內(nèi)分泌病史問診強(qiáng)化訓(xùn)練

考題分析(fēnxī)

1999年WHO頒布的診斷標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病癥狀+任意時間(shíjiān)血漿葡萄糖水平

11.1mmol/L（200mg/dL）或空腹血漿葡萄糖水平（FPG）

7.0mmol/L（126mg/dL）或OGTT試驗(yàn)中，2h血漿葡萄糖（PG）

11.1mmol/L（200mg/dL）上述結(jié)果須在另一天復(fù)查證實(shí)共四十七頁口服降糖藥物的作用機(jī)制(jīzhì)、主要副作用和適應(yīng)癥

種類作用機(jī)制適應(yīng)癥副作用磺脲類藥物格列美脲格列吡嗪格列奇特格列喹酮格列苯脲與胰島

細(xì)胞膜上的磺酰脲類受體特異結(jié)合，使鉀通道關(guān)閉，引起膜店為改變，使鈣通道開放，細(xì)胞內(nèi)鈣濃度升高，從而促進(jìn)胰島素分泌單用飲食控制療效不佳的2型糖尿病低血糖反應(yīng)胃腸道血液肝臟過敏反應(yīng)非磺脲類促胰島素分泌劑瑞格列奈那格列奈作用機(jī)制與磺酰脲類藥物相似，但是作用短而快單純飲食控制療效不滿意的2型糖尿病患者輕微低血糖胃腸道反應(yīng)二甲雙胍增加周圍組織對胰島素敏感性；增加非胰島素組織對葡萄糖的利用；抑制肝糖原異生，降肝糖輸出；抑制腸壁細(xì)胞攝取葡萄糖；抑制膽固醇的合成和儲存單純飲食控制療效不滿意的2型糖尿病患者胃腸道反應(yīng)罕見乳酸性中毒胰島素增敏劑羅格列酮吡格列酮葡萄糖苷酶抑制劑增強(qiáng)組織對胰島素的敏感性、提高細(xì)胞對葡萄糖的利用，為PPAR

激動劑抑制腸道寡糖分解，延緩碳水化合物吸收單純飲食控制療效不滿意的2型糖尿病患者2型糖尿病飲食運(yùn)動療效不佳者1型糖尿病血糖控制不穩(wěn)定輔助治療水腫、體重增加和肝臟損害常見胃腸道不良反應(yīng)共四十七頁胰島素主要種類：按制劑種類來分：動物胰島素、基因合成人胰島素、基因合成胰島素類似物；按作用時間分類：超短效胰島素、短效胰島素、中效胰島素、長效胰島素和超長效胰島素。胰島素治療副作用：低血糖、局部和全身(quánshēn)過敏反應(yīng)、水鈉潴留、視物模糊

血象三系減少,胰島素依賴??????共四十七頁糖尿病患者(huànzhě)的控制情況血糖(xuètáng)：HbA1c<7%空腹血糖：80-120mg/dl餐后2小時血糖<180mg/dl血壓：任何時候均<130/80mmHg血脂：低密度脂蛋白（LDL）<100mg/dl總膽固醇（CHO）<180mg/dl甘油三酯（TG）<200mg/dl高密度脂蛋白（HDL）>45mg/dl共四十七頁糖尿病微血管(xuèguǎn)和大血管(xuèguǎn)并發(fā)癥

并發(fā)癥后果危險(xiǎn)因素典型癥狀

微血管并發(fā)癥腎病腎衰視網(wǎng)膜病變(bìngbiàn)失明高血糖、病程神經(jīng)病變喪失勞動能力

大血管病變

心血管病變冠心病、心梗肥胖、高血壓腦血管病變腦血栓、腦出血吸煙、高血脂周圍血管病變壞疽、截肢遺傳、家族史共四十七頁抗甲狀腺藥物有哪些(nǎxiē)常見副作用?

過敏反應(yīng)（1~5%）：搔癢，皮疹(pízhěn)，蕁麻疹，發(fā)熱，關(guān)節(jié)痛，血清病骨髓影響（<1%）：白細(xì)胞

，年齡大發(fā)生率增多（<2000/mm3),血小板

，貧血肝功能不全及肝炎其他罕見反應(yīng)：“抗甲狀腺-關(guān)節(jié)炎綜合征”（皮疹，發(fā)熱，關(guān)節(jié)痛，關(guān)節(jié)炎），“胰島素自身免疫綜合征”，Mikulicz’s綜合征（唾液腺及淚腺炎），血管炎等。共四十七頁甲亢主要(zhǔyào)合并癥甲亢心臟病甲狀腺相關(guān)性眼?。▋?nèi)分泌眼?。┘卓撼Ｒ姷难郯Y

VonGraefe征—上瞼后縮向下(xiànɡxià)看時眼瞼不能隨眼球下閉角膜上緣以上鞏膜露出Mobius征—眼球聚合力差輻輳減弱Stellwag征—因眼瞼后縮眼裂增寬瞬目減少Joffroy征—向上看時前額皮膚不能皺起甲狀腺功能亢進(jìn)性肌病甲亢合并周期性麻痹等脛前黏液性水腫共四十七頁內(nèi)分泌疾病(jíbìng)問診講座內(nèi)分泌科潘慧共四十七頁內(nèi)分泌疾病主要(zhǔyào)分為四類：１.激素分泌過多—內(nèi)分泌功能亢進(jìn)，分為原發(fā)性和繼發(fā)性；２.激素分泌過少--內(nèi)分泌功能減退也分為原發(fā)性功能低減—靶腺激素分泌過少繼發(fā)性功能低減—下丘腦垂體釋放激素過少３.生成(shēnɡchénɡ)不正常激素４.激素不反應(yīng)綜合征—激素受體或受體后缺陷共四十七頁典型的內(nèi)分泌診斷應(yīng)該(yīnggāi)包括：功能診斷(zhěnduàn)病因診斷病理診斷疾病的合并癥和并發(fā)癥共四十七頁診斷內(nèi)分泌疾病(jíbìng)的程序：首先明確內(nèi)分泌功能狀況（分為亢進(jìn)，正常，減退或衰竭），其次確定內(nèi)分泌功能紊亂的部位，再次確定病因和病理診斷，另外需要明確內(nèi)分泌功能衰竭的誘因，最后(zuìhòu)要明確包括受累器官及其功能和代謝紊亂狀況等在內(nèi)的全身并發(fā)癥。共四十七頁內(nèi)分泌疾病(jíbìng)中的常見病等糖尿病甲狀腺疾?。卓?，甲減等）高血壓（內(nèi)分泌性高血壓）等其他如骨質(zhì)疏松，甲旁亢（減），垂體(chuítǐ)下丘腦疾病等等相對罕見。共四十七頁主訴(zhǔsù):1.糖尿病往往病史長,病情比較復(fù)雜.

主訴需要精練,要高度(gāodù)凝練.2.發(fā)現(xiàn)血糖高2天.(FBG,2hPBG,OGTT)3.診為糖尿病10年.4.發(fā)現(xiàn)尿糖陽性5年.??共四十七頁糖尿病臨床表現(xiàn):1.尿量增多(多尿)2.飲水量增多(多飲)3.飲食量增多(多食)4.體重下降-------三多一少

注意:1.要有時間觀念(尿量,體重).2.要有量化的概念(喝水,尿量的量化)3.注意伴隨癥狀(zhèngzhuàng)4.分清輕重緩急(分型,急性并發(fā)癥)5.有可能癥狀比較隱匿,不要以偏蓋全.共四十七頁糖尿病的診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)：1999年WHO頒布的診斷標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病癥狀+任意時間血漿葡萄糖水平

11.1mmol/L（200mg/dL）或空腹血漿葡萄糖水平（FPG）

7.0mmol/L（126mg/dL）或OGTT試驗(yàn)中，2h血漿葡萄糖（PG）

11.1mmol/L（200mg/dL）上述結(jié)果須在另一天復(fù)查證實(shí)注意(zhùyì):1.引用血糖時要注意單位要統(tǒng)一,2.要說明具體的時間段空腹還是餐后等等.3.另外還要說明是指血還是靜脈血糖.共四十七頁糖尿病分型I、1型糖尿病 A.免疫性 B.特發(fā)性II、2型糖尿病III、其他特異型 A.B細(xì)胞功能基因缺陷 B.胰島素作用的基因異常 C.胰腺外分泌疾病(jíbìng)

D.內(nèi)分泌疾病 E.藥物或化學(xué)制劑所致的糖尿病 F.感染 G.非常見的免疫介導(dǎo)的糖尿病 H.并有糖尿病的其他遺傳綜合征IV、妊娠糖尿病共四十七頁糖尿病定型(dìngxíng)的問診內(nèi)容:發(fā)病年齡起病的情況與誘因等是否肥胖，有無代謝(dàixiè)綜合征(2型)家族史等等1型糖尿病患者的體液中存在針對胰島B細(xì)胞的單株抗體；易伴隨其他自身免疫病如Graves病、橋本甲狀腺炎及阿迪森病。共四十七頁*出現(xiàn)下列情況時，需要考慮到有糖尿病的可能：1.疲倦乏力，頭暈，頭脹；2.創(chuàng)口感染不易愈合；3.容易患癤與癰；4.中年以后發(fā)生結(jié)核感染，容易進(jìn)展而且久治不愈；5.皮膚瘙癢，尤其是外陰瘙癢；6.皮膚感覺異常，如麻木，疼痛，蟻爬感，甚至感覺消失；7.出汗異常，如無明顯誘因下出現(xiàn)大汗淋漓，半邊或半截身體出汗；8.無明顯誘因下出現(xiàn)視力下降或有霧狀感；9.性功能障礙；10.食欲突然增加，容易饑餓，甚至出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，身體發(fā)胖(fāpàng)等。尿糖陽性的鑒別診斷共四十七頁糖尿病微血管(xuèguǎn)和大血管(xuèguǎn)并發(fā)癥

并發(fā)癥后果危險(xiǎn)因素典型癥狀

微血管并發(fā)癥腎病腎衰視網(wǎng)膜病變失明高血糖、病程神經(jīng)病變喪失勞動能力

大血管病變

心血管病變冠心病、心梗肥胖、高血壓腦血管病變腦血栓、腦出血吸煙(xīyān)、高血脂周圍血管病變壞疽、截肢遺傳、家族史共四十七頁一般(yībān)情況的問診:吃,喝,拉,撒,睡內(nèi)分泌必問的五項(xiàng)內(nèi)容糖尿病本身癥狀中已經(jīng)占了3項(xiàng)拉—大便如何,有無便秘睡---有無失眠(shīmián).體重有無改變?nèi)鐬?型還需要問有無合并其他自身免疫性疾病的癥狀與體征.共四十七頁糖尿病的治療(zhìliáo)五駕馬車

飲食(飲食熱卡的計(jì)算)運(yùn)動(有氧運(yùn)動)宣教藥物治療監(jiān)測(監(jiān)測的內(nèi)容)注意:1.飲食控制是否嚴(yán)格,要適當(dāng)有具體內(nèi)容.2.是否經(jīng)常參加運(yùn)動鍛煉等良好的生活習(xí)慣.3.藥物治療要說明藥名,劑量,以及伴隨治療等.北方的病人常常會用中成藥合劑,其中可能會有西藥,也要了解劑量國人對中藥的認(rèn)識誤區(qū).4.要了解是否進(jìn)行監(jiān)測以及內(nèi)容.可以了解其病情的控制程度以及病情的進(jìn)展(jìnzhǎn)情況.共四十七頁口服(kǒufú)降糖藥物的作用機(jī)制、主要副作用和適應(yīng)癥

種類作用機(jī)制適應(yīng)癥副作用磺脲類藥物格列美脲格列吡嗪格列奇特格列喹酮格列苯脲與胰島

細(xì)胞膜上的磺酰脲類受體特異結(jié)合，使鉀通道關(guān)閉，引起膜店為改變，使鈣通道開放，細(xì)胞內(nèi)鈣濃度升高，從而促進(jìn)胰島素分泌單用飲食控制療效不佳的2型糖尿病低血糖反應(yīng)胃腸道血液肝臟過敏反應(yīng)非磺脲類促胰島素分泌劑瑞格列奈那格列奈作用機(jī)制與磺酰脲類藥物相似，但是作用短而快單純飲食控制療效不滿意的2型糖尿病患者輕微低血糖胃腸道反應(yīng)二甲雙胍增加周圍組織對胰島素敏感性；增加非胰島素組織對葡萄糖的利用；抑制肝糖原異生，降肝糖輸出；抑制腸壁細(xì)胞攝取葡萄糖；抑制膽固醇的合成和儲存單純飲食控制療效不滿意的2型糖尿病患者胃腸道反應(yīng)罕見乳酸性中毒胰島素增敏劑羅格列酮吡格列酮葡萄糖苷酶抑制劑增強(qiáng)組織對胰島素的敏感性、提高細(xì)胞對葡萄糖的利用，為PPAR

激動劑抑制腸道寡糖分解，延緩碳水化合物吸收單純飲食控制療效不滿意的2型糖尿病患者2型糖尿病飲食運(yùn)動療效不佳者1型糖尿病血糖控制不穩(wěn)定輔助治療水腫、體重增加和肝臟損害常見胃腸道不良反應(yīng)共四十七頁胰島素主要種類：按制劑種類來分：動物胰島素、基因合成人胰島素、基因合成胰島素類似物；按作用時間分類：超短效胰島素、短效胰島素、中效胰島素、長效胰島素和超長效胰島素。胰島素治療副作用：低血糖、體重增加、局部和全身(quánshēn)過敏反應(yīng)、水鈉潴留、視物模糊共四十七頁糖尿病患者(huànzhě)的控制情況(監(jiān)測)血糖(xuètáng)：HbA1c<7%空腹血糖：80-120mg/dl餐后2小時血糖<180mg/dl血壓：任何時候均<130/80mmHg血脂：低密度脂蛋白（LDL）<100mg/dl總膽固醇（CHO）<180mg/dl甘油三酯（TG）<200mg/dl高密度脂蛋白（HDL）>45mg/dl共四十七頁既往史:是否為巨大兒/巨大兒娩出史?是否有激素或特殊藥物食物服用史?有無胰腺炎或胰腺外傷(wàishāng)/手術(shù)史?有無高血壓,心臟病,高脂血癥,尤其是肥胖患者尤為重要?家族史:有無糖尿病史?有無自身免疫性內(nèi)分泌疾病史?共四十七頁警惕低血糖1.定義:低血糖癥是指血糖低于正常低限引起相應(yīng)癥狀(zhèngzhuàng)與體征。靜脈血漿葡萄糖氧化酶法測定血糖正常值空腹血糖60～100mg/dl（3.3～5.6mmol/l）；低血糖是指血糖低于50mg/dl（2.8mmol/l）2.低血糖反應(yīng)：有臨床癥狀，血糖多低但亦可不低；低血糖：血糖低，多有癥狀，但亦可無癥狀；低血糖癥：既有血糖低，又有臨床癥狀。注意事項(xiàng):老人,心臟病患者,腎病者,酗酒者陣發(fā)性神經(jīng)精神異常,不明原因昏迷病史中要注意婚育史,肝臟病史,用藥史,家族史共四十七頁體重異常(yìcháng)的問診要點(diǎn)

體重增減的情況與變化時間體重變化前后的精神，體力，食欲，飲食，活動量，睡眠，性格，智能等有無變化。體重變化前后的各系統(tǒng)回顧，有無慢性消耗性疾病(jíbìng)。肥胖時一定要問有無代謝綜合征的問題共四十七頁肥胖的病因分類(fēnlèi)及臨床特點(diǎn)：⑴單純性肥胖—常有肥胖家族史及營養(yǎng)過度史，均勻性肥胖，無內(nèi)分泌代謝疾病。⑵下丘腦性肥胖—多為均勻性進(jìn)行性肥胖，可伴飲水、進(jìn)食、體溫、睡眠及智力精神異常，可伴其它內(nèi)分泌疾病。⑶庫欣氏綜合征：向心性肥胖、多血質(zhì)、皮膚紫紋、高血壓、低血鉀、鹼中毒(zhòngdú)，可伴糖尿病或骨質(zhì)疏松。⑷甲狀腺功能低減：表情呆板、動作緩慢、語慢聲低、畏寒少汗、皮膚黃白粗厚、不可凹性水腫、毛發(fā)稀疏、便秘。⑸男性性功能低減：第二性征差、女性型脂肪分布。共四十七頁IDF代謝(dàixiè)綜合征的新標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)以中心型肥胖作為基本條件（根據(jù)腰圍判斷）合并以下4項(xiàng)指標(biāo)中的任意2項(xiàng)：TG水平升高，＞150mg/dl（1.7mmol/L）HDL水平降低。男性＜40mg/dl（0.9mmol/L），女性＜50mg/dl（1.1mmol/L），或已經(jīng)(yǐjing)接受治療。血壓升高，收縮壓≥130mmHg或舒張壓≥85mmHg，或已經(jīng)接受治療或此前已經(jīng)診斷為高血壓?？崭寡撬皆龈?，F(xiàn)BG≥100mg/dl（5.6mmol/L），為明確有無糖尿病則強(qiáng)烈推薦口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT），但是OGTT在診斷代謝綜合征時并非必需。**黑棘皮病變（查體必須要查的項(xiàng)目）**女性務(wù)必要查汗毛有無加重共四十七頁消瘦(xiāoshòu)的病因分類及臨床特點(diǎn)：營養(yǎng)不良性消瘦—有食源不足、食欲下降或消化、吸收、利用障礙史，去除營養(yǎng)不良因素后，癥狀可明顯緩解，無其它器質(zhì)或精神性疾病。⑵慢性消耗性疾病結(jié)核?。旱蜔岜I汗、咳嗽咯血。慢性肝炎：乏力納差、惡心腹脹、肝區(qū)疼痛、可有黃疸低熱。惡性腫瘤：惡病質(zhì)、各種腫瘤特有癥狀及體征。⑶內(nèi)分泌疾病甲狀腺功能亢進(jìn)：畏熱多汗、性情急躁、震顫多動、心悸、多食多便、突眼、甲狀腺腫。阿狄森?。阅I上腺皮質(zhì)功能低減）：皮膚粘膜色素沉著、乏力納差、低血壓、低血糖、抵抗力下降。⑷神經(jīng)性厭食—年輕女性(nǚxìng)多見，對進(jìn)食有成見，消瘦明顯，但一般情況較好，常有閉經(jīng)，無其它器質(zhì)或精神性疾病。共四十七頁查體:1.BMI(體重與身高)2.肥胖癥:向心性肥胖?代謝綜合征的特征性體征:黑棘皮病變女性:PCOS多毛3.急性并發(fā)癥的體征:酮癥脫水癥意識障礙有無出汗(chūhàn)(部位)

共四十七頁甲狀腺疾病(jíbìng)定義：甲狀腺毒癥(thyrotoxicosis):甲狀腺內(nèi)外各種原因引起。甲狀腺功能(gōngnéng)亢進(jìn)癥(hyperthyroidism)甲狀腺本身病變引起。甲狀腺疾病的診治過程中要注意：甲狀腺功能診斷甲狀腺的病因診斷甲狀腺病理甲狀腺疾病的合并癥和并發(fā)癥共四十七頁甲狀腺的病因(bìngyīn)1.甲狀腺性（毒性彌漫性甲狀腺腫，毒性結(jié)節(jié)性甲狀腫，功能自主性腺瘤，碘致甲亢（人為補(bǔ)碘），甲狀腺炎，甲狀腺癌，等）2.垂體性（腺瘤，甲狀腺激素抵抗綜合征）3.婦產(chǎn)科情況（產(chǎn)后(chǎnhòu)甲狀腺炎，葡萄胎及絨癌等）4.小兒甲亢5.醫(yī)原性6.亞臨床甲亢共四十七頁甲亢主要(zhǔyào)合并癥甲狀腺危象（甲亢危象)甲亢心臟病甲狀腺相關(guān)性眼?。▋?nèi)分泌眼病）甲亢常見的眼癥

VonGraefe征—上瞼后縮向下看時眼瞼不能隨眼球下閉角膜上緣以上鞏膜露出Mobius征—眼球聚合力差輻輳減弱(jiǎnruò)Stellwag征—因眼瞼后縮眼裂增寬瞬目減少Joffroy征—向上看時前額皮膚不能皺起甲狀腺功能亢進(jìn)性肌病甲亢合并周期性麻痹等共四十七頁甲亢治療(zhìliáo)方法以及適應(yīng)癥

硫脲類抗甲狀腺藥長期療法，甲狀腺次全切除(qiēchú)手術(shù)，放射性碘治療，介入栓塞和傳統(tǒng)中醫(yī)治療。共四十七頁甲亢治療(zhìliáo)適應(yīng)癥藥物治療適應(yīng)證：病情輕，病程短，甲狀腺小，兒童和老年，伴妊娠，嚴(yán)重(yánzhòng)突眼等甲亢患者；甲狀腺次全切除的適應(yīng)證包括結(jié)甲腫大有壓迫癥狀，胸骨后甲狀腺，藥物治后復(fù)發(fā)等；放射性碘治療的適應(yīng)證包括25歲以上，甲狀腺中等大，特別對藥物過敏者，重度突眼活動期不主張用。共四十七頁辨證(biànzhèng)的處理癥狀與生化檢查關(guān)系老年人與小孩的癥狀往往不典型而貽誤診斷激素與游離激素的概念小孩的生化檢查水平往往偏高，故診斷要密切結(jié)合臨床表現(xiàn)TSH水平和甲狀腺軸低T3綜合征注意復(fù)查甲功和長期的隨訪合并或多發(fā)(duōfā)自身免疫性疾病共四十七頁病歷(bìnglì)簡介張某，女24歲，公司會計(jì)，2005年2月6日因“一月來消瘦，20幾天來心慌、怕熱、食量增多”來醫(yī)院(yīyuàn)就診，患者平素工作較忙，近年每于月末及年終加班加點(diǎn)工作以后常有頭暈、失眠。一個半月前，周圍同事發(fā)現(xiàn)患者逐漸消瘦，20幾天來，病人常覺心慌，起初在活動以后明顯，漸漸出現(xiàn)在休息時測量脈搏每分鐘100次以上。共四十七頁與此同時，常覺手抖，持筆寫字或拿筷子時更厲害，并覺容易累、怕熱、愛出汗，易急躁，食量明顯增多，主食(zhǔshí)從病前的每天5～6量，逐漸增加至每天1斤左右，兩餐間還需要吃些零食，人漸消瘦，1月內(nèi)體重下降了約10斤。共四十七頁病后常有失眠，大便次數(shù)每日2～3次，有時5～6次，均為成形便。曾服過中藥，效果不明顯。既往(jìwǎnɡ)史：過去身體健康。個人史：12歲月經(jīng)初潮，平時月經(jīng)規(guī)則，近2月經(jīng)期延長，間隔短，血量少；未婚。家族史：母親在年輕時因“大脖子病”做過手術(shù)。共四十七頁體格檢查身高167厘米，體重47公斤，體溫?cái)z氏37.4℃。表情較緊張，多語，好動，皮膚有汗，雙手平伸時有細(xì)微顫抖，雙眼球均稍突出，咂眼少，視物清楚