兒童疼痛管理

兒童疼痛管理小結(jié)兒童疼痛干預(yù)前言兒童疼痛的評(píng)估主要內(nèi)容一、

前言疼痛的概念

國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)（IASP）將疼痛定義為：一種與實(shí)際或潛在的組織損傷相

關(guān)聯(lián)的包括感覺(jué)、

情緒、

認(rèn)知和社會(huì)成分的痛苦體驗(yàn)

1995年，美國(guó)疼痛學(xué)會(huì)提出將疼痛列為繼體溫、

脈搏、

呼吸、

血壓之后

的“第五大生命體征”

兒童疼痛可導(dǎo)致能量消耗過(guò)多、

激素分泌異常、

睡眠周期紊亂，對(duì)神經(jīng)

發(fā)育、

情感行為及社會(huì)適應(yīng)都可產(chǎn)生不良影響

血液高凝、免疫系統(tǒng)功能障礙慮、抑郁、

睡眠受損

疼痛危害抑制有效咳嗽和深呼吸，

05造成呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，如肺不張、肺炎、低氧血癥

04情緒低落、無(wú)助和自主性喪失

01產(chǎn)生心理陰影，如焦

06引起血管收縮、組織灌注不足代謝紊亂，包括血糖改變、

分解代謝增強(qiáng)疼痛的危害0203兒童認(rèn)知、情感、語(yǔ)言發(fā)育不成熟，兒童對(duì)于疼痛表現(xiàn)不確定性兒童疼痛評(píng)估工具種類繁多疼痛評(píng)估工具的選擇困難兒童疼痛管理的現(xiàn)狀疼痛評(píng)估難度相對(duì)成人較大護(hù)理人員

實(shí)際操作人群

特點(diǎn)工具

特點(diǎn)所有住院患兒對(duì)于疼痛的感受23%77%

經(jīng)歷過(guò)疼痛

沒(méi)有經(jīng)歷過(guò)疼痛接受術(shù)后鎮(zhèn)痛兒童中不同程度疼痛的發(fā)生率9%30%61%

重度疼痛發(fā)生率

中度疼痛發(fā)生率

輕度疼痛發(fā)生率兒童疼痛管理的現(xiàn)狀手術(shù)患兒疼痛發(fā)生率高，

大部分為中、重度疼痛住院患兒疼痛發(fā)生率高、

疼痛藥物干預(yù)率極低其中23%為中、

重

度疼痛，只有30%

患兒使用藥物止痛兒童?？漆t(yī)院護(hù)士疼痛管理知識(shí)和態(tài)度存在缺陷，建議加強(qiáng)兒童疼痛管理培訓(xùn)，以提高護(hù)士疼痛管理的能力兒童疼痛管理的現(xiàn)狀?

1、兩歲以下兒童由于神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完善，可降低疼痛的敏感性，并對(duì)疼痛的經(jīng)歷容易淡忘?

2、如果嬰兒/兒童/青少年在疼痛時(shí)可轉(zhuǎn)移注意力，說(shuō)明疼痛程度并不嚴(yán)重?

3、非藥物干預(yù)（如熱敷、音樂(lè)、想象）對(duì)輕、

中度疼痛控制非常有效，而對(duì)較嚴(yán)重的疼痛無(wú)

效?

5、盡可能地鼓勵(lì)兒童/青少年忍受疼痛，無(wú)效時(shí)再考慮給予止痛藥?

6、兒童/青少年應(yīng)使用非藥物鎮(zhèn)痛，而不是非藥物和藥物方法聯(lián)合鎮(zhèn)痛判斷題二、

兒童疼痛的評(píng)估“

自我報(bào)告”評(píng)估是疼痛評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)！自我評(píng)估他人評(píng)估

綜合評(píng)估兒童疼痛的評(píng)估方法兒童疼痛的評(píng)估（

自我評(píng)估）?1、

視覺(jué)模擬量表（VAS）兒童疼痛的評(píng)估（

自我評(píng)估）?2、數(shù)字評(píng)定量表（

NRS）兒童疼痛的評(píng)估（

自我評(píng)估）?3、

面部表情疼痛評(píng)定量表兒童疼痛的評(píng)估（他人評(píng)估/行為生理學(xué)評(píng)估法）重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察量表（CPOT）：該量表包括面部表情、動(dòng)作、肌張力、發(fā)聲/對(duì)機(jī)械通氣的順應(yīng)性4個(gè)疼痛行為，每個(gè)條目0～2分，總分0～8分；其中0分代表不痛，8分代表最痛兒童疼痛的評(píng)估（他人評(píng)估/行為生理學(xué)評(píng)估法）新生兒疼痛評(píng)估量表3-5歲的兒童因?yàn)樽晕以u(píng)估的信度和效度不高，應(yīng)當(dāng)采用自我報(bào)告和他人客

觀評(píng)估相結(jié)合的形式進(jìn)行兒童疼痛的評(píng)估方法（綜合評(píng)估）S患兒心情W患兒性格外部環(huán)境T外界干擾O三、

兒童疼痛的干預(yù)專家共識(shí)推薦：輕度疼痛管理，包括手指血和足跟血采樣。

主要以環(huán)境措施為主（溫柔撫觸、

母親親喂）

，輔以非藥物措施（舒緩音樂(lè)、

非營(yíng)養(yǎng)性

吸吮聯(lián)合蔗糖水喂養(yǎng)）新生兒疼痛干預(yù)(輕度疼痛)非營(yíng)養(yǎng)性吸吮可緩解早產(chǎn)兒及足月兒足跟采血時(shí)引起的疼痛音樂(lè)對(duì)足跟采血有良好的鎮(zhèn)痛效果。

音樂(lè)來(lái)源可以是父

母輕柔的話語(yǔ)聲，也可以是

舒緩的歌曲聲，聲音強(qiáng)度不

超過(guò)75分貝，盡可能不要

使用耳機(jī)在疼痛操作前2分鐘，給予蔗糖水可最大程度降低

生理性和行為性疼痛指標(biāo)，

效果可持續(xù)4分鐘新生兒疼痛干預(yù)(輕度疼痛)音樂(lè)父母聲音非營(yíng)養(yǎng)性吸吮母親抱喂24%蔗糖水25%葡萄糖水1輕度疼痛一般不推薦藥物干預(yù)2足跟采血時(shí)，局部麻醉不能減輕疼痛，不推薦使用藥物

措施新生兒疼痛干預(yù)(輕度疼痛)操作前提前應(yīng)用對(duì)乙酰氨基酚類藥物，鎮(zhèn)痛無(wú)效，不推薦使用3新生兒疼痛干預(yù)(中度疼痛)穿刺局部應(yīng)用局麻類藥物也有效，不推薦靜脈用藥專家共識(shí)推薦：中度疼痛包括外周動(dòng)靜脈穿刺、

肌肉及皮下注射等操作造成的疼痛。

蔗糖、

母乳和非養(yǎng)性吸吮，對(duì)緩解中度疼痛有效，但不足以顯

著緩解相關(guān)疼痛。

選用合適的穿刺針、

精準(zhǔn)穿刺是減少疼痛的重要前提選擇24-26G較小的套管針24%蔗糖水、

穿此前母親抱喂安撫+非營(yíng)養(yǎng)性

吸吮起效快的麻醉劑：40G／

L利多卡因脂質(zhì)體霜、EMLA霜（利多卡因和普魯卡因混合物

）新生兒疼痛干預(yù)(中度疼痛)環(huán)境措施非藥物措施局部藥物性02非藥物措施聯(lián)合應(yīng)用24%蔗糖

水，非營(yíng)養(yǎng)性吸吮

或母乳03局部藥物措施操作前60分鐘，穿刺部位應(yīng)用EMLA霜新生兒疼痛干預(yù)(中、

重度疼痛)環(huán)境措施良好的體位盡可能

選用小號(hào)的穿刺針全身藥物措施靜脈使用阿片類藥

物、鎮(zhèn)靜藥物0401全身藥物性措施局部藥物性措施非藥物性措施新生兒疼痛干預(yù)(重度疼痛)24%蔗糖水+非營(yíng)養(yǎng)性吸吮

+母親抱喂，如使用全

身性藥物措施需禁食4H操作前60分鐘，應(yīng)用EMLA霜，或利多卡因皮

下浸潤(rùn)靜脈使用芬太尼+咪達(dá)唑侖；靜脈使用芬太尼+肌松藥全身性藥美沙酮鎮(zhèn)痛在國(guó)外的應(yīng)用相對(duì)廣泛，而在國(guó)內(nèi)目前是禁物措施用的。

推薦規(guī)范使用嗎啡、

芬太尼等阿片類藥物慢性

疼痛新生兒疼痛干預(yù)(長(zhǎng)期慢性疼痛)袋鼠式護(hù)理、

24%蔗糖水、

非營(yíng)養(yǎng)性吸吮、

母親抱喂非藥物措施局部藥物措施沒(méi)有有效辦法新生兒鎮(zhèn)痛階梯方案兒童疼痛干預(yù)（非藥物干預(yù)）一、

環(huán)境1、

降低噪音和照明2、集中護(hù)理操作3、

芳香療法4、分清晝夜、

促進(jìn)睡眠兒童疼痛干預(yù)（非藥物干預(yù)）二、

認(rèn)知（分散注意力）1、

玩具分心發(fā)2、

視頻分心發(fā)3、

母親聲音刺激4、

小丑照護(hù)5、虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)兒童疼痛干預(yù)（非藥物干預(yù)）三、

行為1、觸摸和撫觸2、

非營(yíng)養(yǎng)性吸吮3、

擁抱安撫4、

蜷曲、

襁褓包裹1、

最基本原則：三階梯療法（1）非阿片類止痛藥：非甾體類抗炎藥

（布洛芬）

、對(duì)乙酰氨基酚（2）弱阿片類止痛藥：曲馬多、

羥考酮、

可待因（3）強(qiáng)阿片類止痛藥：?jiǎn)岱取?/p>

芬太尼、

瑞

芬、舒芬兒童疼痛藥物干預(yù)原則兒童疼痛藥物干預(yù)原則

?

2、能口服盡量口服?

3、按時(shí)給藥：按照藥物半衰期及作用時(shí)間，定時(shí)給藥，有助于維持穩(wěn)定、有效的血藥濃度，從而使疼痛得到持續(xù)緩解，達(dá)到最佳整體效果?

4、個(gè)體化給藥：全面評(píng)估，制定個(gè)性化用

藥方案（用藥種類和劑量），達(dá)到既能有效緩解疼痛又無(wú)明顯不良反應(yīng)這一目的?

5、注意細(xì)節(jié)：及時(shí)疼痛復(fù)評(píng)，監(jiān)測(cè)不良反

應(yīng)，不推薦長(zhǎng)期使用非甾體類抗炎藥，緩釋

片要吞服兒童疼痛藥物干預(yù)原則1、非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥：以布洛芬最常用，對(duì)多種類型的輕中度疼痛有效，在以阿片類藥物為基礎(chǔ)的鎮(zhèn)痛方案中加用非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥可改善術(shù)后疼痛，減少阿片類藥物需求量。長(zhǎng)期使用可能影響血小板聚集，出現(xiàn)胃腸道癥狀2、對(duì)乙酰氨基酚：能有效緩解輕中度疼痛，也可作為阿片類藥物的輔助藥物，降低患兒的疼痛強(qiáng)度和阿片類藥物的需求量。長(zhǎng)期/大劑量使用可能使血小板減少，肝腎功能損害等不良反應(yīng)3、氯胺酮：既可鎮(zhèn)痛亦可鎮(zhèn)靜，通常用作使用阿片類藥物時(shí)的輔助鎮(zhèn)靜劑或作為多模式鎮(zhèn)痛方案的一部分，不良反應(yīng)是呼吸道腺體和唾液腺分泌增加，因此應(yīng)謹(jǐn)慎給予。說(shuō)明書(shū)中無(wú)兒童用藥劑量，屬超說(shuō)明書(shū)用藥，應(yīng)在臨床藥師指導(dǎo)下使用兒童常見(jiàn)鎮(zhèn)痛藥物（非阿片類止痛藥）曲馬多（精二）：人工合成的弱阿片止痛藥，臨床多用于術(shù)后疼痛、慢性疼痛等中度疼痛，口服10-20分鐘起效，2小時(shí)達(dá)到血液濃度分值，鎮(zhèn)痛效果可維持4-8小時(shí)，常見(jiàn)不良反應(yīng)有多汗、頭

暈、惡心、

嘔吐、

嗜睡等兒童常見(jiàn)鎮(zhèn)痛藥物（弱阿片類止痛藥）1歲以下兒童禁用所有劑型，12歲以下兒童禁用曲馬多單方口服制劑、栓劑我院目前只有曲馬多單方栓劑1、

嗎啡（麻方）：術(shù)后鎮(zhèn)痛和各種疼痛性操作。

嗎啡可導(dǎo)致組胺大量釋放，抑制代償性交感反應(yīng)，引起血管舒張、血壓下降，對(duì)循環(huán)功能不穩(wěn)定的患兒應(yīng)慎用，有喘息史者禁用2、芬太尼（麻方）：是強(qiáng)效阿片類藥物，脂溶性極強(qiáng)，起效快，鎮(zhèn)痛效價(jià)為嗎啡的100倍，不

引起顯著的組胺釋放，可用于循環(huán)不穩(wěn)定的患兒3、舒芬太尼（麻方）：鎮(zhèn)痛效價(jià)為芬太尼的10倍，持續(xù)時(shí)間約為芬太尼的2倍，對(duì)循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)的影響小于芬太尼（我院目前沒(méi)有）4、瑞芬太尼（麻方）：鎮(zhèn)痛效價(jià)比芬太尼略強(qiáng)，起效快，半衰期短，不易蓄積，不經(jīng)肝腎代謝，更適用于有肝腎功能不全的兒童，由于起效迅速，單次靜脈注射時(shí)間應(yīng)>1min。瑞芬太尼在2歲兒童常見(jiàn)鎮(zhèn)痛藥物（阿片類止痛藥）以下兒童不推薦使用兒童常見(jiàn)鎮(zhèn)痛藥物推薦劑量?jī)和Ｒ?jiàn)鎮(zhèn)靜藥物1、地西泮（精二處方）：半衰期長(zhǎng)，易蓄積，對(duì)呼吸的抑制與給藥

速度有關(guān)，靜脈注射速度應(yīng)<1

mg/min2、

咪達(dá)唑侖（精一處方）：半衰期短，蓄積少，對(duì)呼吸循環(huán)影響小，藥效強(qiáng)于地西泮，可誘導(dǎo)順行性遺忘，顯著減少不愉快回憶，但不影響既往記憶，是兒童鎮(zhèn)靜的首選藥物之一。主要不良反應(yīng)是譫妄以及停藥后的戒斷反應(yīng)3、丙泊酚：不推薦3歲以下兒童使用，也無(wú)兒童鎮(zhèn)靜適應(yīng)證，近年國(guó)外指南報(bào)道，劑量<67μg/(kg·min)、給藥時(shí)間<48h可能是一種安全的鎮(zhèn)靜替代方案，但持續(xù)丙泊酚鎮(zhèn)靜期間應(yīng)注意監(jiān)護(hù)呼吸和循環(huán)功能，監(jiān)測(cè)血乳酸、甘油三酯、肌酸激酶、血肌酐和肝功能2、右美托咪定：右美托咪定是一種高選擇性a2-腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有抗交感、抗焦慮和誘導(dǎo)近似自然睡眠的鎮(zhèn)靜作用，同時(shí)有一定的鎮(zhèn)痛作用，常見(jiàn)不良反應(yīng)是低血壓和心動(dòng)過(guò)緩。兒童常見(jiàn)鎮(zhèn)靜藥物以下兒童使用屬超說(shuō)明書(shū)用藥18歲兒童常見(jiàn)鎮(zhèn)靜藥物推薦劑量?jī)和?zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物治療并發(fā)癥

1、

呼吸抑制和低血壓：阿片類和苯二氮?類藥物均可導(dǎo)致呼吸抑制、心血管抑制和胃腸蠕動(dòng)減弱，其發(fā)生與輸注速度和劑量相關(guān)，使用時(shí)應(yīng)控制給藥速度和劑量。發(fā)生嚴(yán)重呼吸循環(huán)抑制時(shí)可使用特異性拮抗劑：（1）嗎啡的拮抗劑為納洛酮，劑量10μg/kg，靜脈注射（2）咪達(dá)唑侖的拮抗劑為氟馬西尼，劑量0.1~0.2mg/次，每分鐘1次靜脈注射，至癥狀緩解或

總劑量達(dá)1mg兒童鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物治療并發(fā)癥

2、

醫(yī)源性戒斷綜合征：通常發(fā)生在大劑量、長(zhǎng)時(shí)間使用阿片類、苯二氮?類藥物后突然停藥或減量過(guò)快時(shí)，表現(xiàn)為自主神經(jīng)激活和(或)功能障礙、

胃腸功能障礙和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀防治策略：（1）主要包括鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的使用時(shí)間不宜超過(guò)7d（2）循環(huán)或交替使用不同藥物，避免單一藥物的蓄積與依賴（3）大劑量或使用時(shí)間超過(guò)7d者，停藥時(shí)每日減量20%~30%，逐漸停藥（4）阿片類藥物、苯二氮草類藥物、a2-受體激動(dòng)劑相關(guān)的戒斷綜合征可分別用同類藥物替代治

療兒童鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物治療并發(fā)癥

3、譫妄：長(zhǎng)時(shí)間使用大劑量苯二氮?類藥物與譫妄發(fā)生相關(guān)，低年齡、各種危重疾病因素也是

兒童譫妄的誘因，譫妄在ICU及外科術(shù)后患兒中并不少見(jiàn)，應(yīng)進(jìn)行常規(guī)篩查，兒科意識(shí)障礙評(píng)估量表、康奈爾兒童譫妄評(píng)估量表是常用篩查工具對(duì)兒童譫妄尚無(wú)特效治療方法，重在預(yù)防，主要策略包括：（1）盡量減少鎮(zhèn)靜藥物使用時(shí)間和劑量（2）鼓勵(lì)和促進(jìn)患兒早期活動(dòng)，改善睡眠（3）家庭成員參與對(duì)患兒的護(hù)理（4）治療導(dǎo)致譫妄的潛在疾?。?）不建議常規(guī)使用氟哌啶醇或非典型抗精神病藥物來(lái)預(yù)防和治療譫妄兒童鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物治療注意事項(xiàng)1、實(shí)施以患兒和家庭為中心的護(hù)理、減少環(huán)境噪聲、改善睡眠條件2、避免藥物和物理束縛、允許早期活動(dòng)3、在進(jìn)行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜決策時(shí)應(yīng)考慮患兒或家庭的需求、價(jià)值取向，保持家屬充分知情，并鼓勵(lì)其

積極參與患兒護(hù)理4、生命體征監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)并記錄患兒的呼吸頻率、心率、血壓（收縮壓/舒張壓）、血氧飽和度動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)和二氧化碳（PaCO2）5、觀察并記錄出現(xiàn)的并發(fā)癥：呼吸抑制、頭暈、惡心嘔吐、

嗜睡、瘙癢、尿潴留6、鎮(zhèn)痛劑應(yīng)用后及時(shí)進(jìn)行疼痛，注意鎮(zhèn)痛效果兒童疼痛藥物干預(yù)注意事項(xiàng)效果觀察和記錄3口服給藥：60分鐘觀察及記錄效果2直腸給藥：

30分鐘觀察

及記錄效果靜脈給藥：15分鐘觀察

及記錄效果1鎮(zhèn)痛泵的相關(guān)知識(shí)?藥物：右美托咪定——鎮(zhèn)靜芬太尼/瑞芬——短效鎮(zhèn)痛

噴他佐辛——長(zhǎng)效鎮(zhèn)痛****司瓊——減輕胃腸道不良反應(yīng)使用鎮(zhèn)痛泵的護(hù)理要點(diǎn)鎮(zhèn)痛泵常見(jiàn)鎮(zhèn)痛效果不佳的原因1.鎮(zhèn)痛泵參數(shù)設(shè)置不恰當(dāng)2.鎮(zhèn)痛泵的泵管連接脫落3.鎮(zhèn)痛泵的泵管漏液4.鎮(zhèn)痛泵的泵管的卡夾夾閉5.靜脈通路堵塞6.針頭滑出、堵塞或移位使用鎮(zhèn)痛泵的常見(jiàn)不良反應(yīng)?

1、生命體征改變（呼吸抑制、心率減慢、血壓下降）?

2、過(guò)敏、皮膚瘙癢?

3、

呼吸抑制?

4、惡心、

嘔吐?5、尿潴留?

6、頭暈、

嗜睡預(yù)防和處理：仔細(xì)的檢查、

宣教、

求助麻醉師！四、

小結(jié)學(xué)管理的情況多

較多，各有優(yōu)缺點(diǎn)，臨床護(hù)士在選擇評(píng)估工具時(shí)面臨極大的困難臨床使用的大部分評(píng)估量表尚未經(jīng)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化漢化流程而是直接翻譯后

用于臨床，急需構(gòu)建適合本國(guó)兒童

的疼痛評(píng)估工具、

指南及規(guī)范兒科護(hù)理人員疼痛管理知識(shí)和態(tài)度存在缺陷，

日常護(hù)理工作中接受相

關(guān)培訓(xùn)不夠護(hù)士?jī)和颊咛弁窗l(fā)生率高，未得到科同一年齡同一疼痛類型的評(píng)估工具標(biāo)準(zhǔn)化小結(jié)患者工具?王婷,花蕓,涂紅星,et

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