鎮(zhèn)靜的重要性及合理實(shí)施課件

鎮(zhèn)靜的重要性及合理實(shí)施ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛培訓(xùn)課程鎮(zhèn)靜的重要性及合理實(shí)施目錄

ICU鎮(zhèn)靜的必要性和重要性臨床鎮(zhèn)靜優(yōu)化策略：程序化鎮(zhèn)靜臨床鎮(zhèn)靜操作及評估鎮(zhèn)靜的重要性及合理實(shí)施鎮(zhèn)靜的重要性及合理實(shí)施自身嚴(yán)重疾病的影響：因?yàn)椴≈囟M(jìn)行的各種有創(chuàng)診治操作，自身傷病的痛苦環(huán)境因素：病人被約束于床上，燈光長明，晝夜不分，各種噪聲，以及鄰床病人的搶救或死亡等惡性刺激，易使患者睡眠剝奪隱匿性疼痛：氣管插管及其他各種插管，長時間臥床

對未來命運(yùn)的憂慮：對疾病預(yù)后的擔(dān)心，對死亡的恐懼，對家人的思念與擔(dān)心等危重癥病人處于強(qiáng)烈的應(yīng)激環(huán)境中鎮(zhèn)靜的重要性及合理實(shí)施50％的病人對于其在ICU中的經(jīng)歷保留有痛苦的記憶70％以上的病人在ICU治療期間存在著焦慮與躁動ICU的不良經(jīng)歷不容忽視（國外）Fraser,Pharmacotherapy2000；20：75鎮(zhèn)靜的重要性及合理實(shí)施心理不良經(jīng)歷（國內(nèi)）病人是否發(fā)生心理不良事件1、害怕2、緊張3、情緒不良滿足一項(xiàng)即可中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2008；20（9）：553-731家三甲醫(yī)院，234例患者鎮(zhèn)靜的重要性及合理實(shí)施生理不良經(jīng)歷（國內(nèi)）ICU期間生理不適（睡眠、飲食、身體不適、疲勞、出汗、口渴、疼痛等7項(xiàng)指標(biāo)中）1.嚴(yán)重：4項(xiàng)以上2.較嚴(yán)重：1-3項(xiàng)3.無不適：0項(xiàng)中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2008；20（9）：553-7鎮(zhèn)靜的重要性及合理實(shí)施噪音和醫(yī)療操作相關(guān)性不良經(jīng)歷（國內(nèi)）噪音醫(yī)護(hù)操作中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2008；20（9）：553-7鎮(zhèn)靜的重要性及合理實(shí)施ICU不良經(jīng)歷的后果：引發(fā)高度應(yīng)激高度應(yīng)激神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂血壓升高、心肌缺血心律失常氧供氧耗增加焦慮和躁動——可引發(fā)意外拔管傷口裂開鎮(zhèn)靜的重要性及合理實(shí)施Carrion,CCM2000；28：63

焦慮和躁動可引發(fā)意外拔管ICU不良經(jīng)歷的危害：引發(fā)高度應(yīng)激鎮(zhèn)靜的重要性及合理實(shí)施ICU不良經(jīng)歷的危害：加重病情中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2008；20（9）：553-7APACHEII評分P<0.05鎮(zhèn)靜的重要性及合理實(shí)施ICU不良經(jīng)歷的危害：影響病人預(yù)后中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2008；20（9）：553-7鎮(zhèn)靜的重要性及合理實(shí)施病例數(shù)(N=87)CPR時處理措施對照組26用軟布簾隔離心理組33專職護(hù)士進(jìn)行心理護(hù)理鎮(zhèn)靜組28咪唑安定0.1mg/kg靜脈注射李秦、馬朋林等，中國危重病急救醫(yī)學(xué)2008；20(4):193-196CPR對鄰床清醒患者的影響鎮(zhèn)靜的重要性及合理實(shí)施CPR時鄰床清醒患者的心理應(yīng)激程度顯著增高，鎮(zhèn)靜治療可顯著降低氧化應(yīng)激

SBPMAPHR心律失常AdrNECol血糖對照組↑-↑↑↑↑↑↑↑↑↑↑↑↑↑心理干預(yù)組↑-↑↑↑↑↑↑↑↑↑↑↑↑鎮(zhèn)靜治療組---↑↓↓↓-CPR對鄰床清醒患者的影響李秦、馬朋林等，中國危重病急救醫(yī)學(xué)2008；20(4):193-196鎮(zhèn)靜的重要性及合理實(shí)施ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目的中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會，中華外科雜志，2006；44（17）：1158-1166鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛定義：特指應(yīng)用藥物手段以消除病人疼痛，減輕病人焦慮和躁動，催眠并誘導(dǎo)順行性遺忘的治療.消除人機(jī)對抗，減輕或消除疼痛及軀體不適感，減少焦慮、躁動保證治療順利進(jìn)行減少不良刺激及交感NS的過度興奮，降低病人代謝和氧需氧耗，為器官功能的恢復(fù)贏得時間改善睡眠，誘導(dǎo)遺忘，減少病人對ICU不良經(jīng)歷的記憶鎮(zhèn)靜的重要性及合理實(shí)施使危重病患者維持在一個理想的舒適和安全水平是所有危重病臨床醫(yī)生的普遍追求和目標(biāo)......使用鎮(zhèn)靜藥保持患者安全和舒適是ICU治療最基本的環(huán)節(jié)——《美國危重病患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物持續(xù)應(yīng)用的臨床實(shí)踐指南》鎮(zhèn)靜是ICU治療最基本的環(huán)節(jié)鎮(zhèn)靜的重要性及合理實(shí)施鎮(zhèn)靜應(yīng)作為ICU病人的常規(guī)治療重癥醫(yī)學(xué)工作者應(yīng)該時刻牢記，我們在搶救生命、治療疾病的過程中，必須同時注意盡可能減輕病人的痛苦與恐懼感，使病人不感知或者遺忘其在危重階段的多種痛苦,并不使這些痛苦加重病人的病情或影響其接受治療。故此，鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜應(yīng)作為ICU內(nèi)病人的常規(guī)治療

——《ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南》鎮(zhèn)靜的重要性及合理實(shí)施RikerRR,CritCareClin.2009;25(3):527-38.關(guān)于鎮(zhèn)靜研究的報道日益增多鎮(zhèn)靜的重要性及合理實(shí)施小結(jié)國內(nèi)外資料顯示ICU不良經(jīng)歷不容忽視，不良經(jīng)歷會引起高度應(yīng)激、加重病情并嚴(yán)重影響預(yù)后ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療可消除人機(jī)對抗，降低氧需氧耗，誘導(dǎo)遺忘，有利于改善ICU患者預(yù)后

ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療作為ICU治療的重要組成部分已納入國內(nèi)外指南且關(guān)于鎮(zhèn)靜的研究日益增多，提示鎮(zhèn)靜日益受關(guān)注實(shí)施ICU鎮(zhèn)靜必要且重要鎮(zhèn)靜的重要性及合理實(shí)施目錄

ICU鎮(zhèn)靜的必要性和重要性臨床鎮(zhèn)靜優(yōu)化策略：程序化鎮(zhèn)靜臨床鎮(zhèn)靜操作及評估鎮(zhèn)靜的重要性及合理實(shí)施ICU患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療的要求適度的治療使患者處于“休眠”狀態(tài)；降低代謝和氧需氧耗，減輕強(qiáng)烈病理因素所造成的損傷，為器官功能的恢復(fù)贏得時間遺忘效應(yīng)沒有遺忘，會導(dǎo)致創(chuàng)傷后應(yīng)激綜合征（PTSD）安全和舒適ICU綜合治療的基礎(chǔ)，不適當(dāng)?shù)氖褂面?zhèn)靜藥物可能會加重患者譫妄癥狀，導(dǎo)致躁動，延緩疾病的恢復(fù)程序化鎮(zhèn)靜滿足需求強(qiáng)調(diào)“適度”的概念鎮(zhèn)靜的重要性及合理實(shí)施程序化鎮(zhèn)靜

鎮(zhèn)靜方案設(shè)計

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛監(jiān)測與評估

每日喚醒

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤離定義：以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)、有鎮(zhèn)靜計劃和目標(biāo)、并根據(jù)鎮(zhèn)靜深度評分調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜劑用量的系統(tǒng)鎮(zhèn)靜，包括以下四個環(huán)節(jié)：CritCareMed.2006;34：374.CritCareMed.2007;35(2):393-401.鎮(zhèn)靜的重要性及合理實(shí)施程序化鎮(zhèn)靜現(xiàn)狀還不樂觀歐美教學(xué)醫(yī)院：ICU醫(yī)師給予機(jī)械通氣患者“以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)、有鎮(zhèn)靜計劃和目標(biāo)、并根據(jù)鎮(zhèn)靜深度評分調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜劑用量”的程序化鎮(zhèn)靜治療比例僅為20％～40％中國31家三級甲等教學(xué)醫(yī)院ICU：程序化鎮(zhèn)靜比例更低，僅為14.7％而且有37.4％的患者未給予任何鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療王宇,馬朋林,劉京濤,等.中華醫(yī)學(xué)雜志,2008,88(21):1鎮(zhèn)靜的重要性及合理實(shí)施不合理鎮(zhèn)靜的危害

鎮(zhèn)靜不足:焦慮、躁動，增加護(hù)理工作量意外翻動、意外拔管中心靜脈壓升高導(dǎo)致缺血

創(chuàng)傷后應(yīng)激綜合征人機(jī)對抗通氣/血流不匹配鎮(zhèn)靜過度:抑制胃腸蠕動和心血管系統(tǒng)中心靜脈壓降低撤藥綜合征機(jī)械通氣時間延長瞻妄睡眠障礙耐藥鎮(zhèn)靜的重要性及合理實(shí)施程序化鎮(zhèn)靜：合理鎮(zhèn)靜的保證程序化鎮(zhèn)靜顯著降低ICU不良經(jīng)歷及對不良經(jīng)歷的記憶程序化鎮(zhèn)靜顯著縮短MV時間、ICU留治時間和總住院天數(shù)程序化鎮(zhèn)靜顯著降低30天死亡風(fēng)險鎮(zhèn)靜的重要性及合理實(shí)施程序化鎮(zhèn)靜JCritCare.2010;25:451顯著降低ICU患者的不良經(jīng)歷及對不良經(jīng)歷的記憶鎮(zhèn)靜的重要性及合理實(shí)施程序化鎮(zhèn)靜CritCareMed.1999;27(12):2609-15.縮短MV時間、ICU留治時間和總住院天數(shù)鎮(zhèn)靜的重要性及合理實(shí)施程序化鎮(zhèn)靜SkrobikY,AnesthAnalg.2010;111(2):451-63.顯著降低30天死亡風(fēng)險鎮(zhèn)靜的重要性及合理實(shí)施小結(jié)程序化鎮(zhèn)靜沒有得到重視和應(yīng)用程序化鎮(zhèn)靜能夠滿足“適度”、遺忘效應(yīng)、舒適和安全”程序化鎮(zhèn)靜是合理鎮(zhèn)靜的保障鎮(zhèn)靜的重要性及合理實(shí)施目錄

ICU鎮(zhèn)靜的必要性和重要性臨床鎮(zhèn)靜優(yōu)化策略：程序化鎮(zhèn)靜臨床鎮(zhèn)靜操作及評估鎮(zhèn)靜的重要性及合理實(shí)施內(nèi)科疾病患者外科術(shù)后患者力月西

50mg芬太尼0.2-0.3mg加生理鹽水至50ml力月西

50mg芬太尼0.3-0.5mg加生理鹽水至50ml臨床鎮(zhèn)靜操作流程示例根據(jù)患者循環(huán)狀態(tài)、呼吸機(jī)設(shè)置水平、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能和肝腎功能等情況確定目標(biāo)鎮(zhèn)靜評分，一般在Ramsay3-4級，同時評價鎮(zhèn)痛需求—確定鎮(zhèn)靜目標(biāo)及藥物配制鎮(zhèn)靜的重要性及合理實(shí)施臨床鎮(zhèn)靜操作流程示例維持量:

按3-5ml/h的維持量持續(xù)靜脈滴注老人、肝腎功能衰竭者酌情減量負(fù)荷量:

每2—5min緩慢推注2ml，觀察患者反應(yīng)，直至達(dá)到目標(biāo)鎮(zhèn)靜評分水平

—負(fù)荷量和維持量

鎮(zhèn)靜的重要性及合理實(shí)施臨床鎮(zhèn)靜操作流程示例每2-4h進(jìn)行鎮(zhèn)靜評分及BIS監(jiān)測鎮(zhèn)靜不足鎮(zhèn)靜過度在目標(biāo)評分范圍內(nèi)每小時減少力月西

1mg每小時增加力月西

1mg維持原劑量繼續(xù)輸注—鎮(zhèn)靜監(jiān)測與鎮(zhèn)靜深度調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜的重要性及合理實(shí)施每日清晨定時停用所有鎮(zhèn)靜藥物，待患者完全清醒、回答指令問題后，以停藥前劑量的0.5倍開始，重新給予鎮(zhèn)靜達(dá)目標(biāo)鎮(zhèn)靜深度后，減至原鎮(zhèn)靜劑量鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤離：每日按10%~25%劑量遞減臨床鎮(zhèn)靜操作流程示例大劑量鎮(zhèn)痛藥或鎮(zhèn)靜劑治療超過一周—每日喚醒和鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤離鎮(zhèn)靜的重要性及合理實(shí)施臨床鎮(zhèn)靜方案的核心——鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的監(jiān)測與評估鎮(zhèn)靜的重要性及合理實(shí)施鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛監(jiān)測與評估的目標(biāo)患者安靜合作Ramsay′s評分3-4級無循環(huán)波動無躁動發(fā)生及時診斷調(diào)整治療鎮(zhèn)靜的重要性及合理實(shí)施ChanquesG.CritCareMed.2006;34(6):1691-9.鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛監(jiān)測與評估意義——縮短ICU留治時間鎮(zhèn)靜的重要性及合理實(shí)施鎮(zhèn)靜深度評估的指南推薦

1、應(yīng)個體化制定ICU患者的鎮(zhèn)靜目標(biāo)并及時評估鎮(zhèn)靜效果（C級）

2、應(yīng)選擇一個有效的評估方法對鎮(zhèn)靜程度

進(jìn)行評估（B級）3、在有條件的情況下，可采用客觀的評估方法中國指南

運(yùn)用Ramsay評分可減少患者的機(jī)械通氣

時間和ICU住院天數(shù)

美國指南鎮(zhèn)靜的重要性及合理實(shí)施理想的鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)簡便、便于記錄確切條款準(zhǔn)確描述鎮(zhèn)靜和躁動程度指導(dǎo)鎮(zhèn)靜劑的調(diào)節(jié)對ICU病人具有有效性和可靠性鎮(zhèn)靜的重要性及合理實(shí)施現(xiàn)有的鎮(zhèn)靜主觀評分系統(tǒng)

Ramsay評分Riker鎮(zhèn)靜躁動評分（SAS）肌肉活動評分法（MAAS）Richmond鎮(zhèn)靜躁動評分RASS）護(hù)士鎮(zhèn)靜交流評分（NICS）………

臨床使用較普遍鎮(zhèn)靜的重要性及合理實(shí)施主觀鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)比較理想的鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)RamsayScaleSASMAASRASSNICS簡便、便于記錄√√√×√確切條款準(zhǔn)確描述鎮(zhèn)靜和躁動程度×××××指導(dǎo)鎮(zhèn)靜劑的調(diào)節(jié)√√√√√對ICU病人具有有效性和可靠性——√√√√其他不同等級間描述區(qū)別不大，廣泛應(yīng)用不同等級間描述區(qū)別不大適用于外科ICU病人共分為10級,復(fù)雜,難記對患者的評估信息容易交流這五種評分方法之間具有較好的一致性鎮(zhèn)靜的重要性及合理實(shí)施主觀、不客觀主要描述病人對刺激的運(yùn)動反應(yīng)不適用于使用肌松劑病人有效性、可靠性源于相互間比較未考慮病人對鎮(zhèn)靜治療改變后反應(yīng)

加量、減量、停藥？

均未達(dá)到理想的鎮(zhèn)靜程度評分系統(tǒng)要求主觀評分系統(tǒng)存在的問題鎮(zhèn)靜的重要性及合理實(shí)施

RamsayScale分值狀態(tài)臨床癥狀1清醒焦慮和易激惹，或不安，或兩者都有2清醒能合作，定位感好，平靜3清醒只對指令應(yīng)答4睡眠對眉間輕叩或大的聽覺刺激反應(yīng)輕快5睡眠對眉間輕叩或大的聽覺刺激反應(yīng)遲緩6睡眠對眉間輕叩或大的聽覺刺激無反應(yīng)常規(guī)鎮(zhèn)靜目標(biāo)鎮(zhèn)靜的重要性及合理實(shí)施RamsayScale的特點(diǎn)簡單、易于記錄廣泛應(yīng)用于臨床與研究與其它評分系統(tǒng)一致性好可縮短呼吸機(jī)使用時間，不用于使用肌松劑的病人無躁動狀態(tài)評價不同等級間描述區(qū)別不大2~5分之間難以準(zhǔn)確區(qū)分鎮(zhèn)靜的重要性及合理實(shí)施Ramsay評分的臨床應(yīng)用對于一般的ＩＣＵ病人宜在3分對于手術(shù)后較大創(chuàng)傷后的病人應(yīng)使其達(dá)到5～6分對于病情平穩(wěn)的患者只需達(dá)到2分注意事項(xiàng)：（1）Ramsay評分一定要結(jié)合患者的具體情況、疾病狀態(tài)、治療過程的改變而改變（2）若Ramsay評分>5分超過6小時需停藥（3）所有患者在停藥之前最好將Ramsay評分調(diào)整至2分水平鎮(zhèn)靜的重要性及合理實(shí)施現(xiàn)有客觀鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)腦電雙頻指數(shù)（BIS）有前途的客觀評價鎮(zhèn)靜和催眠藥作用程度的工具

心率變異系數(shù)食道下段收縮性鎮(zhèn)靜的重要性及合理實(shí)施BIS概念65~85：患者處睡眠狀態(tài)40~65：處于全麻狀態(tài)＜40：大腦皮層處于抑制狀態(tài)定義：

一種腦電信號分析方法，利用快速傅立葉轉(zhuǎn)換技術(shù)分析腦電信號，通過計算機(jī)技術(shù)轉(zhuǎn)化為一個量化指