院感染過(guò)程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要課件

院感染過(guò)程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要1醫(yī)院感染過(guò)程監(jiān)控

比結(jié)果監(jiān)控更重要院感染過(guò)程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要2宿州眼球事件2005年12月11日，宿州市立醫(yī)院，為10名患者做白內(nèi)障手術(shù)。結(jié)果10名患者均出現(xiàn)感染情況，其中9人的單眼眼球被摘除。丁香園（）網(wǎng)友說(shuō)：手術(shù)間進(jìn)行了一例中耳炎手術(shù)，患者排出大量含綠膿桿菌的膿性分泌物，之后于上午10點(diǎn)，在這間手術(shù)間進(jìn)行了眼科手術(shù)，一直持續(xù)到下午一點(diǎn)多，十位病人全部做完手術(shù)。下午開(kāi)始出現(xiàn)感染……院感染過(guò)程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要3宿州眼球事件告訴我們什么？醫(yī)院感染與醫(yī)院的每個(gè)部門(mén)都是相關(guān)的；醫(yī)療器械的清洗、消毒等基礎(chǔ)工作不容忽視；醫(yī)院感染控制是醫(yī)療安全的重要組成部分；當(dāng)前的工作模式不能有效避免醫(yī)院感染的暴發(fā)；醫(yī)院感染暴發(fā)多數(shù)不是靠全面綜合性監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)的；醫(yī)院感染暴發(fā)的傳染源追蹤并非易事；醫(yī)院感染控制工作看似不掙錢(qián)，但可以省大錢(qián)。當(dāng)前的工作模式也不能有效降低醫(yī)院感染發(fā)病率院感染過(guò)程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要4為什么說(shuō)當(dāng)前的工作模式

不能有效避免醫(yī)院感染的暴發(fā)？重結(jié)果監(jiān)控醫(yī)院感染發(fā)病率I類(lèi)切口感染率醫(yī)院感染漏報(bào)率輕過(guò)程監(jiān)控圍術(shù)期抗菌藥物使用方法手衛(wèi)生依從性吸痰過(guò)程的無(wú)菌操作院感染過(guò)程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要5醫(yī)院感染管理專(zhuān)業(yè)人員的素質(zhì)要求管理學(xué)知識(shí)教育培訓(xùn)知識(shí)流行病學(xué)知識(shí)微生物知識(shí)抗菌藥物知識(shí)感染病知識(shí)院感染過(guò)程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要6什么是過(guò)程監(jiān)控？2024/10/8院感染過(guò)程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要7蛋糕制作過(guò)程

結(jié)果outcome監(jiān)控過(guò)程process監(jiān)控結(jié)構(gòu)structure監(jiān)控2024/10/8院感染過(guò)程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要8不管黑貓白貓，捉到老鼠就是好貓

只注重結(jié)果的管理模式；在特定背景下具有意義；簡(jiǎn)單的管理模式；在復(fù)雜狀況中存在缺陷2024/10/8院感染過(guò)程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要9關(guān)注結(jié)果的監(jiān)測(cè)血流感染BSI呼吸機(jī)相關(guān)肺炎VAP手術(shù)部位感染SSIMRSA,VRE感染血透病人經(jīng)血管入口的感染醫(yī)務(wù)人員利器損傷院感染過(guò)程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要10關(guān)注過(guò)程的監(jiān)測(cè)人群中乙肝的免疫率規(guī)范執(zhí)行的依從性，如洗手，隔離滅菌質(zhì)量合格率測(cè)試有效的環(huán)境清潔狀況抗菌藥物的處方與使用管理院感染過(guò)程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要11關(guān)注結(jié)構(gòu)的監(jiān)測(cè)成立醫(yī)院感染管理科每250張病床設(shè)立一名專(zhuān)職人員非接觸式水龍頭、每張ICU床旁放置一瓶酒精擦手液、取消共用擦手大毛巾銳器盒院感染過(guò)程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要12過(guò)程VS結(jié)果有時(shí)結(jié)果和過(guò)程是相對(duì)的：中間結(jié)果手指皮膚帶菌率（洗手，醫(yī)院感染率）醫(yī)務(wù)人員利器損傷（醫(yī)療操作，HIV感染）醫(yī)院感染（醫(yī)療活動(dòng)，病人滿意度）醫(yī)院感染管理領(lǐng)域發(fā)生醫(yī)院感染是結(jié)果院感染過(guò)程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要13過(guò)程監(jiān)控是現(xiàn)代質(zhì)量管理

的重要理念2024/10/8院感染過(guò)程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要14欲得好結(jié)果，先謀好過(guò)程“過(guò)程方式”P(pán)rocessApproach是新版ISO9000-2000中最為強(qiáng)調(diào)的一部份任何工作均在過(guò)程中完成院感染過(guò)程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要15全面質(zhì)量管理TQM

持續(xù)性質(zhì)量改善CQI強(qiáng)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)階層對(duì)質(zhì)量改善的認(rèn)識(shí)與推動(dòng)全體工作人員的投入及品管觀念之認(rèn)知重視各部門(mén)之聯(lián)系溝通解決部門(mén)間配合不良的問(wèn)題特別強(qiáng)調(diào)執(zhí)行過(guò)程的改善totalqualitymanagement,TQMcontinuousqualityimprovement，CQI院感染過(guò)程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要16TQM/CQI基本原則改善事件的過(guò)程界定顧客及提供照顧者的關(guān)系資料收集與分析了解普通變異及特殊變異組織質(zhì)量改善小組應(yīng)用FOCUS-PDCA模式院感染過(guò)程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要17質(zhì)量保證(QA,QualityAssurance)質(zhì)量保證是指績(jī)效的評(píng)核及維持；將實(shí)際之過(guò)程與結(jié)果和臨床指導(dǎo)或滿意度指標(biāo)作比較，以維持一定水平的績(jī)效(Kirt&Hoesing,1991)。質(zhì)量保證的理論是同僚的審查、監(jiān)測(cè)與評(píng)值。質(zhì)量的保證又稱爛蘋(píng)果理論(badappletheory)，以檢查導(dǎo)向發(fā)現(xiàn)最壞的而除掉它，著重的結(jié)果，只看最終產(chǎn)物。質(zhì)量保證之限制：只強(qiáng)調(diào)照護(hù)的臨床面，缺乏整體照護(hù)過(guò)程的整合。偏重各部門(mén)內(nèi)部的品管工作，而非跨部門(mén)的照護(hù)流程改善院感染過(guò)程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要18質(zhì)量保證QA與持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)CQI項(xiàng)目QACQI焦點(diǎn)符合已定標(biāo)準(zhǔn)了解顧客的希望與期望顧客外在顧客內(nèi)外在顧客同樣重要重要層面臨床臨床、專(zhuān)業(yè)人員、行政管理活動(dòng)范圍個(gè)別部門(mén)跨科部、跨功能性、全院性強(qiáng)調(diào)問(wèn)題、結(jié)構(gòu)過(guò)程與結(jié)果同重責(zé)任品管人員全體員工結(jié)果質(zhì)量維持現(xiàn)狀持續(xù)質(zhì)量與績(jī)效提升參與人員專(zhuān)科專(zhuān)業(yè)人員多重學(xué)科專(zhuān)業(yè)小組人員2024/10/8院感染過(guò)程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要19改善事件的過(guò)程，

可以避免很多的醫(yī)院感染深圳婦嬰醫(yī)院的非結(jié)核分枝桿菌感染暴發(fā)；吉林、黑龍江輸血污染導(dǎo)致HIV感染暴發(fā)；宿州白內(nèi)障手術(shù)后眼球綠膿桿菌感染暴發(fā)；鼠傷寒沙門(mén)菌感染暴發(fā)；ICU多重耐藥菌感染暴發(fā)…………

國(guó)內(nèi)歷次重大醫(yī)院感染事件

回顧與反思

過(guò)程監(jiān)控的目的： 防患于未然！院感染過(guò)程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要20第33屆美國(guó)醫(yī)院感染年會(huì)APIC

（2006.6.11~15,Tampa）

會(huì)議主題：改變潮流，轉(zhuǎn)向感染預(yù)防院感染過(guò)程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要21過(guò)程監(jiān)控的方法院感染過(guò)程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要22質(zhì)量管理常用的方法查核表CheckList流程圖FlowChart柏拉圖ParetoDiagram（又稱重點(diǎn)分析圖或ABC分析）特性要因圖Causes＆EffectsChart（又稱魚(yú)骨圖，因果圖）散布圖ScatteDiagram趨勢(shì)圖runchart管制圖ControlChart2024/10/8院感染過(guò)程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要23質(zhì)量管理要點(diǎn)改善產(chǎn)品與服務(wù)要有持續(xù)不變的目的；采用新觀念；停止靠檢驗(yàn)來(lái)達(dá)成質(zhì)量；避免靠監(jiān)測(cè)有無(wú)醫(yī)院感染，來(lái)達(dá)成醫(yī)療安全！廢除以最低價(jià)競(jìng)標(biāo)的制度；持續(xù)改善產(chǎn)品與服務(wù)質(zhì)量；建立在職訓(xùn)練制度；建立領(lǐng)導(dǎo)體系；掃除恐懼，工作氣氛是相互尊重；打破部門(mén)之間的隔閡；摒除要求員工做到零缺點(diǎn)的口號(hào)、訓(xùn)示；去除定量管理及目標(biāo)管理；注重員工的權(quán)利；建立一個(gè)有活力的教育與自我改善機(jī)制；讓公司每位成員均致力參與質(zhì)量提升的工作院感染過(guò)程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要24醫(yī)院感染控制質(zhì)量管理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)抗菌藥物分級(jí)管理制度與實(shí)施正確合理使用抗菌藥物執(zhí)行情況圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用制度與實(shí)施醫(yī)院抗菌藥物應(yīng)用情況調(diào)查、分析與數(shù)據(jù)反饋感染性疾病的病原學(xué)檢測(cè)、藥敏試驗(yàn)的工作制度和質(zhì)量控制常見(jiàn)感染部位病原譜與耐藥性監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的總結(jié)、分析與反饋院感染過(guò)程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要25Checklist核查表對(duì)于過(guò)程的核查不同層面和環(huán)節(jié)的核查設(shè)計(jì)要客觀，具有可操作性要定期隨訪你見(jiàn)過(guò)肯德基質(zhì)量管理的核查表嗎？2024/10/8院感染過(guò)程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要26Checklist核查表：上海市綜合性醫(yī)院管理評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)－醫(yī)院感染管理部分1.重點(diǎn)部門(mén)管理中需要重視的內(nèi)容：（1）重癥監(jiān)護(hù)室：開(kāi)展各種留置導(dǎo)管如中心靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管、氣管插管相關(guān)感染的監(jiān)測(cè)和定期結(jié)果反饋；（2）血液凈化：一次性透析器不得復(fù)用；透析液的監(jiān)測(cè)結(jié)果符合要求；（3）新生兒病房：制訂并實(shí)施嚴(yán)格的清潔、消毒和隔離制度。對(duì)高危新生兒有保護(hù)性隔離措施；。。。。。。（10）臨床實(shí)驗(yàn)室：有實(shí)驗(yàn)室生物安全制度及員工進(jìn)行過(guò)培訓(xùn)的證明材料；實(shí)驗(yàn)室設(shè)置了門(mén)禁開(kāi)關(guān)，入口處有生物危險(xiǎn)標(biāo)志。

2024/10/8院感染過(guò)程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要27重要部位感染管理中需要重視的內(nèi)容（1）人工氣道患者，吸痰時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作；（2）重復(fù)使用的呼吸回路管道、霧化器，須滅菌或高水平消毒；（3）呼吸回路管道，每周更換1～2次，如有明顯分泌物污染則及時(shí)更換；（4）擇期手術(shù)病人，如無(wú)反指征，術(shù)前應(yīng)洗澡，并使用抗菌皂；（5）避免不必要的術(shù)前備皮，若必須備皮，則須在手術(shù)當(dāng)天或手術(shù)室內(nèi)備皮，并提倡使用不損傷皮膚的脫毛方法；（6）正確固定導(dǎo)尿管，并采用連續(xù)密閉的尿液引流系統(tǒng)；（7）對(duì)留置導(dǎo)尿管者，不常規(guī)使用抗菌藥物膀胱沖洗預(yù)防感染；（8）每天消毒血管導(dǎo)管插入口皮膚，覆蓋紗布或覆膜變濕、弄臟時(shí)，要及時(shí)更換；（9）血管導(dǎo)管的三通鎖閉要保持清潔，發(fā)現(xiàn)污垢或殘留血跡時(shí)，須及時(shí)更換；（10）對(duì)危重病人須注意口腔衛(wèi)生，制訂并嚴(yán)格實(shí)施正確的口腔護(hù)理制度

院感染過(guò)程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要28消滅ICU的導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CR-BSI)

Eliminatingcatheter-relatedbloodstreaminfectionsintheintensivecareunitPromotionofdailycatheterRemovalAskeddailyduringroundswhethercathetersortubescouldberemovedEvidencebasedchecklistCVCinsertionandforBSIriskreductionHandhygienepriortoprocedureChlorhexidineskinpreparationFull-barrierprecautionsduringCVCinsertionSubclavianveinasthepreferredsiteMaintenanceofsterilefieldduringprocedureNurseEmpowermentProcedureabortedifaviolationincompliancewithevidence-basedguidelineswasobservedSICUattendingphysiciannotifiedPronovostetal.CritCareMed.2004Oct;32(10):2014-20.院感染過(guò)程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要29魚(yú)骨圖

（因果圖Causes＆EffectsChart）降低口咽部和上消化道定植避免醫(yī)院內(nèi)肺炎防止口咽部分泌物吸入減少外源性污染

降低保護(hù)胃粘膜的特性合理使用抗菌藥物其他院感染過(guò)程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要30過(guò)程管理的改進(jìn)確認(rèn)顧客及供應(yīng)者規(guī)劃及管理作業(yè)找出過(guò)程中問(wèn)題肇因，并設(shè)法消除持續(xù)改進(jìn)提高資源使用效率降低營(yíng)運(yùn)成本對(duì)過(guò)程作必要的改變?cè)焊腥具^(guò)程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要31過(guò)程管理的具體措施界定過(guò)程：顧客有關(guān)過(guò)程、采購(gòu)過(guò)程及生產(chǎn)與服務(wù)供應(yīng)過(guò)程；鑒別與測(cè)量過(guò)程之輸入與輸出；明確過(guò)程與組織職能部門(mén)間之接口，為管理過(guò)程建立明確的責(zé)任、職權(quán)及信賴感；了解供應(yīng)者制程能力；評(píng)估顧客、供應(yīng)者與其它過(guò)程之利害相關(guān)者在過(guò)程方面之可能的影響、風(fēng)險(xiǎn)、及后果；為人力資源管理建立成本效益過(guò)程，如雇用、教育與訓(xùn)練，能使其過(guò)程與組織的需要取得一致，而產(chǎn)生更有能力的勞動(dòng)力；顧客為重：鑒別過(guò)程的內(nèi)部與外部顧客；質(zhì)量管理系統(tǒng)規(guī)劃：過(guò)程步驟、活動(dòng)、流程、管制方法、訓(xùn)練需要、裝備、方法、信息、物料及達(dá)成所想要結(jié)果的其它資源院感染過(guò)程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要32ISO-900與過(guò)程監(jiān)控院感染過(guò)程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要33ISO-9002系統(tǒng)如何運(yùn)用于醫(yī)療業(yè)

ISO（InternationalOrganizationforStandardization），即“國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化組織”。ISO-9000系列原先是針對(duì)制造業(yè)而設(shè)計(jì)的，不論內(nèi)含或?qū)ｉT(mén)術(shù)語(yǔ)均以制造業(yè)為考量，如今欲轉(zhuǎn)換到服務(wù)業(yè)并不是一件容易的事（Johannsen，1995）。醫(yī)療業(yè)的專(zhuān)業(yè)特性及復(fù)雜性使其跟制造業(yè)又有更大的差異，因而欲把ISO-9002品保系統(tǒng)運(yùn)用在醫(yī)療業(yè)，其困難度更高。然而，建立ISO-9002品質(zhì)管理系統(tǒng)對(duì)醫(yī)療業(yè)提升醫(yī)療品質(zhì)、服務(wù)品質(zhì)、降低醫(yī)療失誤有非常大的幫助，而且相信會(huì)為醫(yī)療業(yè)造成風(fēng)潮。院感染過(guò)程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要341990年代醫(yī)療質(zhì)量管理之概念趨向于有效之過(guò)程管理(ProcessManagement),減少過(guò)程差異，達(dá)到除去無(wú)價(jià)值之步驟因素。故臨床路徑(ClinicalPathway)、ISO9002因運(yùn)而生2024/10/8院感染過(guò)程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要35ISO-9002的項(xiàng)目（1）1、管理責(zé)任：協(xié)助醫(yī)院建立明確的組織架構(gòu)、職掌清楚、工作范圍與各所屬責(zé)任及單位間的關(guān)系，同時(shí)利用稽核的系統(tǒng)定期檢測(cè)是否有疏失。2、品質(zhì)系統(tǒng)：借助流程圖，更明了醫(yī)院的流程是否正確。在醫(yī)療過(guò)程中，則需要建立明確而書(shū)面化的臨床路徑，并做好管理，以維持醫(yī)療品質(zhì)。3、合約審查：如針對(duì)合約內(nèi)容，供應(yīng)商所提供服務(wù)或產(chǎn)品條件、品質(zhì)、價(jià)格、運(yùn)送方式、不良產(chǎn)品的處理或賠償?shù)茸鲆幻鞔_的說(shuō)明與規(guī)范；4、設(shè)計(jì)管制：ISO-9002不適用于設(shè)計(jì)管制。5、文件管制：與內(nèi)部行政資訊傳遞和保管的處理品質(zhì)密切相關(guān)的。醫(yī)院的文件相當(dāng)多，應(yīng)給予編號(hào)，制訂借閱規(guī)則、儲(chǔ)存方式、歸檔方法、保管方式、調(diào)閱方式，與修訂程序等。院感染過(guò)程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要36ISO-9002的項(xiàng)目（2）6、采購(gòu)：藥物、衛(wèi)材的采購(gòu)不當(dāng)可能會(huì)引起病人的生命危險(xiǎn)或影響手術(shù)、治療效果。從內(nèi)部請(qǐng)購(gòu)、詢價(jià)、議價(jià)、訂貨、試用、驗(yàn)收、入庫(kù)、倉(cāng)管都是采購(gòu)的重點(diǎn)，尤其是如何選擇良好的廠商、制訂選擇的標(biāo)準(zhǔn)等，應(yīng)明確采購(gòu)流程，同時(shí)配合職責(zé)來(lái)制訂出管理權(quán)責(zé)，分層負(fù)責(zé)。7、客戶供應(yīng)產(chǎn)品的管制：對(duì)廠商所送達(dá)的物品需要一套管制標(biāo)準(zhǔn)，明確此流程與檢驗(yàn)重點(diǎn)能讓采購(gòu)品質(zhì)更有規(guī)劃性的執(zhí)行并確保采購(gòu)品的品質(zhì)。8、產(chǎn)品的鑒別與追溯性：合約中要求產(chǎn)品進(jìn)行標(biāo)示與記錄，各項(xiàng)診療記錄與檢驗(yàn)報(bào)告均要保存。9、流程管制2024/10/8院感染過(guò)程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要379、流程管理醫(yī)院常忽略的地方，會(huì)造成感染事件或后遺癥。醫(yī)療品質(zhì)管制重點(diǎn)是要審查人員執(zhí)行過(guò)程是否依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)，以保證每個(gè)流程的品質(zhì)。門(mén)診、住院、急診服務(wù)系統(tǒng)及診療流程（臨床路徑）等對(duì)應(yīng)此項(xiàng)。各服務(wù)流程中包括許多小的作業(yè)流程。流程間的串連性關(guān)系到此服務(wù)流程的好壞，如門(mén)診服務(wù)中包括：掛號(hào)流程、看診流程、領(lǐng)藥給藥流程、檢驗(yàn)流程、收費(fèi)、病歷流程等，每一關(guān)卡中如有閃失將造成缺陷而使服務(wù)的品質(zhì)降低甚至危害到病人生命，如門(mén)診給藥打針流程，給錯(cuò)藥、打錯(cuò)針馬上對(duì)病人有健康上的損害。對(duì)這些流程的管制則必須更明確清楚，稽核重點(diǎn)在要做到“零缺點(diǎn)”正確無(wú)誤。如何使流程執(zhí)行正確無(wú)誤，還要配備工作說(shuō)明書(shū)、工作手冊(cè)、設(shè)計(jì)流程重點(diǎn)審核、人員的操作一致、人員訓(xùn)練、儀器操作手冊(cè)、儀器的維護(hù)、校正、品管、正確無(wú)誤的處方訊息、藥物使用正確等。2024/10/8院感染過(guò)程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要38ISO-9002的項(xiàng)目（3）10、檢驗(yàn)與測(cè)試：對(duì)病人的診療過(guò)程中會(huì)有相關(guān)的檢驗(yàn)，應(yīng)做好管制。11、檢驗(yàn)、量測(cè)與試驗(yàn)設(shè)備之管制：校正系統(tǒng)。檢查儀器是否可以提供正確訊息，平時(shí)需要做保養(yǎng)維護(hù)外，定時(shí)校正其功能與準(zhǔn)確性就是品管。如溫度針、血壓計(jì)、磅秤、電流量表等電子產(chǎn)品的準(zhǔn)確度校正。12、檢驗(yàn)與量測(cè)狀況：對(duì)診療過(guò)程中的檢驗(yàn)結(jié)果做標(biāo)示、判定及處置。13、不合格品之管制：提供不良服務(wù)與不當(dāng)診療的管制。流程管理與控制即是管制工具，同時(shí)也是降低錯(cuò)誤提高品質(zhì)的方法。14、矯正預(yù)防措施：如經(jīng)稽核后發(fā)現(xiàn)流程有管理上或執(zhí)行上的瑕疵，應(yīng)立即改善，甚至要有預(yù)防措施。2024/10/8院感染過(guò)程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要39ISO-9002的項(xiàng)目（4）15、搬運(yùn)、儲(chǔ)存、包裝、保存與交貨：可設(shè)定藥品、器材、物品之采購(gòu)入庫(kù)、倉(cāng)管與存貨等相關(guān)檢驗(yàn)報(bào)告的傳送保管。16、品質(zhì)記錄：大多以病歷及檢驗(yàn)報(bào)告為品質(zhì)記錄，提供給病人最直接的醫(yī)療品質(zhì)記錄?；巳藛T也依此來(lái)稽核。17、內(nèi)部品質(zhì)稽核18、訓(xùn)練：包括技術(shù)與觀念,要有完整的書(shū)面記錄。19、服務(wù)：指行政服務(wù)方面，如掛號(hào)、辦理住院、批價(jià)繳費(fèi)、伙食服務(wù)、病房硬體、病患抱怨處理、回診服務(wù)、諮詢衛(wèi)教，以病人的角度來(lái)建立服務(wù)系統(tǒng)，應(yīng)以快速、便利、親切為執(zhí)行目標(biāo)。20、統(tǒng)計(jì)技術(shù)：一般業(yè)務(wù)統(tǒng)計(jì)、死亡率、住院天數(shù)、占床率、手術(shù)并發(fā)癥、院內(nèi)感染率、病人顧客滿意調(diào)查的統(tǒng)計(jì)等。院感染過(guò)程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要4017、內(nèi)部質(zhì)量核查流程中所造成的不良情況應(yīng)有機(jī)制追溯原因及檢驗(yàn)流程，并及時(shí)地改正。建立回溯系統(tǒng)，馬上就可找出原因停止作業(yè)，直至原因消除為止。醫(yī)療服務(wù)流程中應(yīng)建立稽核回報(bào)系統(tǒng)，如醫(yī)師或護(hù)理人員對(duì)檢驗(yàn)的數(shù)據(jù)有疑問(wèn)或感到異常，應(yīng)及時(shí)回報(bào)檢驗(yàn)室，是否有檢體的錯(cuò)誤或是儀器的問(wèn)題，甚至是否為操作的問(wèn)題等。經(jīng)常做意見(jiàn)調(diào)查，了解病人對(duì)醫(yī)院的服務(wù)滿意情況，同時(shí)從病人滿意狀況追蹤哪些環(huán)節(jié)產(chǎn)生了問(wèn)題，以及無(wú)法做到的障礙在哪里等，建立一套這樣的回報(bào)系統(tǒng)才能隨時(shí)掌握醫(yī)院的狀況及病人的滿意度，以及各單位的執(zhí)行情形?；巳藛T當(dāng)然可由各單位主管擔(dān)任，依照稽核表內(nèi)容來(lái)詢問(wèn)或了解實(shí)際執(zhí)行成果并記錄在表上提報(bào)給管理代表，由管理代表召開(kāi)會(huì)議檢討無(wú)法執(zhí)行的因素或執(zhí)行不好的地方，重新檢討流程、人員訓(xùn)練或是做其他的改善。稽核的品質(zhì)需先依標(biāo)準(zhǔn)流程或說(shuō)明書(shū)建立品質(zhì)稽核重點(diǎn)與內(nèi)容，如采購(gòu)流程包括采購(gòu)前的審查與評(píng)估、詢價(jià)、議價(jià)、試用等關(guān)卡，執(zhí)行者是否依各關(guān)卡來(lái)執(zhí)行以及記錄的完整性等都是稽核人員應(yīng)調(diào)查的重點(diǎn)。如何做好稽核工作，人員需先受訓(xùn)，教導(dǎo)他們了解稽核任務(wù)與角色以及稽核表的填寫(xiě)，才能有好的稽核品質(zhì)。另外稽核后的檢討與改善的追蹤都是重要工作，目的只是要有效的推動(dòng)品管工作，使其有具體成效。院感染過(guò)程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要41醫(yī)院感染過(guò)程監(jiān)控更重要院感染過(guò)程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要422005年8月衛(wèi)生部醫(yī)院管理年督查感染組內(nèi)鏡消毒口腔器械消毒醫(yī)療廢物處置護(hù)理組口腔護(hù)理操作呼吸機(jī)使用輸血操作藥事組抗菌藥物使用指征圍術(shù)期抗菌藥物使用情況院感染過(guò)程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要432006年衛(wèi)生部醫(yī)院管理年

工作目標(biāo)和重點(diǎn)要求

7、執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平。制定和完善醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則，堅(jiān)持抗菌藥物分級(jí)使用。開(kāi)展臨床用藥監(jiān)控，實(shí)施抗菌藥物用量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警，對(duì)過(guò)度使用抗菌藥物的行為及時(shí)予以干預(yù)。12、規(guī)范消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度，重點(diǎn)加強(qiáng)手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）、血液透析室、感染性疾病科、新生兒室等部門(mén)的醫(yī)院感染管理工作，提高醫(yī)院感染診斷水平，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染。（質(zhì)量管理共13條）2024/10/8院感染過(guò)程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要441、醫(yī)療糾紛、重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率2、醫(yī)療事故發(fā)生件數(shù)、等級(jí)、責(zé)任程度、賠償金額3、院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間4、急診留觀時(shí)間5、急救物品完好率6、急危重癥搶救成功率7、危重癥病人護(hù)理合格率8、成分輸血率、合理用血率9、臨床檢驗(yàn)室內(nèi)質(zhì)量控制、室間質(zhì)量評(píng)價(jià)項(xiàng)目及結(jié)果10、醫(yī)療器械消毒滅菌合格率11、預(yù)約掛號(hào)占掛號(hào)總量比例12、掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥、采血等服務(wù)窗口等候時(shí)間13、輔助檢查自預(yù)約到出具檢查結(jié)果時(shí)間14、檢驗(yàn)、ECG、超聲、影像常規(guī)項(xiàng)目自開(kāi)始檢查到出具結(jié)果時(shí)間15、術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果時(shí)間16、平均住院日17、門(mén)診病人人均醫(yī)療費(fèi)用中藥費(fèi)所占比例18、出院病人人均醫(yī)療費(fèi)用中藥費(fèi)所占比例19、藥品毛收入、純收入分別占總收入比例20、每100張?zhí)幏街惺褂每咕幬锏奶幏奖壤?1、患者和社會(huì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)滿意度2006年醫(yī)院管理年活動(dòng)有關(guān)指標(biāo)

院感染過(guò)程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要451.降低口咽部和上消化道定植

ReducecolonisationoforopharynxandupperGIT經(jīng)常口腔衛(wèi)生regularmouthtoilet選擇性消化道脫污染Selectivedecontaminationofthedigestivetract(SDD)通氣時(shí)間較長(zhǎng)的病人避免鼻腔插管avoidnasotrachealintubationinprolongedventilation院感染過(guò)程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要462.防止口咽部分泌物吸入

Preventaspirationoforopharyngealsecretions半臥位nursepatientinsemi-recumbentposition經(jīng)常校正鼻飼管位子verifypositionoffeedingtubesroutinely調(diào)整進(jìn)食速度和量以避免反流adjustrate&volumeofenteralfeedingtoavoidregurgitation使用超過(guò)幽門(mén)的鼻飼管如鼻十二指腸、空腸管useoffeedingtubesdistaltopylorus(nasoduodenal/nasojejunal)tube使用特殊的ETT管，能進(jìn)行聲門(mén)下吸引useofspecialETTwhich

allowssuctioningofsubglotticsecretion院感染過(guò)程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要473.保護(hù)胃粘膜的特性

Preservegutmucosalintegrity盡可能腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)enteralfeedingwheneverpossible使用硫糖鋁，胃粘膜保護(hù)劑useofsucralfate,amucosalprotectiveagent治療休克和低氧血癥treatshockandhypoxia

預(yù)防胃腔細(xì)菌定植：預(yù)防應(yīng)急性潰瘍，要使用不會(huì)導(dǎo)致胃液PH升高的藥物（II）。 不推薦常規(guī)酸化經(jīng)胃管給予的食物預(yù)防肺炎（III）院感染過(guò)程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要484.減少外源性污染

Reducecontaminationfromexogenoussources合適的手衛(wèi)生properhand-washing氣管腔內(nèi)吸引時(shí)保持遠(yuǎn)端無(wú)菌maintainsterilityduringtrachealsuctioning密閉氣管腔內(nèi)吸引系統(tǒng)closedendotrachealsuctioningsystem使用濕鼻替代加熱的濕化器useofHMEvsheatedhumidifier減少回路管道的更換頻率reducefrequencyofcircuitchanges院感染過(guò)程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要495.合理使用抗菌藥物

Useofappropriateantibiotics不要局部使用抗菌藥物不要常規(guī)使用系統(tǒng)性抗菌藥物預(yù)防肺炎（IA）院感染過(guò)程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要50美國(guó)醫(yī)院拯救十萬(wàn)生命運(yùn)動(dòng)健康改善組織始于2004年12月14日目的是在2006年6月前挽救十萬(wàn)條生命3000所醫(yī)院參與該活動(dòng)6種干預(yù)措施–其中之一針對(duì)SSI到2005年3月，減少死亡65,000例院感染過(guò)程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要51預(yù)防SSI干預(yù)方法維持結(jié)腸直腸手術(shù)患者的正常體溫血糖控制根據(jù)指南使用預(yù)防性抗菌藥物正確脫毛方法強(qiáng)制性感染報(bào)告：向公眾報(bào)告NI率縮短術(shù)前住院時(shí)間院感染過(guò)程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要52SSI–

影響因素手術(shù)麻醉患者類(lèi)別組織灌注量糖尿病備皮溫度吸煙部位/時(shí)間/類(lèi)型吸氧濃度營(yíng)養(yǎng)不良縫線質(zhì)量肥胖血腫疼痛高齡預(yù)防性抗菌藥物輸血身體狀況機(jī)械壓力藥物感染放療/化療術(shù)前住院時(shí)間長(zhǎng)院感染過(guò)程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要53術(shù)前備皮只有當(dāng)毛發(fā)確實(shí)會(huì)干擾手術(shù)時(shí)才備皮術(shù)前備皮自19世紀(jì)60年代就開(kāi)始的研究表明剃毛可增加感染率皮膚有劃痕有助于細(xì)菌聚集剃毛和手術(shù)間隔的時(shí)間越長(zhǎng)（最長(zhǎng)24小時(shí)），感染率越高院感染過(guò)程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要54術(shù)前備皮倡議方針回顧教育清除手術(shù)室所有的剃刀放置手術(shù)剪在手術(shù)室制定脫毛規(guī)程試驗(yàn)過(guò)程中在單獨(dú)表格上記錄備皮情況院感染過(guò)程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要55住院時(shí)間在美國(guó)，超過(guò)70％的手術(shù)是門(mén)診手術(shù)心臟或其他重大手術(shù)患者在手術(shù)的當(dāng)天入院心臟手術(shù)的住院時(shí)間為5天所有手術(shù)的平均住院時(shí)間為5天（從1993年的7天縮短到5天）2024/10/8院感染過(guò)程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要56溫度控制術(shù)中低體溫氧攝入降低損害中性粒細(xì)胞的殺菌能力氧攝入降低可減少膠元蛋白的沉積傷口愈合延遲30分鐘的預(yù)熱表明能降低感染率(InfectionControlToday4/2005)舒適是患者最重要的感受確保所有患者任何時(shí)候的溫暖院感染過(guò)程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要57溫度控制200名結(jié)腸直腸手術(shù)患者對(duì)照組-常規(guī)術(shù)中加溫護(hù)理

(保持34.70C的平均溫度直到送入PACU)處理組-積極加溫(平均溫度為36.60C)結(jié)果對(duì)照組-SSI：19%(18/96)處理組–SSI：6%(6/104)P=0.009%KurzA,etal.N.EnglJMed.1996院感染過(guò)程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要58患者加溫證明可降低感染的發(fā)病率

(ORManager2004)每個(gè)手術(shù)室投資一個(gè)加溫機(jī)器投入使用傳導(dǎo)性加溫器的效能高于對(duì)流性加熱器，熱傳遞也更快院感染過(guò)程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要59電熱毯院感染過(guò)程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要60倡導(dǎo)正常體溫職責(zé)分工術(shù)前30分鐘，患者預(yù)熱結(jié)果表明可降低感染率InfectionControlToday4/2005手術(shù)室溫度控制盡量減少暴露部位采用熱灌洗溶液

院感染過(guò)程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要61Cleancareissafercare

清潔的醫(yī)療護(hù)理更安全

WHO創(chuàng)議在全球范圍內(nèi)提高病人的安全性2005～2006年的重點(diǎn)是感染控制HandHygiene手衛(wèi)生bloodsafety血液安全injectionandimmunisationsafety注射和疫苗接種安全clinicalproceduresafety臨床操作安全water,basicsanitationandwastemanagement水、基礎(chǔ)衛(wèi)生和廢物的管理D.Pittet2024/10/8院感染過(guò)程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要62洗手…已經(jīng)屬于過(guò)去的行為了(手部有可見(jiàn)臟物時(shí)除外)酒精類(lèi)手消毒液是衛(wèi)生保健的標(biāo)準(zhǔn)院感染過(guò)程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要63酒精擦手的優(yōu)點(diǎn)比洗手有更高的依從性比普通洗手和用抗菌產(chǎn)品洗手更有效比洗手對(duì)手部皮膚傷害少比洗手和戴手套浪費(fèi)少所用時(shí)間少，作用快不需要水和毛巾2024/10/8院感染過(guò)程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要64手衛(wèi)生（handhygiene）依從性

近兩年已從20~60%上升至60~90%院感染過(guò)程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要65部長(zhǎng)令：《醫(yī)院感染管理辦法》配套的技術(shù)性規(guī)范文件《內(nèi)窺鏡消毒技術(shù)規(guī)范》《口腔科器械消毒技術(shù)規(guī)范》《醫(yī)療廢物處置》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)手衛(wèi)生指南》《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)指南》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)空氣消毒凈化技術(shù)指南》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)隔離技術(shù)指南》《潔凈手術(shù)部醫(yī)院感染控制指南》

院感染過(guò)程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要66醫(yī)院感染控制

質(zhì)量管理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)組織、管理教育與培訓(xùn)監(jiān)測(cè)、報(bào)告與反饋突發(fā)醫(yī)院感染事件的報(bào)告與處理醫(yī)院感染流行爆發(fā)的報(bào)告與處理醫(yī)院的消毒與隔離醫(yī)院一次性用品的管理抗菌藥物合理應(yīng)用的管理特殊部門(mén)、重點(diǎn)部位醫(yī)院感染的控制與預(yù)防：ICU、微生物室、感染疾病科、器官移植、血液病房、新生兒、產(chǎn)房、導(dǎo)管室、急診室、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、口腔科、內(nèi)鏡室；重點(diǎn)部位醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染的預(yù)防與控制醫(yī)療廢物的管理醫(yī)院建筑布局、流程與醫(yī)院感染管理醫(yī)院感染管理工作的自我評(píng)價(jià)與持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)名詞術(shù)語(yǔ)院感染過(guò)程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要67ICU醫(yī)院感染質(zhì)量管理考核內(nèi)容有針對(duì)ICU獲得性感染制訂專(zhuān)門(mén)的醫(yī)院感染控制制度。ICU布局與流程合理，分治療室（區(qū)）和監(jiān)護(hù)區(qū)，監(jiān)護(hù)區(qū)每床使用面積不少于9.5m2。有良好的自然通風(fēng)條件，或配備通風(fēng)設(shè)備或合格的空氣消毒凈化裝置。開(kāi)展對(duì)各種留置管路相關(guān)醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)。對(duì)多重耐藥菌如MRSA、泛耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌，或特殊病原體感染，應(yīng)有嚴(yán)格的消毒隔離措施。嚴(yán)格探視制度，限制探視人數(shù)。院感染過(guò)程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要68重點(diǎn)部位醫(yī)院感染質(zhì)量管理考核內(nèi)容手術(shù)部位感染擇期手術(shù)病人，術(shù)前住院日應(yīng)少于3天。如無(wú)反指征，應(yīng)術(shù)前洗澡，并使用抗菌皂。避免不必要的術(shù)前備皮。如屬必須，應(yīng)在手術(shù)當(dāng)天備皮，或在手術(shù)室內(nèi)備皮。盡量使用不損傷皮膚的脫毛方法替代傳統(tǒng)的剃毛方法。注意手術(shù)切口護(hù)理和引流，換藥要嚴(yán)格無(wú)菌操作技術(shù)。院感染過(guò)程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要69下呼吸道感染對(duì)危重病人要嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行口腔護(hù)理。需要機(jī)械通氣時(shí)盡量采用無(wú)創(chuàng)通氣。對(duì)建立人工氣道患者，吸痰時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作。重復(fù)使用的呼吸回路管道、霧化器，須經(jīng)滅菌或高水平消毒，每周更換1～2次，回路管道如有明顯分泌物污染則及時(shí)更換。聯(lián)接呼吸機(jī)的管道上的冷凝水要及時(shí)引流、傾去，避免引流液倒流至病人氣道。院感染過(guò)程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要70血流感染嚴(yán)格掌握留置血管內(nèi)導(dǎo)管的指征，只有在必須時(shí)才使用，并盡早拔除。有關(guān)血管內(nèi)導(dǎo)管（尤其是中心靜脈導(dǎo)管和周?chē)鷦?dòng)脈導(dǎo)管）的使用、插入方法、維護(hù)以及相關(guān)感染的控制方法，對(duì)有關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行教育培訓(xùn)。對(duì)導(dǎo)管相關(guān)血流感染的發(fā)病率、病原菌及其耐藥性進(jìn)行調(diào)查分析，并將結(jié)果定期反饋。每天消毒血管導(dǎo)管插入口，覆蓋紗布或覆膜變濕、弄臟時(shí)，要及時(shí)更換。三通鎖閉保持清潔，發(fā)現(xiàn)污垢或殘留血跡時(shí)，須更換。院感染過(guò)程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要71泌尿道感染嚴(yán)格掌握留置導(dǎo)尿的指征，只有在必須時(shí)才使用，并盡早拔除。插管時(shí)應(yīng)注意無(wú)菌操作，動(dòng)作輕柔，避免損傷，正確固定導(dǎo)尿管，并采用連續(xù)密閉的尿液引流系統(tǒng)。導(dǎo)尿管與集尿袋的接口不要輕易脫開(kāi)。應(yīng)保持尿流不受阻斷的引流。采集尿標(biāo)本作培養(yǎng)時(shí)，應(yīng)在導(dǎo)尿管遠(yuǎn)端接口處用無(wú)菌空針抽取尿液。不要使用抗菌藥物作連續(xù)膀胱沖洗預(yù)防感染。集尿袋應(yīng)始終低于膀胱水平避免尿液反流，但不要接觸地面。保持會(huì)陰部清潔干燥，尤其是尿道口。院感染過(guò)程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要72我國(guó)醫(yī)院感染預(yù)防和控制的歷程

醫(yī)院感染管理的起始階段起步于1986年醫(yī)院感染預(yù)防和控制的探索階段

始于1994年《醫(yī)院感染管理規(guī)范》頒布醫(yī)院感染循證控制和科學(xué)規(guī)范管理階段2000年以后院感染過(guò)程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要73有證據(jù)、有規(guī)范，如何執(zhí)行和落實(shí)？關(guān)于手衛(wèi)生問(wèn)題關(guān)于MRSA感染病人的隔離問(wèn)題關(guān)于手術(shù)備皮問(wèn)題關(guān)于危重病人的半臥位問(wèn)題關(guān)于圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用問(wèn)題關(guān)于醫(yī)院環(huán)境微生物常規(guī)監(jiān)測(cè)問(wèn)題院感染過(guò)程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要74院內(nèi)感染質(zhì)控工作體會(huì)

——正確設(shè)計(jì)和運(yùn)用監(jiān)測(cè)指標(biāo)院感染過(guò)程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要75質(zhì)量控制的模式與PDCA循環(huán)質(zhì)控中心確定年度工作內(nèi)容，制定計(jì)劃，設(shè)計(jì)監(jiān)測(cè)指標(biāo)公布監(jiān)測(cè)指標(biāo)，各醫(yī)院內(nèi)部檢查，發(fā)現(xiàn)差距和不足，自行改進(jìn)質(zhì)控中心組織人員，對(duì)醫(yī)院實(shí)施情況核查院感染過(guò)程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要76正確設(shè)計(jì)“監(jiān)測(cè)指標(biāo)”（indicators）

是做好質(zhì)量管理和控制的關(guān)鍵質(zhì)控中心工作的體會(huì)醫(yī)院管理年和醫(yī)院管理評(píng)估工作國(guó)外：澳大利亞衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)

TheAustralianCouncilonHealthcareStandardsKeyperformanceindicatorsclinicalindicators2024/10/8院感染過(guò)程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要771、醫(yī)療糾紛、重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率2、醫(yī)療事故發(fā)生件數(shù)、等級(jí)、責(zé)任程度、賠償金額3、院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間4、急診留觀時(shí)間5、急救物品完好率6、急危重癥搶救成功率7、危重癥病人護(hù)理合格率8、成分輸血率、合理用血率9、臨床檢驗(yàn)室內(nèi)質(zhì)量控制、室間質(zhì)量評(píng)價(jià)項(xiàng)目及結(jié)果10、醫(yī)療器械消毒滅菌合格率11、預(yù)約掛號(hào)占掛號(hào)總量比例12、掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥、采血等服務(wù)窗口等候時(shí)間13、輔助檢查自預(yù)約到出具檢查結(jié)果時(shí)間14、檢驗(yàn)、ECG、超聲、影像常規(guī)項(xiàng)目自開(kāi)始檢查到出具結(jié)果時(shí)間15、術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果時(shí)間16、平均住院日17、門(mén)診病人人均醫(yī)療費(fèi)用中藥費(fèi)所占比例18、出院病人人均醫(yī)療費(fèi)用中藥費(fèi)所占比例19、藥品毛收入、純收入分別占總收入比例20、每100張?zhí)幏街惺褂每咕幬锏奶幏奖壤?1、患者和社會(huì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)滿意度2006年衛(wèi)生部醫(yī)院管理年的有關(guān)指標(biāo)院感染過(guò)程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要78規(guī)范消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理工作，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染（30分）抽查需要滅菌的口腔診療器械和胃鏡、腹腔鏡各2套消毒情況1套消毒不合格扣5分查看醫(yī)療廢物的分類(lèi)收集、運(yùn)送、暫時(shí)存放和處理情況醫(yī)療廢物處置有1項(xiàng)不符合要求扣5分2005年2024/10/8院感染過(guò)程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要79合理檢查、合理用藥、因病施治。重點(diǎn)是貫徹落實(shí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，堅(jiān)持抗菌藥物分級(jí)使用，逐步建立藥品用量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警制度。4.1有無(wú)落實(shí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《處方管理辦法（試行）》具體措施，無(wú)具體措施扣20分;4.2抽查本年度6、7月所列單病種出院病歷各10份，重點(diǎn)檢查診斷是否準(zhǔn)確，治療方案是否合理，大型儀器設(shè)備檢查陽(yáng)性情況，用藥是否合理（用藥適應(yīng)證是否明確、預(yù)防應(yīng)用抗菌素合理性、聯(lián)合應(yīng)用抗菌素正確性、明顯的藥物配伍禁忌、是否根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)使用抗菌素、重復(fù)用藥，具體按《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》判定）；診斷錯(cuò)誤扣20分，治療方案不合理扣10分；抗菌藥物應(yīng)用不合理扣10分;4.3抽查100份門(mén)診處方，檢查每張?zhí)幏娇傆盟幖翱咕幬锲贩N數(shù)，抗菌藥物使用率（處方百分比、品種百分比），單張?zhí)幏阶罡呓痤~和最低金額、處方平均金額；未執(zhí)行《處方管理辦法（試行）》，每張?zhí)幏娇?分。2005年2024/10/8院感染過(guò)程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要80舉例項(xiàng)目：合理使用抗菌藥物，開(kāi)展耐藥菌株監(jiān)測(cè)編號(hào)：22內(nèi)容：圍術(shù)期預(yù)防應(yīng)用制度與實(shí)施：制訂各類(lèi)手術(shù)具體的預(yù)防選藥種類(lèi)，用藥應(yīng)在切皮前30分鐘或麻醉誘導(dǎo)期開(kāi)始，術(shù)后原則上不用，最長(zhǎng)應(yīng)少于72小時(shí)；

分值：4分評(píng)估方法：查看有無(wú)各科室詳細(xì)的圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用制度；在不同科室隨機(jī)抽取術(shù)后時(shí)間超過(guò)5天的3例病歷，檢查是否帶抗菌藥物在手術(shù)室使用和術(shù)后用藥超過(guò)72h（有術(shù)后感染則另抽病歷。本次調(diào)查不包括小手術(shù)如甲狀腺、眼科和經(jīng)內(nèi)鏡的手術(shù)等）；

扣分標(biāo)準(zhǔn)：沒(méi)有圍術(shù)期預(yù)防用藥制度扣1分；不合格（沒(méi)有帶入手術(shù)室、術(shù)后使用時(shí)間超過(guò)72h）每例每項(xiàng)扣0.5分（沒(méi)有帶入手術(shù)室但術(shù)后也不用則不扣分）；

得分備注院感染過(guò)程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要81如何設(shè)計(jì)監(jiān)測(cè)指標(biāo)?院感染過(guò)程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要82成為監(jiān)測(cè)指標(biāo)的基本要素重要性客觀性科學(xué)性可操作性質(zhì)量改進(jìn)醫(yī)院感染總體發(fā)病率與漏報(bào)率是回顧性：？；前瞻性：費(fèi)時(shí)國(guó)際上已停止普遍監(jiān)測(cè)消耗大量人力，或數(shù)據(jù)不準(zhǔn)總體監(jiān)測(cè)：不佳；目標(biāo)監(jiān)測(cè)：可院感染過(guò)程