肺栓塞指南解讀課件

關(guān)于肺栓塞指南解讀推薦類別·I

類：指那些已證實(shí)和(或)一致公認(rèn)有益、有用和有效的操作或

治療，推薦使用?！?/p>

Ⅱ類：指那些有用/有效的證據(jù)尚有矛盾或存在不同觀點(diǎn)的操

作或治療。Ⅱa類：有關(guān)證據(jù)/觀點(diǎn)傾向于有用/有效，應(yīng)用這些操作或治療是合理的。Ⅱb類：有關(guān)證據(jù)/觀點(diǎn)尚不能充分證明有用/有效，可以考

慮應(yīng)用?！あ箢悾褐改切┮炎C實(shí)和(或)一致公認(rèn)無用和(或)無效，并對一些

病例可能有害的操作或治療，不推薦使用?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第2頁，共49頁證據(jù)水平的分級·

證據(jù)水平A:資料來源于多項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)

或薈萃分析?！?/p>

證據(jù)水平B:資料來源于單項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或多項(xiàng)非隨機(jī)對照研究?！?/p>

證據(jù)水平C:僅為專家共識意見和(或)小規(guī)

模研究、回顧性研究、注冊研究?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第3頁，共49頁◆基本概念流行病學(xué)易患因素病理生理◆臨床表現(xiàn)輔助檢查

診斷策略

治療方案現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第4頁，共49頁基本概念◆

肺

栓

塞(pulmonary

embolism,PE):是以各種栓子堵塞肺動脈系統(tǒng)

為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪

栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等?！?/p>

肺血栓栓塞癥

(pulmonary

thromboembolism,PTE):是指來源于靜

脈系統(tǒng)或右心血栓堵塞肺動脈或其分枝引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理

生理綜合征?！?/p>

肺動脈血栓形成(pulmonary

thrombosis)指肺動脈病變基礎(chǔ)上(如肺

血管炎、白塞氏病等)原位血栓形成，多見于肺小動脈，并非外周靜脈血栓脫落所致，臨床不易與肺栓塞相鑒別?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第5頁，共49頁基本概念◆

肺梗死(pulmonaryinfarction,PI):是指肺栓塞發(fā)生后引起市組織

出血或壞死?！羯铎o脈血栓形成(deepvenousthrombosis,DVT):纖維蛋白、血小

板、紅細(xì)胞等血液成份在深靜脈管腔內(nèi)形成凝血塊(血栓)?！綮o脈血栓栓塞癥(venous

thrombolism,VTE):PTE和DVT是同

一疾病過程中兩個不同階段，統(tǒng)稱為VTE.現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第6頁，共49頁基本概念ClotembolEmbalism

travals10hecava

la

hearAreaclinfarct15220dam=g9w0

tro.gh

f015?現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第7頁，共49頁Bloodclot◆基本概念◆流行病學(xué)◆易患因素

病理生理◆臨床表現(xiàn)◆輔助檢查

診斷策略

治療方案現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第8頁，共49頁流行病學(xué)情況·

急

性PE是VTE最嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)，多數(shù)情況下PE繼發(fā)于

DVT?！E可以沒有癥狀，有時偶然發(fā)現(xiàn)才得以確診，甚至某些PE患者的首發(fā)表現(xiàn)就是死

，因而很難獲得準(zhǔn)確的PE流行病學(xué)

資料?！じ鶕?jù)流行病學(xué)模型估計，2004年總?cè)丝跒?.544億的歐盟6

國，與PE有關(guān)的死亡超過317,000例。其中，突發(fā)致命性PE占

34%,其中死前未能確診的占59%,僅有7%的早期死亡病例在

死亡前得以確診?！の覈嗡ㄈ乐雾?xiàng)目對1997年~2008年全國60多家三甲醫(yī)院的PE患者進(jìn)行了登記注冊研究，在16,792,182例住院患者中

共有18,206例確診為PE,

發(fā)生率為0.

1%?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第9頁，共49頁流行病學(xué)情況·

臨床誤診與漏診情況-

漏診率67%假陽性率63%正確診斷率9%-阜外醫(yī)院資料，院外肺栓塞的誤診率為79%-國內(nèi)另一組82例肺栓塞誤診63例(76.8%)-國外報道本病生前診斷率不到50%-國內(nèi)兩組尸檢報告，在90例及64例中生前作出診斷者分別

為7.8%(7例)及12.5%(8例)。-據(jù)國外資料，誤診中60年代主要為漏診，80年代以后又

主要為過診?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第10頁，共49頁◆基本概念

流行病學(xué)◆易患因素◆病理生理

臨床表現(xiàn)

輔助檢查◆診斷策略治療方案現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第11頁，共49頁靜脈血栓栓塞易患因素·

患者自身因素：多為永久性因素·

環(huán)境因素：多為暫時性因素6周到3個月內(nèi)的暫時性或可逆性危險因素(如外科手術(shù)、創(chuàng)傷、制動、妊娠、口服避孕藥或激素替代治療等)

可誘發(fā)VTE·

在缺少任何已知危險因素的情況下，PE

也可以發(fā)生現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第12頁，共49頁靜脈血栓栓塞易患因素易患因素

患

者

相

關(guān)

環(huán)

境

相

關(guān)強(qiáng)易患因素(OR>10)下肢骨折(髖部或腿)3個月內(nèi)因心力衰竭、心房顫動或心房撲動入院髖或膝關(guān)節(jié)置換嚴(yán)重創(chuàng)傷3月內(nèi)發(fā)生過心肌梗死既往靜脈血栓栓塞癥脊髓損傷現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第13頁，共49頁易患因素

患者相關(guān)

環(huán)境相關(guān)中等易患因素(OR

2-9)膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)自身免疫性疾病輸血中心靜脈置管化療慢性心力衰竭或呼吸衰竭

√應(yīng)用促紅細(xì)胞生成因子

√激素替代治療體外受精

√感染(尤其呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)感染或HIv感染)炎癥性腸道疾病(續(xù)左)易患因素

患者相關(guān)

環(huán)境相關(guān)中等易患因素(OR2-9)惡性腫瘤口服避孕藥治療卒中癱瘓產(chǎn)后淺靜脈血栓遺傳性血栓形成傾向

√靜脈血栓栓塞易患因素現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第14頁，共49頁易患因素

患者相關(guān)

環(huán)境相關(guān)弱易患因素(OR<2)臥床>3天糖尿病高血壓久坐不動(如長途車或空中旅行)年齡增長腹腔鏡手術(shù)(如膽囊切除術(shù))肥胖懷孕/產(chǎn)前靜脈曲張注

：OR=odds

ratio,相對危險度靜脈血栓栓塞易患因素40歲以上人群，每增齡

10歲PE增加約1倍現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第15頁，共49頁◆基本概念

流行病學(xué)◆易患因素◆病理生理

臨床表現(xiàn)

輔助檢查

診斷策略◆治療方案現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第16頁，共49頁病理生理·

急

性PE導(dǎo)致市動脈管腔阻塞，血流減少或中斷，引起不同程度

的血流動力學(xué)和氣體交換障礙?！?/p>

輕者幾無任何癥狀，重者因肺血管阻力突然增加，肺動

脈壓升高，壓力超負(fù)荷導(dǎo)致右心室衰竭，是PE死亡的主

要原因?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第17頁，共49頁病理生理血流動力學(xué)改變：PE可導(dǎo)致肺循環(huán)阻力增加，肺動脈壓升高。肺血管床面積減

少>85%可導(dǎo)致猝死。右心功能：肺血管阻力突然增加導(dǎo)致右心室壓力和容量增加、右心室擴(kuò)張，使

室壁張力增加、肌纖維拉伸，影響右心室的收縮性。右室壁張力增加使右冠

狀動脈相對供血不足，同時右室心肌氧耗增多，可導(dǎo)致心肌缺血，加重右心功

能不全，心室超負(fù)荷。心室間相互作用：右心室收縮時間延長，室間隔在左心室舒張早期突向左

側(cè)，右束支傳導(dǎo)阻滯可加重心室間不同步，引起左心室舒張早期充盈受損

,加之右心功能不全導(dǎo)致左心回心血量減少，使心輸出量降低，造成體循

環(huán)低血壓和血液動力學(xué)不穩(wěn)定。呼吸功能：

心輸出量的降低引起混合靜脈血氧飽和度降低；阻塞血管和非阻

塞血管毛細(xì)血管床的通氣/血流比例失調(diào)，導(dǎo)致低氧血癥。由于右心房與左心房之

間壓差倒轉(zhuǎn)，1/3的患者右向左分流，引起嚴(yán)重的低氧血癥，并增加反常栓塞和卒中

的風(fēng)險。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第18頁，共49頁◆基本概念

流行病學(xué)◆易患因素◆病理生理◆臨床表現(xiàn)輔助檢查

診斷策略治療方案現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第19頁，共49頁臨床表現(xiàn)·PE

多發(fā)于深靜脈血栓形成后3-7天；10%患者死于PE癥狀出現(xiàn)

后1小時內(nèi)?！?-10%PE

表現(xiàn)有休克或低血壓；50%患者沒有休克但是伴有右

室功能障礙或損傷的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)；·

90%死亡病例是未治療過的，只有10%死亡病例是被治療的

·0.5-5%的被治療過的PE患者出現(xiàn)慢性血栓栓塞性肺高壓·

未經(jīng)抗凝治療的有癥狀PE或DVT患者有50%在三個月內(nèi)復(fù)發(fā)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第20頁，共49頁臨床表現(xiàn)·

缺乏特異性的臨床癥狀和體征，易被漏診?！?/p>

癥狀表現(xiàn)取決于·栓子的大小、數(shù)量、栓塞的部位●

患者是否存在心、肺等器官的基礎(chǔ)疾病現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第21頁，共49頁臨床表現(xiàn)癥狀：多數(shù)患者因呼吸困難、胸痛、先兆暈厥、暈厥和/或

咯血而被疑診PE?！?/p>

呼吸困難在中央型PE急劇而嚴(yán)重，而在小的外周型PE通常輕微而短暫。既往

存在心衰或肺部疾病的患者，呼吸困難加重可能是PE的唯一癥狀?！?/p>

中央型PE胸痛可表現(xiàn)為典型的心絞痛性質(zhì)，多因右心室缺血所致，需與急性冠脈綜

合癥

(acute

coronaly

syndrom,ACS)或主動脈夾層相鑒別·

咯血，提示肺梗死，多在肺梗死后24h內(nèi)發(fā)生，呈鮮紅色，或數(shù)日內(nèi)發(fā)生可為暗

紅色?！?/p>

暈厥雖不常見，但無論是否存在血液動力學(xué)障礙均可發(fā)生，有時是急性PE

的唯一或首發(fā)癥狀?！E

也可以完全沒有癥狀，只是在診斷其他疾病或者尸檢時意外發(fā)現(xiàn)?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第22頁，共49頁臨床表現(xiàn)體征：主要是呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)體征，特別是呼吸頻率增加(超過20次/分)、心率加快(超過90次/分)、血壓下降及發(fā)紺·

低血壓和休克罕見，但卻非常重要，往往提示中央型PE

和/或血液動力學(xué)儲備嚴(yán)重降低?！?/p>

頸靜脈充盈或異常搏動提示右心負(fù)荷增加·

下肢靜脈檢查發(fā)現(xiàn)一側(cè)大腿或小腿周徑較對側(cè)增加超過1cm,或下肢靜脈

曲張，應(yīng)高度懷疑VTE?！し尾柯犜\濕啰音及哮鳴音，胸腔積液等?！し蝿用}瓣區(qū)可出現(xiàn)第2心音亢進(jìn)或分裂，三尖瓣區(qū)可聞及收縮期雜音?！?/p>

急

性PE致急性右心負(fù)荷加重，可出現(xiàn)肝臟增大、肝頸靜脈反流征和下肢水腫等右心

衰竭的體征?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第23頁，共49頁臨床表現(xiàn)·

對1880例PE患者臨床表現(xiàn)進(jìn)行分析，上述癥狀和體征出現(xiàn)的

頻度分別為：呼吸困難(50%)、胸膜性胸痛(39%)、咳嗽(23%)、胸

骨后胸痛(15%)、發(fā)熱(10%)、咯血(8%)、暈厥(6%

)、單側(cè)肢體疼痛(6%)、單側(cè)肢體腫脹(24%)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第24頁，共49頁基本概念流行病學(xué)易患因素病理生理臨床表現(xiàn)

輔助檢查診斷策略治療方案現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第25頁，共49頁輔助檢查·動脈血?dú)夥治觯貉獨(dú)夥治龅臋z測指標(biāo)不具有特異性，可表現(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥、

肺泡-動脈血氧梯度[P(A-a)O2]增大及呼吸性堿中毒，但多達(dá)40%的患者動脈血氧飽和度

正常，20%的患者肺泡-動脈血氧梯度正常。檢測時應(yīng)以患者就診時臥位、未吸

氧、首次動脈血?dú)夥治龅臏y量值為準(zhǔn)。心電圖：急性PE的心電圖表現(xiàn)無特異性?？杀憩F(xiàn)為胸前導(dǎo)聯(lián)V1~V4及肢體導(dǎo)聯(lián)Ⅱ、

Ⅲ

、aVF的ST段壓低和T波

倒

置

，V1呈QR型

，SIQIIITII(即I

導(dǎo)聯(lián)S波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)

出現(xiàn)Q/q波及T波倒置),不完全性或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。上述改變?yōu)榧毙苑蝿用}

阻塞、肺動脈高壓、右心負(fù)荷增加、右心擴(kuò)張引起，多出現(xiàn)于嚴(yán)重PE患者。輕癥可以僅表現(xiàn)為竇性心動過速，見于約40%的患者。房性心律失常，尤其心房顫動也比

較多見?！ば夭縓線平片：PE如果引起肺動脈高壓或肺梗死，X線平片可出現(xiàn)肺缺血征象如肺紋理

稀疏、纖細(xì)，肺動脈段突出或瘤樣擴(kuò)張，右下肺動脈干增寬或伴截斷征，右心室擴(kuò)

大征。也可出現(xiàn)肺野局部浸潤陰影、尖端指向肺門的楔形陰影、盤狀肺不張、患側(cè)

膈肌抬高、少量胸腔積液、胸膜增厚粘連等。胸片雖缺乏特異性，但有助于排除其他

原因?qū)е碌暮粑щy和胸痛?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第26頁，共49頁輔助檢查血漿D二聚體·急性血栓形成時，凝血和纖溶同時激活，可引起血漿D二聚體的水平升高?！二聚體檢測的陰性預(yù)測價值很高，正常D二聚體水平往往可以排除急性PE或DVTo·D二聚體水平升高的陽性預(yù)測價值很低，許多其他情況下也會產(chǎn)生纖維蛋白

,如腫瘤、炎癥、出血、創(chuàng)傷、外科手術(shù)等?！二聚體的特異性隨年齡增長而降低，80歲以上患者降至約10%因此血漿D二聚體測定的主要價值在于能

除

急

性PE,

尤其是低度可疑患者，而

對確診PE無益。高度可疑急性PE的患者不主張進(jìn)行D二聚體檢測，因?yàn)榇祟惢颊?，無論采取何

種檢測方法、血漿D二聚體檢測結(jié)果如何，都不能排除PE,均需采用CT肺動脈

造影等進(jìn)行評價?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第27頁，共49頁輔助檢查CT肺動脈造影·

CT肺動脈造影：直觀判斷肺動脈栓塞的程度和形態(tài)，以及累及的部位及范

圍?！?/p>

PE的直接征象為肺動脈內(nèi)低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血

流之內(nèi)的“軌道征”,或者呈完全充盈缺損，遠(yuǎn)端血管不顯影；·

間

接征象包括肺野楔形條帶狀的高密度區(qū)或盤狀肺不張，中心肺動脈擴(kuò)

張及遠(yuǎn)端血管分布減少或消失等。CT肺動脈造影是診斷PE的“金標(biāo)準(zhǔn)”,敏感性為83%,特異性為78%～100%

。CT顯示段或段以上血栓，能確診PE。其主要局限性是對亞段及以遠(yuǎn)肺動

脈內(nèi)血栓的敏感性較差。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第28頁，共49頁輔助檢查現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第29頁，共49頁輔助檢查放射性核素肺通氣灌注掃描·

典型征象是與通氣顯像不匹配的肺段分布灌注缺損。其診斷PE的敏感性

為92%,特異性為87%,且不受肺動脈直徑的影響，尤其在診斷亞段以遠(yuǎn)PE中具有特殊意義?！?/p>

但任何引起肺血流或通氣受損的因素如肺部炎癥、肺部腫瘤、慢性阻塞性肺疾

病等均可造成局部通氣血流失調(diào)，因此單憑此項(xiàng)檢查可能造成誤診·

部分有基礎(chǔ)心肺疾病的患者和老年患者由于不耐受等因素也使其臨床應(yīng)用受限磁共振肺動脈造影(MRPA):直接顯示肺動脈內(nèi)栓子及PE所致的低灌注區(qū)。適用于碘造影劑過敏者。近期

臨床研究結(jié)果表明，其敏感度較低，尚不能作為單獨(dú)的檢查用于排除PE現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第30頁，共49頁輔助檢查超聲心動圖：在提示診斷、預(yù)后評估及除外其他心血管疾患方面有重要價值

。超聲心動圖可提供急性PE的直接征象和間接征象。直接征象為發(fā)現(xiàn)肺

動脈近端或右心腔血栓，如同時患者臨床表現(xiàn)疑似PE,可明確診斷，但

陽性率低。間接征象多是右心超負(fù)荷的表現(xiàn)，如右心室壁局部運(yùn)動幅度下降，右心室和(或)右心房擴(kuò)大，三尖瓣反流速度增快以及室間隔左移運(yùn)動異常

,肺動脈干增寬等?！?/p>

下肢深靜脈檢查：90%PE患者栓子來源于下肢DVT,70%PE患者合并DVT。對懷疑PE患者應(yīng)檢測有無下肢DVT形成。除常規(guī)下肢靜脈超聲外，對可疑患者推薦行探頭壓迫靜脈觀察等技術(shù)診斷DVT,CUS

診斷近端血栓的敏感性為90%,

特異性為95%現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第31頁，共49頁

基本概念

流行病學(xué)

易患因素

病理生理

臨床表現(xiàn)

輔助檢查◆診斷策略◆治療方案現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第32頁，共49頁診斷策略·

參照歐洲心臟病學(xué)會(ESC)2014

年急性PE診療指南

,推薦對懷疑急性PE的患者采取“三步走”策略·

首先進(jìn)行臨床可能性評估·

再進(jìn)行初始危險分層·

然

后逐級選擇檢查手段---明確診斷及治療現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第33頁，共49頁Wells原始版簡化版既往PE或DVT病史1.51心率≥100bpm1.51過去4周內(nèi)有手術(shù)或制動史1.51咯血11腫瘤活動期11DVT臨床表現(xiàn)31其他鑒別診斷的可能性低于PE31臨床概率三分類法(簡化版不推薦三分類法)低0-1中2-6高≥7兩分類法PE可能性小0-40-1PE可能≥5≥2診斷策略●

臨床可能性評估標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第34頁，共49頁Geneva原始版簡化版既往PE或DVT病史31心率75-94bpm≥95bpm3512過去1個月內(nèi)手術(shù)史或骨折史21咯血21腫瘤活動期21單側(cè)下肢痛31下肢深靜脈觸痛和單側(cè)腫脹41年齡>65歲11臨床概率三分類法低0-30-1中4-102-4高≥11≥5兩分類法PE可能性小0-50-2PE可能≥6≥3診斷策略臨床可能性評估標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第35頁，共49頁高危b

非高危ba.排除新發(fā)心律失常、血容量下降、膿毒血癥后，收縮壓<90mmHg,

或收縮壓下降≥40mmHg

并持續(xù)15分鐘以上b.基于住院或30天死亡率·初始危險分層：主要根據(jù)患者當(dāng)前的臨床狀態(tài)疑診急性PE休克或低血壓a?是

否診斷策略現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第36頁，共49頁診斷策略高?；颊?，識別早期死亡高?；颊?/p>

(I,B),隨時危及生命·

首

選T

川市動脈造影明確診斷(I,C),

鑒別診斷包括急性血管功能障礙、心

包填塞、急性冠脈綜合癥和主動脈夾層·如患者和醫(yī)院條件所限無法行CT

肺動脈造影，首選床旁超聲心動圖檢查

(I,C),以發(fā)現(xiàn)急性肺高壓和右心室功能障礙的證據(jù)，立即啟動再灌注治療

,無需進(jìn)一步檢查，如果發(fā)現(xiàn)右心血栓則更強(qiáng)化PE診斷?！?/p>

床旁輔助影像學(xué)檢查還推薦CUS

;

如果經(jīng)胸超聲心動圖檢查時聲窗不理想，還

可選擇經(jīng)食道超聲心動圖(Ⅱ

b,C)·患者病情一旦得到穩(wěn)定，應(yīng)考慮CT川市動脈造影最終確定診斷?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第37頁，共49頁診斷策略伴休克或低血壓的可疑PE是否可立即行CT肺血管造影否是超聲心動圖右心室超負(fù)荷否是沒有其他檢查手段或患者不穩(wěn)定尋找其他引起血液動力學(xué)不穩(wěn)定的原因可行CT肺血管造影或患者穩(wěn)定陽性PE特異性治療

直接再灌注CT肺血管造影陰性尋找其他引起血液動

力學(xué)不穩(wěn)定的原因現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第38頁，共49頁診斷策略非高?；颊撸菏紫冗M(jìn)行臨床可能性評估，在此基礎(chǔ)上決定下一步診斷策略

(I,A)?！?/p>

對于臨床概率為低、中或PE可能性小的患者，進(jìn)行高敏法檢測血漿D二聚體

(I

,A),以減少不必要的影像學(xué)檢查和輻射。臨床概率為低或PE可能性小的患者，如高敏或中敏法檢測D二聚體水平正常，可

排除PE(I,A);臨床概率為中患者，如中敏法檢測D二聚體陰性，需進(jìn)

一步檢查(Ⅱb,C)臨床概率為高的患者，需行CT

肺動脈造影明確診斷。推薦診斷策略見圖3?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第39頁，共49頁診斷策略不伴休克或低血壓的可疑PE評估PE的可能性(臨床判斷或預(yù)測評分)臨床概率為低/中或PE

可能性小D二聚體陰

性

陽

性CT肺動脈造影陰性排除

陽性確診不治療

治療臨床概率為高或PE可能CT肺動脈造影陰性排除

陽性確診不治療或進(jìn)一步檢查

治療現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第40頁，共49頁基本概念流行病學(xué)易患因素病理生理臨床表現(xiàn)輔助檢查◆診斷策略◆治療方案現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第41頁，共49頁指南推薦的高危PE的診斷策略PE確診中危進(jìn)一步危險分層雙陽性

右心室形態(tài)與功能生物標(biāo)志物治療方案臨床疑診PE是

否休克或低血壓指南推薦的非高危

PE的診斷策略PE確診評估臨床風(fēng)險

PESI或sPESI高危中高危

中低危

低危PESI分級1I1-IV

或sPESI≥1PESI分級1-II

或sPESI=0抗凝；監(jiān)測；

補(bǔ)救性再灌注直接再灌注治療早期出院

家庭治療單陽性或雙陰性住院；抗凝現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第42頁，共49頁指標(biāo)原始版本簡化版本年齡以年齡為分?jǐn)?shù)1分(若年齡>80歲)男性+10分腫瘤+30分1分慢性心力衰竭+10分1分慢性肺部疾病+10分脈搏≥110bpm+20分1分收縮壓<100mmHg+30分1分呼吸頻率>30次/分+20分體溫<36℃+20分精神狀態(tài)改變+60分動脈血氧飽和度<90%+20分1分治療方案應(yīng)用有效的臨床預(yù)后風(fēng)險評分，推薦肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)(pulmonary

embolismseverity

index,PESI),或其簡化版本sPESI,以區(qū)分中危和低?；颊?Ⅱb,B)注

：PESI

分級方法：s65

分為級，66-85分為Ⅱ級，86-105分為Ⅲ級，106-125分為IV

級，>125分為V級現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第43頁，共49頁治療方案·

超聲心動圖或CT血管造影證實(shí)右心室功能障礙，同時伴有心肌損傷生物標(biāo)志物肌鈣蛋白升高者為

中高?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第44頁，共49頁治療方案--急性期治療血液動力學(xué)和呼吸支持

補(bǔ)液：積極擴(kuò)容有害無益；對心臟指數(shù)低、血壓正常的PE患者，給予適度

的液體沖擊(500mL),

有助于增加心輸出量升壓藥：去甲腎上腺，應(yīng)限于低血壓患者；多巴酚丁胺，適度應(yīng)用；腎上腺

素兼具去甲腎上腺素和多巴酚丁胺的優(yōu)點(diǎn)，而無體循環(huán)擴(kuò)血管效應(yīng)，可能對PE

伴休克患者有益血管擴(kuò)張劑，缺乏肺血管特異性，經(jīng)體循環(huán)給藥后可能導(dǎo)致體循環(huán)血壓進(jìn)一步降低

。