肺栓塞指南課件40D

肺栓塞最新指南肺栓塞最新指南

第1頁肺栓塞(pulmonary

embolism

,PE):

是由內(nèi)源或外源性栓子阻塞肺動脈引發(fā)肺循環(huán)和右心功效障礙臨床綜

合征，包含：肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣

栓塞、腫瘤栓塞等。肺血栓栓塞癥(pulmonary

thromboembolism,PTE):

是最常見急性肺栓塞類型。由來自靜脈系統(tǒng)或右心血栓

阻塞肺動脈或其分支所致，以肺循環(huán)和呼吸功效障礙為主要病理生理特征和臨床表現(xiàn)。肺栓塞最新指南第2頁概念深靜脈血栓

(

deep

venous

thrombosis,DVT):

是引發(fā)PTE主要血栓起源，DVT多發(fā)生于下肢或骨盆深靜脈，脫

落后隨血流循環(huán)進(jìn)入肺動脈及其分支。PTE

常為DVT

合并

癥。靜脈血栓栓塞癥

(venousthromboembolism,VTE):DVT和PTE統(tǒng)稱為VTE,為同一疾病病程中兩個不一樣階段

臨床表現(xiàn)。肺栓塞最新指南

第3頁概念

肺梗死(pulmonary

infarction,PI):是指肺栓塞發(fā)生后引發(fā)肺組織出血或壞死。肺栓塞后發(fā)生肺梗死者不到10%。肺栓塞后肺組織不易發(fā)生壞死，其原因是肺組織有四重血

液供給：肺動脈、支氣管動脈、肺循環(huán)和支氣管血管之間

交通、肺泡氧彌散。肺梗死常發(fā)生于外周小肺動脈阻塞時，中心肺動脈阻塞普通不引發(fā)肺梗死。既往有心肺疾病者易發(fā)生肺梗死。肺栓塞最新指南

第4頁概念靜脈血栓栓塞癥

(VTE)年發(fā)病率為100-200/10萬人我國急性肺栓塞防治項目1997-年全國60多家三甲醫(yī)院住

院患者中肺栓塞發(fā)生率0.1%。急性肺栓塞發(fā)生風(fēng)險與年紀(jì)相關(guān)，40歲以上，每增加10

歲，發(fā)生風(fēng)險增加約1倍。肺栓塞最新指南

第5頁流行病學(xué)遺傳性危險原因：由遺傳變異引發(fā)，常以重復(fù)發(fā)生動靜脈血栓形成為主要臨床表現(xiàn)，小于50歲患者如無顯著誘

因重復(fù)發(fā)生靜脈血栓栓塞癥或呈家族性發(fā)病傾向，需警

覺易栓癥存在。取得性危險原因：指后天取得，多為暫時性或可逆性。肺栓塞最新指南

第6頁危險原因強(qiáng)易患原因(相對危險度OR大于10,S):

重大創(chuàng)傷、外傷、手術(shù)、下肢骨折、關(guān)節(jié)置換和脊髓損傷等。中等易患原因

(

OR

2-9,M)

:膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、本身免疫疾病、炎癥性腸道疾病、腫瘤、口服避孕藥、激素替換治療、中心靜脈置管、卒中癱瘓、慢性心力衰竭或呼吸衰竭

、淺靜脈血栓形成弱易患原因

(OR

小

于

2

,W):

妊娠、臥床大于3天、久

坐不動(如長時間乘車或飛機(jī)旅行)、老齡、

靜脈曲張。肺栓塞最新指南

第7頁易患原因引

發(fā)PTE血栓能夠起源于下腔靜脈徑路、上腔靜脈

徑路或右心腔，其中大個別起源于下肢深靜脈，尤其是從胭靜脈上端到髂靜脈段

肢近端深靜脈(約占頸內(nèi)和鎖骨下靜脈內(nèi)留置

導(dǎo)管和靜脈內(nèi)化療使起源于上腔靜脈徑路血栓亦較

前呈增多趨勢。肺栓塞最新指南第8頁病理與病理生理BlooddotAreaof

infarct(tissuedamage)01997

Mayo

FoundationforMedical

Educationand

Research.Allrightsreserved.50%

90%)。Embolism

traves

upthrough

inferior

venacava

to

heart

and

lungs.LungsHeartEmbolismFemoral

veinInferior栓子堵塞肺動脈后，受機(jī)械、神經(jīng)反射、體液原因和缺氧影響，引發(fā)肺動脈收縮，造成肺循環(huán)阻

力增加，肺動脈壓增高。肺動脈高壓造成右心室后負(fù)荷增加，心輸出量下

降，體循環(huán)瘀血，出現(xiàn)急性肺源性心臟病。肺栓塞最新指南

第9頁P(yáng)TE對循環(huán)系統(tǒng)影響肺循環(huán)阻塞，肺靜脈回流降低，右室充盈壓升高，室間隔左移，加之受到心包限制，造成左心室舒張未期容積降低和充

盈降低，以及回左心血量降低，造成心排血量降低，體循環(huán)

血壓下降，嚴(yán)重時可出現(xiàn)休克。右室室壁張力增加，體循環(huán)低血壓，可引發(fā)冠脈供血量下降

,加之缺氧和心肌耗氧量增加等原因，促使右心功效深入惡

化。肺栓塞最新指南第10頁P(yáng)TE對循環(huán)系統(tǒng)影響通氣血流百分比失調(diào)：栓塞區(qū)域有通氣而無血流，肺泡不能

進(jìn)行有效氣體交換，造成死腔樣通氣。通氣功效障礙：栓塞引發(fā)反射性支氣管痙攣，同時5-羥色胺

和緩激肽使氣道收縮，氣道阻力顯著增加，使肺泡通氣量降

低，加重呼吸困難PTE對呼吸功效影響肺栓塞最新指南第11頁缺乏特異性臨床癥狀和體征，輕易漏診癥狀：取決于栓子大小、數(shù)量、栓塞部位及患者

是否存在心、肺等器官基礎(chǔ)疾病。完全無癥狀肺栓塞最新指南

第12頁臨床癥狀多數(shù)患者因呼吸困難、胸痛、先兆暈厥、暈厥和/或咯血、咳嗽、心悸、煩躁不安和瀕死感而疑診為PTE?？┭嵝逊喂Ｋ?，多在肺梗死后24h內(nèi)發(fā)生，呈鮮紅色

,或數(shù)日內(nèi)發(fā)生可為暗紅色。值得注意是，臨床上出現(xiàn)所謂

“PTE三聯(lián)征”(呼吸困難

、胸痛及咯血)者不足30%,另有個別患者可無癥狀。肺栓塞最新指南

第13頁臨床癥狀主要是呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)體征，尤其是呼吸頻率增加(超出20次/分)、心率加緊(超出90

次/分)、血壓下降及發(fā)

紺，下肢水腫應(yīng)高度懷疑VTE。其它呼吸系統(tǒng)體征有發(fā)燒，紫紺，肺部聽診濕啰音及哮鳴音，胸腔積液等。肺動脈瓣區(qū)可出現(xiàn)第2心音亢進(jìn)或分

裂，三尖瓣區(qū)可聞及收縮期雜音。肺栓塞最新指南

第14頁體征“不能解釋”呼吸困難型急性肺源性心臟病型猝死型肺梗死型慢性栓塞性肺動脈高壓型肺栓塞最新指南

第15頁臨床分型血?dú)夥治觯菏?/p>

診

療APTE篩選性指標(biāo)低氧、低碳酸血癥、肺泡-動脈血氧梯度增大及呼吸性堿中

毒。值得注意是，約20%確診為APTE患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果正常>D-二聚體：陰性預(yù)測價值很高，陽性預(yù)測價值很低，主要

在于排除肺栓塞，而對確診無益。肺栓塞最新指南

第16頁輔助檢驗(yàn)文章如果有不當(dāng)或者不妥的地方，請您聯(lián)系我修改文章或者刪除文章，文章來源于網(wǎng)絡(luò)收集，如果有侵權(quán)的問題，請聯(lián)系我溝通協(xié)調(diào)改正，非常感謝您!ECG

示S,QⅢTⅢ肺栓塞最新指南第18頁I

導(dǎo)II導(dǎo)III導(dǎo)ECG

示V1—V4

導(dǎo)T波倒置肺栓塞最新指南第19頁V3V1V2V4·

超聲心動圖：·

直接征象：肺動脈近段或右心腔血栓·

間接征象：右心負(fù)荷過重表現(xiàn)，如右心室局部運(yùn)動幅度下降、右心室和或右心房擴(kuò)充、三尖瓣返流速度增快、

室間隔左移、肺動脈干增寬等。肺栓塞最新指南

第20頁輔助檢驗(yàn)圖

3

右

心

室

擴(kuò)

張右心室低動力和擴(kuò)張已經(jīng)顯示是血液動力學(xué)穩(wěn)定肺栓塞病人30天死亡率的獨(dú)立預(yù)測因素。在圖A中，超聲心動圖上的右心室擴(kuò)張清晰可見。在圖B中，多排CT血管造影術(shù)的多維重建影像顯示右心腔和左心腔的冠狀面視圖(左上方)、軸向視圖(左下方)以及矢狀面視圖(右下方)。在軸向視圖中，瓣膜平面的

多維重建影像可測定右心室(RV)和左心室(LV)的直徑(左下方)。右心室直徑與左心室直徑的比值>1.0表明有右心室功能障礙。肺栓塞最新指南第21頁胸片：缺乏特異性，但有利于排除血栓外其它原因造成呼吸困難和胸痛。能提醒肺動脈栓塞之可能?？杀憩F(xiàn)為尖端指向肺門楔形影、肺動脈段增寬、肺野透亮度增加、少

至中量胸腔積液等。肺栓塞最新指南

第22頁輔助檢驗(yàn)輔助檢驗(yàn)肺栓塞最新指南

第23頁肺栓塞最新指南

第24頁輔助檢驗(yàn)血漿肌鈣蛋白：包含肌鈣蛋白T跟肌鈣蛋白I,是評價心肌損傷標(biāo)志物，急性肺栓塞并右心功效不全可引發(fā)肌鈣蛋

白升高，水平越高，提醒心肌損傷越嚴(yán)重。當(dāng)前認(rèn)為，肌

鈣蛋白升高提醒急性PTE患者預(yù)后不良。>BNP

或NT-proBNP:可反應(yīng)右心功效不全及血流動力學(xué)紊亂

嚴(yán)重程度，可用于評定患者預(yù)后。肺栓塞最新指南

第25頁輔助檢驗(yàn)CT

肺動脈造影

(CTPA):

可直觀顯示肺動脈內(nèi)血栓形態(tài)、部位及血管堵塞程度，對PTE診療敏感性及特異性均

較高，且無創(chuàng)便捷，是當(dāng)前診療肺栓塞首選檢驗(yàn)方法。肺栓塞最新指南

第26頁輔助檢驗(yàn)右側(cè)肺動脈主干栓塞，箭頭為血栓肺栓塞最新指南

第27頁CTPA肺栓塞最新指南

第28頁CTPA核素肺通氣/灌注掃描

(V/Q)無創(chuàng)檢驗(yàn)，對段或亞段肺動脈栓塞診療有獨(dú)到價值。經(jīng)典征象是呈肺段分布肺灌注缺損，并與通氣顯像或X

線胸片不匹配。不過因?yàn)樵S多疾病能夠同時影響患者肺通氣和血流情

況，致使通氣/灌注掃描在結(jié)果判定上較為復(fù)雜，需親

密結(jié)合臨床。肺栓塞最新指南

第29頁該法對肺段以上PTE診療敏感度和特異度較高，適合用于腎功效嚴(yán)重受損、碘造影劑過敏或者妊娠者。但對肺段以下

PTE

診療價值有限。因檢驗(yàn)時間長，且技術(shù)要求高，當(dāng)前大多數(shù)教授和文件并

不推薦此法在PTE常規(guī)診療中使用。磁共振肺動脈造影(MRPA)肺栓塞最新指南

第30頁因

為PTE

和DVT

關(guān)系親密，對懷疑PTE患者均應(yīng)檢測有沒有下肢DVT。下肢靜脈超聲：簡便易行>靜脈造影：是診療DVT

。肺栓塞最新指南

第31頁下肢深靜脈檢驗(yàn)·

對懷疑急性肺栓塞患者采取“三步走”策略1.臨床可能性評定(常見臨床評定標(biāo)準(zhǔn)有加拿大Wells評分

和修正Geneva評分)2.

初始危險分層3.

逐層選擇檢驗(yàn)伎倆明確診療肺栓塞最新指南

第32頁診療簡

化

W

el

l

s

評

分計分修

訂

版

G

e

n

e

v

a

評

分

“計分PT

E

或

DV

T

病

史1PT

E

或

DV

T

病

史14周

內(nèi)制

動

或

手

術(shù)11個月

內(nèi)手術(shù)或骨折1活動

性腫

瘤1活動

性腫

瘤1心

率

(

次

/

m

i

n

)心

率

(

次

/

m

i

n

)≥100175～941咯血1≥952DVT癥狀或體征1咯血1其他鑒別診斷的可能1單側(cè)下肢疼痛1性低

于

P

T

E下肢深靜脈

觸

痛

及單

側(cè)1臨

床

可

能

性下肢水腫低度可能0-1年

齡

>

6

5

歲1高度可能≥2臨

床

可

能

性低度可能高度可能0-2≥3注

：PTE:肺

血

栓

栓

塞

癥；DVT:深靜脈血栓形成；“

:修訂版

Geneva評分三分類法：0-1分為低度可能，2-4分為中度可能，≥

5分為高度可能肺栓塞最新指南第33頁表

5

P

TE

臨床可能性評分表[81]·

對懷疑急性肺栓塞患者采取“三步走”策略1.臨床可能性評定2.初始危險分層：主要依據(jù)患者當(dāng)前臨床狀態(tài)，只要存在休克或連續(xù)低血

壓即為可疑高危急性肺栓塞；如無休克或連續(xù)性低血壓則為可疑非高危急性肺栓塞。3.

逐層選擇檢驗(yàn)伎倆明確診療肺栓塞最新指南第34

頁診療早期死亡風(fēng)險危險分層指標(biāo)推薦治療臨床表現(xiàn)

右心室功效不全心肌損傷(休克或低血壓)高危(>15%)十

aa

溶栓或栓子切除術(shù)中危

十十非(3%

-

15%)

十—

住院治療高—

十危低危(<1%)

———早期出院或院外治療a:當(dāng)出現(xiàn)低血壓后休克時就不需要評定右心功效和心肌損傷

情況。肺栓塞最新指南第35

頁急性肺栓塞危險分層心肌損傷標(biāo)志物

心臟肌鈣蛋白T或陽性a:

低血壓定義：收縮壓<90mmHg

或血壓降低>40mmHg

達(dá)15分鐘以上

,除外新出現(xiàn)心律失常、低血容量或敗血癥所致低血壓。肺栓塞最新指南

第36

頁右心室功效不全

超聲心動圖示右心擴(kuò)充運(yùn)動減弱或壓力負(fù)荷過重表現(xiàn)

螺旋CT示右心擴(kuò)充BNP或NT-proBNP

升高右心導(dǎo)管術(shù)示右心室壓力增大臨床特征

休克低血壓a急性肺栓塞危險分層主要指標(biāo)可疑高危急性肺栓塞患者(伴低血壓或休克)是否具備馬上進(jìn)行肺動脈增強(qiáng)CT檢驗(yàn)否是超聲心動圖右心負(fù)荷

增強(qiáng)CT檢驗(yàn)不增加

增加

陽性

陰性具備增強(qiáng)CT檢驗(yàn)條件且病情穩(wěn)定按肺栓塞治療

尋找其它病因?qū)ふ移渌∫?/p>

缺乏其它檢驗(yàn)

考慮溶栓或血栓切除或病情不穩(wěn)定可疑高危急性肺栓塞患者診療流程肺栓塞最新指南第37

頁可疑非高危急性肺栓塞診療流程肺栓塞最新指南

第38頁高度可能增強(qiáng)CT無肺栓塞

有肺栓塞不治療治療或深入尋找其它原因低度或中度可能D一二聚體陰性

陽性不治療

增強(qiáng)CT無肺栓塞

有肺栓塞不治療

治療可疑非高危急性肺栓塞患者(不伴低血壓或休克)評定肺栓塞臨床可能性(依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)或評分規(guī)則)普通治療：對高度疑診或者確診APTE患者，監(jiān)測生命體征，為預(yù)防栓子

再次脫落，要求絕對臥床，保持大便通暢，防止用力。焦慮和驚慌患者應(yīng)予撫慰并可適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑，胸痛者可予止痛劑。。動態(tài)監(jiān)測心電圖、動脈血?dú)夥治觥７嗡ㄈ钚轮改?/p>

第39頁治療低氧血癥患者，給予吸氧；合并呼吸衰竭時，可使用無創(chuàng)或

有創(chuàng)機(jī)械通氣，機(jī)械通氣中應(yīng)盡可能降低正壓通氣對循環(huán)系

統(tǒng)不良影響。出現(xiàn)血壓下降或低血壓，可給予正性肌力藥品，如多巴胺、

多巴酚丁胺或去甲腎上腺素等。對于液體負(fù)荷療法需慎重，因?yàn)檫^多液體負(fù)荷可能會加重右

心室擴(kuò)張進(jìn)而影響心排血量。確

診PTE后盡可能防止氣管切開和其它有創(chuàng)檢驗(yàn)伎倆，以免

在抗凝或溶栓治療過程中出現(xiàn)局部大出血。肺栓塞最新指南第40頁呼吸循環(huán)支持治療高度疑診或確診APTE患者應(yīng)馬上給予抗凝治療可選擇普通肝素(UFH)或低分子量肝素(LMWH)抗凝必須充分，不然將嚴(yán)重影響療效，造成血栓復(fù)發(fā)率顯

著增高。對于有高度出血危險和嚴(yán)重腎功效不全患者，抗凝治療應(yīng)

首選UFH而不是LMWH。

因

為UFH不經(jīng)腎臟排泄，對于有

嚴(yán)重出血傾向患者，

一旦出血可用魚精蛋白快速糾正。肺栓塞最新指南

第41頁抗凝治療活動性出血；凝血機(jī)制障礙，嚴(yán)重未控制高血壓；嚴(yán)重肝腎功效不全及近期手術(shù)史；如確診大多數(shù)相對禁忌癥肺栓塞最新指南

第42頁抗凝禁忌癥首先給予負(fù)荷劑量～5000

IU或按80IU/kg靜脈注射，繼之

以18IU/(kg

h)連續(xù)靜脈滴注，開始治療最初24h內(nèi)需每4-6

小時測定APTT1次，并依據(jù)該測定值調(diào)整肝素劑量，使APTT盡快到達(dá)并維持于正常值1.5～2.5倍。治療到達(dá)穩(wěn)

定水平后，改為每日測定APTT1次。應(yīng)用肝素期間應(yīng)監(jiān)測血小板計數(shù)，提議在使用UFH

第4-14

天內(nèi)，每隔2-3天檢測一次血小板數(shù)，若出現(xiàn)血小板計數(shù)

快速或連續(xù)降低超出50

%,或血小板計數(shù)小于100×109/L

,應(yīng)馬上停用UFH。對于血小板降低癥合并血栓患者，推薦非肝素類抗凝藥，

如阿加曲班和比伐盧定。合并腎功效不全者，推薦阿加曲

班。病情穩(wěn)定后(血小板計數(shù)恢復(fù)至150

×109/L以上)可

轉(zhuǎn)為華法林或者利伐沙班。肺栓塞最新指南第43頁UFH使用方法方法全部LMWH均應(yīng)按照體重給藥(每次100IU/kg或1mg/kg,iH,每

日1-2次)用藥。使用LMWH普通無需監(jiān)測。但對腎功效不全患者使用LMWH

時需慎用(經(jīng)過腎臟代謝),應(yīng)依據(jù)抗Xa

因子活

性來調(diào)整劑量，當(dāng)抗Xa

因子活性在0.6～1.0IU/ml范圍內(nèi)

,推薦每日2次，當(dāng)抗Xa

因子活性在1.0～2.0IU/ml范圍內(nèi)

,推薦每日1次。對于嚴(yán)重腎功效不全者(肌酐去除率<30)提議用UFH。肺栓塞最新指南

第44頁LMWH使用為選擇性Xa因子抑制劑，依據(jù)體重給藥，一次一天皮下注射，無需監(jiān)測。對于中度腎功效不全者(肌酐去除率30——50劑

量應(yīng)減半。對于嚴(yán)重腎功效不全者(肌酐去除率<30ml/min)

禁用。肺栓塞最新指南

第45頁磺達(dá)肝素鈉為精氨酸衍生小分子肽，與凝血酶活性部位結(jié)合發(fā)揮抗凝作

用，在肝臟代謝，藥品去除受肝功效影響，可用于存在血小

板降低癥或懷疑血小板降低癥血栓患者。使用方法：2

ug/kg.min

靜脈泵入。肺栓塞最新指南

第46頁阿加曲班為一個直接凝血酶抑制劑，其抗凝成份為水蛭素衍生物片段，經(jīng)過直接并特異抑制凝血酶活性而發(fā)揮抗凝作用，作用短暫

(半衰期20-30min)而可逆?？捎糜诖嬖谘“褰档桶Y或懷

疑血小板降低癥血栓患者。肺栓塞最新指南

第47頁比伐盧定病人需要長久抗凝應(yīng)首選華法林初始通常與UFH或LMWH聯(lián)合使用，起始劑量為2.5~3.0mg/d,3

～4d

后開始測定個別凝血酶原活動度INR,

當(dāng)

INR

穩(wěn)定在2.0～3.0,48h后停頓使用低分子量肝素，繼續(xù)

予華法林治療。若INR

在4.5～10,無出血傾向，應(yīng)將藥品減量，不提議常規(guī)

應(yīng)用維生素K,若INR

>10,無出血傾向，除停用藥品外

提議口服維生素K。一旦出現(xiàn)出血傾向，馬上停藥，并靜

脈應(yīng)用維生素K拮抗。肺栓塞最新指南

第48頁口服抗凝藥品●直接凝血酶抑制劑(DOACs):

這類藥品并不依賴其它蛋

白，而是直接抑制某一靶點(diǎn)產(chǎn)生抗凝作用?！ご硭幤罚哼_(dá)比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班

等?！?/p>

阿司匹林和波立維不推薦應(yīng)用于治療靜脈血栓肺栓塞最新指南

第49頁口服抗凝藥品急性肺栓塞抗凝時間長短應(yīng)個體化，普通最少需要3個月。假如急性肺栓塞(0.5%—5%患者)發(fā)展成慢性血栓栓塞

性肺動脈高壓者應(yīng)長久抗凝治療。假如急性肺栓塞治療成功，癥狀基礎(chǔ)消失，無右心壓力負(fù)

荷，影像學(xué)檢驗(yàn)肺栓塞基礎(chǔ)消失者應(yīng)依據(jù)血栓形成誘發(fā)原因類型決定抗凝時程。肺栓塞最新指南第50頁抗凝治療時程◆由暫時或可逆性誘發(fā)原因(服用雌激素、暫時制動、創(chuàng)傷

和手術(shù))造成肺栓塞患者推薦抗凝時程為3個月?！魧τ跓o顯著誘發(fā)原因首次肺栓塞患者(特發(fā)性靜脈血栓)

提議抗凝最少3個月，3個月后評定出血和獲益風(fēng)險再決定

是否長久抗凝治療，對于無出血風(fēng)險且方便進(jìn)行抗凝監(jiān)測

患者提議長久抗凝治療。◆對于再次發(fā)生無誘發(fā)原因肺栓塞患者提議長久抗凝。◆對于靜脈血栓栓塞危險原因長久存在患者應(yīng)長久抗凝治療

,如癌癥患者、抗心脂抗體綜合征、易栓癥等。肺栓塞最新指南第51頁抗凝治療時程溶栓治療可快速溶解血栓，恢復(fù)肺組織灌注，降低肺動脈

壓，改進(jìn)右心室功效，增加肺毛細(xì)血管血容量及降低病死

率和復(fù)發(fā)率。◆溶栓時間窗普通定在2周以內(nèi)，但鑒于可能存在血栓動態(tài)

形成過程，對溶栓時間窗不作嚴(yán)格要求。