專科《健康評(píng)估》期末復(fù)習(xí)學(xué)習(xí)指導(dǎo)

成人高等醫(yī)學(xué)教育護(hù)理學(xué)專業(yè)

健康評(píng)估

學(xué)習(xí)指導(dǎo)

目錄

第一章緒論........................................................1

第二章健康評(píng)估方法................................................1

第一節(jié)概述....................................................1

第二節(jié)收集健康資料的方法......................................1

第三節(jié)健康史內(nèi)容..............................................2

第三章常見(jiàn)癥狀評(píng)估................................................2

第一節(jié)發(fā)熱(fever).............................................................................................2

第二節(jié)疼痛(pain)..............................................................................................3

第三節(jié)水腫(edema)..........................................................................................4

第四節(jié)呼吸困難(dyspnea)................................................................................5

第五節(jié)咳嗽與咳痰(coughandexpectoration)..................................................6

第六節(jié)咯血(hemoptysis)..................................................................................6

第七節(jié)發(fā)綱(cyanosis).......................................................................................7

第，I節(jié)心''厚(palpitation)...................................................................................7

第九節(jié)惡心與口區(qū)吐(nauseaandvomiting).......................................................7

第十節(jié)嘔血與黑糞(hematemesisandmelena).................................................8

第4■節(jié)便血(hematochezia)..........................................................................9

第十二節(jié)腹瀉(diarrhea).....................................................................................9

第十三節(jié)便秘(constipation)..............................................................................9

第十四節(jié)黃疸(jaundice)..................................................................................10

第十五節(jié)'原厥(convulsion).............................................................................10

第十六節(jié)意識(shí)障礙(disturbanceofconsciousness).........................................11

第四章身體評(píng)估..................................................11

第一節(jié)一般狀態(tài)評(píng)估..........................................11

第二節(jié)皮膚、淺表淋巴結(jié)評(píng)估..................................12

第三節(jié)頭部、面部和頸部評(píng)估..................................13

第四節(jié)胸部評(píng)估..............................................14

第五節(jié)腹部評(píng)估..............................................18

第六節(jié)肛門、直腸和生殖器評(píng)估(略)............................18

第七節(jié)脊柱與四肢評(píng)估........................................18

第八節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估..........................................19

第五章心理評(píng)估..................................................19

第一節(jié)概述..................................................19

第二節(jié)自我概念評(píng)估..........................................20

第三節(jié)認(rèn)知評(píng)估..............................................20

第四節(jié)情緒和情感評(píng)估........................................20

第五節(jié)個(gè)性評(píng)估..............................................21

第六節(jié)壓力與壓力應(yīng)對(duì)評(píng)估....................................21

第六章社會(huì)評(píng)估..................................................22

第一節(jié)概述..................................................22

第二節(jié)角色與角色適應(yīng)評(píng)估....................................22

第三節(jié)文化評(píng)估..............................................22

第四節(jié)家庭評(píng)估..............................................23

第五節(jié)環(huán)境評(píng)估..............................................23

第七章心電圖....................................................24

第一節(jié)心電發(fā)生的原理與心電向量概念（略）......................24

第二節(jié)心電向量記錄的導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)及心電圖形成....................24

第三節(jié)正常心電圖............................................24

第四節(jié)異常心電圖............................................24

第八章X線檢查..................................................25

第九章實(shí)驗(yàn)室檢查................................................26

第一節(jié)血液檢驗(yàn)..............................................26

第二節(jié)尿液檢查..............................................28

第三節(jié)糞便檢驗(yàn)..............................................30

第四節(jié)腎功能檢驗(yàn)............................................30

第五節(jié)肝臟病常用檢驗(yàn)........................................31

第六節(jié)腦脊液及漿膜腔積液檢驗(yàn)................................32

第七節(jié)臨床常用血生化檢驗(yàn)....................................33

附：復(fù)習(xí)題........................................................33

1

第一章緒論

一、概述

健康評(píng)估（healthassessment）是護(hù)理程序的基礎(chǔ)，是按照護(hù)理評(píng)估模式對(duì)護(hù)理對(duì)象

的各種資料（癥狀、體征、情緒、不適應(yīng)行為等）進(jìn)行收集、綜合、歸類、分析、判斷的過(guò)

程，其根本目的是找到和提出病人健康問(wèn)題。它持續(xù)于護(hù)理活動(dòng)的始終。

健康評(píng)估既論述疾病的臨床表現(xiàn)、心理社會(huì)因素與疾病間的相互作用和相互影響，又闡

述各種顯示健康問(wèn)題的基本身體評(píng)估方法和技能以及如何運(yùn)用科學(xué)的思維方法去識(shí)別健康

問(wèn)題和人們對(duì)它的反應(yīng)，為護(hù)理診斷提供依據(jù)。

二、本課程介紹（健康評(píng)估的內(nèi)容）

健康評(píng)估方法、常見(jiàn)癥狀評(píng)估、身體評(píng)估、心理社會(huì)評(píng)估、心電圖、影像檢查、實(shí)驗(yàn)室

檢查、護(hù)理病歷書寫。

第二章健康評(píng)估方法

第一節(jié)概述

一、健康資料的來(lái)源

主要來(lái)自于被評(píng)估者本人。其他：家庭成員及關(guān)系密切者、事件目擊者、其他衛(wèi)生保健

人員、目前或以往的健康記錄或病歷、參考資料（文獻(xiàn)、教科書等）。二、健康資料的類型

1、主觀資料是護(hù)理對(duì)象的主觀感覺(jué)，是其本身所經(jīng)歷的、感覺(jué)的和想到的，如瘙癢、疼

痛、乏力、愉快等，它反映護(hù)理對(duì)象的感知、感受、價(jià)值觀、信仰、對(duì)健康狀態(tài)的認(rèn)識(shí)和生

活態(tài)度等。只有本人才能描述出，主要通過(guò)與其溝通、交談而獲得。2、客觀資料是護(hù)理

人員通過(guò)觀察、體檢以及借助醫(yī)療檢查所獲得的有關(guān)護(hù)理對(duì)象的資料，如皮膚破潰、表情緊

張、血壓下降、腸鳴音亢進(jìn)、X線顯示肺部陰影等。這些資料能被其他人所證實(shí)。

第二節(jié)收集健康資料的方法

一、會(huì)談

1、會(huì)談的目的是評(píng)估者與被評(píng)估者之間目標(biāo)明確的、復(fù)雜的、正式的和有序的交談

過(guò)程，其目的是在開(kāi)始身體評(píng)估前獲得完整的有關(guān)被評(píng)估者健康史的基本資料，是采集健康

史的最重要手段。

2、影響會(huì)談的主要因素雙方關(guān)系、交談技巧、交談環(huán)境、文化差異、年齡差異、被

評(píng)估者的健康狀況。

二、身體評(píng)估

1、視診以視覺(jué)觀察全身和局部狀態(tài)。

2、觸診通過(guò)手的感覺(jué)來(lái)感知被評(píng)估者身體某部有無(wú)異常，在腹部評(píng)估中尤為重要。

觸診的方法有淺部觸診和深部觸診，后者又有深部滑行觸診、雙手觸診、深壓觸診和沖擊觸

診等方法。

3、叩診用手指叩擊或用手掌拍擊被檢查部位的體表，使之震動(dòng)而產(chǎn)生音響，可用于

分辨組織或器官的位置、大小、形狀及密度。叩診方法有直接叩診和間接叩診兩種，叩診音

有清音、濁音、實(shí)音、鼓音和過(guò)清音。

4、聽(tīng)診用耳或借助聽(tīng)診器聽(tīng)取身體各部發(fā)出的聲音，心肺評(píng)估時(shí)尤為重要。

1

5、嗅診辨別特殊氣味。

第三節(jié)健康史內(nèi)容

一、一般資料

包括姓名、年齡、性別、民族、婚姻、文化程度、職業(yè)、醫(yī)療費(fèi)支付形式等。

二、主訴

病人本次就診的主要原因，包括主要癥狀和體征及持續(xù)時(shí)間。

三、目前健康狀況(現(xiàn)病史)

起病狀況、主要癥狀特點(diǎn)、伴隨癥狀、診療經(jīng)過(guò)、病程進(jìn)展及演變、起病以來(lái)的一般

情況。

四、既往健康史

自己對(duì)既往健康狀況的評(píng)價(jià)、既往病史(住院、手術(shù)、外傷等)、過(guò)敏史。

五、目前用藥史

六、成長(zhǎng)發(fā)育史

生長(zhǎng)發(fā)育情況、月經(jīng)史、婚姻史、生育史。

七、家族健康史

八、系統(tǒng)回顧

1、功能性健康型態(tài)

2、身體、心理、社會(huì)

第三章常見(jiàn)癥狀評(píng)估

第一節(jié)發(fā)熱(fever)

正常體溫：一般為36℃—37℃。

一、病因：

1、感染性發(fā)熱：是導(dǎo)致發(fā)熱的最主要因素。

2、非感染性發(fā)熱：主要原因有無(wú)菌壞死物質(zhì)吸收(吸收熱)、免疫性疾病、內(nèi)分泌與代

謝性疾病、皮膚散熱障礙、體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙、自主神經(jīng)功能紊亂。

二、致熱原性發(fā)熱機(jī)理：

激活生成、釋放

發(fā)熱激活物-----A產(chǎn)內(nèi)生致熱源細(xì)胞----------A內(nèi)生致熱原-----------?

調(diào)定點(diǎn)上移。

冷敏神經(jīng)元興奮性〉熱敏神經(jīng)元興奮性

調(diào)節(jié)產(chǎn)熱調(diào)節(jié)散熱

三、臨床表現(xiàn)：

1、臨床經(jīng)過(guò)：體溫上升期、高熱期、體溫下降期。

2、發(fā)熱的程度：低熱、中等度熱、高熱、超高熱。

3、熱型：稽留熱、弛張熱、間歇熱、回歸熱、波狀熱、不規(guī)則熱。

(1)稽留熱：T>39—40℃,持續(xù)數(shù)日或數(shù)周，24h內(nèi)波動(dòng)<1℃。

(2)弛張熱：T>39℃,24h內(nèi)波動(dòng)可達(dá)2℃以上，都高于正常水平。

(3)間歇熱：高熱期與無(wú)熱期(間歇期)交替出現(xiàn)。

(4)回歸熱：T急驟上升達(dá)39℃以上，數(shù)日后又驟降至正常水平，數(shù)日后又出現(xiàn)高熱,

2

如此規(guī)律地交替。

(5)波狀熱：T逐漸升高達(dá)39℃以上，數(shù)日后又逐降至正常水平，數(shù)日后又漸上升，

如此反復(fù)、多次。

(6)不規(guī)則熱：無(wú)一定規(guī)律。

四、護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)：

1、發(fā)熱的程度、熱期和熱型，方法：監(jiān)測(cè)體溫并作詳細(xì)記錄與判斷。

2、伴隨癥狀及病人的身體反應(yīng)。

五、相關(guān)的護(hù)理診斷：

1、體溫過(guò)高

2、體液不足(或有體液失衡的危險(xiǎn))

3、口腔粘膜改變

4、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要

合作性問(wèn)題：

1、潛在并發(fā)癥：驚厥

2、潛在并發(fā)癥：意識(shí)障礙

六、發(fā)熱一般護(hù)理：

1、定時(shí)測(cè)體溫

2、適當(dāng)休息

3、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)和液體的補(bǔ)充熱卡不低于3000千卡/日；多飲水，液量3000ml/24h。

4、降溫

5、口腔護(hù)理

6、皮膚護(hù)理

注意：物理降溫為主，藥物降溫為輔，防止虛脫。

第二節(jié)疼痛(pain)

一、疼痛發(fā)生機(jī)理：

釋放+

組織損傷------?致痛物質(zhì)------＞痛覺(jué)感受器(皮膚、組織內(nèi))--------暗髓丘腦側(cè)束

------A內(nèi)囊-----A大腦皮層(中央后回第一感覺(jué)區(qū))-------A痛覺(jué)

根據(jù)疼痛發(fā)生的原始部位及傳導(dǎo)途經(jīng)，可將疼痛分為以下幾類：

皮膚痛：特點(diǎn)：“雙重痛覺(jué)”快痛、慢痛。

內(nèi)臟痛：特點(diǎn)①緩慢而持久，定位不明確；②對(duì)切、害h燒灼等不敏感，對(duì)機(jī)械性牽拉、

缺血、痙攣、炎癥等敏感。

軀體痛：指、肌肉、肌腱、筋膜和關(guān)節(jié)等深部組織引起的疼痛。

牽涉痛

假性痛

神經(jīng)痛

二、護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)：

1、疼痛部位：常為病變所在部位。注意：牽涉痛、放射痛。

2、疼痛性質(zhì)與程度：與病因及病變部位密切相關(guān)。

3、疼痛的發(fā)生與持續(xù)時(shí)間

4、使疼痛誘發(fā)、加重或緩解的因素

5、相關(guān)病史

6、伴隨的癥狀和體征

3

三、疼痛病人的反應(yīng)：

1、疼痛劇烈的病人可出現(xiàn)血壓t,呼吸、心率3面色蒼白；常取強(qiáng)迫體位；影響

正常睡眠與休息；胃腸功能紊亂；有焦慮、憤怒、恐懼等心理反應(yīng)。

2、兒童對(duì)疼痛較敏感，但常不能或準(zhǔn)確描述。老年人對(duì)疼痛不敏感，反應(yīng)遲鈍，易掩

蓋病情。不同個(gè)體對(duì)疼痛反應(yīng)有差異。

四、相關(guān)的護(hù)理診斷：

1、疼痛

2、焦慮或恐懼

3、合作性問(wèn)題：

潛在并發(fā)癥：休克

注意：不要輕易使用鎮(zhèn)痛藥，尤其在尚未確定引起疼痛的原因之前，以免掩蓋病情。嚴(yán)

格控制麻醉性鎮(zhèn)痛藥。

第三節(jié)水腫（edema）

一、水腫發(fā)生機(jī)理：

1、血管內(nèi)外液體交換失平衡

（1）毛細(xì)血管靜脈端血壓升高：見(jiàn)于心衰、門脈高壓。

（2）血漿膠滲壓降低：見(jiàn)于腎臟、肝臟疾病、營(yíng)養(yǎng)不良。

（3）毛細(xì)血管壁通透性增高：見(jiàn)于炎癥。

（4）淋巴回流受阻：見(jiàn)于淋巴管阻塞、痙攣、淋巴結(jié)廣泛摘除。

2、體內(nèi)外液體交換失平衡腎小球?yàn)V過(guò)率降低；腎小管重吸收增多，醛固酮繼發(fā)性增

多。

二、病因：

1、全身性水腫

（1）心源性：主要見(jiàn)于右心功能不全。

（2）腎性：見(jiàn)于各型腎炎、腎病綜合征。

（3）肝性：見(jiàn)于肝功能失代償期。

（4）營(yíng)養(yǎng)不良性

（5）其他：粘液性腫、經(jīng)前緊張綜合征、特發(fā)性水腫、藥物性水腫。

2、局部水腫

三、臨床特點(diǎn)：

1、心源性水腫：首先發(fā)生在身體的下垂部位（足踝、舐尾部）。

2、腎性水腫：早期于晨起見(jiàn)眼瞼與顏面部水腫；腎病綜合征病常有明顯水腫。

3、肝性水腫：以腹水為主要表現(xiàn)，也可出現(xiàn)足踝部水腫。

4、營(yíng)養(yǎng)不良性水腫：水腫發(fā)生前常有消瘦，從組織疏松處開(kāi)始擴(kuò)展。

四、護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)：

1、水腫程度

2、飲食、飲水狀況：蛋白質(zhì)、鹽、液體。

3、水腫和腹水的消長(zhǎng)：24小時(shí)出入液量、體重、腹圍。

4、身體反應(yīng)：對(duì)病人日常生活處理能力的影響

5、皮膚完整性

五、相關(guān)的護(hù)理診斷：

1、體液過(guò)多

2、皮膚完整性受損（或有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)）

4

3、活動(dòng)無(wú)耐力

4、合作性問(wèn)題：

潛在并發(fā)癥：急性肺水腫

第四節(jié)呼吸困難(dyspnea)

一、定義：

指病人主觀上感覺(jué)空氣不足、呼吸費(fèi)力和不適，客觀上出現(xiàn)呼吸頻率、節(jié)律和(或)深

度的改變。

二、病因：

1、呼吸系統(tǒng)疾病

2、循環(huán)系統(tǒng)疾病

3、中毒

4、血液系統(tǒng)疾病

5、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病

6、精神因素等

三、臨床類型及特點(diǎn)：

1、肺源性呼吸困難

(1)吸氣性：喉與大氣管狹窄或梗阻所致。吸氣顯著困難，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)“三凹征”。

(2)呼氣性：氣管、細(xì)支氣管狹窄或不完全性阻塞，或肺泡彈性減退所致。呼氣時(shí)間

長(zhǎng)、呼氣費(fèi)力，哮鳴音。

(3)混合性：肺部廣泛病變致肺換氣面積減少和通氣障礙所致。

2、心源性呼吸困難：

(1)左心功能不全：基本病理改變是肺瘀血。

特點(diǎn)：活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)或加重，休息時(shí)減輕；臥位時(shí)加重，坐位或站立位時(shí)減輕。

程度：勞累性呼吸困難一夜間陣發(fā)性呼吸困難(心源性哮喘)一端坐呼吸一急性肺水腫。

(2)右心功能不全：主要見(jiàn)于慢性肺源性心臟病。體循環(huán)瘀血、肝腫大、胸腹水等影

響呼吸所致。

3、中毒性呼吸困難：

代謝性酸中毒：呼吸深而快，節(jié)律規(guī)則。

其他：中毒使呼吸中樞抑制時(shí)，呼吸淺慢。

4、神經(jīng)、精神性呼吸困難：

嚴(yán)重顱腦疾?。汉粑疃?，伴節(jié)律改變。

精神因素：呼吸頻速而淺表，換氣過(guò)度。

5、血液源性呼吸困難因缺血、缺氧而導(dǎo)致呼吸加快。

頻率及節(jié)律：潮式呼吸又稱陳一施氏呼吸；間停呼吸又稱畢奧氏呼吸；嘆息樣呼吸及下

頜呼吸是臨終性呼吸；頻率正?；蛏?、快伴呼氣相延長(zhǎng)。

四、護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)：

1、呼吸困難的嚴(yán)重程度及其對(duì)病人日常生活自理能力的影響。

2、呼吸困難發(fā)生的速度和持續(xù)時(shí)間。

3、伴隨癥狀。

4、心理反應(yīng)：嚴(yán)重呼吸困難時(shí)，病人可出現(xiàn)不安、焦慮甚至恐懼、瀕死感。呼吸困難

與心理反應(yīng)之間有時(shí)會(huì)相互作用和影響。

五、相關(guān)的護(hù)理診斷：

1、氣體交換受損

5

2、低效型呼吸型態(tài)

3、活動(dòng)無(wú)耐力

4、語(yǔ)言溝通障礙

第五節(jié)咳嗽與咳痰(coughandexpectoration)

一、咳嗽發(fā)生機(jī)理

呼吸道粘膜及呼吸系統(tǒng)外器官刺激——?延髓咳嗽中樞---------?咽肌、聲門、膈肌、

其它呼吸肌------?咳嗽

二、護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)：

1、咳嗽的性質(zhì)、出現(xiàn)時(shí)間、音色

2、咳嗽與體位的關(guān)系

3、痰的性質(zhì)、量、氣味白色粘液痰或粘液泡沫痰、黃色膿性痰、大量膿痰、血性痰、

痰有惡臭大量、白色或粉紅色泡沫痰。

4、伴隨癥狀

5、身體反應(yīng)：睡眠、精神狀態(tài)等，尤其要注意評(píng)估病人能否有效咳嗽及是否能將痰液

咳出。

三、相關(guān)的護(hù)理診斷：

1、清理呼吸道無(wú)效

2、睡眠型態(tài)紊亂

3、知識(shí)缺乏(吸煙)

4、合作性問(wèn)題：

潛在并發(fā)癥：自發(fā)性氣胸

第六節(jié)咯血(hemoptysis)

一、定義：

喉以下的呼吸道和肺組織的出血，血液隨咳嗽經(jīng)口腔咯出。

二、病因：

1、支氣管-肺部疾?。褐夤軘U(kuò)張、肺結(jié)核、支氣管肺癌等。

2、心血管疾?。猴L(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄、先天性心臟病等。

3、全身性疾?。貉翰?、急性傳染病等。

三、護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)：

1、確定是否為咯血，注意與嘔血鑒別。

2、排除上呼吸道的出血。

3、咯血量：痰中帶血、血痰、大量咯血。小量(<100ml/24h),中等量(100-500ml/24h),

大量(>500ml/24h或一次咯血在300-500ml)?？┭康亩嗌倥c疾病的嚴(yán)重程度不完全一致,

但一次大量咯血可造成窒息而致死。

4、伴隨的癥狀和體征及有關(guān)的原發(fā)病表現(xiàn)。

5、心理反應(yīng)：少量一焦慮、不安；較多量一恐懼一屏氣、不咳嗽一窒息。

6、并發(fā)癥：窒息、休克、肺不張、感染。

鑒別咯血與嘔血：

病史：前者：結(jié)核、支擴(kuò)、肺癌、心臟病。后者：消化性潰瘍、肝硬化。

出血前癥狀：前者：喉部癢感、胸悶感。后者：上腹不適、惡心、嘔吐。

出血方式：前者：咯出。后者：嘔出，可為噴射狀。

血的顏色：前者：鮮紅。后者：棕黑色、暗紅、有時(shí)鮮紅。

6

血的混有物：前者：泡沫、痰。后者：食物殘?jiān)?、胃液?/p>

酸堿反應(yīng)：前者：堿性。后者：酸性。

柏油樣便：前者：無(wú)(如咽下血液時(shí)可有)。后者：有，嘔血停后仍持續(xù)數(shù)天。

出血后的痰性狀：前者：痰中常帶血。后者：無(wú)痰。

四、相關(guān)的護(hù)理診斷：

1、有窒息的危險(xiǎn)

2、焦慮或恐懼

第七節(jié)發(fā)組(cyanosis)

一、定義：

由于血液中還原血紅蛋白增多(>50g/L),或血液中含有異常血紅蛋白衍生物所致的皮膚

和粘膜呈彌漫性青紫現(xiàn)象。

二、病因：

1、血液中還原血紅蛋白增多中心性：因心肺疾病致動(dòng)脈血氧飽和度J；周圍性：周

圍組織缺氧、動(dòng)脈缺血等。

2、異常血紅蛋白血癥

三、護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)：

1、發(fā)期的嚴(yán)重程度

2、臨床特點(diǎn)中心性發(fā)組：除四肢及面頰外，粘膜和軀干也可見(jiàn)發(fā)組，皮膚溫暖，可

有杵狀指、紅細(xì)胞增多。周圍性發(fā)組：肢體末梢出現(xiàn)，皮膚冰冷，經(jīng)按摩或加溫后發(fā)組可減

輕或消失。

3、伴隨癥狀心肺疾病引起的發(fā)組，常伴呼吸困難。異常血紅蛋白血癥：一般不出現(xiàn)

呼吸困難。

四、相關(guān)的護(hù)理診斷：

1、氣體交換受損

2、活動(dòng)無(wú)耐力

第八節(jié)心悸(palpitation)

一、原因：

1、心臟搏動(dòng)增強(qiáng)

2、心律失常：心動(dòng)過(guò)速、心動(dòng)過(guò)緩、心律不齊

3、自主神經(jīng)功能紊亂

二、護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)：

1、發(fā)作的頻率、性質(zhì)和程度

2、誘發(fā)因素

3、伴隨的癥狀和體征

4、身體和心理反應(yīng)

注意：心悸依個(gè)人的感受性、敏感性不同，主訴方式各異，程度差別較大，應(yīng)注意評(píng)判。

第九節(jié)惡心與嘔吐(nauseaandvomiting)

一、嘔吐發(fā)生機(jī)理：

1、各種機(jī)械或化學(xué)刺激------------?舌根、咽部、胃腸道感受器

延髓嘔吐中樞----------A胃、小腸---------------?膈肌、腹壁肌肉一州區(qū)吐

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2、外來(lái)化學(xué)物、藥物內(nèi)生代謝物——?特殊化學(xué)感受器----------?N沖動(dòng)

嘔吐中樞-------?嘔吐

二、病因：

1、反射性嘔吐消化系統(tǒng)疾病、眼疾、心血管疾病等。

2、中樞性嘔吐顱內(nèi)高壓、藥物或化學(xué)毒物、妊娠、代謝障礙等。

3、前庭功能障礙

4、神經(jīng)官能征

三、護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)：

1、嘔吐發(fā)生的時(shí)間與誘因

2、嘔吐方式

3、嘔吐物的形狀、嚴(yán)重程度

4、伴隨癥狀

5、嘔吐時(shí)和嘔吐后的身體反應(yīng)

注意：兒童、老人及有意識(shí)障礙的，嚴(yán)重嘔吐時(shí)，應(yīng)注意保持呼吸道通暢，以防發(fā)生窒

息，嘔吐時(shí)，應(yīng)注意保持呼吸道通暢，以防發(fā)生窒息。

四、相關(guān)的護(hù)理診斷：

1、惡心(不舒適)

2、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要

3、體液不足/有體液不足的危險(xiǎn)

4、有窒息的危險(xiǎn)

第十節(jié)嘔血與黑糞(hematemesisandmelena)

嘔血與黑糞是上消化道出血的癥狀。上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化器官，包括

食管、胃、十二指腸以及胰管和膽道的出血。

一、病因：

消化性潰瘍最常見(jiàn)，其次是肝硬化所致的食道一胃底靜脈曲張破裂和急性胃粘膜病變。

二、護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)：

1、確定是否為上消化道出血嘔血—咯血、假黑糞。

2、估計(jì)出血量隱血試驗(yàn)陽(yáng)性一＞5ml；黑糞一＞50-60ml、嘔血-250-300ml；周圍循環(huán)

衰竭表現(xiàn)—＞1000ml；嘔血一般都伴有黑糞，但黑糞不一定都伴有嘔血。

3、癥狀：是否有或輕重取決于出血的速度與出血量。

4、既往病史與誘因

5、出血是否已停止嘔血與排便情況，結(jié)合血壓、脈搏、意識(shí)、腸鳴音、血紅蛋白、

紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血尿素氮等。

有下列征象者即應(yīng)認(rèn)為有繼續(xù)出血或再出血：

(1)反復(fù)、嘔血或黑糞次數(shù)增多，、甚至轉(zhuǎn)為暗紅色,、伴有腸鳴音亢進(jìn)

(2)足量補(bǔ)充血容量,、但循環(huán)衰竭未見(jiàn)改善或暫時(shí)好轉(zhuǎn)又惡化

(3)雖快速補(bǔ)液或輸血,、中心靜脈壓稍、見(jiàn)穩(wěn)定后又有下降

(4)RBC計(jì)數(shù)、Hb與紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下降。

6、心理反應(yīng)

三、相關(guān)的護(hù)理診斷：

1、組織灌注量改變

2、活動(dòng)無(wú)耐力

3、恐懼

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合作性問(wèn)題：

潛在并發(fā)癥：休克

第H-一節(jié)便血(hematochezia)

指糞便帶血或自肛門排出鮮紅色或暗紅色血液。一般提示為下消化道出血。

一、病因：

小腸疾病、結(jié)腸疾病、直腸和肛門疾病等

二、護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)：

便血方式，糞便性狀，病因及誘因，伴隨癥狀，心理反應(yīng)等。

三、相關(guān)的護(hù)理診斷

1、焦慮

2、皮膚/粘膜完整性受損

第十二節(jié)腹瀉(diarrhea)

一、定義：

排便次數(shù)較平時(shí)增加，且糞質(zhì)稀薄不成形、水分增加，并含有未消化的食物、粘液、膿

血等異常成分。急、慢性腹瀉病程以兩個(gè)月為界。

二、腹瀉發(fā)生機(jī)理：

1、滲出性腹瀉病變處局部血管通透性增高，血漿滲出，粘液分泌增多引起。如菌痢、

腸炎、結(jié)腸癌

2、分泌性腹瀉細(xì)菌毒素與腸粘膜上皮細(xì)胞的腺首環(huán)化酶受體結(jié)合，使其活力增多

細(xì)胞內(nèi)cAmp含量增多，腸粘膜分泌水、電解質(zhì)增多，引起腹瀉。

3、滲透性腹瀉腸腔內(nèi)滲透壓增高，阻礙腸內(nèi)水、電解質(zhì)吸收引起腹瀉。

4、腸蠕動(dòng)增強(qiáng)性腹瀉蠕動(dòng)增快，使物質(zhì)不能充分吸收。

三、腹瀉病因：

1、滲出性炎癥、潰瘍、腫瘤等。

2、分泌性胃腸黏膜分泌過(guò)多的液體。

3、滲透性

4、腸蠕動(dòng)增強(qiáng)

四、護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)：

1、腹瀉程度

2、誘因

3、伴隨癥狀

4、腹瀉的身體、心理反應(yīng)

五、相關(guān)的護(hù)理診斷：

1、腹瀉

2、體液不足/有體液不足的危險(xiǎn)

3、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)

4、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)

5、焦慮

第十三節(jié)便秘(constipation)

指排便次數(shù)減少，每2-3天或更長(zhǎng)時(shí)間排便一次，無(wú)規(guī)律性，糞便少且干硬，常有排便

困難感。

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一、排便機(jī)理：

糞便推進(jìn)到直腸----?直腸內(nèi)壓增高——?刺激直腸壁的機(jī)械感受器一?腰能部脊髓

的排便中樞(初級(jí)中樞)----------A大腦皮層的高級(jí)中樞，如條件許可，興奮——?初

級(jí)中樞---------?排便

二、護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)：

1、導(dǎo)致便秘和影響排便習(xí)慣的因素。

2、便秘持續(xù)的時(shí)間，身體反應(yīng)。

3、心理反應(yīng)：煩躁、焦慮，對(duì)藥物依賴。

三、相關(guān)的護(hù)理診斷：

1、便秘

2、知識(shí)缺乏

第十四節(jié)黃疸(jaundice)

一、定義：

指由于血液中總膽紅素濃度增高，超過(guò)34.2umol/L,致皮膚和粘膜出現(xiàn)黃染的現(xiàn)象。若

血液中總膽紅素濃度增高，超過(guò)17.1口mol/L,而皮膚和粘膜尚未出現(xiàn)黃染現(xiàn)象的，稱隱性

黃疸。

二、病因：

1、溶血性黃疸

2、肝細(xì)胞性黃疸

3、膽汁淤積性黃疸(阻塞性黃疸)

三、護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)

1、確定黃疸。

2、尿、糞顏色，皮膚、粘膜顏色，皮膚瘙癢及程度。

3、伴隨癥狀，有無(wú)誘因。

4、身體和心理反應(yīng)。

四、相關(guān)的護(hù)理診斷：

1、不舒適

2、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)

3、自我形象紊亂

4、焦慮

第十五節(jié)驚厥(convulsion)

一、定義：

指四肢、軀干與顏面部骨骼肌不自主的強(qiáng)直性或陣攣性抽搐，常為全身性、對(duì)稱性，伴

有或不伴有意識(shí)障礙。

二、病因：

1、腦部疾病：感染、外傷、腫瘤、腦血管病、寄生蟲。

2、全身性疾?。盒焊邿?、中毒性菌痢、阿-斯綜合征、中毒等。

3、神經(jīng)官能征：瘠征。

三、臨床表現(xiàn)：

1、發(fā)作特點(diǎn)突然意識(shí)喪失，全身肌肉強(qiáng)直或四肢陣攣性抽搐，呼吸不規(guī)則，可出現(xiàn)

大小便失禁、發(fā)絹。

2、發(fā)作可導(dǎo)致跌傷、舌咬傷、窒息，頻繁或持續(xù)發(fā)作可致高熱。

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四、護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)：

1、發(fā)作的頻率、持續(xù)和間隔的時(shí)間。

2、生命體征是否穩(wěn)定，意識(shí)狀態(tài)有無(wú)改變。

3、發(fā)作有無(wú)誘因及先兆。

4、發(fā)作的意外事件。

5、伴隨癥狀。

6、病人與家屬的心理反應(yīng)。

五、相關(guān)的護(hù)理診斷：

1、有窒息的危險(xiǎn)

2、有受傷的危險(xiǎn)

3、完全性尿失禁

4、排便失禁

5、體溫過(guò)高

6、個(gè)人/家庭應(yīng)對(duì)能力失調(diào)（無(wú)效）

第十六節(jié)意識(shí)障礙（disturbanceofconsciousness）

一、臨床表現(xiàn)：

意識(shí)障礙按輕重不同分為：嗜睡、意識(shí)模糊（包括港妄）昏睡、昏迷（淺、深）。意識(shí)

障礙的表現(xiàn)可隨疾病的演變而變化。

1、嗜睡（somnolence）最輕意識(shí)障礙，病理性倦睡，持續(xù)睡眠，可被喚醒，并能正

確回答問(wèn)題，做出各種反應(yīng)刺激除去后又再入睡。

2、意識(shí)模糊（confusion）比嗜睡深，能保持簡(jiǎn)單精神活動(dòng)，定向力發(fā)生障礙。

3、昏睡（stupor）接近不省人事，強(qiáng)刺激可被喚醒，但很快入睡，醒時(shí)回答問(wèn)題模

糊或答非所問(wèn)。

4、淺昏迷隨意運(yùn)動(dòng)消失，對(duì)聲、光等刺激毫無(wú)反應(yīng)，但強(qiáng)刺激，患者可有痛苦表情、

呻吟及下肢防御反射等。

5、深昏迷對(duì)各種刺激均無(wú)反應(yīng)，各種反射消失，意識(shí)全部喪失。

澹妄：興奮性增高為主的高級(jí)神經(jīng)中樞急性活動(dòng)失調(diào)狀態(tài)，意識(shí)清晰度下降，定向力障

礙，感覺(jué)錯(cuò)亂（幻覺(jué)、錯(cuò)覺(jué)），躁動(dòng)不安，言語(yǔ)雜亂。

二、護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)：

1、意識(shí)障礙的程度通過(guò)與病人交談，了解其思維、反應(yīng)、定向力等，必要時(shí)檢查痛

覺(jué)和神經(jīng)反射。也可以根據(jù)GCS進(jìn)行觀察與測(cè)定。

2、身體反應(yīng)生命體征改變、瞳孔變化、大小便失禁、感染、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、皮膚粘膜損

害、肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬、畸形等。

第四章身體評(píng)估

第一節(jié)一般狀態(tài)評(píng)估

一、性別

二、年齡（年齡與疾?。?/p>

三、生命體征（T、P、R、BP）

四、發(fā)育與體型

1.判斷成人發(fā)育正常的指標(biāo)胸圍=1/2身高；兩手距=身高；坐高=下肢長(zhǎng)度。

2.體型無(wú)力型（瘦長(zhǎng)型）；超力型（矮胖型）；正力型（均稱型）。

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3.發(fā)育異常巨人癥；侏儒癥；呆小癥；佝僂病。

五、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)

1、評(píng)估一般資料、體重、皮脂厚度。綜合判斷：營(yíng)養(yǎng)良好、中等、不良。

2、異常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)消瘦、肥胖。

六、意識(shí)狀態(tài)

1.正常清楚。

2.意識(shí)障礙程度分為：①嗜睡一持續(xù)睡眠狀態(tài)，能喚醒，很快又入睡；②意識(shí)模糊一

定向障礙（時(shí)間、顛倒、人物）；③昏睡一熟睡狀態(tài)，不易喚醒,醒時(shí)答話含糊或答非所問(wèn)；④

昏迷。

澹妄一意識(shí)模糊、定向力喪失、感覺(jué)錯(cuò)亂（幻覺(jué)，錯(cuò)覺(jué)）躁動(dòng)不安，言語(yǔ)雜亂。

七、面容與表情

1、急性病容潮紅、不安、呼吸急促。

2、慢性病容憔悴、灰暗或蒼白、目光黯淡。

3、甲亢面容面容驚愕、眼裂大、突眼、目光閃閃有神、不安煩躁易怒。

4、二尖瓣面容兩頰及口唇發(fā)組。

5、滿月面容面如滿月，皮膚發(fā)紅，伴瘞瘡。

6、脫水面容

7、粘液性水腫面容面色蒼白，浮腫，臉厚面寬，目光呆滯，反應(yīng)遲鈍，眉毛稀疏。

8、肢端肥大癥面容頭顱增大，面長(zhǎng)頜大，眉弓及兩額隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大。

八、體位

個(gè)體身體在臥位時(shí)所處的狀態(tài)

1.自主體位：身體活動(dòng)自如，不受限制。

2.被動(dòng)體位：患者不能自己調(diào)整或變換身體的位置。

3.強(qiáng)迫體位：為減輕痛苦，被迫采取某種體位。如強(qiáng)迫坐位（端坐呼吸）、強(qiáng)迫側(cè)臥位、

強(qiáng)迫仰臥位等。

九、步態(tài)

第二節(jié)皮膚、淺表淋巴結(jié)評(píng)估

一、皮膚評(píng)估

（一）顏色

蒼白、發(fā)紅、發(fā)組、黃染。

（二）濕度

出汗過(guò)多、無(wú)汗。

（三）溫度

（四）彈性

皮膚彈性即皮膚緊張度（常取手背或上臂內(nèi)側(cè)部位評(píng)估）彈性減弱，見(jiàn)于長(zhǎng)期消耗性疾

病或嚴(yán)重脫水病人。

（五）皮疹

注意部位、出現(xiàn)與消失時(shí)間、發(fā)展順序、形態(tài)大小、平坦或隆起、顏色壓之是否褪色及

有無(wú)瘙癢脫屑。

1、斑疹：不隆起。

2、丘疹：突出于皮膚表面。

3、斑丘疹：丘疹周圍有皮膚發(fā)紅的底盤。

4、尊麻疹：隆起，常伴瘙癢，見(jiàn)于過(guò)敏。

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（六）壓瘡（又稱壓力性潰瘍）

（七）皮膚、粘膜出血

出血點(diǎn)（瘀點(diǎn)）：直徑＜2mm,壓之退色；紫瘢：直徑3-5mm；瘀斑：直徑＞5mm；血腫：

高出皮膚，大片出血。

（八）蜘蛛痣

皮膚小動(dòng)脈末端分枝性擴(kuò)張所形成的血管痣，形似蜘蛛。

1.檢查方法及分布

2.原因：雌激素水平過(guò)高。

（九）水腫

凹陷性、非凹陷性（輕度、中度、重度）。

二、淺表淋巴結(jié)評(píng)估

1、正常：很小，不易觸及，直徑0.2-0.5cm,質(zhì)軟，表面光滑，無(wú)粘連，無(wú)壓痛。

2、評(píng)估順序：耳前、耳后、乳突區(qū)、枕骨下區(qū)、頸后三角、鎖骨上窩、腋窩、滑車上、

腹股溝。

3、注意：大小、數(shù)目、硬度、壓痛、活動(dòng)度，有無(wú)粘連，局部皮膚。

4、臨床意義：局部腫大見(jiàn)于非特異性淋巴結(jié)炎、淋巴結(jié)結(jié)核、惡性腫瘤轉(zhuǎn)移；全身淋

巴結(jié)腫大見(jiàn)于淋巴瘤、白血病等。

第三節(jié)頭部、面部和頸部評(píng)估

一、頭部

（一）頭發(fā)

（二）頭皮

（三）頭顱

二、面部

（一）眼

1.眉毛：①稀疏脫落；②外1/3稀疏或脫落。

2.眼瞼：眼瞼水腫：腎疾??；眼瞼閉合障礙：甲亢、面N麻痹；眼瞼下垂：Horner綜

合癥；上眼瞼下垂；眼裂增寬。

3.結(jié)合膜：充血水腫；顆粒與濾泡；出血點(diǎn)。

4.鞏膜：黃染。

5.角膜：正常:透明。異常：角膜云翳，白斑，潰瘍。

6.眼球：突出：?jiǎn)蝹?cè)一局部炎癥或眶內(nèi)占位性病變，雙側(cè)一甲亢；眼球運(yùn)動(dòng)；眼球震顫：

雙側(cè)眼球發(fā)生有規(guī)律、快速來(lái)回運(yùn)動(dòng)。

7.瞳孔：正常：①直徑3-4mm,圓形，兩側(cè)對(duì)稱，等大；②對(duì)光反射：直間接對(duì)光反射

存在；③調(diào)節(jié)反射、輻鑄反射正常。異常：縮??；擴(kuò)大；雙側(cè)大小不等。

（二）耳

1.外耳：耳廓，外耳道。

2.乳突

3.聽(tīng)力

（三）鼻

1.外形：蛙鼻，鼻翼扇動(dòng)。

2.鼻腔：鼻中隔偏曲，鼻螞，鼻粘膜充血、腫脹、萎縮，分泌物。

3.鼻竇壓痛：上頜竇：左右額部；額竇：眼眶上緣內(nèi)側(cè)；篩竇：鼻根部與眼內(nèi)眥之間；

4.鼻翼扇動(dòng)：高度呼吸困難。

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（四）口

1.口唇：顏色，口角潰瘍、皰疹。

2.口腔粘膜：出血、潰瘍、色素沉著、麻診粘膜斑、鵝口瘡。

3.牙齒：齦齒、缺牙、義牙。

4.牙齦：出血，牙槽溢膿（慢性牙周炎、牙齦屢管）、鉛線。

5.舌：正常；偏斜；異常：震顫、腫大等。

6.咽及扁桃體：①咽部：粘膜充血、腫脹，淋巴濾泡增生；②扁桃體腫大：I度：舌腭

弓與咽腭弓之間；n度：超出咽腭弓；in度：達(dá)咽后壁中線。

7.口腔氣味：糖尿病酮癥酸中毒-爛蘋果味；尿毒癥-尿味；肝壞死-肝臭味；有機(jī)磷農(nóng)藥

中毒-蒜味。

8.腮腺：腮腺腫大見(jiàn)于急性腮腺炎、急性化膿性腮腺炎、腮腺腫瘤。

三、頸部

（一）外形與活動(dòng)

（二）血管

1、頸靜脈

（1）正常：立位或坐位頸靜脈不顯露，平臥時(shí)可稍見(jiàn)充盈，充盈水平僅限于鎖骨上緣

至下頜角距離的下2/3以內(nèi)。

（2）頸靜脈充盈：30-45。的半臥時(shí)靜脈充盈度超過(guò)正常水平，見(jiàn)于右心衰、心包積液、

縮窄性心包炎，上腔靜脈阻塞綜合征。

（3）頸靜脈搏動(dòng)：見(jiàn)于三尖瓣關(guān)閉不全。

2、頸動(dòng)脈搏動(dòng)

（1）正常：正常安靜時(shí)不明顯。

（2）搏動(dòng)增強(qiáng)：主動(dòng)脈關(guān)閉不全，高血壓，甲亢，嚴(yán)重貧血。

（三）甲狀腺

1.視診

2.觸診：大小，質(zhì)地，表面，形態(tài)，壓痛，震顫。腫大程度：I度能觸不能見(jiàn)；II度能

觸又能見(jiàn)，在胸鎖乳突肌以內(nèi)；III度：超過(guò)胸鎖乳突肌外緣。

3.甲狀腺腫大的意義：甲亢、單純性甲狀腺腫、甲狀腺癌、慢性淋巴性甲狀腺炎。

4.聽(tīng)診：血管雜音，見(jiàn)于甲亢。

（四）氣管

1.正常：居中。

2.檢查方法

3.氣管移位：偏向健側(cè)見(jiàn)于胸腔積液、積氣、縱隔腫瘤，單側(cè)甲狀腺腫大；偏向患側(cè)見(jiàn)

于肺不張、肺硬化、胸膜粘連。

第四節(jié)胸部評(píng)估

一、胸部的體表標(biāo)志

（一）骨骼標(biāo)志

胸骨角：胸骨柄與胸骨體交接處的突起，與第2肋軟骨相接，是計(jì)數(shù)肋骨的重要標(biāo)志。

二、胸壁、胸廓與乳房

（一）胸壁

（二）胸廓

1、正常胸廓：前后徑：橫徑=1：1.5,兩側(cè)對(duì)稱。

2、病理胸廓：扁平胸：前后徑〈橫徑1/2；桶狀胸：前后徑=橫徑，胸廓呈圓桶形；佝

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僂病胸：雞胸、佝僂病串珠、肋膈溝、漏斗胸。

3、胸廓變形：一側(cè)膨隆，肋間隙飽滿見(jiàn)于一側(cè)胸腔積液氣胸；胸壁局限性隆起見(jiàn)于心

前區(qū)隆起、胸壁腫瘤、肋軟；胸廓一側(cè)或局限性凹陷見(jiàn)于肺不張、肺纖維化、胸膜粘連。

4、胸廓畸形

(三)乳房

三、肺和胸膜

(-)視診

1、呼吸運(yùn)動(dòng)

2、呼吸困難吸氣性呼吸困難、呼氣性呼吸困難、混合性呼吸困難。

3、呼吸頻率及深度的改變

(1)呼吸增快

(2)呼吸深度受限：見(jiàn)于呼吸肌麻痹、腹部病變?nèi)绺顾?、肺胸病?如肺炎、胸膜炎、

氣胸)、肥胖。

(3)呼吸淺.慢：見(jiàn)與麻醉劑或鎮(zhèn)靜劑過(guò)量.顱內(nèi)高壓等。

(4)呼吸深長(zhǎng)(Kussmaulbreathing):見(jiàn)于酸中毒。

(5)呼吸深快(過(guò)度換氣)：見(jiàn)于癮病.神經(jīng)緊張。

4、節(jié)律改變

(1)潮式呼吸(Chegne—stokes'respiration)：特點(diǎn)：呼吸淺慢一深快一淺慢一暫停,

周而復(fù)始。

(2)間停呼吸(Biofsrespiration)：特點(diǎn)：規(guī)律呼吸幾次后，突然停止，間斷一個(gè)短時(shí)

間又開(kāi)始。機(jī)理：呼吸中樞興奮性降低所致。臨床意義：中樞系統(tǒng)神經(jīng)疾病如腦炎、腦膜炎、

顱內(nèi)高壓；某些中毒，如糖尿病酮中毒、巴比妥中毒等；畢奧氏呼吸更為嚴(yán)重，預(yù)后差。

(3)嘆氣呼

(二)觸診

1、胸廓擴(kuò)張度

2、正常語(yǔ)顫強(qiáng)弱分布及個(gè)體差異：男,女，成人〉兒童；瘦〉胖；不同部位的異常：前

胸上比下強(qiáng)、右比左強(qiáng)、前部下比上強(qiáng)。

3、語(yǔ)顫的病理變化

語(yǔ)顫減弱及消失：

(1)肺部變化：肺泡內(nèi)含氣量過(guò)多如肺氣腫；支氣管阻塞如阻塞性肺不張。

(2)胸腔病變：胸腔積液、氣胸、胸膜增厚粘連。

(3)胸壁病變：水腫、皮下腫。

語(yǔ)顫增強(qiáng)：

(1)肺實(shí)變：如大葉性肺炎。

(2)肺空洞：如結(jié)核空洞。

(3)肺組織受壓：如胸腔積液上方。

4、胸膜摩擦感

(1)原理：胸膜上有纖維蛋白沉著而變粗糙。

(2)特點(diǎn)：呼氣.吸氣均可觸到，腋下部最清楚，屏氣消失。

(3)意義：胸膜炎、肺梗塞、胸膜腫瘤、尿毒癥等。

(三)叩診

1、方法

2、影響叩診音的因素

3、分類清音、過(guò)清音、鼓音、濁音、實(shí)音

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4、正常肺部叩診音

（1）性質(zhì)及影響因素

（2）肺界：肺下界檢查方法及正常值：平靜呼吸時(shí)，于鎖骨中線、腋中線、肩胛線從上

向下叩，由清音叩至濁音的點(diǎn)，分別為6、8肋間及第10肋骨。肺下界降低見(jiàn)于肺氣腫、腹

腔內(nèi)臟下垂；肺下界上升見(jiàn)于胸腔積液、隔肌上升。

5、異常肺部叩診音過(guò)清音-肺氣腫；鼓音-空洞、氣胸；濁音或?qū)嵰?炎癥；實(shí)音-大量

胸腔積液。

（四）聽(tīng)診

1、正常肺部呼吸音

1）支氣管呼吸音：特點(diǎn)似抬舌后經(jīng)口腔呼氣時(shí)發(fā)出“ha”的音響；吸氣相較呼氣相短；

呼氣音響強(qiáng)，音調(diào)高。產(chǎn)生機(jī)制：吸入的空氣在聲門、氣管或主支氣管形成喘流所產(chǎn)生的聲

音分布。喉部、胸骨上窩、背部第6、7頸椎及第1、2胸椎附近（越靠近氣管區(qū)，其音響越

強(qiáng)，音調(diào)越低）。

2）肺泡呼吸音：特點(diǎn)：聲音似上齒咬下唇吸氣時(shí)發(fā)出的“fu”聲；吸氣相較長(zhǎng)，呼氣

相較短；吸氣音響比呼氣強(qiáng)，音調(diào)高。分布：肺組織相應(yīng)的體表部位。

3）支氣管肺泡呼吸音：特點(diǎn)：吸氣音的性質(zhì)與肺泡呼吸音相似，但音響較強(qiáng)，音調(diào)略

高；呼氣音的性質(zhì)與支氣管呼吸音相似，音響較弱，音調(diào)稍低；吸氣相與呼氣相相同。分布:

胸骨角附近1、2肋間及背部肩胛間區(qū)的3、4胸椎水平及肺尖前后部。

2、異常肺部呼吸音

（1）異常肺泡呼吸音

1）肺泡呼吸音減弱或消失

2）肺泡呼吸音增強(qiáng)

3）呼氣音延長(zhǎng)

4）呼氣音粗糙

（2）異常支氣管呼吸音

在正常肺泡呼吸音區(qū)域聽(tīng)到支氣管呼吸音，即為?，又稱管狀呼吸音。見(jiàn)于肺實(shí)變、肺

內(nèi)大空腔、壓迫性肺不張，與語(yǔ)顫增強(qiáng)體征平行出現(xiàn)。大葉性肺炎觸診語(yǔ)顫；聽(tīng)診管狀呼吸

音。

（3）異常支氣管肺泡呼吸音

3、羅音

（1）干羅音

1）形成機(jī)制：氣流通過(guò)狹窄或部分阻塞的氣道所發(fā)出的聲音。

2）聽(tīng)診特點(diǎn)：呼氣時(shí)明顯、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，強(qiáng)度、性質(zhì)、部位、易變。

3）分類：低調(diào)干羅音（鼾音）多發(fā)生在氣管、主支氣管；高調(diào)干羅音（哮鳴音）多發(fā)生

在小支氣管、細(xì)支氣管。

4）臨床意義：腫瘤、支氣管哮喘。

（2）濕羅音

1）形成機(jī)制：吸氣時(shí)氣流通過(guò)氣道內(nèi)的稀薄分泌物，形成的水泡破裂所產(chǎn)生的聲音，又

稱水泡音；或是小支氣管壁周圍因分泌物粘著而陷閉，當(dāng)吸氣時(shí)突然張開(kāi)重新充氣所產(chǎn)生的

爆裂音。

2）聽(tīng)診特點(diǎn)：吸氣明顯，斷斷續(xù)續(xù)，一次連續(xù)多個(gè)，部位固定，性質(zhì)不易變，中小水泡

音可同時(shí)存在，咳嗽后減輕或消失。

3）分類：大水泡音發(fā)生于氣管、主支氣管；中水泡音發(fā)生于中等大小支氣管；小水泡音

發(fā)生于細(xì)支氣管。捻發(fā)音：細(xì)而均勻一致，細(xì)小爆裂音。

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4）臨床意義：見(jiàn)于支氣管炎、支氣管肺炎、肺泡炎、肺淤血肺水腫、支氣管擴(kuò)張、肺梗

塞等。

4、語(yǔ)音共振

5、胸膜摩擦音聽(tīng)診部位以前下側(cè)胸壁最清楚；聽(tīng)診器加壓，深呼吸聽(tīng)診更清楚；可

變性大，時(shí)消時(shí)現(xiàn)，屏住呼吸可消失。意義：胸膜炎，肺梗塞，胸膜腫瘤，尿毒癥等。

四、呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)疾病的主要癥狀和體征

視診觸診叩診聽(tīng)診

胸廓呼吸動(dòng)度氣管位置語(yǔ)音震顫音響呼吸音

肺實(shí)變對(duì)稱患側(cè)減弱正中患側(cè)增強(qiáng)濁音支氣管呼吸音

肺氣腫桶狀兩側(cè)減弱正中兩側(cè)減弱過(guò)清音減弱

肺不張患側(cè)平坦患側(cè)減弱移向患側(cè)減弱或消失濁音減弱或消失

胸腔積液患側(cè)飽滿患側(cè)減弱移向健側(cè)減弱或消失實(shí)音減弱或消失

氣胸患側(cè)飽滿患側(cè)減弱移向健側(cè)減弱或消失鼓音減弱或消失

或消失

五、心臟評(píng)估

（一）視診

1、心前區(qū)外形正常、隆起、飽滿。

2、心尖搏動(dòng)正常位于胸骨左側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi)0.5?1.0cm處。左心室增大時(shí)心

尖搏動(dòng)向左下移位，右心室增大時(shí)心尖搏動(dòng)向左移位。

（二）觸診

1、心尖搏動(dòng)

2、心前區(qū)震顫又稱貓喘，提示有器質(zhì)性心血管病。

（三）叩診

心濁音界大小。左心室增大，心濁音界呈靴形；左心房與肺動(dòng)脈擴(kuò)大，心濁音界呈梨形。

（四）聽(tīng)診

1、瓣膜聽(tīng)診區(qū)

（1）二尖瓣區(qū)：位于心尖部。

（2）肺動(dòng)脈瓣區(qū)：胸骨左緣第二肋間。

（3）主動(dòng)脈瓣區(qū)：胸骨右緣第二肋間（第一聽(tīng)診區(qū)），胸骨左緣第三、四肋間（第二聽(tīng)

診區(qū)）。

（4）三尖瓣區(qū)：胸骨體下端左側(cè)。

2、聽(tīng)診內(nèi)容包括心率、心律、心音、附加音、雜音。

（1）心率：正常60?100次/分。＞100次/分，心動(dòng)過(guò)速；＜60次/分，心動(dòng)過(guò)緩。

（2）心律：正常節(jié)律規(guī)則。節(jié)律不規(guī)則見(jiàn)于心律失常，聽(tīng)診能發(fā)現(xiàn)的最常見(jiàn)的心律失

常是期前收縮和房顫。

（3）心音

1）第一心音：心臟收縮時(shí)房室瓣關(guān)閉產(chǎn)生的振動(dòng)，其強(qiáng)弱與心肌收縮力、舒張末期心

室充盈度、瓣膜的彈性及位置有關(guān)。

2）第二心音（A2、P2）：心臟舒張時(shí)半月瓣關(guān)閉產(chǎn)生的振動(dòng)，其強(qiáng)弱與大血管內(nèi)的壓

力及瓣膜本身的情況有關(guān)。

（4）舒張?jiān)缙诒捡R律：病理性第三音，出現(xiàn)表明心肌張力減低，心室壁順應(yīng)性減退，

為心功能不全的表現(xiàn)，見(jiàn)于嚴(yán)重心肌損害。

（5）雜音

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1）雜音產(chǎn)生的機(jī)理：血流加速、瓣膜狹窄、瓣膜關(guān)閉不全、心臟或大血管間有異常通

道、心臟或大血管內(nèi)有漂浮物。

2）雜音聽(tīng)診要點(diǎn)：最響部位、出現(xiàn)時(shí)期、性質(zhì)、強(qiáng)度、傳導(dǎo)方向。

六、血管評(píng)估

（一）視診

1、肝頸靜脈回流征是右心功能不全的重要體征之一。

2、毛細(xì)血管搏動(dòng)征脈壓增大所致，見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、甲亢和嚴(yán)重貧血等。

（二）觸診

脈搏：水沖脈、交替脈、奇脈等。

（三）聽(tīng)診

血管雜音、股動(dòng)脈槍擊音。

（四）血壓

高血壓、低血壓、脈壓改變。

第五節(jié)腹部評(píng)估

一、腹部的體表標(biāo)志與分區(qū)

二、腹部評(píng)估方法

（一）視診

1、腹部外形平坦、隆起、凹陷。

2、腹壁靜脈與血流方向門脈高壓、腔靜脈阻塞。

3、胃腸型及蠕動(dòng)波

（二）觸診

1、腹壁緊張度正常腹軟，全腹緊張度增加、局部腹壁緊張度增加。

2、壓痛和反跳痛

3、臟器觸診肝、脾、膽囊、膀胱。

（三）叩診

1、腹部叩診音鼓音。

2、肝臟叩診上界在第五肋間，下界位于右肋下緣。胃腸穿孔時(shí)，肝濁音界消失。

3、移動(dòng)性濁音腹腔內(nèi)游離液體在1000ml以上時(shí)出現(xiàn)。

4、腎區(qū)叩擊痛

5、膀胱叩診

（四）聽(tīng)診

1、腸鳴音正常4?5次/分。腸鳴音活躍或亢進(jìn)、腸鳴音減弱或消失。

2、振水音空腹及餐后6?8小時(shí)出現(xiàn)有意義，提示胃內(nèi)有較多液體潴留。