醫(yī)院內(nèi)科終末病歷評分細(xì)則

縣人民醫(yī)院內(nèi)科終末病歷評分細(xì)則

評價項目病歷書寫要求評價內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)單項否決項目

首頁（10分）基本項目填寫完整準(zhǔn)確門（急）診診斷填寫錯誤5分首頁空白，單項否決丙

門（急）診診斷、出院診斷、醫(yī)院感染名門（急）診診斷漏填2分級

稱、病理診斷、損傷、中毒的外部原因、入院診斷填寫錯誤5分出院診斷填寫錯誤單項

手入院診斷漏填2分否決乙級

術(shù)、操作名稱等需寫全稱，英文診斷要有出院診斷填寫漏項2分/項血型填寫錯誤單項否決

中主次診斷選擇錯誤3分乙級

英文對照出院次要診斷中有重要遺漏2分傳染病漏報單項否決乙

出院診斷確切、依據(jù)充分，主次排列有序出院診斷名稱填寫不全2分/項級

按照國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行正確分類診斷未按照國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)（ICD-10）進(jìn)行正確分類2分/項

入院時情況、出院情況按要求填寫診斷符合情況未按實際情況填寫1分/項

藥物過敏、血型，HbsAg、HCV-Ab、入出院情況填寫錯誤或遺漏2分

HIV-Ab、輸血反應(yīng)、輸血品種逐項認(rèn)真填有病理報告，主要病理診斷未填寫或填寫不全2分

寫藥物過敏空白或填寫有錯誤2分

麻醉方式、切口愈合等級按實際情況填寫血型漏填2分

診斷符合情況、搶救次數(shù)、成功次數(shù)、隨搶救次數(shù)，搶救成功次數(shù)未按實際情況填寫1分

診、隨診期限、按實際情況填寫隨診、隨診期限未按實際情況填寫1分

醫(yī)師簽名體現(xiàn)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制，應(yīng)由各級麻醉師姓名或麻醉方式錯填或漏填2分/項

醫(yī)切口愈合錯填或漏填1分/項

師親自簽名手術(shù)操作名稱錯填或漏填5分/項

手術(shù)時間錯填或漏填1分

手術(shù)者錯填或漏填2分

病人基本信息或首頁其他項目填寫不全1分/項

醫(yī)院感染錯填或未填5分

損傷和中毒的外部原因錯填或未填2分

首頁無主治醫(yī)師及住院醫(yī)師簽名2分/項

入院時間錯填或漏填3分

出院時間錯填或漏填3分

確診時間錯填或漏填3分

入院記錄（20主訴要突出病人主要癥狀+體征+持續(xù)時無主訴5分無入院記錄單項否決丙

分）間，概括準(zhǔn)確、描述清楚主訴描述錯誤或與現(xiàn)病史不符3分級

現(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)、相符；能反應(yīng)現(xiàn)病史記錄不全2分入院記錄、再入院記錄、

本次疾病現(xiàn)病史陳述者未填2分多次入院記錄未在24

發(fā)病情況：起病時間、緩急、有無發(fā)病原發(fā)病的時間未記錄2分小時內(nèi)完成單項否決乙

因和誘因起病緩急描述不清2分級

主要癥狀特點、發(fā)生的部位、性質(zhì)、持續(xù)未描述發(fā)病的前驅(qū)癥狀或欠缺2分

時間、程度及病情變化的發(fā)展情況有差未描述發(fā)病可能的原因、誘因或欠缺2分無完全民事行為能力的

異，主治醫(yī)師應(yīng)在入院記錄中修正并簽名未按疾病發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位或欠缺2分患者填寫為病史陳述者

伴隨發(fā)病癥狀：病情進(jìn)展情況與主要癥狀未描述疾病性質(zhì)或欠缺2分單項否決乙級

的關(guān)系，以及有鑒別診斷意義的陰性癥狀未描述疾病持續(xù)時間或欠缺2分無體格檢查單項否決乙

及陽性癥狀未描述疾病輕重程度或欠缺3分級

發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：曾作過何種特未描述疾病緩解、加劇因素或欠缺3分無?？企w格檢查單項否

殊檢查，診斷，治療以及療效未描述疾病演變發(fā)展情況或欠缺3分決乙級

一般情況：如精神、飲食睡眠、大小便等未描述疾病的伴隨癥狀或欠缺2分

描述必須符合規(guī)范性語言要求。內(nèi)容完未描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系或欠缺2分

整，未描述與本次入院有關(guān)的重要的陰性癥狀以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性癥狀3分

要求重點突出、層次分明、概念明確、運未描述發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果或欠缺2

用術(shù)語準(zhǔn)確。有鑒別診斷資料；分

既往史：包括與本病有關(guān)的各種過去病史未描述發(fā)病以來一般情況或欠缺2分

（含食物或藥物過敏史，各種手術(shù)史，預(yù)未描述既往一般健康狀況2分

防接種史等）以及診治情況，平時健康狀無月經(jīng)史或月經(jīng)史不全2分

況；未描述既往疾病史2分

個人史：與本病有關(guān)的出生、經(jīng)歷、職業(yè)、未描述既往傳染病史2分

生活習(xí)慣、嗜好、接觸過敏史。未描述既往預(yù)防接種史2分

婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、未描述既往手術(shù)外傷史2分

配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記未描述既往輸血史2分

錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、未描述既往食物或藥物過敏史2分

末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛未描述個人史5分

經(jīng)及生育等情況。婦產(chǎn)科?？撇v應(yīng)詳細(xì)描述個人史有欠缺2分

描述婚育史及月經(jīng)史。未描述婚育史2分

家族史：與本病有關(guān)的遺傳史。主要親屬描述婚育史有欠缺1分

成員的健康狀況未描述家族史2分

體格檢查：項目齊全；要求全面、系統(tǒng)地描述家族史有欠缺1分

進(jìn)行記錄；有?？苹蛑攸c檢查。特別對診兒童患者無嬰幼兒喂養(yǎng)史和生長發(fā)育史3分

斷有關(guān)的陽性體征和陰性體征要有記錄查體記錄不準(zhǔn)確或有漏項，或表格病歷漏填項或錯填項2/項

輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相查體遺漏主要陽性體征或有鑒別診斷意義的陰性體征2/項

關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時?？茩z查記錄內(nèi)容有欠缺2分

間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)入院前若有輔助檢查未記錄或記錄不完善或抄寫不準(zhǔn)確或描述不清2分

構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查入院記錄無入院初步診斷5分

號初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院入院初步診斷主次順序錯誤或次要診斷有重要遺漏3分

時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步入院記錄無記錄的醫(yī)師簽名5分

診斷為多項時，應(yīng)當(dāng)主次分明。對待查病再次或多次入院記錄未對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)2分

例應(yīng)列出可能性較大的診斷。有修正診斷未填寫3分

再次或多次入院記錄，是指患者因同一種

疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時書

寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。

主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或

體征）及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對

本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行

小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。（再

次或多次入院記錄評

分標(biāo)準(zhǔn)同入院記錄）

入院診斷：

主要診斷（病因）

次要診斷（包括并發(fā)癥）

表格式入院記錄內(nèi)容必須完整，不得遺漏

病程記錄（25首次病程記錄突出病例特點、擬診討論首次病程記錄無病例特點3分未能在規(guī)定時間（8小

分）（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃日常首次病程記錄無鑒別診斷5分時）內(nèi)完成首次病程記

病程記錄是指對患者住院期間診療過程首次病程記錄診斷依據(jù)不全3分錄單項否決乙級

的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，首次病程記錄診療計劃不全面、不具體5分首次病程記錄無診斷依

也可以由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人病程記錄無經(jīng)治醫(yī)師簽名5分據(jù)單項否決丙級

員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄病情穩(wěn)定患者未能在規(guī)定時間內(nèi)（至少3天記錄一次病程記錄）及時完首次病程記錄無診療計

病程記錄時，首先標(biāo)明記錄時間，另起一成病程記錄5分劃單項否決乙級

行記錄具體內(nèi)容。對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病病程記錄病重患者，未能在規(guī)定時間內(nèi)（至少2天記錄一次病程記錄）及時完成無病危（重）通知書單項

情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，病程記錄6分否決乙級

記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，病程記錄病?；颊呶茨茉谝?guī)定時間內(nèi)（應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每搶救病人無搶救記錄單

至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定天至少1次）及時完成病程記錄8分項否決丙級

的患者，至少3天記錄一次病程記錄。病程記錄重要病情變化、體征變化記錄未記錄或記錄不全5分病危、病重、疑難病人

疑難病例討論記錄是指由科主任或具有病程記錄中對病情變化無分析判斷或無具體處理意見3分無主（副主）任醫(yī)師或

副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)重要的治療措施未記錄或記錄不全3分科主任查房記錄單項否

師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或病程記錄中未反映重要醫(yī)囑的修改及分析3分決乙級

療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討無重要輔助檢查記錄3分未能在規(guī)定時間（6小

論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技無對檢查結(jié)果異常的分析3分時）內(nèi)及時完成搶救病

術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見無對檢查結(jié)果異常的相應(yīng)處理意見3分人搶救記錄單項否決乙

等。檢查不當(dāng)3分級

病程記錄及時記錄各種檢查結(jié)果的分析重要操作未記錄或記錄不規(guī)范、不完善3分無交（接）班記錄或交

處理及診治意見重要治療的名稱、方法、未對治療中改變的藥物、治療方式進(jìn)行說明5分（接）班記錄未在規(guī)定

療效及反應(yīng)，重要醫(yī)囑的修改及其理由要抗菌藥物使用不符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指南》2分時間內(nèi)完成單項否決乙

有記錄有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診修改診斷時，未記錄修改理由3分級

療活動過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操病危（重）通知書描述不清（患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重轉(zhuǎn)科病人24小時內(nèi)未

作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。應(yīng)情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸完成轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄或

當(dāng)在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作病歷中保存）2分/項無轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄單項

名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者搶救記錄無標(biāo)題2分否決乙級

一般情況，記錄過程是否順利、有無不良搶救記錄描述不清（病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名會診病人無會診記錄

反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，及專業(yè)技術(shù)職稱）2/項（會診單）單項否決乙

操作醫(yī)師簽名。確診困難或療效不佳病例無疑難病例討論記錄5分級

入院三天內(nèi)應(yīng)有上級醫(yī)生意見，病程記錄疑難病例討論記錄描述不清（討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、輸血病人無輸血治療知

要及時反映上級醫(yī)師查房和會診醫(yī)師的具體討論意見及主持人小結(jié)意見）2分/項情同意書或簽名單項否

意見，包括對病情的分析，對診斷治療及死亡病人無死亡通知書2分決乙級

預(yù)后的具體意見），能反映三級醫(yī)師查房死亡病人無死亡病例討論記錄5分輸血病人未做輸血前相

意見長期住院病人每月應(yīng)寫一次階段小死亡病例討論記錄描述不清（科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持、參加人員姓名、關(guān)九項檢查單項否決丙

結(jié)治療用藥或手術(shù)適應(yīng)癥選擇合理更改專業(yè)技術(shù)職務(wù)及記錄日期、記錄者的簽名無死亡病例討論記錄具體討論意見及主級

重要醫(yī)囑要記錄原因交班記錄、接班記持人小結(jié)意見）2分/項無特殊檢查、特殊治療

錄、轉(zhuǎn)入記錄、轉(zhuǎn)出記錄、會診記錄填寫無有創(chuàng)診療操作記錄或未即刻書寫有創(chuàng)診療操作記錄5分同意書單項否決乙級

完整。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階有創(chuàng)診療操作記錄描述不清（操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般無臨床試驗、藥品試驗、

段小結(jié)新診斷的確定或原診斷的修改，說情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操醫(yī)療器械試驗的知情同

明理由并記錄作醫(yī)師簽名）2分/項意書單項否決乙級

有病人委托書的填寫記錄，凡特殊治療和交（接）班記錄未按規(guī)定書寫2分

服務(wù)的病人（如：輸血、放療、化療、有無階段小結(jié)5分

創(chuàng)檢查、麻醉等）均有病人同意書記錄階段小結(jié)未按規(guī)定書寫2分

有搶救醫(yī)囑時應(yīng)有搶救記錄會診記錄（會診單）未按規(guī)定書寫（申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記

自動出院者，應(yīng)記錄注明，并有病人委托錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽

人或家屬的簽名名）3分/項

死亡病歷有按時間記錄的搶救經(jīng)過記錄申請會診醫(yī)師未在病程記錄中記錄會診意見及執(zhí)行情況5分

（包括何級醫(yī)師在場參加搶救）及死亡討常規(guī)會診意見記錄未在會診醫(yī)師發(fā)出會診申請48小時內(nèi)完成5分

論綜合意見輸血治療知情同意書是指輸急會診記錄未按規(guī)定書寫（會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)

血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄）3分

況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文輸血治療知情同意書描述不清（患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、

書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險及可能產(chǎn)生的不良后果、

名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期）2分/項

輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查輸血病人無輸血反應(yīng)記錄5分

結(jié)果、輸血風(fēng)險及可能產(chǎn)生的不良后果、輸血治療記錄單填寫不全5分

患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日特殊檢查、特殊治療同意書描述不清（特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可

期。能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名）2分/項

病危（重）通知書是指因患者病情危、重?zé)o特殊檢查、特殊治療記錄5分

時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病程記錄無在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)

知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容務(wù)人員審閱、修改并簽名單項否決丙級重要病情變化未向患者及其法定代理人或

包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前授權(quán)委托人告知5分/次

診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽自動出院、放棄治療或放棄搶救者無記錄及患者、法定代理人或授權(quán)委托人簽名

名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保5分/次

存，另一份歸病歷中保存。未記錄死者家屬或授權(quán)委托人是否同意尸檢的意見及簽名2分

無出院前一天或當(dāng)天的病程記錄2分

上級醫(yī)師查房首次查房要求48小時內(nèi)完成；病危病人入院72小時以上無副主任（主任）醫(yī)師首次查房記錄5分入院48小時內(nèi)無主治

記錄（10分）當(dāng)天、病重病人第二天要有上級醫(yī)師查房上級醫(yī)師首次查房缺需補(bǔ)充的病史和體征及診斷依據(jù)與鑒別診斷分析及診療計醫(yī)師首次查房記錄單項

記錄戈U3分否決乙級

病危病人每天、病重病人48小時內(nèi)、病住院期間每周內(nèi)無副主任醫(yī)師以上的醫(yī)師查房記錄3分

情穩(wěn)定病人七天內(nèi)必須有上級醫(yī)師查房上級醫(yī)師查房無病情分析或欠缺、無診療意見2分/次

記錄上級醫(yī)師查房意見記錄不全或記錄錯誤2分

未寫明上級醫(yī)師查房醫(yī)囑或診療計劃未執(zhí)行的原因2分/次上級醫(yī)師查房記錄無

本人審閱及簽名3分/次

上級醫(yī)師查房內(nèi)容與下級醫(yī)師查房完全雷同2分/次

教學(xué)病歷上級醫(yī)師查房內(nèi)容未體現(xiàn)國內(nèi)外新進(jìn)展2分/次

出院記錄（10出院記錄或死亡記錄要簡要記錄入院情無新生兒腳印取樣5分出院病人無出院記錄單

分）況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、出出院記錄缺項或內(nèi)容不全（入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)項否決丙級

院診斷、出院醫(yī)囑過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名）2分/項死亡病人無死亡記錄單

出院醫(yī)囑要具體，出院帶藥要記錄清楚使死亡記錄缺項或內(nèi)容不全（入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)項否決丙級

用方法和劑量，用藥時間、減藥、停藥等過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷。記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)具患者入院不足24小時

注意事項體到分鐘）2分/項出院的無24小時入出

出院記錄無醫(yī)師簽名及上級醫(yī)師審簽5分院記錄單項否決丙級

無入院主訴或主訴錯誤3分患者入院不足24小時

無入院時主要癥狀或陽性體征或重要的陰性體征3分/項死亡的無24小時內(nèi)入

出院記錄無入院診斷或入院診斷錯誤2分院死亡記錄單項否決丙

無與診斷相關(guān)的重要輔助檢查結(jié)果2分級

無主要診治經(jīng)過4分無新生兒患者住院病歷

治療經(jīng)過不詳細(xì)（無主要藥品名稱或名稱寫錯、無用藥劑量、給藥途徑、用藥時單項否決乙級

間等）2分新生兒性別錯誤單項否

無治療效果及病情轉(zhuǎn)歸2分決丙級

無出院時病人的癥狀和體征2分無出院診斷單項否決乙

出院診斷填寫錯誤5分級

無出院醫(yī)囑或出院醫(yī)囑不全5分出院記錄未在患者出院

出院帶藥不詳細(xì)（無藥品名稱、用藥劑量、給藥途徑、用藥時間或藥名、劑量寫后24小時內(nèi)完成單項

錯）2分/項否決乙級

死亡記錄中死亡時間與醫(yī)囑、體溫單不符3分死亡記錄未在患者死亡

出院診斷名稱不全或主次錯誤3分后24小時內(nèi)完成單項

否決乙級

輔助檢查（5住院48小時以上要有血尿常規(guī)化驗結(jié)果無住院期間對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告5分

分腫瘤病人應(yīng)有病理報告單凡做病檢者無病理報告5分

病歷中已記錄的檢驗、檢查結(jié)果但無報告單2分/次

報告單、化驗單粘貼不規(guī)范，不整齊或未按要求做標(biāo)記2分/次

檢驗、檢查報告單病人基本信息錯誤5分/次

住院48小時以上缺血、尿常規(guī)檢驗結(jié)果2分/次

醫(yī)囑及病歷書字跡清晰、無錯別字，自創(chuàng)字，外文拼寫、違規(guī)涂改病歷3分/次在病歷中摹仿或代替他

寫（10分）縮寫正確清楚，不允許有任何涂改病史、病