痕。壓

力療法，局部藥物。

3、放射療法：X線治療有爭(zhēng)議。

第七章組織代用品

一、具備條件：

1、生物學(xué)方面：組織相容性，不引起毒性反應(yīng)。

2、生物力學(xué)方面：強(qiáng)度，拉力，耐磨損。

3、化學(xué)方面：不會(huì)發(fā)生結(jié)構(gòu)改變，耐腐蝕性。

4、其他：非磁性，加工雕塑等。

二、種類(lèi)：

硅橡膠，聚甲基丙烯酸甲酯，聚四氟乙烯。

第八章顯微外科在整形外科中的應(yīng)

用

一、顯微血管吻合術(shù)

縫合法，套管法，粘合法，熱凝法。

注意事項(xiàng)：準(zhǔn)確進(jìn)針-，針距邊距均勻，張力適宜，無(wú)創(chuàng)操作，創(chuàng)面濕潤(rùn)，

外翻對(duì)合，解除痙攣，解痙抗凝，適當(dāng)加壓。

二、顯微淋巴管吻合

將淋巴管遠(yuǎn)側(cè)端與鄰近小靜脈近側(cè)端形端端吻合。

三、顯微周?chē)窠?jīng)吻合

神經(jīng)外膜縫合法及神經(jīng)束膜縫合法。

第九章皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)

一、概念

將皮膚軟組織擴(kuò)張器植入正常皮膚軟組織下，通過(guò)注射壺想擴(kuò)張囊內(nèi)注

射液體，用以增加擴(kuò)張器容量，使其對(duì)皮膚軟組織產(chǎn)生壓力，通過(guò)擴(kuò)張

機(jī)制對(duì)局部的作用，使組織和表皮細(xì)胞的分裂增殖及細(xì)胞間隙拉大，從

而增加皮膚面積，利用新增加的皮膚軟組織進(jìn)行組織修復(fù)和器官再造的

一種方法。

二、技術(shù)

一期擴(kuò)張器埋入；持續(xù)注水?dāng)U張，二期取出擴(kuò)張器，利用擴(kuò)張的皮膚軟

組織修復(fù)病變。

三、并發(fā)癥

血腫，感染，皮瓣壞死，擴(kuò)張器折疊，滲漏，擴(kuò)張器外露等。

第十章體表良性病變

、黑色素細(xì)胞痣

1、交界痣：病灶分布于表皮與真皮交界處。大多在嬰幼兒出現(xiàn)，至青

春期后多轉(zhuǎn)為皮內(nèi)痣。潛在惡變可能。

2、皮內(nèi)痣：病灶分布于真皮內(nèi)，成人多見(jiàn)。多不發(fā)生惡變。

3、混合痣：兼有交界痣與皮內(nèi)痣的表現(xiàn)。多見(jiàn)中青年。

4、治療原則：對(duì)于較小的的可采取激光，化學(xué)腐蝕等方法，較大的需

用手術(shù)切除直接縫合，更大的需用轉(zhuǎn)移皮瓣治療。

二、血管瘤

1、毛細(xì)血管瘤：其中草莓狀血管瘤為最常見(jiàn)的血管瘤，好發(fā)于面頸部，

表面高低不平，多高出皮膚。增生期、穩(wěn)定期、消退期。對(duì)于增生期需

要給予治療，以阻斷血管，防止病灶增殖造成的并發(fā)癥。激光，放射,

手術(shù)，激素等。

2、海綿狀血管瘤：表現(xiàn)為皮下暗紅或紫色病灶。有淺有深，各部位都

有。對(duì)于局限性的血管瘤手術(shù)治療效果好。對(duì)于穩(wěn)定的可與隨訪。

3、蔓狀血管瘤：血管瘤及周?chē)鷧^(qū)域內(nèi)可見(jiàn)念珠狀或索狀彎曲迂回的粗

大搏動(dòng)血管。以手術(shù)治療為主。

三、神經(jīng)纖維瘤及神經(jīng)纖維瘤病

1、臨床表現(xiàn)：神經(jīng)纖維瘤為孤立的病變，多分布于真皮或皮下等表淺

部位。多在20-30歲發(fā)病。緩慢生長(zhǎng)的無(wú)痛性結(jié)節(jié)或腫塊。神經(jīng)纖維瘤

病為遺傳性疾病，主要表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，咖啡牛奶斑，骨骼發(fā)育異

常。

2、治療：神經(jīng)纖維瘤可手術(shù)切除。神經(jīng)纖維瘤病累計(jì)常常累計(jì)深部組

織及多發(fā)病灶，不可能考手術(shù)清除小病灶。對(duì)于體積較大，引起疼痛的

神經(jīng)纖維瘤病可手術(shù)治療。也可以采用激光治療。

第十一章體表的惡性病變

一、基底細(xì)胞癌

1、臨床表現(xiàn)：是常發(fā)生在有毛部位的表皮基底細(xì)胞癌或皮膚附件的一

種低度惡性腫瘤。分為結(jié)節(jié)潰瘍性，色素型，硬化型，淺表型。

2、治療：手術(shù)治療，切除范圍可局限在病灶周?chē)?-5mm內(nèi)，深達(dá)深筋

膜。放射治療，適合于不愿或無(wú)條件的老年人?；瘜W(xué)治療。

二、鱗狀細(xì)胞癌

1、臨床表現(xiàn)：是一種起源于表皮或附屬器角骯細(xì)胞的惡性腫瘤?？砂l(fā)

生于皮膚或粘膜，以頭皮、面、頸和手背等暴露部位多見(jiàn)。往往以慢性

潰瘍，反射性皮炎等基礎(chǔ)上出現(xiàn)。

2、治療：手術(shù)治療，切除范圍局限在病灶周?chē)?.5-2.0cm的正常組織內(nèi)，

深度以廣泛切除為度。放射治療。

三、惡性黑色素瘤

1、臨床表現(xiàn)：起源于皮膚黑色素細(xì)胞的高度惡性腫瘤，多發(fā)生于皮膚。

A、病灶外觀不對(duì)稱(chēng)，B、邊緣不規(guī)則，界限不清。C、色彩斑駁或黑色，

D、直徑大于-0.6cm。

2、治療：手術(shù)治療，切除范圍以1.5-03.-0cm為度，深度達(dá)深筋膜。合

并放射治療及化學(xué)治療。

第十二章頭部缺損和畸形

一、頭皮撕脫傷

1、診斷：依據(jù)病史，體征診斷并不困難。但應(yīng)仔細(xì)檢查頭皮所受損傷

的程度，有無(wú)可供吻合血管殘留等。

通常撕脫平面在帽狀腱膜和顱骨膜之間，但有時(shí)顱骨膜也會(huì)連同頭皮被

撕脫。

2、治療原則：

A、頭皮撕脫傷急診處理原則及注意事項(xiàng)。應(yīng)迅速糾正失血性休克。徹

底清創(chuàng)。若撕脫頭皮仍有部分相連，相連的動(dòng)、靜脈和神經(jīng)，不可輕易

切斷。頭皮遠(yuǎn)端逐漸修剪，直至出血量大，可原位縫合，

其余創(chuàng)面根據(jù)其大小，骨膜撕脫的情況考慮皮片移植、皮瓣或其他修復(fù)。

也可采用顯微外科技術(shù)將撕脫頭皮再植。

B、頭皮撕脫傷的晚期處理。由于種種原因未得到及時(shí)的治療，造成頭

皮壞死，創(chuàng)面感染。應(yīng)首先控制感染及，改善全身狀況。一旦創(chuàng)面出現(xiàn)

新鮮肉芽組織時(shí)，即可用中厚皮片或網(wǎng)狀皮片覆蓋創(chuàng)面。有顱骨外露時(shí)，

可鑿除顱骨外板直至有密集出血的創(chuàng)面，即時(shí)植以中厚皮片或網(wǎng)狀皮片。

二、禿發(fā)

A、毛發(fā)移植：適合殘留毛發(fā)較濃密的病例。

B、頭皮皮瓣法：適合于大面積缺損,或需修復(fù)某一部位。

C、頭皮擴(kuò)張術(shù)：埋置擴(kuò)張術(shù),效果較理想。

D、禿發(fā)分期切除：適合于小面積者。

三、盧頁(yè)骨缺損

1、修復(fù)材料：自體顱骨外板、肋骨、骼骨等。

組織代用品，鈦網(wǎng)，硅橡膠等。

2、手術(shù)方法：弧度與缺損相似，面積略大于缺損,邊緣以鋼絲、鋼板等固

定,外覆血運(yùn)豐富的頭皮組織。

第十三章眼部疾患

一、眉缺損

手術(shù)方法及適應(yīng)證

1、滑行皮辦法：適用于眉內(nèi)端或外端缺損小于1/3的病例，采用V-Y

手術(shù)原則。

2、皮瓣蠕行推進(jìn)法：適用于眉內(nèi)端或外端缺損不超過(guò)全長(zhǎng)的1/3者。

分兩次手術(shù)進(jìn)行。

3、健側(cè)眉皮瓣旋轉(zhuǎn)移植法：適用于一側(cè)眉全缺損，而健側(cè)眉又比較濃

密粗大者。

4、頭皮全厚皮片游離移植眉再造術(shù)：如為單側(cè)眉毛缺損，應(yīng)以健側(cè)為

準(zhǔn)。如為雙側(cè)眉毛缺損，可順沿眉崎定位，外側(cè)稍高。

5、毛發(fā)單株插植眉再造術(shù)：將頭皮切割成約2-3mm左右的小株，注意

勿損傷毛囊。

6、潁淺動(dòng)脈島狀頭皮瓣眉再造術(shù)：以同側(cè)顆淺動(dòng)脈的分支為蒂，于其

頂端連接一條鬢角或潁部發(fā)際的頭皮條，形成島狀皮瓣，通過(guò)皮下隧道

轉(zhuǎn)移至眉部。

7、文眉術(shù)：對(duì)于眉毛稀疏色淡、兩側(cè)眉型不對(duì)稱(chēng)等可以通過(guò)文眉加重

眉條色澤。

二、眼瞼外翻：

1.病因：先天性、痙攣性、老年性、麻痹性、瘢痕性。

2、治療方法:

A、V-Y手術(shù)：適用于廣泛性瘢痕攣縮的輕度瞼外翻。

B、Z成形術(shù)：適用于瞼緣由垂直索條狀瘢痕引起的輕度瞼外翻。

C、鄰近皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)：首先必須把局部瘢痕切除或切開(kāi)，使瞼組織回到

正常位置，然后根據(jù)創(chuàng)面需要量來(lái)設(shè)計(jì)鄰近皮瓣。

D、以潁淺動(dòng)脈額支為血管蒂的額部島狀瓣：可以修復(fù)上下瞼較大面積

的瘢痕攣縮引起的瞼外翻。

E、游離植皮術(shù)：適用于任何程度的瞼外翻。缺點(diǎn)是皮片收縮，可能需

要二次植皮。

F、瞼緣粘連術(shù):于上、下瞼緣中內(nèi)1/3和中外1/3交界處切除組織一塊，

寬約3-4mm,深約行褥式縫合將上下瞼緣創(chuàng)面緊密對(duì)合。

三、眼瞼缺損

修復(fù)基本原則：眼瞼分為外層皮膚，中層瞼板，內(nèi)層結(jié)膜，骨修復(fù)時(shí)必

須對(duì)各層的修復(fù)分別制定方案。

四、上瞼下垂：

1.病因：先天性，外傷性，神經(jīng)源性，肌源性，老年性，機(jī)械性，假性。

2、術(shù)前上瞼功能測(cè)定：

A、上瞼下垂程度的測(cè)定：輕度：下垂量l-2mm。中度：下垂量3-4mm,

重度：下垂量4mm以上。

B、上瞼提肌的肌力測(cè)定：0-3mm弱，4-7mm中等，8mm以上為良好。

C、上直肌功能測(cè)定：Bell現(xiàn)象。

五、手術(shù)方法和要點(diǎn)：

1、上瞼提肌縮短術(shù)：適用于肌力中等以上者。

2、額肌懸吊術(shù)：適用于中重度上瞼下垂。

第十四章耳畸形

1、先天性小耳畸形：選用自體肋軟骨。分期手術(shù)，皮膚擴(kuò)張術(shù)，一次

手術(shù)。

2、外傷性而缺損治療原則：

A、耳輪缺損：缺損不大，可直接縫合。完全缺損，行小皮管法耳輪再

造。

B、耳上部缺損：可用耳甲腔皮膚軟骨符合組織瓣旋轉(zhuǎn)修復(fù)，創(chuàng)面植皮。

C、耳垂缺損：需以局部皮瓣法行耳垂再造。

3、招風(fēng)耳手術(shù)方法：

A、埋線法：在對(duì)耳輪部位利用褥式縫合折疊軟骨，將線結(jié)埋于皮下。

適用于輕度招風(fēng)耳。

B、軟骨管法：先定點(diǎn)，與耳后切開(kāi)皮膚暴露耳軟骨，縱行切開(kāi)相當(dāng)于

對(duì)耳輪的軟骨的前后兩側(cè)，再將中間的軟骨相對(duì)縫合成管狀形成對(duì)耳輪,

最后切除多余的耳軟骨。適用于各種類(lèi)型的招風(fēng)耳。

第十五章鼻畸形

一、鼻大部缺損手術(shù)方法選擇和比較

A、額部皮瓣法：以滑車(chē)上動(dòng)脈和眶上動(dòng)脈為血管蒂的額部動(dòng)脈皮瓣行

全鼻再造。

B、額部擴(kuò)張術(shù)后皮瓣法：先在額部埋置擴(kuò)張器，再行皮瓣轉(zhuǎn)移鼻再造。

二、鼻翼缺損手術(shù)方法選擇和比較

A、耳廓復(fù)合組織游離移植：適用于鼻翼全層缺損，面積嬌小的缺損。

B、局部皮瓣法：適用于淺層小面積缺損。

C、鼻唇溝皮瓣：適用于非全層缺損。

D、額部皮瓣：適用于大面積缺損。

三、駝峰鼻畸形

1、病因：先天性、后天性。

2、治療原則：

A、鑿除鼻背棘狀突起的鼻骨和軟骨部分，表面鋰平。

B、棘狀突鑿除后形成的鼻骨開(kāi)發(fā)性缺損，可將切下的骨塊修整后植入。

C、駝峰鼻伴有鼻尖過(guò)長(zhǎng)時(shí)，還需切除過(guò)長(zhǎng)的鼻中隔軟骨、側(cè)鼻軟骨下

緣及鼻翼軟骨上緣，多段鼻尖。

鼻大部缺損手術(shù)方法選擇和比較

A、額部皮瓣法：以滑車(chē)上動(dòng)脈和眶上動(dòng)脈為血管蒂的額部動(dòng)脈皮瓣行

全鼻再造。

B、額部擴(kuò)張術(shù)后皮瓣法：先在額部埋置擴(kuò)張器，再行皮瓣轉(zhuǎn)移鼻再造。

二、鼻翼缺損手術(shù)方法選擇和比較

A、耳廓復(fù)合組織游離移植：適用于鼻翼全層缺損，面積嬌小的缺損。

B、局部皮瓣法：適用于淺層小面積缺損。

C、鼻唇溝皮瓣：適用于非全層缺損。

D、額部皮瓣：適用于大面積缺損。

三、駝峰鼻畸形

1、病因：先天性、后天性。

2、治療原則:

A、鑿除鼻背棘狀突起的鼻骨和軟骨部分，表面鋰平。

B、棘狀突鑿除后形成的鼻骨開(kāi)發(fā)性缺損，可將切下的骨塊修整后植入。

C、駝峰鼻伴有鼻尖過(guò)長(zhǎng)時(shí)，還需切除過(guò)長(zhǎng)的鼻中隔軟骨、側(cè)鼻軟骨下

緣及鼻翼軟骨上緣，多段鼻尖。

第十六章先天性唇腭裂

一、先天性唇裂

1、分類(lèi)：?jiǎn)蝹?cè)唇裂，雙側(cè)唇裂，正中裂，隱裂。

A、單側(cè)唇裂：包括單側(cè)完全性唇裂與單側(cè)不完全性唇裂。男性大于女

性。左側(cè)比右側(cè)多見(jiàn)，大多數(shù)患者伴有腭裂純?cè)?。單?cè)唇裂通常伴有同

側(cè)鼻翼、鼻底和鼻小柱的畸形。甚至在完全性唇裂中，伴有同側(cè)上頜骨

的發(fā)育不全，鼻崎畸形，鼻中隔彎曲，大翼軟骨移位等。

B、雙側(cè)唇裂：完全性雙側(cè)唇裂中，兩側(cè)鼻翼部外形平衡，鼻中隔前端

的前唇和前頜骨緊貼在一起，鼻小柱很短或近乎消失。

2、修復(fù)

A、唇裂整復(fù)目的：外形修復(fù)，使畸形的唇部盡量達(dá)到對(duì)稱(chēng)，接近正常

而富有立體感的外形；唇部功能修復(fù)，即口輪匝肌環(huán)形肌纖維的修復(fù)。

一般主張出生后3個(gè)月修復(fù)。在修復(fù)時(shí)必須注意兩側(cè)唇組織的密切對(duì)合,

同時(shí)糾正鼻畸形。

B、主要操作步驟：

定點(diǎn)：根據(jù)手術(shù)方法不同，定點(diǎn)位置也不同。在唇弓上定點(diǎn)非常重要。

定點(diǎn)時(shí)，注意唇弓凹到兩側(cè)唇峰的距離要想等，還要注意裂隙兩側(cè)的唇

弓緣上的定點(diǎn)應(yīng)同時(shí)在紅線上，或都定在柱狀線上。

切開(kāi)：常用11號(hào)尖刀片垂直進(jìn)刀切透皮膚。在裂隙緣的切口應(yīng)盡量保

留肌肉和口腔粘膜組織。唇動(dòng)脈處的出血點(diǎn)要用止血鉗錢(qián)夾止血，并可

繼續(xù)進(jìn)行切開(kāi)、游離等操作，到縫合前放松止血鉗。術(shù)中出血較多時(shí)可

隨時(shí)用手捏緊以減少出血，便于繼續(xù)操作。

3、分離

A、為了減輕創(chuàng)口縫合的張力，需在兩側(cè)牙槽崎作松弛切口，并在骨膜

上作鈍性剝離。剝離范圍患側(cè)較健側(cè)廣泛，包括頰部軟組織和裂側(cè)鼻翼。

B、對(duì)于完全性的唇裂，應(yīng)將鼻翼外腳與下鼻甲下方的附著點(diǎn)切斷，這

樣才能使鼻翼外側(cè)腳得到充分游離，便于較好復(fù)位，最終使鼻翼達(dá)到兩

側(cè)對(duì)稱(chēng)。

C、鼻小柱根部也應(yīng)分離，必要時(shí)可將鼻翼軟骨的內(nèi)腳與前鼻崎之間分

離開(kāi)，便于縫合時(shí)將偏于健側(cè)的鼻小柱恢復(fù)正中位。

D、在不完全性唇裂或裂隙很小的完全性唇裂，無(wú)需作以上廣泛分離，

僅將上唇系帶切斷稍分離后即可縫合復(fù)位。

E、此外，在患側(cè)要作皮膚、肌肉、粘膜三層間的分離，特別是肌肉與

粘膜間的分離范圍要達(dá)到鼻唇溝，而口輪匝肌與皮膚間的分離范圍也較

廣。這樣才能達(dá)到口輪匝肌的功能性復(fù)位，以及鼻唇溝三角的再造。

4、縫合

A、由內(nèi)到外。先鋒合鼻底使鼻翼復(fù)位，然后縫合唇粘膜及口輪匝肌，

后者應(yīng)達(dá)到功能性復(fù)位。肌層縫合不宜過(guò)多，鼻底部一針尤為重要，此

針不但能達(dá)到口輪匝肌復(fù)位的目的，而且同時(shí)達(dá)到糾正鼻小柱根部偏斜

的目的，所以此針并不定在已游離出的患側(cè)肌肉的尖端，而是向外退后

數(shù)毫米，此針必須將患側(cè)肌肉縫合在前鼻崎上或鼻小柱根部。

B、皮膚縫合必須將兩側(cè)的組織對(duì)齊放平，尤其是唇弓緣，此針的縫合

對(duì)位極為重要，如稍有錯(cuò)位，長(zhǎng)大后就會(huì)形成顯著的畸形?？p合過(guò)程中

如有多余的皮膚、粘膜組織，應(yīng)予以剪除，特別在唇紅組織上，如保留

多余組織，日后會(huì)形成唇紅緣裂隙樣畸形。

3、手術(shù)方法

(1)單側(cè)唇裂

A、三角瓣法：優(yōu)點(diǎn)，保留了原來(lái)自然的唇弓形態(tài)；可使唇紅崎處顯得

豐滿(mǎn)；特別適用于裂隙寬大的單側(cè)完全性唇裂。缺點(diǎn)，術(shù)后瘢痕破壞了

人中部的自然形態(tài)；術(shù)后雙側(cè)唇部有不對(duì)稱(chēng)傾向。

B、矩形瓣法：優(yōu)點(diǎn)，術(shù)后有較豐富的上唇，接近正常的唇弓。缺，術(shù)

后往往會(huì)有一個(gè)過(guò)度生長(zhǎng)而明顯過(guò)長(zhǎng)的上唇。

C、旋轉(zhuǎn)推進(jìn)瓣法(上三角瓣法)：唇裂的修復(fù)必須包括齒槽，使齒槽形

成一個(gè)正常鼻唇部的骨性基架，使裂開(kāi)的唇部成為一個(gè)完整的唇部，并

應(yīng)糾正畸形的鼻部。

D、單側(cè)唇裂的二期修復(fù)：唇裂修補(bǔ)后，隨著患兒的生長(zhǎng)發(fā)育，一般又

有新的不同程度的唇鼻畸形出現(xiàn)，而且有些唇鼻部的畸形要到患者停止

后才穩(wěn)定，所以常需要進(jìn)一步作畸形整復(fù)手術(shù)。二期修整手術(shù)到目前為

止只能盡可能使外形接近正常，而甚難做到完全正常。

(2)雙側(cè)唇裂

A、直線閉合法：此方法是最簡(jiǎn)單而又有良好效果的方法，所以是手術(shù)

者的首選。本方法不在前唇部皮下將兩裂側(cè)的肌層縫合，目的是避免縫

合后唇部會(huì)顯得過(guò)緊。

B、三角瓣法：優(yōu)點(diǎn)，修補(bǔ)后的唇紅、唇珠部分豐滿(mǎn)，而唇弓上組織有

略緊張，這樣在側(cè)面觀時(shí)唇紅顯得略

微上翹，生動(dòng)逼真；缺點(diǎn)，上唇往往會(huì)有較明顯的鋸齒狀瘢痕，而且這

些在二期修復(fù)時(shí)很難處理。

二、先天性腭裂

1、分類(lèi)

A,腭垂裂裂隙僅限于腭垂；

B,軟腭裂裂隙局限于軟腭；

C,不完全性腭裂裂隙已達(dá)硬腭但牙槽崎完整；

D,單側(cè)完全性腭裂牙槽崎及軟硬腭裂；

E,雙側(cè)完全性腭裂。

2、臨床表現(xiàn)

A,吸允功能障礙：由于口鼻腔相同，口腔內(nèi)不能產(chǎn)生負(fù)壓，乳汁已從

鼻孔溢出。

B,腭裂語(yǔ)音：濃重的鼻音，鼻漏氣，口鼻腔衛(wèi)生不良，牙列錯(cuò)亂，聽(tīng)

力降低，上頜骨發(fā)育不足。

3、治療原則：應(yīng)采取綜合序列治療來(lái)恢復(fù)腭部的解剖形態(tài)和生理功能、

重建良好的腭咽閉合及獲得正常語(yǔ)音。

4、手術(shù)時(shí)機(jī)：關(guān)于施行腭裂修復(fù)術(shù)最合適的手術(shù)年齡問(wèn)題，目前國(guó)內(nèi)

外尚有爭(zhēng)議，其焦點(diǎn)是，手術(shù)后的語(yǔ)音效果和手術(shù)對(duì)上頜骨發(fā)育的影響。

歸納起來(lái)有兩種意見(jiàn)，一種主張?jiān)缙鹗中g(shù)，約在18個(gè)月左右進(jìn)行手術(shù)

為宜，另一種認(rèn)為在學(xué)齡前，即5-6歲左右施行。

5,手術(shù)方法：

A,兩瓣術(shù)(VonLangenbeck)：該方法是在Langenbeck法的基礎(chǔ)上加

以改良發(fā)展而來(lái)，是多瓣法中最常用的手術(shù)方法，可達(dá)到關(guān)閉裂隙、后

推延長(zhǎng)軟腭長(zhǎng)度的目的。特別適用于完全性腭裂及程度較重的不完全性

腭裂。

B、單瓣術(shù)：也稱(chēng)后推或半后推術(shù)，適用于軟腭裂。

C、咽成形術(shù)：是指對(duì)腭咽閉合不全患者進(jìn)行以縮小腭咽腔、增進(jìn)腭咽

閉合為目的的各類(lèi)手術(shù)。腭咽閉合不全主要是因?yàn)殡窳研g(shù)后軟腭長(zhǎng)度和

活動(dòng)度不足，咽側(cè)及咽后壁收縮力差，不能形成良好的腭咽閉合，術(shù)后

患者發(fā)音時(shí)仍有明顯的過(guò)度鼻音或鼻漏氣，語(yǔ)音含糊不清。

3、術(shù)后護(hù)理：

A、密切觀察患兒的生命體征。體位取平臥、頭側(cè)位或頭低位，以便口

內(nèi)血液、唾液流出。嗜睡時(shí)可能發(fā)生舌后墜，妨礙呼吸，可放置口腔通

氣道。如發(fā)現(xiàn)患兒哭聲嘶啞，說(shuō)明喉頭水腫，應(yīng)及時(shí)用激素治療。

B、注意術(shù)后出血。手術(shù)當(dāng)天唾液內(nèi)帶有血水而未見(jiàn)有明顯滲血或出血

點(diǎn)時(shí)，局部無(wú)需特殊處理。如口內(nèi)有血塊，則應(yīng)注意檢查出血點(diǎn)。少量

滲血而無(wú)明顯出血點(diǎn)，局部用紗布?jí)浩戎寡Ｈ缬鲇忻黠@的出血點(diǎn)應(yīng)縫

扎止血。量特別多時(shí)應(yīng)回手術(shù)室探查，徹底止血。

C、患兒完全清醒4小時(shí)后，可喂少量糖水，觀察半小時(shí)，沒(méi)有嘔吐時(shí)

可進(jìn)流食。流質(zhì)飲食應(yīng)維持至術(shù)后2-3周，半流質(zhì)1周，1個(gè)月后可進(jìn)

普食。

D、每日應(yīng)清洗口腔，鼓勵(lì)患兒飲食后多飲水。嚴(yán)禁患兒大聲哭叫和將

手指放在口內(nèi)，以防創(chuàng)口裂開(kāi)。術(shù)后8-10天可抽除兩側(cè)松弛切口內(nèi)所

填塞的碘仿油紗條。腭部創(chuàng)口縫線于術(shù)后2周拆除。

E、口腔為污染環(huán)境，腭裂術(shù)后應(yīng)常規(guī)應(yīng)用抗生素3-5天，預(yù)防創(chuàng)口感

染。

第十七章手

一、手的解剖

1.手的平解剖：

A、指紋：隨著指端修復(fù)中植皮及皮瓣的廣泛應(yīng)用，可使指紋發(fā)生變化，

在法醫(yī)鑒定中值得注意。

B、掌紋：在掌紋的深面缺乏皮下組織，直接與屈肌腱鞘相連，故此處

的切割傷往往累及腱鞘及屈肌腱、關(guān)節(jié)囊。

C、鼻煙窩：在此窩內(nèi)有頭靜脈、槎動(dòng)脈淺支及槎神經(jīng)的拇指皮支經(jīng)過(guò)。

當(dāng)上述肌腱斷裂，鼻煙窩輪廓變得不清晰，而舟骨骨折是，鼻煙窩腫脹，

并出現(xiàn)壓痛。

D、腕掌側(cè)肌腱：正中最明顯者為掌長(zhǎng)肌腱，其梯側(cè)為橫側(cè)腕屈肌腱，

前臂尺側(cè)緣為尺側(cè)為腕屈肌腱。正中神經(jīng)則位于掌長(zhǎng)肌腱與模側(cè)腕屈肌

腱之間，位置較淺，作腕部正中神經(jīng)阻滯時(shí)應(yīng)注意此點(diǎn)。

E、肌性標(biāo)志：手掌樓側(cè)隆起是大魚(yú)際肌，尺側(cè)為小魚(yú)際肌，手背各掌

骨間為骨間背側(cè)肌。

F、骨性標(biāo)志：舟骨結(jié)節(jié)位于腕橫紋遠(yuǎn)側(cè)與中指樓側(cè)縱軸的焦點(diǎn)上，它

是示、中、環(huán)、小指自然屈曲時(shí)的縱軸交點(diǎn)，為掌、指骨骨折復(fù)位時(shí)判

斷是否有旋轉(zhuǎn)移位的重要標(biāo)志。此外，槎骨莖突處壓痛可提示拇短伸

肌腱，拇長(zhǎng)展肌腱腱鞘炎，尺骨莖突遠(yuǎn)側(cè)壓痛則可能有三角軟骨或韌帶

損傷。

G、虎口：它的存在有利于拇指對(duì)掌、對(duì)指功能的發(fā)揮和加強(qiáng)握力。內(nèi)

收肌攣縮或皮膚瘢痕攣縮時(shí)虎口狹窄，將明顯影響手的功能?；⒖诒硞?cè)

皮膚感覺(jué)是模神經(jīng)的單一支配區(qū)，常作為判斷有無(wú)稅神經(jīng)損傷的標(biāo)準(zhǔn)之

O

2、手的功能解剖：

A、皮膚特點(diǎn)：在皮內(nèi)及皮下有大量神經(jīng)末梢結(jié)構(gòu)及復(fù)合神經(jīng)網(wǎng)，故感

覺(jué)特別敏感；沒(méi)有毛發(fā)及皮脂腺，故持物較穩(wěn)定；角質(zhì)層特別厚，以增

加對(duì)物理?yè)p傷的抵抗力；真皮與深筋膜或骨膜有一種復(fù)雜的纖維筋膜結(jié)

構(gòu)相連，并形成細(xì)小間隔，脂肪，結(jié)締組織充填期間，與骨膜相連者又

稱(chēng)骨皮韌帶；掌、指橫紋有利于手指屈曲活動(dòng)。手背皮膚較薄，主要是

角質(zhì)層和透明層薄，皮下組織少而靜脈和淋巴管多，故易受創(chuàng)傷，炎癥

時(shí)容易擴(kuò)散，腫脹明顯。

B、指甲結(jié)構(gòu)：甲板，甲床，甲基質(zhì)，甲上皮，甲半月額呵內(nèi)側(cè)甲溝。

C、掌腱膜：是位于手掌皮下組織深面的一層堅(jiān)實(shí)筋膜，近側(cè)與掌長(zhǎng)肌

腱和腕橫韌帶相連，遠(yuǎn)側(cè)分為4束止于示、中、環(huán)小指腱鞘和掌指關(guān)節(jié)

副韌帶上。

D、骨、關(guān)節(jié)、韌帶：

骨：指骨：除拇指僅有近、遠(yuǎn)節(jié)指骨外，其他四肢均由近、中，遠(yuǎn)三節(jié)

指骨組成。

掌骨：有5根掌骨，其縱斷面形態(tài)近似指骨，而橫斷面則近似于底邊向

背側(cè)的三角形。

腕骨：分近、遠(yuǎn)兩排。近排包括舟骨，月骨，三角骨和豌豆骨。遠(yuǎn)排包

括大多角骨，小多角骨和鉤骨。

籽骨：在拇指掌指關(guān)節(jié)的掌側(cè)面有兩個(gè)小的籽骨。

副骨：手部副骨均在腕骨附近。

關(guān)節(jié)和韌帶：

指間關(guān)節(jié)：關(guān)節(jié)囊薄弱，靠四周的韌帶和肌腱加強(qiáng)其穩(wěn)定性。

掌指關(guān)節(jié)：屬于多軸球窩關(guān)節(jié)，除屈、伸動(dòng)作外，在伸直位可有一定程

度的側(cè)向活動(dòng)。

掌骨頭橫韌帶：在2-5掌骨頭之間有3條掌骨頭橫韌帶，寬約1cm,與

相鄰的掌側(cè)軟骨板相連。

腕掌關(guān)節(jié)：即由掌骨基底部與遠(yuǎn)排腕骨所形成的關(guān)節(jié)。

掌骨間關(guān)節(jié)：在2-5掌骨基底部的側(cè)方有3個(gè)掌骨關(guān)節(jié)，是一種矢狀面

的微動(dòng)關(guān)節(jié)，其關(guān)節(jié)囊與腕掌關(guān)節(jié)相同。

腕骨間關(guān)節(jié)：近、遠(yuǎn)排腕骨間關(guān)節(jié)和各腕骨間關(guān)節(jié)兩種。

梯腕關(guān)節(jié)：是橫骨下端與舟、月骨組成的關(guān)節(jié)。其梯骨下端關(guān)節(jié)面存在

向尺側(cè)傾斜20°,向掌側(cè)傾斜15。的生理角度，是樓骨下端骨折復(fù)位時(shí)

的一個(gè)重要標(biāo)志。

梯尺下關(guān)節(jié)：包括兩個(gè)部分，一是尺骨頭環(huán)狀面與梯骨尺側(cè)切跡構(gòu)成的

旋轉(zhuǎn)關(guān)節(jié)面，而是尺骨頭遠(yuǎn)側(cè)與三角軟骨之間的屈、伸關(guān)節(jié)面。

E、肌肉和肌腱：前臂旋轉(zhuǎn)?。呵氨坌髣?dòng)作主要由正中神經(jīng)支配的旋

后肌產(chǎn)生，旋前動(dòng)作由正中神經(jīng)支配的旋前圓肌和旋前方肌控制。

屈腕肌：動(dòng)力肌為正中神經(jīng)支配的梯側(cè)腕屈肌和掌長(zhǎng)肌，以及由尺神經(jīng)

支配的尺側(cè)腕屈肌。

伸腕肌：包括橫側(cè)腕長(zhǎng)、短伸肌及尺側(cè)腕伸肌，均由模神經(jīng)支配。

屈指?。呵氨矍讣》稚睢\兩層。淺層為正中神經(jīng)支配的指淺屈肌，

起屈近側(cè)指間關(guān)節(jié)的作用。深層有指深屈肌和拇長(zhǎng)屈肌，撓側(cè)部分由正

中神經(jīng)支配，尺側(cè)部分由尺神經(jīng)支配，能屈曲近、遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)。

內(nèi)在肌：大魚(yú)際肌，小魚(yú)際肌，骨間肌，蚓狀肌。

屈指肌建：共有9條，除拇指僅1條外，其他四指各有深、淺腱1條。

屈指肌腱鞘和滑囊：

屈指肌腱鞘：內(nèi)層為滑膜性腱鞘，外層為纖維性腱鞘。

腱系膜和腱紐：兩者都是滑膜性腱鞘包裹肌腱后與深部組織的連系部分,

因此都在肌腱的背側(cè)。

滑液：滑液除了潤(rùn)滑肌腱，減少物理?yè)p傷外，主要是對(duì)屈指肌腱的前部

1/2無(wú)血管區(qū)提供營(yíng)養(yǎng)。

腱鞘和指血管、神經(jīng)的關(guān)系：在近側(cè)指間關(guān)節(jié)，指固有血管分支則經(jīng)淺

腱的短腱紐再進(jìn)入深腱長(zhǎng)腱紐。

伸指肌腱：

手背伸指肌腱：拇指有拇長(zhǎng)、短伸肌腱各1條。拇指短伸肌腱對(duì)穩(wěn)定掌

指關(guān)節(jié)非常重要。指總伸肌腱在腕背呈扇形分布到2-5指。示指和小指

各有1條獨(dú)立的固有伸肌腱。當(dāng)指總伸肌腱斷裂或肌麻痹后，示指和小

指仍能伸直，這一現(xiàn)象稱(chēng)謂Homs征。

指背伸肌腱：由指總伸肌腱，骨間肌和蚓狀肌腱索共同組成。

F^血管：

掌弓：尺、梯動(dòng)脈的終末支在手掌形成深、淺兩弓，以保證手的血供。

指動(dòng)脈：包括指固有動(dòng)脈和指背動(dòng)脈兩種，前者是手指的血供主要來(lái)源。

掌背動(dòng)脈：共4條。第1掌背動(dòng)脈由模動(dòng)脈淺支發(fā)出，2-4掌背動(dòng)脈由

掌深弓的穿支和腕背動(dòng)脈網(wǎng)的交通支吻合形成。

骨間背側(cè)動(dòng)脈：是骨間總動(dòng)脈的背支，為前臂伸肌群的營(yíng)養(yǎng)血管機(jī)。

手指靜脈：手指掌側(cè)靜脈是固有動(dòng)脈的伴行靜脈，分支少且細(xì)小。

神經(jīng)：

尺神經(jīng)：在前臂獨(dú)立支配的肌肉僅尺側(cè)腕屈??；在前臂中下段分出掌側(cè)

皮支，指派手掌尺側(cè)感覺(jué)，在腕關(guān)節(jié)近側(cè)5-7cm處分出手背皮支，支配

手背尺側(cè)及環(huán)、小指近節(jié)背側(cè)皮膚感覺(jué)；腕尺管內(nèi)尺神經(jīng)分為深、淺兩

支，深支支配小魚(yú)際肌、骨間肌，3及4蚓狀肌、拇內(nèi)收肌及拇短屈肌

深頭，淺支支配掌尺側(cè)近掌指關(guān)節(jié)及小指、環(huán)指的皮膚感覺(jué)。

尺神經(jīng)對(duì)手部精細(xì)功能支配占主導(dǎo)地位，當(dāng)其與正中神經(jīng)同時(shí)在前臂發(fā)

生缺損后，有時(shí)犧牲正中神經(jīng)來(lái)修復(fù)尺神經(jīng)，而正中神經(jīng)損傷后的對(duì)掌

功能障礙可用腱移位術(shù)來(lái)修復(fù)。

正中神經(jīng)：

前臂正中神經(jīng)肌支支配除尺側(cè)腕屈肌和指深屈肌尺側(cè)頭以外的所有屈

肌，以及旋前圓肌，旋前方??；手部正中神經(jīng)肌支支配除拇內(nèi)收肌和拇

短屈肌深頭以外的大魚(yú)際肌至諸肌，以及1.2蚓狀?。徽猩窠?jīng)皮支支

配手掌梯側(cè)三個(gè)半手指感覺(jué)。

樓神經(jīng):

前臂模神經(jīng)干僅包括從肱骨外上踝到旋后肌上緣這一段，無(wú)主要分支；

模神經(jīng)前臂肌支又稱(chēng)為骨間背神經(jīng)，從撓神經(jīng)干分出后即進(jìn)入旋后肌管;

梯神經(jīng)淺支在肘關(guān)節(jié)下緣由梯神經(jīng)干發(fā)出，下行支配腕背梯側(cè)，手背梯

側(cè)，虎口及拇，示，中指近節(jié)背側(cè)的皮膚的感覺(jué)。

前臂皮膚的感覺(jué)神經(jīng)：均是從上臂神經(jīng)干發(fā)出的皮支。但是，前臂掌面

模側(cè)的皮膚感覺(jué)不是由正中神經(jīng)、槎神經(jīng)支配，而是由肌皮神經(jīng)的一終

末支支配。

前臂的交通支：前臂及手部正中神經(jīng)和尺神經(jīng)之間常有不同程度和類(lèi)型

的交通支。

二、手部損傷的早期修復(fù)

1、開(kāi)放性外傷的清創(chuàng)術(shù)

A、傷口周?chē)钠つw刷洗和皮膚消毒：肘上10cm至指尖，要剪短指甲。

醫(yī)生的手消毒后戴消毒手套。用刷子和肥皂水刷洗3遍，刷洗時(shí)間至少

5分鐘。每次刷洗后用大量的生理鹽水沖洗，沖洗時(shí)，要抬高手臂。

B、傷口內(nèi)的清創(chuàng)和沖洗：祛除失去活力的組織，以免術(shù)后壞死感染。

傷口內(nèi)按解剖層次清除異物。污染的組織，可以邊清洗邊清創(chuàng)。如果是

斷指再植，在常規(guī)的清創(chuàng)后需要在手術(shù)時(shí)，顯微鏡下繼續(xù)清創(chuàng)。

2、皮膚缺損的修復(fù)

A、游離皮片：常用中厚或全厚皮片，植皮時(shí)要注意使創(chuàng)緣修剪成鋸齒

狀，以防瘢痕攣縮。

B、鄰指皮瓣：當(dāng)手指掌面皮膚缺損，肌腱或骨與關(guān)節(jié)暴露，無(wú)法游離

植皮閉合，可選取鄰指的帶蒂皮瓣。

任意鄰指皮瓣：長(zhǎng)款比例為1:1,蒂一般在側(cè)方。供瓣區(qū)面積要比受區(qū)

大20%。側(cè)邊的切口線不超過(guò)手指的側(cè)中線與遠(yuǎn)側(cè)指關(guān)節(jié)，以免損傷指

掌側(cè)神經(jīng)與甲根。

保留供區(qū)伸指腱周膜完整，使植皮容易存活。拇指與小指無(wú)指固有神經(jīng)

背側(cè)皮支，不能作為鄰指神經(jīng)皮瓣的供指。

鄰指“C”形環(huán)狀皮瓣；指動(dòng)脈順行、逆行與橋式鄰指皮瓣。

C、手指推進(jìn)皮瓣：適用于指端橫斷傷無(wú)法再植，又因指骨外露不能植

皮者。

V-Y推進(jìn)皮瓣；雙V-Y推進(jìn)皮瓣；拇指推進(jìn)皮瓣。

D、手指神經(jīng)血管藉島狀皮瓣：指神經(jīng)在指血管淺面伴行，兩指血管走

行于屈指腱鞘兩旁，互有吻合支形成血管網(wǎng)。取一側(cè)的指神經(jīng)血管島狀

皮瓣可修復(fù)拇指或示指指端的皮膚軟組織缺損。

E、魚(yú)際皮瓣：指端的小面積皮膚缺損指骨外露，可以應(yīng)用大、小魚(yú)際

皮瓣修復(fù)。長(zhǎng)款比例1:1.一般示、中指端的皮膚缺損宜選用大魚(yú)際皮瓣

修復(fù)，環(huán)、小指端的皮膚缺損選用小魚(yú)際皮瓣修復(fù)。

F、掌背血管蒂皮瓣：是利用第2-4掌背動(dòng)脈為蒂的手背島狀皮瓣，用

以修復(fù)手指與腕部的皮膚缺損。

G、其他皮瓣：交臂皮瓣，腹部皮瓣，腹股溝皮瓣。

3、肌腱損傷：根據(jù)損傷的情況和程度，肌腱損傷的治療方法有如下：

A、不需治療或不予治療：肌腱部分損傷，損傷范圍小于肌腱的50%時(shí),

由于修復(fù)后的固定，可能因?yàn)檎尺B而影響附近肌腱的正常功能；當(dāng)損傷

的肌腱功能可被其他肌腱功能所代替。

B、端端肌腱縫合：當(dāng)肌腱斷端整齊而無(wú)缺損時(shí)，可將肌腱兩端直接縫

合。為了減少粘連，肌腱縫合處不要位于骨纖維隧道內(nèi)，應(yīng)將其予以切

開(kāi)。

C、肌腱前移：肌腱損傷部位靠近止點(diǎn)處1.0-1.5cm,近側(cè)肌腱斷端牽拉

至其止點(diǎn)處固定，稱(chēng)之為肌腱前移，多用于指深屈肌腱于其止點(diǎn)附近損

傷。

D、肌腱移位：肌腱損傷的范圍較大，不宜進(jìn)行肌腱移植。

或者肌腹破壞或麻痹而無(wú)法進(jìn)行自身修復(fù)時(shí)，可采用鄰近有功能的肌腱

移位于損傷肌腱的遠(yuǎn)端予以修復(fù)。

E、肌腱移植：肌腱損傷有一定缺損或陳舊性腱鞘內(nèi)屈肌腱損傷，常需

進(jìn)行游離肌腱移植。

F、肌腱固定或關(guān)節(jié)固定：肌腱損傷所致的功能障礙，采用肌腱修復(fù)難

以恢復(fù)，甚至可能會(huì)影響現(xiàn)有功能時(shí)，可采用簡(jiǎn)單的肌腱固定或關(guān)節(jié)固

定。如單純的指深屈肌腱損傷，可采用遠(yuǎn)端肌腱固定或遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)固

定。

G、截肢：當(dāng)手指5種重要組織，即骨、肌腱、神經(jīng)、血管、皮膚中有

3-4種組織嚴(yán)重?fù)p傷而無(wú)法修復(fù)者，或手指的嚴(yán)重?fù)p傷，致患者付出極

大的生理、心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)而無(wú)法達(dá)到較好效果時(shí)，應(yīng)考慮截肢。

4、神經(jīng)損傷

神經(jīng)損傷一般分為神經(jīng)斷裂，軸突斷裂，神經(jīng)失用，神經(jīng)刺激。周?chē)?/p>

經(jīng)切斷后遠(yuǎn)段神經(jīng)表現(xiàn)為顆粒狀變性，不能再傳導(dǎo)沖動(dòng)，數(shù)日內(nèi)完全破

碎消失。

神經(jīng)損傷治療：

A、非手術(shù)治療：是防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬的治療措施，其目的是為

神經(jīng)和肢體功能的恢復(fù)創(chuàng)造條件。解除骨折端的壓迫；防止癱瘓肌肉被

過(guò)度牽拉；保持關(guān)節(jié)活動(dòng)度；物理，體育療法等。

B、手術(shù)治療

神經(jīng)松解術(shù)：神經(jīng)外松解術(shù)適應(yīng)神經(jīng)被骨折壓迫或骨折移位較大，神經(jīng)

嵌入骨折斷端之間，應(yīng)手術(shù)游離神經(jīng)，固定骨折；神經(jīng)內(nèi)松解術(shù)適應(yīng)在

做好神經(jīng)外松解術(shù)后，如發(fā)現(xiàn)神經(jīng)病變較粗大，觸之較硬，說(shuō)明神經(jīng)內(nèi)

有瘢痕粘連和壓迫，須進(jìn)一步作神經(jīng)內(nèi)松解術(shù)。

神經(jīng)吻合術(shù)：分為神經(jīng)外膜縫合和神經(jīng)束膜縫合兩種。

神經(jīng)轉(zhuǎn)移術(shù)：當(dāng)肘關(guān)節(jié)屈曲大于90。、腕關(guān)節(jié)屈曲大于60。時(shí)，應(yīng)考慮

神經(jīng)轉(zhuǎn)移或者神經(jīng)移植術(shù)。手外傷后，可利用殘指神經(jīng)修復(fù)兩條神經(jīng)。

神經(jīng)移植術(shù)：多用自體次要的皮神經(jīng)或其他較大的神經(jīng)修復(fù)，常用的有

腓腸神經(jīng)、隱神經(jīng)、前臂內(nèi)側(cè)神經(jīng)等。

三、手部損傷畸形的晚期修復(fù)

1、爪形手的分型和治療原則

分型：

A、輕度爪形手：手背瘢痕增生及攣縮，但可以皮下筋膜層上滑動(dòng)，掌

指關(guān)節(jié)過(guò)伸畸形，但在30。以?xún)?nèi)，肌腱無(wú)損傷，掌指關(guān)節(jié)主動(dòng)、被動(dòng)活

動(dòng)受限，但活動(dòng)度大于60。，掌橫弓變淺，可伴拇內(nèi)收畸形。

B、中度爪形手：瘢痕增生攣縮，與皮下筋膜層和肌腱粘連，無(wú)法移動(dòng)。

掌指關(guān)節(jié)過(guò)伸可達(dá)30°-60°,掌指關(guān)節(jié)半脫位，側(cè)副韌帶繼發(fā)攣縮，掌

指關(guān)節(jié)屈曲功能喪失，在過(guò)伸范圍內(nèi)可做30。-60。被動(dòng)活動(dòng)。伴拇指內(nèi)

收畸形，手掌平坦，橫弓明顯變淺或消失，縱弓變淺。

C、重度爪形手：手背瘢痕多半平坦光滑，緊貼在肌腱和骨骼上，掌指

關(guān)節(jié)過(guò)伸，呈半脫位或全脫位，側(cè)副韌帶嚴(yán)重?cái)伩s。伸指肌腱部分或全

部損毀，手指過(guò)伸，幾乎沒(méi)有被動(dòng)活動(dòng)。

治療：

A、瘢痕徹底切除，充分松解因瘢痕牽拉所致的各種畸形。

B、矯正掌指關(guān)節(jié)向背側(cè)屈曲、半脫位，通常切除或切斷一側(cè)或兩側(cè)的

側(cè)副韌帶即可矯正，如不能矯正，則需行背側(cè)關(guān)節(jié)囊切開(kāi)或伸肌腱延長(zhǎng)。

第一掌指關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶一般只可切開(kāi)一側(cè)，否則會(huì)影響屈曲強(qiáng)直等畸形。

術(shù)后以克氏針2-3周。

C、矯正指間關(guān)節(jié)屈曲強(qiáng)直等畸形，一般可行指間關(guān)節(jié)掌板松解，或關(guān)

節(jié)功能位融合。

D、瘢痕切除后創(chuàng)面修復(fù)：一般輕中度爪形手均可以游離中厚斷層皮片

移植修復(fù)，如關(guān)節(jié)部位有肌腱、關(guān)節(jié)的裸露，可在局部性組織瓣修復(fù)；

重度爪形手或肌腱等裸露的中度爪形手一般需以皮瓣修復(fù)。

2、瘢痕性拇內(nèi)收畸形的手術(shù)方法

A、虎口部“Z”成形術(shù)、四瓣法、五瓣法等。

B、前臂逆行島狀皮瓣、遠(yuǎn)位帶蒂皮瓣、手掌部位皮瓣等。

C、皮瓣不能完全覆蓋者需輔以游離皮瓣移植。

3、拇指再造的手術(shù)方法

A、拇指延長(zhǎng)法:Gillies拇指延長(zhǎng)；中指拇指化；掌骨截骨植骨延長(zhǎng)，掌

骨截骨骨延長(zhǎng)器延長(zhǎng)。

B、掌骨指化拇指再造術(shù)：是增加拇指功能長(zhǎng)度的方法，可使指蹊加深、

第1掌骨指化。

C、手指轉(zhuǎn)位拇指再造：小指拇指化；中指拇指化；環(huán)指拇指化；小指

拇指化。

D、遠(yuǎn)位皮管皮瓣轉(zhuǎn)移加植骨拇指再造：胸肩部皮管皮瓣；上臂皮不安

皮瓣；季肋部皮管皮瓣；腹部皮管皮瓣。

E、前臂及手背島狀加植骨拇指再造：前臂梯動(dòng)脈島狀皮瓣；前臂骨間

背側(cè)島狀皮瓣；前臂尺動(dòng)脈島狀皮瓣；手背及指蹊皮瓣。

F、顯微外科游離組織移植拇指再造：第2足趾移植拇指再造；擴(kuò)大第

2足趾移植拇指再造；拇指移植拇指再造；第3足趾移植拇指再造；拇

指皮瓣加植骨等。

四、手的先天性畸形

1、并指的分類(lèi)和治療原則

分類(lèi)：為了治療方便及交流，可將并指分為不完全并指，即僅相鄰手指

的部分組織相連。完全性并指，即從手指基底到指尖完全相連。

按病變累及的組織成分分為單純性并指，即僅有相鄰的皮膚、結(jié)締組織

相連。及復(fù)合性并指，即除了相鄰手指的皮膚、結(jié)締組織相連外，尚有

骨、神經(jīng)、血管、肌腱的相連。

治療:

A、治療時(shí)機(jī)的選擇：一般而言，如果情況允許，應(yīng)在患兒6個(gè)月內(nèi)進(jìn)

行手術(shù)，最晚在2歲內(nèi)進(jìn)行。

B、不完全并指：指蹊過(guò)淺，周?chē)つw正常，有轉(zhuǎn)移皮瓣使用的供區(qū)。

手術(shù)方法有Z成形，雙Z成形，雙Z加V-Y成形等。

C、完全性并指：并指皮膚Z形切口使相合并的兩手指分開(kāi)，指蹊基底

部應(yīng)用掌側(cè)及背側(cè)三角形皮瓣交互插入，或采用矩形皮瓣插入；或以掌

側(cè)三角形皮瓣，V-Y成形插入手背。

D、完全性并指指端的處理：指端皮膚及指甲緣的修復(fù)可采用

Buck-Gramcko描述的方法，這對(duì)指甲的外形及生長(zhǎng)均是有意的。

2、多指的治療原則

應(yīng)在2歲以?xún)?nèi)完成手術(shù)，以利患兒心理發(fā)育。手術(shù)方法為切除多指，但

應(yīng)注意勿損傷手的功能。

第十八章瘢痕攣縮畸形

一、頸部瘢痕攣縮畸形

1、臨床表現(xiàn)及分度

頸部瘢痕攣縮的分類(lèi)方法很多，但最能說(shuō)明攣縮對(duì)頸部和鄰近器官功能

影響，且在選擇治療方法是作為依據(jù)，以4度分類(lèi)法為主。

I度：?jiǎn)渭兊念i部瘢痕或頸胸瘢痕。其損害部位限于須頸角以下，無(wú)明

顯功能障礙。

n度：亥頁(yè)-頸瘢痕黏連或須-頸-胸瘢痕攣縮。瘢痕侵及頸部及須部，使頒

頸粘連在一起，領(lǐng)頸角消失，下唇可能有輕度外翻。頸部后仰及旋轉(zhuǎn)受

限，飲食、吞咽有輕度影響，但不流涎。下唇前庭溝尚存，能閉口。

in度：下唇-頜-頸粘連：自下唇至頸前區(qū)均為瘢痕，攣縮后下唇、須部

和頸前區(qū)都粘連在一起，處于強(qiáng)迫低頭位。下唇嚴(yán)重外翻，口角、鼻翼

甚至下瞼均被牽拉向下移位，不能閉口，發(fā)音不清，流涎不止，飲食困

難。

IV度：下唇-須-頸-胸粘連。瘢痕上起下唇緣，下至胸部，攣縮后使4

個(gè)部位都黏連在一起，頸部極度屈曲，頸、胸椎后突，不能后仰，不能

平視，不能閉口，流涎不止，飲食、呼吸困難。

2、手術(shù)時(shí)機(jī)及方法

通常成人I、n度病例以創(chuàng)面愈合后半年左右，瘢痕攣縮基本穩(wěn)定后進(jìn)

行手術(shù)為宜；小兒病例因?yàn)榭赡苡绊懓l(fā)育，所以可以提前手術(shù)。in、IV

度病例生活困難者均應(yīng)及早手術(shù)。手術(shù)包括瘢痕攣縮的切除、松解及創(chuàng)

面的整復(fù)。

A、瘢痕切除和松解攣縮：在擬切除瘢痕的最上方做一橫切口，切開(kāi)全

厚瘢痕直達(dá)瘢痕下的正常組織平面。再循這一平面向下剝離，切除部分

或全部瘢痕，松解攣縮。

B、創(chuàng)面修復(fù)：頸部瘢痕切除、松解攣縮后，遺留的創(chuàng)面必須修復(fù)。

C、Z成形術(shù)：適用于縱行的條索狀或蹊狀瘢痕。

D、全厚或中厚皮片移植：臨床上以中厚皮片移植更為常見(jiàn)，其適用于

瘢痕比較廣泛，皮膚有一定缺損，攣縮不是及其嚴(yán)重，瘢痕下有軟組織

存在的病例。術(shù)后頸前曲線自然，但會(huì)有一定程度的攣縮。

E、局部或鄰近皮瓣：皮瓣修復(fù)具有色澤好，不會(huì)攣縮或褶皺的優(yōu)點(diǎn)。

頸前疤痕廣泛，瘢痕較深，攣縮重,

與深部組織粘連，而胸前、肩部有完好的皮膚，可考慮鄰近皮瓣修復(fù)。

F、游離皮瓣：有人應(yīng)用腹股溝有皮瓣修復(fù)頸部瘢痕攣縮。但該皮瓣組

織太厚，修復(fù)后外形臃腫。

3、術(shù)后處理

取仰臥位，肩下墊一枕頭，保持安靜。手術(shù)后48-72小時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察呼

吸通暢情況，床旁應(yīng)備有吸引器、氣管插管器械和器官切開(kāi)包。如有喉

頭水腫，則應(yīng)及時(shí)行氣管插管，甚至氣管切開(kāi)。如發(fā)現(xiàn)皮片或皮下血腫

壓迫呼吸道者，應(yīng)立即到手術(shù)室清除血腫。術(shù)后5-7天進(jìn)流質(zhì)飲食。

二、其他關(guān)節(jié)部位的瘢痕攣縮

1.手術(shù)原則：肘部、腋窩、胭窩、踝部等關(guān)節(jié)部位的瘢痕攣縮的手術(shù)需

遵循以下原則。

A、切除或切開(kāi)瘢痕，徹底松解攣縮畸形。

B、以植皮或皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，盡量避免直線切口，能以局部皮瓣，Z成

形術(shù)等方法解決的問(wèn)題盡量在局部解決。

C、有條件者應(yīng)當(dāng)應(yīng)用擴(kuò)張器，以減少或避免植皮，利于關(guān)節(jié)功能的恢

復(fù)。

D、術(shù)后必須采取措施對(duì)抗皮片收縮。

第十九章男性外生殖器

一、尿道下裂

尿道下裂是一種較常見(jiàn)的先天性男性生殖器畸形，表現(xiàn)為陰莖短小，向

腹側(cè)彎曲，尿道口異位。尿道口不是位于陰莖頭的頂端，而是位于陰莖

頭或陰莖體部，或陰囊區(qū)域，或會(huì)陰區(qū)。尿道下裂影響排尿，常不能站

立排尿，影響兒童的心理發(fā)育，成年后影響性生活和生育能力。

1、陰莖的解剖

由淺入深分為皮膚、陰莖淺筋膜、陰莖深筋膜、白膜，分別包繞2個(gè)陰

莖海綿體和尿道海綿體，尿道海綿體內(nèi)有尿道通過(guò)，遠(yuǎn)端膨大為陰莖頭。

陰莖外淺靜脈在淺深筋膜間走行，陰莖背動(dòng)脈、神經(jīng)和陰莖背深靜脈在

陰莖神經(jīng)膜和白膜之間走行。

2、尿道下裂分類(lèi)

尿道下裂的臨床表現(xiàn)首先是陰莖頭短小、陰莖體發(fā)育不良，陰莖向腹側(cè)

彎曲；其次是尿道口不是位于陰莖頭頂端。根據(jù)尿道口位置的異常，可

分為4型。

A、陰莖頭型：尿道口位于冠狀溝腹側(cè)或下方，陰莖頭較扁平，包皮在

腹側(cè)裂開(kāi)，似頭巾樣折疊與陰莖背側(cè)，陰莖不伴下彎或輕度下彎，成人

后不影響性生活及站立排尿。此型最為常見(jiàn)，幾乎占尿道下裂病例的一

大半。

B、陰莖體型：尿道口在陰莖體腹側(cè)，異位尿道口越向后，陰莖下彎畸

形越明顯，影響正常排尿及性生活。

C、陰莖陰囊型：尿道口位于陰莖根部陰囊，陰莖下彎畸形明顯，陰莖

短小。

D、陰囊會(huì)陰型：尿道口位于陰囊下方，陰莖短小，陰囊分裂為二，常

伴有睪丸不全，嚴(yán)重者外形如女孩。

陰莖陰囊型和陰囊會(huì)陰型通常被稱(chēng)為嚴(yán)重的尿道下裂。必要時(shí)可做染色

體、17-羥，及B超，CT檢查，以了解是否有女性?xún)?nèi)生殖器官存在。

3、治療

尿道下裂的治療前提是確定患者的性別，特別是對(duì)陰囊會(huì)陰型尿道下裂,

若伴有睪丸未下降，兩側(cè)陰囊嚴(yán)重發(fā)育不良，狀如陰唇者，應(yīng)與性別畸

形相區(qū)別，待確定性別后再制定治療方案。

手術(shù)目的：對(duì)陰莖下彎者，說(shuō)先需徹底切除、松解陰莖腹側(cè)無(wú)彈性的纖

維索帶，使陰莖完全伸直。只有陰莖彎曲矯正后，才能進(jìn)行有效的尿道

再造，并消除痛性勃起。陰莖下彎矯正后，需進(jìn)行尿道再造，將異位尿

道口移至陰莖頂端，使患者能站立排尿。

手術(shù)年齡：選擇在6-18月齡進(jìn)行手術(shù)較妥當(dāng)?；純涸?歲前完成陰莖

彎曲矯正術(shù)或一期尿道成形術(shù)，而二期尿道成形術(shù)最晚宜在學(xué)齡前完成。

尿道下裂的傳統(tǒng)術(shù)式分兩期進(jìn)行。第一期手術(shù)進(jìn)行陰莖腹側(cè)纖維束切除

及陰莖彎曲矯正；第二期手術(shù)進(jìn)行尿道再造，兩期手術(shù)間隔時(shí)間應(yīng)在6

個(gè)月以上。

手術(shù)注意事項(xiàng)：

A、暫時(shí)性尿流改道：尿道下裂分期手術(shù)的第一期手術(shù)，即陰莖彎曲矯

正術(shù)，因不涉及尿道再造，不必進(jìn)行尿流改道；而尿道再造手術(shù)，多半

需進(jìn)行暫時(shí)性尿流改道。尿流改道的方法包括恥骨上膀胱造屢；恥骨上

套管膀胱造屢；會(huì)陰部尿道造屢。

暫時(shí)性尿流改道的術(shù)后處理十分重要，這是術(shù)后發(fā)生尿?qū)一蚋腥镜闹匾?/p>

原因。因此，首先要選擇較粗的造屢管（10F）,其次是要保證造瘦管安

放在膀胱下部分尿道口上方。第三，應(yīng)進(jìn)行沖洗，以保證造屢管通常。

B、陰莖懸吊：尿道再造術(shù)后應(yīng)保持局部皮膚干燥，因此，手術(shù)開(kāi)始時(shí),

宜在陰莖頭上用4號(hào)尼龍線或細(xì)鋼絲封一針，牽引懸吊陰莖，將縫線或

鋼絲用膠布貼在腹壁上，早期輕加壓包扎陰莖，后期暴露陰莖腹側(cè)創(chuàng)口。

C、進(jìn)行精細(xì)的微創(chuàng)操作：用顯微外科器械或眼科鏡子，剪刀進(jìn)行操作，

防止損傷皮膚或皮瓣及其血供。

D、防止術(shù)后血腫：嚴(yán)密止血，以防止術(shù)后血腫。

3、手術(shù)類(lèi)型及選擇

選擇原則：陰莖頭型或陰莖體遠(yuǎn)端尿道下裂，可選用尿道口前移陰莖頭

成形術(shù)，或尿道延伸術(shù)，或翻轉(zhuǎn)皮瓣尿道下裂修復(fù)。

陰莖體型或陰莖囊型尿道下裂，可需用包皮島狀皮瓣尿道再造，合并陰

莖彎曲矯正一期整形；也可采用陰囊中隔島狀皮瓣尿道再造，合并陰莖

彎曲矯正整形，并加陰莖頭整形。

陰囊會(huì)陰型尿道下裂，可選用陰囊中隔島狀皮瓣，或加用包皮島狀皮瓣

尿道再造，加陰莖彎曲矯正。

手術(shù)類(lèi)型：

A、陰莖彎曲矯正術(shù)：陰莖彎曲是由于陰莖腹側(cè)存有異常的纖維束所致。

所以，首先要切除纖維束，進(jìn)行矯正術(shù)后才能有效的進(jìn)行尿道成形術(shù)。

在分期修復(fù)中，以陰莖彎曲矯正術(shù)作為第一期手術(shù)，6個(gè)月后作第二期

手術(shù)（尿道成形術(shù)）。包括懸吊陰莖頭，切口，人工勃起試驗(yàn)，修復(fù)創(chuàng)

面，術(shù)后處理。

B、尿道口前移陰莖頭成形術(shù)：是將畸形的后置位的尿道口前移，使尿

道口移植到陰莖頭頂部。適用于陰莖頭型尿道下裂，或遠(yuǎn)端陰莖體型尿

道下裂，伴有輕度陰莖彎曲畸形或沒(méi)有陰莖彎曲畸形者。

c、尿道成形術(shù)：翻轉(zhuǎn)皮瓣尿道下裂修復(fù)術(shù)，適用于尿道口位于冠狀溝

近端，陰莖體上的尿道下裂修復(fù)，?？赡馨橛休p度陰莖彎曲；埋藏皮條

法尿道成形術(shù)，適用于尿道下裂伴有嚴(yán)重陰莖彎曲，陰莖體型尿道西撒

咧、陰莖囊型尿道下裂、陰囊會(huì)陰型尿道下裂；包皮島狀皮瓣尿道下裂

一期整形，適用于陰莖體型尿道下裂或陰莖囊型尿道下裂的一期整形;

陰囊島狀皮瓣尿道下裂一期整形，適用于陰莖陰囊型尿道下裂，陰囊會(huì)

陰型尿道下裂。

4.尿道下裂手術(shù)并發(fā)癥

A、早發(fā)并發(fā)癥：膀胱痙攣，感染，血腫。

B、遲發(fā)性并發(fā)癥：尿?qū)?，在術(shù)后較早發(fā)生尿?qū)視r(shí)，應(yīng)先作尿流改道，

可使l-2mm的尿疹在2周內(nèi)閉合。

如果無(wú)效，則需等待6個(gè)月后作尿疹修補(bǔ)；尿道狹窄，可能是炎性水腫

所致，可通過(guò)抗炎，消腫控制，晚期發(fā)生多因瘢痕攣縮，尿道扭曲所致，

常需手術(shù)治療。E、術(shù)后護(hù)理：術(shù)后適量應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑及雌激素，以防止

陰莖勃起。

二、陰莖缺損

陰莖缺損是由于外傷、腫瘤切除、先天性發(fā)育不良等因素造成，可引起

男性蹲位排尿及性功能障礙。

1、陰莖再造的方法

A、前臂皮瓣游離移植再造：包括前臂梯側(cè)皮瓣游離陰莖再造和前臂尺

側(cè)皮瓣游離移植陰莖再造兩類(lèi)。適用于陰莖外傷性次全或全缺損，陰莖

嚴(yán)重發(fā)育不良而不能進(jìn)行正常性交者，及變性術(shù)陰莖再造等。

B、帶蒂島狀皮瓣移植陰莖再造：手術(shù)過(guò)程不用吻合血管。包括下腹部

島狀皮瓣移植陰莖再造，臍旁島狀皮瓣移植陰莖再造，骼腹部島狀皮瓣

移植陰莖再造，陰股溝皮瓣移植陰莖再造，大腿內(nèi)側(cè)島狀皮瓣移植陰莖

再造。

2、陰莖內(nèi)支撐物的選擇

自體肋骨，骼骨，硅膠銀絲棒，可控性硅膠鹽水充注式假體等。

第二十章女性外生殖器畸形

一、陰道發(fā)育異常

1、先天性無(wú)陰道：陰道上端發(fā)育異常，即雙側(cè)中腎旁管會(huì)合后未向尾

端伸展所致。其發(fā)病率為1/5000.尿道與直腸間無(wú)空隙，兩者之間僅有

些疏松組織。多數(shù)無(wú)子宮，或只有始基子宮。

2、陰道閉鎖：系胚胎發(fā)育期間雙側(cè)中腎旁管會(huì)合后的尾端與尿性生殖

竇相接處發(fā)育停滯未貫通所致。根據(jù)閉鎖程度可分為：

完全陰道閉鎖：陰道管腔完全閉鎖，子宮及卵巢發(fā)育不良，無(wú)生殖功能，

須做陰道再造術(shù)。

部分陰道閉鎖：系雙側(cè)中腎旁管最下端會(huì)合后未貫通，僅陰道下端閉鎖,

上段為正常陰道，子宮，卵巢發(fā)育良好，功能正常一般在月經(jīng)初潮后

出現(xiàn)周期性下腹痛，肛診可觸及因積血所形成的包塊，治療宜行部分陰

道再造術(shù)。

3、陰道狹窄：可分為先天性陰道狹窄和后天性陰道狹窄。先天性陰道

狹窄系兩中腎旁管會(huì)合后最下端僅部分貫通所致。后天性陰道狹窄多發(fā)

生于嚴(yán)重創(chuàng)傷之后?？筛鶕?jù)不同情況給予治療。

A、陰道模具擴(kuò)張法：適用于輕度瘢痕攣縮者。

B、Z成形術(shù)：適用于陰道口蹊狀瘢痕，通過(guò)多個(gè)Z改形可擴(kuò)大陰道外

口。

C、瘢痕切除：瘢痕增生明顯，為局限性瘢痕硬塊，瘢痕切除后可用小

陰唇皮瓣，陰股溝皮瓣進(jìn)行修復(fù)。

D、陰道再造：若為嚴(yán)重瘢痕攣縮，應(yīng)在瘢痕切除后作陰道再造術(shù)。

二、陰道再造術(shù)

1、陰道腔穴成形術(shù)

A、將小陰唇縫合固定于大陰唇，以便顯露外陰前庭，出入導(dǎo)尿管，于

處女膜痕跡中心處作“X”形切口。

B、術(shù)者左手示指伸入直腸內(nèi)作引導(dǎo)，以防止分離形成陰道過(guò)程中穿破

直腸。

C、液壓法造穴：右手持硬膜外穿刺針呈水平方向進(jìn)入4-6cm,再沿直

腸生理弧度稍向下方深入IO-12cm,拔出針芯。

D、液壓可使直腸前間隙的結(jié)締組織分離，邊注液邊退針，拔針后用兩

示指伸入腔隙繼續(xù)擴(kuò)大腔穴，以能容納三脂為宜。

2、皮片移植陰道成形術(shù)

A、于再造陰道腔穴內(nèi)填塞紗布條壓迫止血。

B、將已形成的陰道口與植入皮片外緣縫合，然后在陰道口外加壓包扎

固定。由于皮片移植攣縮快，甚至在1年后仍見(jiàn)攣縮，因此放置陰道模

具的時(shí)間至少應(yīng)在1年以上；或在婚前3個(gè)月行陰道再造術(shù)，以縮短模

具的置放時(shí)間。

3、陰股溝皮瓣陰道成形：即應(yīng)用陰股溝皮瓣帶蒂移植進(jìn)行陰道再造。

陰股溝區(qū)的上界為腹股溝，下界為臀股溝，內(nèi)側(cè)為會(huì)陰，外側(cè)為股內(nèi)側(cè)

皺裳，即陰囊或陰唇外側(cè)指股內(nèi)側(cè)的五毛區(qū)稱(chēng)為陰股溝區(qū)。

4、下腹壁皮瓣陰道成形：即應(yīng)用下腹壁皮瓣帶蒂移植進(jìn)行陰道再植。

腹壁淺動(dòng)脈起始于股動(dòng)脈與腹股溝韌帶交點(diǎn)下約1.5cm,向上越過(guò)腹股

溝韌帶，上行分為內(nèi)側(cè)支朝向臍部，外側(cè)支與旋骸淺動(dòng)脈分支吻接。

5、上腹壁島狀皮瓣陰道成形術(shù)：即應(yīng)用臍旁皮瓣移植進(jìn)行陰道再造。

6、股薄肌肌皮瓣陰道成形術(shù)及其他等。

第二十一章皮膚的慢性潰瘍

一、褥瘡

指局部組織持續(xù)受壓，血液循環(huán)障礙，產(chǎn)生缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良，

造成組織壞死而形成的潰瘍。

1、病因

褥瘡發(fā)生的主要原因是局部組織受壓，這一點(diǎn)已為大家所公認(rèn)。壓力

造成組織破壞與壓力的強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短有關(guān)。

機(jī)體的全身營(yíng)養(yǎng)狀況低下，如處于饑餓、重病或營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)，局部組

織的抗張能力降低，可促使褥瘡的發(fā)生、發(fā)展。

神經(jīng)系統(tǒng)病變，如癱瘓患者，由于皮膚感覺(jué)減退或喪失，肌張力的改

變及組織的神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性變化，亦可促使褥瘡的發(fā)生、發(fā)展。

2、治療

全身治療：目的是改善機(jī)體的一般狀況，增強(qiáng)全身抵抗力和組織的修

復(fù)能力。

A、增加營(yíng)養(yǎng)：采用高蛋白，高熱量，高維生素的膳食。

B、定期輸血，糾正貧血。

C、減輕組織受壓：床墊要輕軟，干凈，平整。做到定期翻身或變換

體位。采用羊皮墊等，使支持體重的面積大而均勻，減少骨隆突部位

皮膚上所受到的壓力。

D、對(duì)抗肢體痙攣：用夾板制動(dòng)，減少肢體間的摩擦。

E、抗感染：根據(jù)創(chuàng)面培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)的結(jié)果選用有效抗生素，以控

制褥瘡和身體其他部位的感染。

局部治療：

目的是變污穢傷口為清潔傷口，促進(jìn)潰瘍愈合或?yàn)槭中g(shù)切除作術(shù)前準(zhǔn)

備。

A、保守治療：主要措施是加強(qiáng)傷口的輔料更換，清除傷口內(nèi)的壞死

組織。去除失活的組織和死骨。傷口經(jīng)積極處理后，基底的肉芽組織

轉(zhuǎn)位鮮紅，邊緣上皮開(kāi)始生長(zhǎng)。小的潰瘍?？勺孕杏?，面積較大的

潰瘍，可用中厚皮片移植，暫時(shí)小面創(chuàng)面，或等待手術(shù)切除及整復(fù)。

B、手術(shù)治療：淺在的或面積較小的褥瘡經(jīng)保守治療后能自行愈合。

但大多數(shù)褥瘡則需經(jīng)手術(shù)徹底切除，應(yīng)用正常的血供良好的組織修復(fù),

以獲得持久的愈合。手術(shù)要求切除全部潰瘍及周?chē)鸟：劢M織，切除

病骨，修整股凸起，降低在骨隆突部位皮膚上承受的壓力。

3、常用手術(shù)方法

常見(jiàn)部位褥瘡切除后創(chuàng)面的修復(fù)，可選用的皮瓣或肌皮瓣有很多。對(duì)

舐骨部褥瘡的修復(fù)，可選用下方蒂局部旋轉(zhuǎn)皮瓣，臀大肌肌皮瓣、臀

大肌島狀肌皮瓣，臀大肌V-Y形肌皮瓣等。對(duì)坐骨部褥瘡的修復(fù)，可

選用臀大肌下部肌皮瓣，股二頭肌肌皮瓣、闊筋膜張肌肌皮瓣、股薄

肌肌皮瓣等。

二、小腿慢性潰瘍

下肢皮膚出現(xiàn)經(jīng)久不愈的傷口，伴有不同程度的炎性滲出，稱(chēng)為下肢

慢性潰瘍。

1、發(fā)病原因

A、創(chuàng)傷性潰瘍：是指由于機(jī)械性、物理性、化學(xué)性等因素所致的下

肢慢性潰瘍，或在創(chuàng)傷性瘢痕基礎(chǔ)上再度出現(xiàn)的慢性潰瘍。表現(xiàn)為：

愈合能力差，潰瘍邊緣不規(guī)則，周?chē)M織較堅(jiān)硬，有色素沉。治療重

點(diǎn)在于局部處理。

B、靜脈淤血性潰瘍：由于下肢靜脈瘀滯、循環(huán)障礙造成局部營(yíng)養(yǎng)不

良，并在此基礎(chǔ)上發(fā)生皮膚軟組織損傷，所形成的潰瘍。這類(lèi)潰瘍占

下肢慢性潰瘍的多數(shù)，為55%。潰瘍伴有明顯的下肢靜脈曲張，潰瘍

淺，基地平坦，邊緣股規(guī)則，周?chē)つw萎縮、硬化、粗糙。潰瘍好發(fā)

于小腿的下1/3,踝部有明顯水腫。治療首先要了解下肢靜脈功能情

況。治療以解決靜脈瘀滯的病因?yàn)橹?。只要下肢靜脈淤血得到改善，

多數(shù)潰瘍可自愈。局部潰瘍可行潰瘍切除后的植皮或皮瓣移植修復(fù)。

對(duì)一些輕癥或不宜手術(shù)治療的患者，也可采取保守治療，抬高患肢,

按摩，烘綁療法。

C、動(dòng)脈供血不足性潰瘍：由于動(dòng)脈功能障礙，發(fā)生動(dòng)脈阻塞或痙攣，

可造成肢體缺血，在小腿或足部出現(xiàn)干性壞死性潰瘍。常見(jiàn)病因有動(dòng)

脈硬化，血栓閉塞性脈管炎及雷諾病等。此類(lèi)潰瘍伴有下肢靜息痛，

間歇性跛行，肢體遠(yuǎn)端皮膚粗糙，蒼白嚴(yán)重者可出現(xiàn)肢體遠(yuǎn)端壞死。

保守治療包括使用控制、改善疾病的藥物及緩解動(dòng)脈供血不足的藥物。

手術(shù)治療主要由旁路血管移植術(shù)，動(dòng)靜脈灌流術(shù)等。潰瘍?cè)谘h(huán)改善

后可自愈。肢端皮膚已出現(xiàn)明顯壞死這，應(yīng)予截肢（趾）。

D、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良性潰瘍：支配區(qū)組織感覺(jué)障礙，神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良，并

在此基礎(chǔ)上受外界致傷因素的影響，可局部出現(xiàn)難以愈合的潰瘍。這

種潰瘍伴有明顯的神經(jīng)功能障礙，較難治療。對(duì)這類(lèi)的潰瘍以預(yù)防為

主，在神經(jīng)組織出現(xiàn)病損后，應(yīng)力求早期診斷和有效的治療，爭(zhēng)取最

大限度地恢復(fù)神經(jīng)功能，加強(qiáng)對(duì)有神經(jīng)病損患者的護(hù)理。下肢潰瘍可

切除后行皮瓣修復(fù)。

E、糖尿病性潰瘍：糖尿病引發(fā)慢性潰瘍的機(jī)制，目前認(rèn)為有3方面

的因素：血管改變，引起動(dòng)脈硬化；神經(jīng)組織變性，引起組織神經(jīng)營(yíng)

養(yǎng)不良；白細(xì)胞防衛(wèi)功能改變，引起組織抗感染能力下降。臨床表現(xiàn)，

多發(fā)生在足底負(fù)重區(qū)及易受摩擦處，表面痂殼較厚，痂下為潛行性液

化壞死腔，多繼發(fā)化膿性感染，潰瘍較深。治法包括糖尿病治療和潰

瘍處理。

F、惡性潰瘍：包括原發(fā)癌的癌性壞死潰瘍及慢性潰瘍癌變。潰瘍癌

變多發(fā)生在慢性潰瘍經(jīng)久不愈的基礎(chǔ)上。多有潰瘍邊緣開(kāi)始癌變，外

觀呈菜花狀，伴有惡臭味，活檢時(shí)應(yīng)注意多點(diǎn)取材。

G、感染性潰瘍：多由于結(jié)核、梅毒、真菌等所致，這類(lèi)特異性感染

潰瘍，臨床上明顯少見(jiàn)。治療為病因治療，抗感染藥物加局部處理。

2、治療原則

A、重視治療造成潰瘍不愈的原因，如抬高患肢，手術(shù)治療大隱靜脈

曲張，控制糖尿病等。

B、加強(qiáng)局部換藥，有些潰瘍經(jīng)精心換藥，解除病因后可自行愈合，

如糖尿病潰瘍，靜脈淤血性潰瘍。

C、手術(shù)清創(chuàng)，游離植皮適用于傷口肉芽新鮮，無(wú)深層組織如骨、肌

腱等外露的病例。

D、皮瓣修復(fù)適用于潰瘍較深，血運(yùn)差（如放射性潰瘍）的病例。最

好選用小腿筋膜皮瓣，肌皮瓣，動(dòng)脈皮瓣等血運(yùn)好而可靠的組織瓣加

以修復(fù)。

發(fā)病原因

1）創(chuàng)傷：因小腿的血運(yùn)較差，愈合能力欠佳，若再出現(xiàn)影響愈合的

全身情況，便會(huì)出現(xiàn)小腿的慢性潰瘍。

2）靜脈瘀血，因下肢靜脈曲張、深靜脈血栓等下肢靜脈回流不暢造

成。

3）動(dòng)脈病變，如動(dòng)脈硬化、脈管炎等，甚至?xí)霈F(xiàn)肢端壞死。

4）失神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)，局部組織失去正常的神經(jīng)支配。

5）糖尿病

第二十二章肢體淋巴水腫

一、病因

1、淋巴水腫是由于先天性淋巴管發(fā)育障礙或繼發(fā)性原因致使淋巴液回流受

阻所引起的肢體淺層軟組織內(nèi)體液積聚，繼發(fā)纖維結(jié)締組織增生，脂肪硬化、

筋膜增厚及整個(gè)患肢變粗的病例狀態(tài)。因大量增