中國(guó)急性肺栓塞診斷與治療指南解讀課件

中國(guó)急性肺栓塞診斷與治療指南(2015中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)肺血管病學(xué)組可編輯ppt

1推薦類別*I類：指那些已證實(shí)和(或)一致公認(rèn)有益、有用和有效的操

作或治療，推薦使用。*

Ⅱ

類：指那些有用/有效的證據(jù)尚有矛盾或存在不同觀點(diǎn)的操作或治療。Ⅱa類：有關(guān)證據(jù)/觀點(diǎn)傾向于有用/有效，應(yīng)用這些

操作或治療是合理的。Ⅱb

類：有關(guān)證據(jù)/觀點(diǎn)尚不能充分證明有用/有效，可

以考慮應(yīng)用。*

Ⅲ類：指那些已證實(shí)和(或)一致公認(rèn)無(wú)用和(或)無(wú)效，并對(duì)

一些病例可能有害的操作或治療，丕推薦使用。可編輯ppt

2證據(jù)水平的分級(jí)*證據(jù)水平A:資料來(lái)源于多項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或薈萃分析。*證據(jù)水平B:資料來(lái)源于單項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或多項(xiàng)非隨機(jī)對(duì)

照研究。*證據(jù)水平C:僅為專家共識(shí)意見(jiàn)和(或)小規(guī)模研究、回顧性

研究、注冊(cè)研究。可編輯ppt

3基本概念◆流行病學(xué)◆易患因素◆病理生理◆臨床表現(xiàn)◆輔助檢查◆診斷策略◆治療方案可編輯ppt

4◆肺血栓栓塞癥

(pulmonarythromboembolism,PTE):是靜脈系統(tǒng)或

右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能

障礙為主要臨床表現(xiàn)和病理生理特征肺動(dòng)脈血栓形成

(pulmonary

thrombosis)

指肺動(dòng)脈病變基礎(chǔ)上

(如肺血管炎、白塞氏病等)原位血栓形成，多見(jiàn)于肺小動(dòng)脈，

并非外周靜脈血栓脫落所致，臨床不易與肺栓塞相鑒別?？删庉媝pt

5基本概念◆肺栓塞(pulmonary

embolism,PE):是內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，包括血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。基本概念◆肺梗死(pulmonary

infarction,PI):是指肺栓塞發(fā)生后引起

肺組織出血或壞死。*

深靜脈血栓形成(

deepvenousthrombosis,DVT):是血液在

深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的病癥。*深靜脈血栓形成是引起PTE

的主要血栓來(lái)源，DVT

多發(fā)于下

肢或者骨盆深靜脈，脫落后隨血流循環(huán)進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分

支引起肺栓塞，PTE和DVT

是同一疾病過(guò)程中兩個(gè)不同階段，合稱靜脈血栓栓塞癥

(venous

thrombolism,VTE)可編輯ppt

6基本概念可編輯ppt基本概念◆流行病學(xué)◆易患因素◆病理生理◆臨床表現(xiàn)◆輔助檢查◆診斷策略◆治療方案可編輯ppt

8命性PE占34%,其中死前未能確診的占59%,僅有7%的早期死亡病例在死亡前得以確診。*我國(guó)肺栓塞防治項(xiàng)目對(duì)1997年~2008年全國(guó)60多家三甲醫(yī)院的PE患者進(jìn)行了登記注冊(cè)研究，在16,792,182例住

院患者中共有18,206例確診為PE,

發(fā)生率為0.1%?？删庉媝pt

9流行病學(xué)情況根據(jù)流行病學(xué)模型估計(jì)，2004年總?cè)丝跒?.544

億的歐盟6國(guó)，與PE有關(guān)的死亡超過(guò)317,000例。其中，突發(fā)致*漏診率67%假陽(yáng)性率63%正確診斷率9%*

阜外醫(yī)院資料，院外肺栓塞的誤診率為79%*

國(guó)內(nèi)另一組82例肺栓塞誤診63例(76.8%)*國(guó)外報(bào)道本病生前診斷率不到50%*

國(guó)內(nèi)兩組尸檢報(bào)告，在90例及64例中生前作出診斷

者分別為7.8%(7例)及12.5%(8例)。*

據(jù)國(guó)外資料，誤診中60年代主要為漏診，80年代以

后又主要為過(guò)診。可編輯ppt

10流行病學(xué)情況臨床誤診與漏診情況基本概念◆流行病學(xué)◆易患因素◆病理生理◆臨床表現(xiàn)◆輔助檢查◆診斷策略◆治療方案可編輯ppt

11靜脈血栓栓塞易患因素患者自身因素：多為永久性因素*環(huán)境因素：多為暫時(shí)性因素6周到3個(gè)月內(nèi)的暫時(shí)性或可逆性危險(xiǎn)因素(如外科手術(shù)、創(chuàng)傷、制動(dòng)、妊娠、口服避

孕藥或激素替代治療等)可誘發(fā)VTE*

在缺少任何已知危險(xiǎn)因素的情況下，PE

也可以發(fā)生可編輯ppt

12水

強(qiáng)易患因素

(OR>10)水

下肢骨折*

3個(gè)月內(nèi)因心力衰竭、心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)入院*

髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)*

嚴(yán)重創(chuàng)傷*

3月內(nèi)發(fā)生過(guò)心肌梗死*

既往VTE*

脊髓損傷弱易患因素

(OR<2)

臥床>3天

糖尿病

高血壓久坐不動(dòng)(如長(zhǎng)時(shí)間乘車或飛機(jī)旅行)

年齡增長(zhǎng)腹腔鏡手術(shù)(如腹腔鏡下膽囊切除術(shù))

肥胖

疊

妊娠

靜脈曲張中等易患因素(OR2水

膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)*

自身免疫疾病

*

輸血*

中心靜脈置管

*

化療*

慢性心力衰竭或呼吸衰竭*

應(yīng)用促紅細(xì)胞生成因子*

激素替代治療*

體外受精*

感染(尤其呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)感染或HIV感染)*

炎癥性腸道疾病

水

腫瘤*

口服避孕藥*

卒中癱瘓*

產(chǎn)后*

淺靜脈血栓*

遺傳性血栓形成傾向靜脈血栓栓塞易患因素可編輯ppt

13基本概念◆流行病學(xué)◆易患因素◆病理生理◆臨床表現(xiàn)◆輔助檢查◆診斷策略◆治療方案可編輯ppt

14病理生理*

急

性PE導(dǎo)致肺動(dòng)脈管腔阻塞，血流減少或中斷，引起

不同程度的血流動(dòng)力學(xué)和氣體交換障礙。*輕者幾無(wú)任何癥狀，重者因肺血管阻力突然增加，肺動(dòng)

脈壓升高，壓力超負(fù)荷導(dǎo)致右心室衰竭，是PE死亡的主要原因。可編輯ppt

15*右心功能：肺血管阻力突然增加導(dǎo)致右心室壓力和容量增加、右心室擴(kuò)張，使室壁張力增加、肌纖維拉伸，影響右心室的收縮性。

右室壁張力增加使右冠狀動(dòng)脈相對(duì)供血不足，同時(shí)右室心肌氧耗增多，可導(dǎo)致心肌缺血，加重右心功能不全，心室超負(fù)荷。*心室間相互作用：右心室收縮時(shí)間延長(zhǎng)，室間隔在左心室舒張?jiān)?/p>

期突向左側(cè)，右束支傳導(dǎo)阻滯可加重心室間不同步，引起左心室

舒張?jiān)缙诔溆軗p，加之右心功能不全導(dǎo)致左心回心血量減少，使心輸出量降低，造成體循環(huán)低血壓和血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。*呼吸功能：心輸出量的降低引起混合靜脈血氧飽和度降低；阻塞

血管和非阻塞血管毛細(xì)血管床的通氣/血流比例失調(diào)，導(dǎo)致低氧血

癥。由于右心房與左心房之間壓差倒轉(zhuǎn)，1/3的患者右向左分流，

引起嚴(yán)重的低氧血癥，并增加反常栓塞和卒中的風(fēng)險(xiǎn)。可編輯ppt

16病理生理血流動(dòng)力學(xué)改變：解剖學(xué)阻塞和血管收縮導(dǎo)致肺血管阻力增加，動(dòng)脈順應(yīng)性下降，肺動(dòng)脈壓升高。基本概念◆流行病學(xué)◆易患因素◆病理生理◆臨床表現(xiàn)◆輔助檢查◆診斷策略◆治療方案可編輯ppt

17臨床表現(xiàn)PE多發(fā)于深靜脈血栓形成后3-7天；10%患者死于PE癥狀出現(xiàn)后1小時(shí)內(nèi)。*5—1

0%PE

表現(xiàn)有休克或低血壓；50%患者沒(méi)有休克但是伴

有右室功能障礙或損傷的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)；*90%死亡病例是未治療過(guò)的，只有10%死亡病例是被治療的*

0.5-5%的被治療過(guò)的PE患者出現(xiàn)慢性血栓栓塞性肺高壓*未經(jīng)抗凝治療的有癥狀PE或DVT

患者有50%在三個(gè)月內(nèi)復(fù)

發(fā)可編輯ppt

18臨床表現(xiàn)缺乏特異性的臨床癥狀和體征，易被漏診。*癥狀表現(xiàn)取決于*

栓子的大小、數(shù)量、栓塞的部位*

患者是否存在心、肺等器官的基礎(chǔ)疾病可編輯ppt

19*呼吸困難在中央型PE急劇而嚴(yán)重，而在小的外周型PE通常輕微而短暫。既往存在心衰或肺部疾病的患者，呼吸困難加重可能是PE

的唯一癥狀。*中央型PE胸痛可表現(xiàn)為典型的心絞痛性質(zhì)，多因右心室缺血所致，

需與急性冠脈綜合癥

(

acute

coronary

syndrom,ACS)

或主動(dòng)脈夾

層相鑒別*咯血，提示肺梗死，多在肺梗死后24h內(nèi)發(fā)生，呈鮮紅色，或數(shù)日

內(nèi)發(fā)生可為暗紅色。*暈厥雖不常見(jiàn)，但無(wú)論是否存在血液動(dòng)力學(xué)障礙均可發(fā)生，有時(shí)

是急性PE的唯一或首發(fā)癥狀。*PE也可以完全沒(méi)有癥狀，只是在診斷其他疾病或者尸檢時(shí)意外發(fā)現(xiàn)。臨床表現(xiàn)癥狀：多數(shù)患者因呼吸困難、胸痛、先兆暈厥、暈厥和/或咯血而被疑診PE。可編輯ppt

20壓下降及發(fā)紺*低血壓和休克罕見(jiàn)，但卻非常重要，往往提示中央型PE和/或血液

動(dòng)力學(xué)儲(chǔ)備嚴(yán)重降低。*頸靜脈充盈或異常搏動(dòng)提示右心負(fù)荷增加*下肢靜脈檢查發(fā)現(xiàn)一側(cè)大腿或小腿周徑較對(duì)側(cè)增加超過(guò)1cm,

或下肢靜脈曲張，應(yīng)高度懷疑VTE。*肺部聽(tīng)診濕啰音及哮鳴音，胸腔積液等。*肺動(dòng)脈瓣區(qū)可出現(xiàn)第2心音亢進(jìn)或分裂，三尖瓣區(qū)可聞及收縮期雜

音。*急

性PE致急性右心負(fù)荷加重，可出現(xiàn)肝臟增大、肝頸靜脈反流征

和下肢水腫等右心衰竭的體征?？删庉媝pt

21臨床表現(xiàn)體征：主要是呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)體征，特別是呼吸頻率增加(超過(guò)20次/分)、心率加快(超過(guò)90次分)、血臨床表現(xiàn)對(duì)1880例PE患者臨床表現(xiàn)進(jìn)行分析，上述癥狀和體征出現(xiàn)的頻度分別為：呼吸困難(50%)、胸膜性胸痛(39%)、咳嗽(23%)、胸骨后胸痛(15%)、發(fā)熱(10%)、咯血(8%)、暈厥

(6%)、單側(cè)肢體疼痛(6%)、單側(cè)肢體腫脹(24%)可編輯ppt

22基本概念◆流行病學(xué)◆易患因素◆病理生理◆臨床表現(xiàn)◆輔助檢查◆診斷策略◆治療方案可編輯ppt

2340%的患者動(dòng)脈血氧飽和度正常，20%的患者肺泡-動(dòng)脈血氧梯度正常。檢測(cè)時(shí)應(yīng)以患者就診時(shí)臥位、未吸氧、首次動(dòng)脈血?dú)夥治龅臏y(cè)量值為準(zhǔn)。*心電圖：急性PE的心電圖表現(xiàn)無(wú)特異性?？杀憩F(xiàn)為胸前導(dǎo)聯(lián)V1~V4及肢體

導(dǎo)聯(lián)Ⅱ、Ⅲ、aVF的ST段壓低和T波

倒

置

，V1呈QR型，SIQⅢTⅢ

(即I導(dǎo)

聯(lián)S波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q/q波及T波倒置),不完全性或完全性右束支傳導(dǎo)

阻滯。上述改變?yōu)榧毙苑蝿?dòng)脈阻塞、肺動(dòng)脈高壓、右心負(fù)荷增加、右心擴(kuò)

張引起，多出現(xiàn)于嚴(yán)重PE患者。輕癥可以僅表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過(guò)速，見(jiàn)于

約40%的患者。房性心律失常，尤其心房顫動(dòng)也比較多見(jiàn)。*

胸

部X線平片：PE

如果引起肺動(dòng)脈高壓或肺梗死，X線平片可出現(xiàn)肺缺血征象如肺紋理稀疏、纖細(xì)，肺動(dòng)脈段突出或瘤樣擴(kuò)張，右下肺動(dòng)脈干增寬

或伴截?cái)嗾?，右心室擴(kuò)大征。也可出現(xiàn)肺野局部浸潤(rùn)陰影、尖端指向肺門

的楔形陰影、盤狀肺不張、患側(cè)膈肌抬高、少量胸腔積液、胸膜增厚粘連

等。胸片雖缺乏特異性，但有助于排除其他原因?qū)е碌暮粑щy和胸痛?？删庉媝pt

24輔助檢查動(dòng)脈血?dú)夥治觯貉獨(dú)夥治龅臋z測(cè)指標(biāo)不具有特異性，可表現(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡-動(dòng)脈血氧梯度[P(A-a)O2]增大及呼吸性堿中毒，但多達(dá)可編輯ppt

25ECG

示SQmTm

RBBBI導(dǎo)I

導(dǎo)II

導(dǎo)可編輯ppt26ECG

示V1

-V4

導(dǎo)T

波倒置V327V4V2V1可編輯ppt平升高。*D

二聚體檢測(cè)的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值很高，正常D

二聚體水平往往可以排除

急

性PE或DVT。*D

二聚體水平升高的陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值很低，許多其他情況下也會(huì)產(chǎn)生

纖維蛋白，如腫瘤、炎癥、出血、創(chuàng)傷、外科手術(shù)等。*D

二聚體的特異性隨年齡增長(zhǎng)而降低，80歲以上患者降至約10%因此血漿D

二聚體測(cè)定的主要價(jià)值在于能排除急性PE,

尤其是低度可疑患者，而對(duì)確診PE無(wú)益。高度可疑急性PE的患者不主張進(jìn)行D二聚體檢測(cè)，因?yàn)榇祟惢颊?，無(wú)論采取何種檢測(cè)方法、血漿D二聚體檢測(cè)結(jié)果如何，都不能排除

PE,均需采用CT肺動(dòng)脈造影等進(jìn)行評(píng)價(jià)?？删庉媝pt

28輔助檢查血漿D二聚體急性血栓形成時(shí)，凝血和纖溶同時(shí)激活，可引起血漿D

二聚體的水*CT

肺動(dòng)脈造影：直觀判斷肺動(dòng)脈栓塞的程度和形態(tài)，以及累及的部位及范圍。*PE

的直接征象為肺動(dòng)脈內(nèi)低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不

透光的血流之內(nèi)的“軌道征”,或者呈完全充盈缺損，遠(yuǎn)端血管不顯影；*

間接征象包括肺野楔形條帶狀的高密度區(qū)或盤狀肺不張，中心肺

動(dòng)脈擴(kuò)張及遠(yuǎn)端血管分布減少或消失等。CT肺動(dòng)脈造影是診斷PE的“金標(biāo)準(zhǔn)”,敏感性為83%,特異性為78%～100%

。CT顯示段或段以上血栓，能確診PE。其主要局限性是

對(duì)亞段及以遠(yuǎn)肺動(dòng)脈內(nèi)血栓的敏感性較差?？删庉媝pt

29輔助檢查CT肺動(dòng)脈造影輔助檢查可編輯ppt放射性核素肺通氣灌注掃描

*典型征象是與通氣顯像不匹配的肺段分布灌注缺損。其診斷PE的敏感性為92%,特異性為87%,且不受肺動(dòng)脈直徑的影響，尤其在診斷亞段以遠(yuǎn)PE中具有特殊意義。*但任何引起肺血流或通氣受損的因素如肺部炎癥、肺部腫瘤、慢

性阻塞性肺疾病等均可造成局部通氣血流失調(diào)，因此單憑此項(xiàng)檢

查可能造成誤診*部分有基礎(chǔ)心肺疾病的患者和老年患者由于不耐受等因素也使其

臨床應(yīng)用受限磁共振肺動(dòng)脈造影(MRPA):直接顯示肺動(dòng)脈內(nèi)栓子及PE所致的低灌注區(qū)。適用于碘造影劑過(guò)

敏者。近期臨床研究結(jié)果表明，其敏感度較低，尚不能作為單獨(dú)

的檢查用于排除PE可編輯ppt

31有重要價(jià)值。超聲心動(dòng)圖可提供急性PE的直接征象和間接征象。

直接征象為發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈近端或右心腔血栓，如同時(shí)患者臨床表現(xiàn)疑似PE,可明確診斷，但陽(yáng)性率低。間接征象多是右心超負(fù)荷的

表現(xiàn)，如右心室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度下降，右心室和(或)右心房擴(kuò)大，

三尖瓣反流速度增快以及室間隔左移運(yùn)動(dòng)異常，肺動(dòng)脈干增寬等。*

下肢深靜脈檢查：90%PE患者栓子來(lái)源于下肢DVT,70%PE

患者合

并DVT。對(duì)懷疑PE患者應(yīng)檢測(cè)有無(wú)下肢DVT

形成。除常規(guī)下肢靜脈

超聲外，對(duì)可疑患者推薦行探頭壓迫靜脈觀察等技術(shù)診斷DVT,CUS診斷近端血栓的敏感性為90%,特異性為95%可編輯ppt

32輔助檢查超聲心動(dòng)圖：在提示診斷、預(yù)后評(píng)估及除外其他心血管疾患方面基本概念◆流行病學(xué)◆易患因素◆病理生理◆臨床表現(xiàn)◆輔助檢查◆診斷策略◆治療方案可編輯ppt

33診斷策略參照歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)2014

年急性PE診療指南，推薦對(duì)懷疑急性PE

的患者采取“三步走”策略*首先進(jìn)行臨床可能性評(píng)估*再進(jìn)行初始危險(xiǎn)分層*然后逐級(jí)選擇檢查手段---明確診斷及治療可編輯ppt

34診斷策略臨

床

可

能

性

評(píng)

估

標(biāo)

準(zhǔn)Wells原始版簡(jiǎn)化版既往PE或DVT病史1.5心率≥10obpm1.5Wells評(píng)分過(guò)去4周內(nèi)有手術(shù)或制動(dòng)史1.5咯血腫瘤活動(dòng)期DVT臨床表現(xiàn)3其他鑒別診斷的可能性低于PE3臨床概率三分類法(簡(jiǎn)化版不推薦三分類法)低0-1中2-6高≥7兩分類法PE可能性小0-40-1PE可能≥5≥2可編輯ppt

35診斷策略臨床可能性評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)Geneva原始版簡(jiǎn)化版既往PE或DVT病史3心率75-94bpm≥95bpm352過(guò)去1個(gè)月內(nèi)手術(shù)史或骨折史2咯血2腫瘤活動(dòng)期2單側(cè)下肢痛3下肢深靜脈觸痛和單側(cè)腫脹4年齡>65歲1臨床概率三分類法低0-30-1中4-102-4高≥11≥5兩分類法PE可能性小0-50-2PE可能≥6≥3可編輯ppt

36診斷策略初始危險(xiǎn)分層：主要根據(jù)患者當(dāng)前的臨床狀態(tài)疑診急性PE休克或低血壓a?否非高危b*a.

排除新發(fā)心

并持續(xù)15分鐘*b.

基于住院或是高危b可編輯ppt

37收縮壓下降≥40mmHg能障礙、心包填塞、急性冠脈綜合癥和主動(dòng)脈夾層*如患者和醫(yī)院條件所限無(wú)法行CT肺動(dòng)脈造影，首選床旁超聲

心動(dòng)

圖檢查(1,C),

以發(fā)現(xiàn)急性肺高壓和右心室功能障礙的證據(jù)，

立即啟動(dòng)再灌注治療，無(wú)需進(jìn)一步檢查，如果發(fā)現(xiàn)右心血栓則更

強(qiáng)化PE診斷。*床旁輔助影像學(xué)檢查還推薦CUS

;

如果經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查時(shí)聲窗

不理想，還可選擇經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖

(Ⅱ

b,C)*患者病情一旦得到穩(wěn)定，應(yīng)考慮CT

肺動(dòng)脈造影最終確定診斷?？删庉媝pt

38診斷策略高危患者，識(shí)別早期死亡高?；颊?1,B),隨時(shí)危及生命*首選CT肺動(dòng)脈造影明確診斷(I,C),鑒別診斷包括急性血管功診斷策略伴休克或低血壓的可疑PE是否可立即行CT肺血管造影否

是超聲心動(dòng)圖右心室超負(fù)荷否

是沒(méi)有其他檢查手段

或患者不穩(wěn)定尋找其他引起血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的原因?qū)ふ移渌鹧簞?dòng)

力學(xué)不穩(wěn)定的原因可行CT肺血管造影

或患者穩(wěn)定可編輯ppt

39PE特異性治療

直接再灌注陽(yáng)性

陰性CT肺血管造影*對(duì)于臨床概率為低、中或PE可能性小的患者，進(jìn)行高敏法檢測(cè)血

漿D

二聚體

(I,A),

以減少不必要的影像學(xué)檢查和輻射。臨床概率為低或PE

可能性小的患者，如高敏或中敏法檢測(cè)D

二聚體

水平正常，可排除PE(I,A);

臨床概率為中患者，如中敏法

檢測(cè)D

二聚體陰性，需進(jìn)

一

步檢查(Ⅱb,C)臨床概率為高的患者，需行CT肺動(dòng)脈造影明確診斷。推薦診斷策略見(jiàn)圖3。可編輯ppt

40診斷策略非高?；颊撸菏紫冗M(jìn)行臨床可能性評(píng)估，在此基礎(chǔ)上決定下一步診斷策略(1,A)。臨床概率為低/中或PE可能性小D二聚體陰性

陽(yáng)性CT肺動(dòng)脈造影陰性排除

陽(yáng)性確診不治療

治療可編輯ppt診斷策略不伴休克或低血壓的可疑PE評(píng)估PE的可能性(臨床判斷或預(yù)測(cè)評(píng)分)臨床概率為高或PE

可能CT肺動(dòng)脈造影陰性排除

陽(yáng)性確診不治療或進(jìn)一步檢查

治療41基本概念◆流行病學(xué)◆易患因素◆病理生理◆臨床表現(xiàn)◆輔助檢查◆診斷策略◆治療方案可編輯ppt

42指南推薦的高危PE的診斷策略PE確

診中危進(jìn)一步危險(xiǎn)分層雙陽(yáng)性

右心室形態(tài)與功能生物標(biāo)志物治療方案臨床疑診PE是否休克或低血壓指南推薦的非高危

PE

的診斷策略PE確診評(píng)估臨床風(fēng)險(xiǎn)

PESI或sPESI高

危中高危中低危

低危可編輯ppt

43PESI分級(jí)111-IV或sPESI≥1抗凝；監(jiān)測(cè)；

補(bǔ)救性再灌注PES1分級(jí)1-11或

sPESI=0直接再灌注

治療早期出院

家庭治療單陽(yáng)性或雙陰性住院；抗凝指標(biāo)原始版本簡(jiǎn)化版本年齡以年齡為分?jǐn)?shù)1分(若年齡>80歲)男性+10分腫瘤+30分1分慢性心力衰竭+10分1分慢性肺部疾病+10分脈搏≥11obpm+20分1分收縮壓<10ommHg+30分1分呼吸頻率>30次|分+20分體溫<36℃+20分精神狀態(tài)改變+60分動(dòng)脈血氧飽和度<90%+20分1分治療方案應(yīng)用有效的臨床預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，推薦肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)(pulmonary

embolism

severity

index,PESI)-,或其簡(jiǎn)化版本sPESI注

：PESI分級(jí)方法：≤65分為I級(jí)，66-85分為Ⅱ級(jí)，86-105分為Ⅲ級(jí)，106-125分為IV

級(jí)，>125分為V級(jí)?？删庉媝pt

44,以區(qū)分中危和低危患者(Ⅱb,B)治療方案*超聲心動(dòng)圖或CT

血管造影證實(shí)右心室功能障礙，同時(shí)伴有心肌損傷生物標(biāo)志物肌鈣蛋白

升高者為中高?？删庉媝pt

45治療方案---急性期治療血液動(dòng)力學(xué)和呼吸支持*補(bǔ)液：積極擴(kuò)容有害無(wú)益；對(duì)心臟指數(shù)低、血壓正常的PE

患者，給予適度的液體沖擊(5oomL),

有助于增加心輸出量*升壓藥：去甲腎上腺，應(yīng)限于低血壓患者；多巴酚丁胺，適度應(yīng)

用

；腎上腺素兼具去甲腎上腺素和多巴酚丁胺的優(yōu)點(diǎn)，而無(wú)體循

環(huán)擴(kuò)血管效應(yīng)，可能對(duì)PE伴休克患者有益*血管擴(kuò)張劑，缺乏肺血管特異性，經(jīng)體循環(huán)給藥后可能導(dǎo)致體循

環(huán)血壓進(jìn)一步降低。

吸入一氧化氮可能改善PE患者的血液動(dòng)力學(xué)

狀態(tài)和氣體交換；左西孟旦在擴(kuò)張肺動(dòng)脈的同時(shí)增加右心室收縮

力，有助于恢復(fù)急性PE患者的右心室-肺動(dòng)脈耦聯(lián)*機(jī)械通氣時(shí)，呼氣