上海醫(yī)療合同模板

上海醫(yī)療合同模板這是小編精心編寫的合同文檔，其中清晰明確的闡述了合同的各項重要內(nèi)容與條款，請基于您自己的需求，在此基礎上再修改以得到最終合同版本，謝謝！

標題：上海醫(yī)療合同模板

尊敬的雙方：

一、合同主體

1.甲方（患者）：

（1）姓名：____________________

（2）性別：____________________

（3）年齡：____________________

（4）身份證號：________________

（5）聯(lián)系方式：________________

2.乙方（醫(yī)療機構）：

（1）名稱：____________________

（2）地址：____________________

（3）醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證號：________________

（4）聯(lián)系人：__________________

（5）聯(lián)系方式：________________

二、醫(yī)療服務內(nèi)容

1.甲方同意接受乙方提供的醫(yī)療Services，包括但不限于：

（1）診斷：____________________

（2）治療：____________________

（3）康復：____________________

（4）其他：____________________

2.乙方應按照甲方的病情和需求，提供專業(yè)、及時、高質(zhì)量的醫(yī)療服務。

三、醫(yī)療費用及支付方式

1.甲方同意按照乙方的收費標準和規(guī)定支付醫(yī)療費用。

2.醫(yī)療費用支付方式如下：

（1）預付：甲方在簽訂合同之日起____日內(nèi)支付人民幣____元作為預付金。

（2）按實際服務費用結(jié)算：醫(yī)療費用根據(jù)實際服務項目和服務時間進行計算，甲方應在收到乙方出具的收費清單之日起____日內(nèi)支付。

四、雙方權利和義務

1.甲方權利和義務：

（1）提供真實的病情和個人信息，如有隱瞞或虛報，甲方應承擔相應法律責任。

（2）按照約定時間支付醫(yī)療費用，逾期支付的，應支付滯納金。

（3）遵守乙方的規(guī)章制度，配合乙方完成醫(yī)療服務。

2.乙方權利和義務：

（1）按照甲方的病情和需求提供醫(yī)療服務，確保醫(yī)療服務質(zhì)量。

（2）為甲方保密個人信息，不得泄露給第三方。

（3）如甲方逾期支付醫(yī)療費用，乙方有權依法追討。

五、違約責任

1.任何一方違反本合同的約定，導致合同無法履行或造成對方損失的，應承擔違約責任，向?qū)Ψ街Ц哆`約金，并賠償損失。

2.如甲方提前終止合同，應支付乙方因此產(chǎn)生的合理費用。

六、爭議解決

1.本合同的解釋和履行均適用中華人民共和國法律。

2.雙方在履行合同過程中發(fā)生的爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向有管轄權的人民法院提起訴訟。

七、其他約定

1.本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

2.本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為____年，自合同生效之日起計算。

甲方（患者）：____________________

乙方（醫(yī)療機構）：________________

甲方簽字：_______