心房顫動診斷和治療中國指南(2023) 解讀

心房顫動診斷和治療中國指南(2023)

解讀心內(nèi)科2023年6月發(fā)布04

房顫的節(jié)律控制02

房顫的臨床評估01

房顫的流行病學(xué)及危害05

房顫的心室率控制07

房顫的綜合管理06

房顫的急診處理03

卒中預(yù)防CONTENTS101顫的流行病學(xué)及危害●2003年35~85歲人群中房●2012—2015年35歲以上●2014-2016年我國45歲以顫患病率為0.61%。人群中房顫患病率為0.71%。上人群的房顫患病率為1.8%(男性與女性分別◆根據(jù)2014-2016年這項研究，結(jié)合2020年我國第七次人口普查數(shù)據(jù)，估計我國約有1200萬房顫患者。為1.9%與1.7%)。

2003年…

2012-2015

2014-2016流行病學(xué)流行病學(xué)◆房顫患者的死亡風(fēng)險是無房顫患者的1.5-1.9倍，其機(jī)制可能與血栓栓塞、心衰風(fēng)險增加，以及共患疾病的協(xié)同作用

有關(guān)。房顫合并心衰20%~30%的房顫患者合并心衰，可能與房顫伴快心室率、房室收縮不同步、心室應(yīng)變

不同步，以及房顫相關(guān)心肌病等有關(guān)。未接受抗凝治療未接受抗凝治療的房顫患者卒中、短

暫性腦缺血發(fā)作(TIA)

及體循環(huán)栓塞的發(fā)生率約34.2/1000人年，是無房顫人群的3~5倍。房顫所致卒中與非房顫相關(guān)性卒中相比，房顫所致

卒中往往病情更嚴(yán)重，致殘、致死率

和復(fù)發(fā)率均更高。房顫合并癥60%以上的房顫患者有不同程度的癥狀，16.5%伴有嚴(yán)重或致殘性癥狀。房顫所致癡呆房顫患者的癡呆發(fā)病率約4.1%/年，

是無房顫人群的1.5倍。房顫的臨床評估房顫的病因房顫發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，多方面因素均可增加房顫易感性，促進(jìn)房顫的發(fā)生、維持。年齡增加老齡化加劇，冠狀動脈粥樣硬化性心臟

病(冠心病)、高血壓、糖尿病肥胖等

慢性病的發(fā)病率旱上升趨勢，這些因素

均導(dǎo)致心衰患病率呈持續(xù)升高趨勢。原發(fā)性疾病心血管疾病如高血壓、瓣膜性心臟

病、冠心病、先天性心臟病、心肌

病等，以及非心血管疾病，如內(nèi)分

泌疾病(如甲狀腺功能亢進(jìn))遺傳不健康生活方式超重/肥胖、飲酒、吸煙、

體力活動過量/不足等如睡眠呼吸暫停綜合征、慢

性阻塞性肺疾病等、自身免

疫性疾病、腫瘤等呼吸系統(tǒng)疾病臨床分類定義陣發(fā)性房顫房顫持續(xù)時間短于7d(包括房顫自行終止或干預(yù)終止)持續(xù)性房顫房顫持續(xù)時間7d及以上持久性房顫房顫持續(xù)時間超過1年永久性房顫轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律可能性小，房顫持續(xù)10~20年以上，心電圖顯示近乎直線的極細(xì)小波；或心臟磁共振成像顯示

左心房纖維化面積占左心房面積的30%以上。房顫的診斷和分類

單導(dǎo)聯(lián)心電圖(≥30

s)

或12導(dǎo)聯(lián)心電圖(≥10s)

顯

示P波消失，代之以大小、形

態(tài)及時限均不規(guī)則的顫動波(f

波

)

、RR

間期絕對不規(guī)則即可診斷為房顫。心衰的診斷》

檢查

《①

體格檢查：房顫患者的主要體征包括心律絕對不齊、第一心音強弱不等、脈搏短絀等。②

實驗室檢查：初診房顫患者應(yīng)行血常規(guī)、血電解質(zhì)、肝腎功能、凝血功能、甲狀腺功能、B型腦鈉肽

(BNP)或N端B型腦鈉肽原(NT-proBNP)及合并疾病的相關(guān)實驗室檢查。③

體表心電圖：房顫典型心電圖表現(xiàn)包括：◆

P波消失，代之以不規(guī)則的、頻率350~600次/min的顫動波(f波

);◆R-R間期絕對不等。④

動態(tài)心電圖和其他長程心電監(jiān)測手段：有助于診斷無癥狀房顫、評估房顫負(fù)荷和了解房顫時心室率

等情況。⑤

心電貼、心電手表等家庭用可穿戴設(shè)備：具有用于房顫診斷、負(fù)荷評價和篩查的廣泛前景。⑥

胸部X線檢查：用于評估心臟形態(tài)、大小和肺部疾病等，也可用于監(jiān)測服用胺碘酮的患者的肺部狀況。⑦

經(jīng)胸超聲心動圖：為房顫常規(guī)檢查，可提供是否存在結(jié)構(gòu)性心臟病、心房大小以及心室和瓣膜的結(jié)

構(gòu)、功能等信息。⑧

經(jīng)食管超聲心動圖：經(jīng)食管超聲心動圖(TEE)是檢測左心房血栓的金標(biāo)準(zhǔn)。但少數(shù)病例左心耳梳

狀肌可能被誤診為血栓，結(jié)合三維圖像重建則有助于進(jìn)行鑒別。⑨

左心房和肺靜脈CT成像：可用于明確左心房、左心耳和肺靜脈解剖特征等，以及房顫導(dǎo)管消融術(shù)前

左心房血栓的篩查。⑩心臟磁共振成像：可準(zhǔn)確評估各心腔結(jié)構(gòu)、功能，也可用于診斷左心房血栓。房顫患者的癥狀和生活質(zhì)量可用多種工

具進(jìn)行評估和量化，包括通用于各種疾

病生活質(zhì)量評估的歐洲五維度健康量表

(EQ-5D)

和36條目簡明健康量表(SF-36)

、房顫患者生活質(zhì)量評估的房

顫患者生活質(zhì)量量表(AFEQT),

以

及

用于房顫癥狀評估的EHRA量表等。》

癥狀和病史《房顫最常見的癥狀為心悸、活

動耐力下降和胸部不適，部分

患者也可有頭暈、焦慮及尿量

增加(心房利鈉肽分泌增多所

致)等癥狀。房顫的臨床表現(xiàn)010302》癥狀與生活質(zhì)量評估病史檢查癥狀《人群建議推薦等級證據(jù)級別一般人群年齡≥65歲的人群在就醫(yī)時，可考慮通過脈搏觸診或心電圖進(jìn)行房顫的機(jī)會性篩查。ⅡbA年齡≥65歲的人群在就醫(yī)時，可考慮通過脈搏觸診或心電圖進(jìn)行房顫的機(jī)會性篩查。ⅡbA具有CIED的人群推薦置入應(yīng)評估CIEDAHRE的患者常規(guī)程控時并明確房顫診斷。IC卒中人群未診斷房顫的急性缺血性卒中或TIA患者可考慮在1年內(nèi)完成每3個月1次，每次至少

7d,累計超過28d的心電監(jiān)測以進(jìn)行房顫篩查。ⅡbC》

房顫篩查《①

一般人群的房顫篩查：房顫的篩查策略包括機(jī)會性篩查(指全科醫(yī)師對因不同原因在社區(qū)就診的患者通過脈搏觸診或心電圖順便進(jìn)行房顫篩查)和系

統(tǒng)性篩查(指對高危人群通過定期或連續(xù)心電監(jiān)測進(jìn)行系統(tǒng)詳細(xì)的房顫篩查)。②

心臟置入式電子裝置患者的房顫篩查：具有心房感知功能的心臟置入式電子裝置(

CIED)

通過連續(xù)監(jiān)測可檢出房性快速性心律失常，也被稱為心房高

頻事件(AHRE),

包括房性心動過速、房撲和房顫。③

卒中患者的房顫篩查：房顫是不明原因卒中的重要原因。薈萃分析表明，7.7%的急性缺血性卒中或TIA患者可通過首次急診心電圖檢查發(fā)現(xiàn)房顫，結(jié)

合多種心電監(jiān)測手段可在23.7%的患者中發(fā)現(xiàn)新診斷房顫。房顫的臨床表現(xiàn)各類人群的房顫篩查推薦見表04篩查卒中預(yù)防/03項目危險因素說明(表CHA2DS2-VASc-60評分)分值C充血性心衰包括HFrEF、HFmrEF、HFpEF及左心室收縮功能障礙(LVEF小于40%)1H高血壓高血壓病史，或目前血壓≥140/90mmHg1A?年齡≥65歲亞洲房顫患者≥65歲2D糖尿病包括I型和程越長Ⅱ型糖尿病，病，卒中風(fēng)險越高1S?卒中既往卒中、短暫性腦缺血發(fā)作或體循環(huán)栓塞；包括缺血性和出血性卒中2V血管疾病包括影像證實的冠心病或心肌梗死病史、外周動脈疾病(外周動脈狹窄≥50%或行血運重建)、主動脈斑塊1A年齡60~64歲亞洲房顫患者60~64歲1Sc性別(女性)卒中風(fēng)險的修正因素，但不是獨立危險因素1》年齡是卒中的重要影響因素《◆年齡超過50歲的亞洲房顫患者的卒中風(fēng)險即出現(xiàn)增加趨勢?！?/p>

推薦CHA?

DS?-VASc-60評分≥2分的男性或≥3分的女性房顫患者應(yīng)使用OACo√

推薦CHA?

DS?-VASc-60評分為1分的男性和2分的女性，在權(quán)衡預(yù)期的卒中

風(fēng)險、出血風(fēng)險和患者的意愿后，也應(yīng)當(dāng)考慮使用OAC。√

推薦CHA?

DS?-VASc-60評分0分的男性或1分的女性患者不應(yīng)以預(yù)防卒中目的使用OAC?！?/p>

房顫是卒中的獨立危險因素《◆

“女性”不是卒中的獨立危險因素。◆在除性別外的其他危險因素積分相同

時，女性房顫患者的卒中風(fēng)險高于男性。卒中風(fēng)險評估—

—

CHA?DS?-VASc-60

評

分—0201年齡女性推薦意見推薦類別證據(jù)水平CHA?DS?-VASc-60評分0-1分的男性或0~2分的女性房顫患者應(yīng)

至少每年評估1次血栓栓塞風(fēng)險。I

C建議使用CHA2DS2-VASc-血栓栓塞風(fēng)險。IBCHA?DS,-VASc-60評分≥2分的男性或≥3分的女性患者應(yīng)使用OAC。IBCHA?DS?-VASc-60評分為1分的男性或2分的女性患者，在結(jié)合臨床凈獲益和患者的意愿后應(yīng)考慮使用OAC。IaBCHA?DS?-VASc-60評分為0分的男性或1分的女性患者不應(yīng)以預(yù)防卒中為目的使用OAC。ⅢC》房撲同樣具有顯著的卒中風(fēng)險《①房撲患者的卒中風(fēng)險分層及抗凝管理與房顫類似。②房顫卒中風(fēng)險評估及抗凝治療推薦見下表。

房顫卒中風(fēng)險評估及抗凝治療卒中風(fēng)險評估抗凝03HAS-BLED

評

分臨床特點計分說明未控制的高血壓(H)1定義為收縮壓>160mmHg肝

分功)能(A異)常(各1或2肝功能異常定義為肝硬化或膽紅素>2倍正常上限，AST/ALT/ALP>3倍正常上限；腎功能異常定義為透析或腎移植或血清肌酐>200pμmol/L卒中(S)1包括缺血性卒中和出血性卒中出血(B)1出血史或出血傾向(既往大出血"、貧血‘或嚴(yán)重血小板減少“)INR值易波動(L)1INR

不穩(wěn)定/過高，或在治療窗內(nèi)的時間<60%老年(E)1年齡>65歲藥物或過量飲酒(各1分

)

(

D

)1

或

2藥物指合并應(yīng)用抗血小板藥物或非甾體類抗炎藥，過量飲酒是指乙醇攝入量>112g/周◆

在啟動抗凝治療時，應(yīng)對潛在的出血風(fēng)險進(jìn)行充分評估。◆

HAS-BLED出血評分(下表)是應(yīng)用最廣泛的出血風(fēng)險預(yù)測模型。◆HAS-BLED評分≤2分為低出血風(fēng)險，評分≥3分時提示高出血風(fēng)險?！?/p>

出血評分高的患者仍可從抗凝治療中顯著獲益，因此高出血風(fēng)險評分不能作為使用OAC

的禁忌。130

g/L,女性<120gL作為判斷標(biāo)準(zhǔn)；“嚴(yán)重血小板減少未在HAS-BLED評分原始研究提及，血小板計數(shù)<50×10°L

是抗凝禁忌，<100×10°L

需要多學(xué)科評估；1mmHg=0.133

kPa注：INR為國際標(biāo)準(zhǔn)化比值，AST為谷草轉(zhuǎn)氨酶，ALT為谷丙轉(zhuǎn)氨酶，ALP為堿性磷酸酶；“大出血為任何需要住院治療和(或)導(dǎo)致血紅蛋白水平降低>20g/L和(或)需要輸血的出血(除外出血性卒中);“貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)未在HAS-BLED評分原始研究中提及，多以男性血紅蛋白<出血風(fēng)險評估注

：CrCI為肌酐清除率，VKA

為維生素K

拮抗劑，OAC

為口服抗凝藥，TTR

為目標(biāo)范圍內(nèi)的時間百分比，CKD-EPI

為慢性腎臟病流行病學(xué)合作研究公式?！?/p>

出血危險因素可分為可糾正因素、部分可糾正因素和不可糾正因素(下表),識別和糾正可逆出血危險因素是降低

出血風(fēng)險的重要措施。舉例年齡>65歲既往大出血史嚴(yán)重腎功能不全(透析或腎移植)

嚴(yán)重肝功能不全(肝硬化)惡性腫瘤遺傳因素(如CYP2C9基因多態(tài)性)

既往卒中、腦小血管病等糖尿病認(rèn)知障礙、癡呆極度衰弱伴或不伴跌倒風(fēng)險

貧血血小板計數(shù)減低、功能不良腎功能損害(CrCl<60

ml/min)

肝功能損害使用VKA治療時的管理質(zhì)量低生長分化因子-15升高胱抑素C/CKD-EPI升高高敏肌鈣蛋白升高von

Willebrand因子(及其他凝血因子)水平低高血壓聯(lián)合使用抗血小板藥物/非甾體抗炎藥過量飲酒OAC依從性差肝素橋接治療TTR≤70%(INR目標(biāo)值2.0~3.0)OAC種類和劑量選用不合理可糾正危險因素生物標(biāo)志物出血風(fēng)險評估部分可糾正危險因素不可糾正危險因素■口服華法林的患者，盡量使國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)

控制在治療范圍之內(nèi)?！隹诜﨨OAC

的患者，根據(jù)年齡、腎功能及合并用藥情況選擇合適的藥物劑量。■對于消化道出血風(fēng)險高的患者，特別是需要同時接受阿司匹林或非甾體類抗炎藥治療的人群，

聯(lián)合使用質(zhì)子泵抑制劑可減少上消化道出血發(fā)生。■所有患者均應(yīng)接受與出血有關(guān)的自我監(jiān)測教育。建議推薦等級證據(jù)級別抗凝治療起始和抗凝過程中應(yīng)定期評估出血風(fēng)險，及時發(fā)現(xiàn)并干預(yù)可糾正的出血危險因素。IC建議使用HAS-BLED評分系統(tǒng)評估出血風(fēng)險，評分≥3分為高出血風(fēng)險。IaC在無抗凝絕對禁忌證的情況下，高出血風(fēng)險不能作為啟用OAC預(yù)防卒中的禁忌證。Ⅲ抗凝出血風(fēng)險注意事項

抗凝出血風(fēng)險評估表

消化道出血注意事項所有患者華法林NOAC◆OAC包括華法林和NOAC

。√

房顫患者應(yīng)用OAC

需權(quán)衡其獲益與出血風(fēng)險，是否需要抗凝應(yīng)在醫(yī)患討論后共同決策?！滩粦?yīng)以出血風(fēng)險高低作為是否進(jìn)行抗凝治療的依據(jù)。1.華法林

2.NOAC■OAC

的絕對禁忌證包括：>嚴(yán)重活動性出血>與出血相關(guān)的合并疾病[如嚴(yán)重血小板減少(血小板數(shù)量<50×109/L)、

血友病等],或近期發(fā)生的高危出血，如顱內(nèi)出血等?！鋈A法林可使房顫患者的卒中風(fēng)險降低64%?！龇萌A法林的患者應(yīng)定期監(jiān)測INR

并調(diào)整劑量，以維持INR

在治療目標(biāo)

(2.0~3.0)之內(nèi)。INR在治療目標(biāo)范圍內(nèi)的時間百分比(TTR)>70%的情況下，卒中與出血的總體風(fēng)險較低。■華法林抗凝治療除有效治療窗窄外，還存在起效較慢、半衰期長的特點，

且易受其他多種因素的影響(包括遺傳、藥物和食物等)?！瞿壳皣H上已上市的NOAC

共有4種，包括直接抑制凝血酶的達(dá)比加群，以及抑制Xa

因子的利伐沙班、阿哌沙班和艾多沙班。■在與華法林對照的3期臨床試驗中，NOAC

預(yù)防缺血性卒中及

體循環(huán)栓塞的療效均不劣于或優(yōu)于華法林，且顱內(nèi)出血風(fēng)險顯

著降低?？诜鼓幬锉?

NOAC劑量推薦項目達(dá)比加群利伐沙班阿哌沙班艾多沙班標(biāo)準(zhǔn)劑量150mg2次/d或110mg2次d低

劑

量

無20mg

1次/d

5mg

2次/d15mg

1次/d2.5mg2次/d60mg

1次/d30mg1次/d低劑量或以下患者推薦口服達(dá)比加群110mg

CrCl15~CrCl15~29ml/min或如下3條中滿足如下任何一條：CrCl30~50ml更低劑2次d:年齡>80歲；合用維拉帕米；50ml/min滿足2條：年齡≥80歲、體重≤min;體重≤60kg;合用決奈達(dá)隆等量標(biāo)準(zhǔn)出血風(fēng)險高；CrCl30~50ml/min60kg、血肌酐≥133

μmol/L

P-糖蛋白抑制劑注：NOAC為非維生素K拮抗劑口服抗凝藥，CrCl為肌酐清除率◆NOAC選擇應(yīng)考慮其生物利用度、代謝途徑、潛在的藥物相互作用、藥物消除半衰期以及是否存在拮抗劑等因素。●

在無明確指征的情況下減少或增加劑量將增加不良事件，且不增加安全性。不同NOAC的藥物代謝特點各不相同，

與抗心律失常藥物(AAD)

合用時，應(yīng)注意AAD

對NOAC

血藥濃度的影響，進(jìn)行合理的藥物種類選擇及劑量調(diào)整(下表)?？诜鼓幬飫┝考八幬镞x擇建議推薦等級證據(jù)級別OAC治療應(yīng)首選NOAC。IA華法林啟動后每天檢測1次INR,INR穩(wěn)定后應(yīng)至少每個月檢測1次INR,保持INR穩(wěn)定在

2.0~3.0、TTR≥70%。IB不應(yīng)單獨應(yīng)用抗血小板治療預(yù)防房顫相關(guān)卒中。ⅢA注：房顫為心房顫動，OAC

為口服抗凝藥，NOAC

為非維生素K拮抗劑口服抗凝藥，INR為國際標(biāo)準(zhǔn)化比值，TTR

為治療目標(biāo)范圍內(nèi)的時間百分比?！鰡嗡幙寡“逅幬镏委煵⒉荒芙档头款澔颊叩淖渲酗L(fēng)險，雙聯(lián)抗血小板藥物治療雖可降低一定的房顫患者卒中風(fēng)險，但顯著增加大出

血風(fēng)險，因此，不推薦抗血小板治療用于房顫相關(guān)卒中的預(yù)防?！龇款澘顾ㄋ幬镏委熢瓌t總結(jié)見下表。三、口服抗凝藥物3.抗血小板藥物

房顫抗栓治療藥物

華法林應(yīng)用華法林的患者應(yīng)檢測INR。達(dá)比加群應(yīng)用達(dá)比加群的患者可檢測部分凝血活酶時間、凝血酶時間、

稀釋凝血酶時間、蛙蛇毒凝血時間等。Xa

因子抑制劑應(yīng)用Xa

因子抑制劑患者可檢測抗Xa因子活性或凝血酶原時間。評估使用OAC治療的房顫患者如出

現(xiàn)出血事件，需評價出血嚴(yán)重

程度、出血部位和最后一次服

用OAC的時間，確認(rèn)是否合并

應(yīng)用抗血小板藥物及評估其他

影響出血的風(fēng)險因素。四、房顫抗凝合并出血的處理010203出血程度定義處理意見重度或致命性出血出血影響血流動力學(xué)穩(wěn)定，或重要部位出血(如顱內(nèi)、

椎管內(nèi)、心包、腹膜后、關(guān)節(jié)腔內(nèi)出血或骨筋膜室綜

合征等)嚴(yán)重或致命性出血需立即逆轉(zhuǎn)OAC的抗凝作用，依達(dá)賽珠

單抗和Andexanet

alfa可分別用于逆轉(zhuǎn)達(dá)比加群和Xa因

子抑制劑的抗凝活性，不能及時獲得NOAC拮抗劑或應(yīng)用華法林的患者，應(yīng)立即給予含凝血因子Ⅱ、VI、IX、X的凝血酶原復(fù)合物。中度出血無血流動力學(xué)障礙但需要輸血治療中重度出血可予輸血/補液治療，最后一次服用NOAC在

2~4h內(nèi)的患者，可服用活性炭或洗胃以減少藥物暴露。輕度出血未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)的出血(如肢體瘀青、痔出血、結(jié)

膜下出血、自限性鼻衄等)輕度出血可停藥觀察，因NOAC半衰期較短，停藥12~24h

后抗凝作用即顯著減弱。上消化道出血可行內(nèi)鏡檢查并采用相應(yīng)的內(nèi)鏡下止血措施。四

、房顫抗凝合并出血的處理

出血定義及處理意見

建議推薦等級證據(jù)級別出現(xiàn)嚴(yán)重出血的患者，應(yīng)立即停用OAC,對癥支持治療，并查明出血原因，采取針對性治療。IC使用NOAC的患者在出現(xiàn)無法控制/危及生命的出血事件或擬行急診外科手術(shù)時應(yīng)使用相應(yīng)的特異性拮

抗劑。IB使用華法林的患者在出現(xiàn)無法控制/危及生命的出血事件或擬行急診外科手術(shù)時應(yīng)考慮使用凝血酶原復(fù)合

物(含凝血因子Ⅱ、VⅡ、IX、X)IaC對于高卒中風(fēng)險的患者，在出血糾正并祛除病因后，應(yīng)考慮盡早重啟抗凝治療。IaC注

：OAC

為口服抗凝藥，NOAC

為非維生素K拮抗劑口服抗凝藥。四

、房顫抗凝合并出血的處理

心房顫動抗凝合并出血的處理

03

維生素K

拮抗劑如需使用維生素K拮抗劑(vitamin

K

antagonist,VKA)抗凝聯(lián)合抗血小板藥物治療，應(yīng)調(diào)整VKA劑量，維持目標(biāo)

INR2.0~2.5及TTR>70%?！?/p>

約20%~30%的房顫患者合并冠心病，包括急性冠脈綜合征(ACS)

和慢性冠脈綜合征(CCS)。五

、特殊人群、特殊情況抗凝治療-冠心病在需要聯(lián)合抗血小板與抗凝治療時，盡可能縮短包括OAC聯(lián)合雙聯(lián)

抗血小板(DAPT)

的三聯(lián)抗栓治療時程，OAC

聯(lián)合單一抗血小板藥物優(yōu)選P2Y12

受體抑制劑，盡量避免使用強效P2Y12

受體抑制劑(如首選氯吡格雷)對于OAC的選擇，首

選NOAC

,

與抗血小板藥物聯(lián)用時應(yīng)考慮使用

較低劑量

NOAC(如利伐沙班15mg

每日1次或達(dá)比加群110mg每日2次),以降低出血風(fēng)險。藥物選擇聯(lián)合用藥的選擇OAC的選擇■對于CCS

接受

PCI

治療的患者，如血栓風(fēng)險高于出血風(fēng)險，應(yīng)考慮OAC

聯(lián)合P2Y12受體抑制劑的雙聯(lián)治療維持6~12個月；如血栓風(fēng)險低

于出血風(fēng)險，應(yīng)考慮雙聯(lián)治療6個月之后改為單獨OAC治療；建議未接受

PCI治療的房顫合并CCS

患者單獨應(yīng)用OAC。■血栓危險因素包括：①

需要治療的糖尿??；②

既往

ACS或多次心肌梗死；③

多支病變；④

合并外周動脈疾病；⑤

早發(fā)(發(fā)病年齡<45歲)或進(jìn)展性冠心病(2年內(nèi)發(fā)生新病變);⑥

慢性腎臟病(CKD)腎小球濾過率(eGFR)<60⑦

非低危ACS;⑧

多支血管支架置入；⑨

復(fù)雜病變血運重建；⑩

既往充分血小板治療仍發(fā)生支架內(nèi)血栓；?

手術(shù)相關(guān)因素(支架擴(kuò)張不充分、殘余病變、支架長度>60mm

等。■對于合并ACS

和(或)行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)且需

抗凝的房顫患者，WOEST

研究證明與三聯(lián)抗栓相比，華法林

和

P2Y?2

抑制劑雙聯(lián)抗栓可明顯降低出血風(fēng)險，且缺血事件不

增加?！鰧τ贏CS

行

PCI

的患者，如出血風(fēng)險高于血栓風(fēng)險，建議盡早

(≤1周)停用阿司匹林，應(yīng)使用包含OAC

與P2Y?2受體抑制劑

的雙聯(lián)抗栓治療至12個月；如血栓風(fēng)險高于出血風(fēng)險，應(yīng)考慮

三聯(lián)療法應(yīng)用至PCI

術(shù)后1個月，并繼續(xù)使用包含OAC

與P2Y?2受體抑制劑的雙聯(lián)抗栓治療至12個月?！鰧τ贏CS

未接受PCl的患者，建議使用OAC

聯(lián)合P2Y??受體抑制

劑的雙聯(lián)抗栓治療至6個月，之后長期單獨應(yīng)用OAC。五

、特殊人群、特殊情況抗凝治療-冠心病1.急性冠脈綜合征ACS2.慢性冠脈綜合征CCs·ACS

為急性冠脈綜合征，PCl為經(jīng)皮冠狀動脈介入治療，CCS

為慢性冠脈綜合征，OAC

為口服抗凝藥；·a存在血栓危險因素而出血風(fēng)險低，或雖出血風(fēng)險高(HAS-BLED≥3分)但發(fā)生支架內(nèi)血栓可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果

；(維持1d~1周)·b

無并發(fā)癥的PCI且支架內(nèi)血栓風(fēng)險低，或存在血栓危險因素但出血風(fēng)險高(HAS-BLED≥3分);·c

發(fā)生支架內(nèi)血栓可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果的雙聯(lián)抗栓至12個月；·三聯(lián)抗栓方案指OAC聯(lián)合阿司匹林和一種P2Y12

受體拮抗劑(優(yōu)選氯吡格雷);OAC·

雙聯(lián)抗栓方案為OAC

聯(lián)合一種P2Y12受體拮抗劑(優(yōu)選氯吡格雷)五

、特殊人群、特殊情況抗凝治療-冠心病心房顫動合并冠心病的抗栓治療策略周1個月6個月三聯(lián)(維持1周-1個月)雙聯(lián)(維持6~12個月)ACS+PCI

CCS+PCI三聯(lián)(維持1周~1個月)三聯(lián)(維持1d~1周

)血栓風(fēng)險超過

出血風(fēng)險血栓風(fēng)險超過

出血風(fēng)險血栓風(fēng)險低于

出血風(fēng)險血栓風(fēng)險低于

出血風(fēng)險CCS非PCIACS非PCI用藥時間12個月雙聯(lián)雙聯(lián)雙聯(lián)三聯(lián)雙聯(lián)三聯(lián)三聯(lián)OACOAC1注：NOAC為非維生素K口服抗凝藥，VKA為維生素K拮抗劑，INR為國際標(biāo)準(zhǔn)化比值，TTR為治療目標(biāo)范圍內(nèi)的時間百分比，ACS為急性冠脈綜合征，PC為經(jīng)皮冠狀動脈介入治療，DAPT為

雙聯(lián)抗血小板治療，CCS

為慢性冠脈綜合征.建議推薦等級證據(jù)級別聯(lián)合抗血小板治療時應(yīng)首選NOACⅡAVKA抗凝聯(lián)合抗血小板治療，應(yīng)考慮調(diào)整VKA劑量維持目標(biāo)INR2.0~2.5及TTR>70%ⅢaC·對于ACS行PCI的患者，如出血風(fēng)險高于缺血風(fēng)險，應(yīng)盡早(≤1周)停用阿司匹林；·如缺血風(fēng)險高于出血風(fēng)險，包含OAC與DAPT的三聯(lián)抗栓治療應(yīng)維持至PCI術(shù)后1個月；

·之后使用包含OAC與P2Y12受體抑制劑的雙聯(lián)抗栓治療至12個月。ⅢaC·對于CCS接受PCl治療的患者，如出血風(fēng)險高于血栓風(fēng)險，應(yīng)盡早(≤1周)停用阿司匹林，之后應(yīng)使用OAC聯(lián)合

P2Y12受體抑制劑的雙聯(lián)治療維持6個月；·如血栓風(fēng)險高于出血風(fēng)險，應(yīng)使用包含OAC與DAPT的三聯(lián)抗栓治療應(yīng)維持至PCI術(shù)后1個月，之后使用包含OAC

與P2Y12受體抑制劑的雙聯(lián)抗栓治療維持6~12個月。ⅢaC合并CCS未行PCl的CHA?DS?-VASc-60評分男性≥2分或女性≥3分，建議單用OAC治療IB合并CCS未行PCI的CHA?DS?-VASc-60評分男性=1分或女性=2分，可考慮單用OAC替代抗血小板治

療。ⅢbC五

、特殊人群、特殊情況抗凝治療-冠心病

心房顫動合并冠心病的抗栓治療建議

建議推薦等級證據(jù)級別接受OAC治療的房顫患者需每年評估腎功能。ICCKD

1~3期患者(CrCl≥30ml/min),優(yōu)選NOAC。IBCKD4期患者(CrCl15~29ml/min),應(yīng)考慮使用

低劑量Xa抑制劑或華法林。ⅡaCCKD5期(CrCl<15ml/min)或透析的卒中高風(fēng)險患者，在權(quán)衡卒中、出血風(fēng)險及患者意愿后，慎重

決定是否應(yīng)用華法林或阿哌沙班抗凝治療。ⅡbC達(dá)比加群利伐沙班艾多沙班阿眼沙班150mg

bid1

或20mg

qd60mg

gd5mg

bid25盛15mg

qd30mgqd15mg

qd30mg

qd2.5mg

bid◆

房顫患者中約50%合并CKD,CKD增加房顫患者卒中、出血及死亡風(fēng)險。五、特殊人群、特殊情況抗凝治療-合并CKD一

根據(jù)腎功能調(diào)整的非維生素K

拮抗劑口服抗凝藥用法一注：房顫為心房顫動，OAC為口服抗凝藥，CKD為慢性腎臟病，CrCI為肌酐清除率，NOAC為非維生素K口服抗凝藥?！?/p>

一

房顫合并CKD

患者的抗凝治療推薦50ml/min30ml/min15ml/min透析CrCI為肌酐清除率：bid為每日2次；gd

為每日1次10Child-Pugh分級Child-Pugh

C級(10~15分)的房顫患者應(yīng)用OAC

無證據(jù)。Child-Pugh

B

級

(

7

~

9

分

)的房顫患者因服用利伐沙班時藥物血漿濃度顯著升高，應(yīng)避免應(yīng)用利伐沙班，可慎重選擇阿哌沙班、達(dá)比加群和艾多沙班。Child-Pugh

A級(≤6分)的患者可使用標(biāo)準(zhǔn)劑量OAC

治療。 合并肝功能異常的患者要嚴(yán)密檢測肝功能的變化和出血并發(fā)癥?！?/p>

肝臟是合成凝血因子與代謝OAC

的主要器官，肝功能異常的患者可出現(xiàn)凝血功能障礙，嚴(yán)重肝臟功能異常的患者禁用OAC。◆NOAC的3期研究中排除了合并活動性肝病和伴有轉(zhuǎn)氨酶或膽紅素明顯升高的患者。對于肝功能異常的房顫患者，建議采用Child-Pugh

分級指導(dǎo)OAC

治療。指標(biāo)1分2分3分肝性腦病(期)無1~23~4腹水無輕度中、重度總膽紅素(μmol/L)<3434~51>51白蛋白(g/L)>3528~35<28凝血酶原時間延長(s)<44~6>6五

、特殊人群、特殊情況抗凝治療-合并肝臟疾病

五

、特殊人群、特殊情況抗凝治療-左心耳血栓的診斷及處理

診斷經(jīng)胸超聲心動圖診斷左心耳血栓敏感性低。TEE

診斷左心耳血栓的敏感性(92%~100%)與特異性(98%~99%)均較高，被作為診斷房顫心

房血栓的金標(biāo)準(zhǔn)。左心房增強CT

檢測左心耳血栓的敏感性為99%、特異性為94%,而心臟MRI

檢測左心耳血栓的敏

感性為80%、特異性為98%,均可作為心房血栓篩查替代方案。此外，ICE

診斷左心耳血栓的敏感

性和特異性與TEE相似，可作為診斷左心耳血栓的替代手段。處理>一旦發(fā)現(xiàn)左心房/左心耳血栓，應(yīng)立即啟動規(guī)范抗凝治療，通過復(fù)查TEE確認(rèn)血栓消失后再行心臟復(fù)

律或?qū)Ч芟谥委?。對于?guī)范抗凝治療后仍存在的左心耳血栓，治療策略包括上調(diào)INR控制目標(biāo)至3.0~4.0,增加或換用低分子肝素、延長抗凝時間等。2.HCM>HCM患者房顫的患病率和發(fā)病率分別為23%和3.1%/年，為無

HCM

患者的

4~6倍。合并房顫的

HCM患者血栓栓塞的患病率和發(fā)病率分別為27%和3.8%/年，且卒中風(fēng)險為無房顫的

HCM患者的8

倍。鑒于合并HCM的房顫患者卒中風(fēng)險顯著升高，該人群無論CHA2DS2-VASc-60評分高低，均應(yīng)接受抗凝治療(推薦等級I

級證據(jù)級別B)

。NOAC

在該人群的有效

性和安全性可能優(yōu)于華法林。■≥75歲房顫患者與<75歲房顫患者抗凝治療的獲益一致，應(yīng)用NOAC

臨床凈獲益更多。超高齡(≥90歲)人群仍可從OAC

中獲益。■

高齡患者的抗凝治療應(yīng)根據(jù)NOAC

的調(diào)整劑量要求使用標(biāo)準(zhǔn)劑量，避免用量不足?！?/p>

接受心臟機(jī)械瓣膜置換，或合并中重度二尖瓣狹窄的房顫患者卒中風(fēng)險高，無論CHA2DS2-VASc-60評分高低，均應(yīng)使用華法林進(jìn)行抗凝治療。(

推

薦

等級I

級證據(jù)級別B)五

、特殊人群、特殊情況抗凝治療-其他疾病3.瓣膜性心臟病1.高

齡1、房顫持續(xù)時間≥48h復(fù)律的抗凝策略房顫發(fā)作持續(xù)時間≥48h

的患者如未

行

TEE

檢查，應(yīng)在有效抗凝治療至

少3周后再進(jìn)行復(fù)律。復(fù)律后至少繼續(xù)抗凝4周，之后是否

抗凝根據(jù)卒中風(fēng)險決定。對于快心室率房顫伴血流動力學(xué)不

穩(wěn)定的患者，無論房顫持續(xù)時間長

短，均需緊急復(fù)律并同時啟動抗凝

治療。2、房顫持續(xù)時間<48

h

復(fù)律的抗凝策略推薦對于房顫持續(xù)時間<12h

且不合

并近期卒中/TIA病史者，或房顫持

續(xù)時間12~48h且

栓

塞

低

危(CHA2DS2-VASc

評分男性=0分或

女性=1分)者，可考慮在不進(jìn)行TEE

檢查的情況下直接復(fù)律，同時

啟動OAC。3、房顫復(fù)律圍術(shù)期OAC

選擇>NOAC應(yīng)作為房顫復(fù)律圍術(shù)期抗凝

的優(yōu)選，在合并風(fēng)濕性心臟病伴中

重度二尖瓣狹窄或機(jī)械瓣置換術(shù)后，

及其他NOAC可能不適合的情況(如透析、肝功能不全失代償?shù)?

推薦使用華法林。五

、特殊人群、特殊情況抗凝治療-其他疾病

4.心臟復(fù)律建議推薦等級證據(jù)級別導(dǎo)管消融前需行TEE排除血栓IC導(dǎo)管消融前可行左心房增強CT排除血栓，增強CT血栓診斷不明確者需進(jìn)一步通過TEE明確診斷。ⅢaC可使用ICE替代TEE評價左心耳血栓ⅢaC導(dǎo)管消融圍術(shù)期不應(yīng)中斷OACIA術(shù)中ACT應(yīng)維持在>300sⅢaC導(dǎo)管消融術(shù)后應(yīng)至少抗凝3個月ICCHA2DS2-VASc-60評分為1分的男性或2分的女性患者，在嚴(yán)格監(jiān)測無房顫復(fù)發(fā)的前提下a,消融術(shù)后3個月應(yīng)考慮停用OACIaC無卒中ITIA、體循環(huán)栓塞史，CHA2DS2-VASc-60評分為2分的男性或3分的女性患者，在嚴(yán)格監(jiān)測無房顫復(fù)發(fā)的前提下a,消融術(shù)后3個月可考慮停用OACⅢbCCHA2DS2-VASc-60評分23分的男性或=4分的女性患者，或既往有卒中/TIA、體循環(huán)栓塞史，導(dǎo)管消融術(shù)后無論是否成功，術(shù)后應(yīng)考慮長期應(yīng)用OACaC注：房顏為心房顏動，TEE

為經(jīng)食管超聲心動圖，ICE

為心腔內(nèi)超聲，ACT

為活化凝血時間，OAC

為口服抗凝藥，TA

為短省性腦缺血發(fā)作：嚴(yán)格監(jiān)測的定義為間斷進(jìn)行長程(7~140)心電監(jiān)測。每年累積監(jiān)測28監(jiān)測房顫負(fù)荷。五

、特殊人群、特殊情況抗凝治療-其他疾病

房顫導(dǎo)管消融圍術(shù)期及術(shù)后長期抗凝治療

建議推薦等級證據(jù)級別房顫發(fā)作持續(xù)時間≥48h的患者如未行TEE檢查，應(yīng)在有效抗凝治療至少3周后再進(jìn)行復(fù)律。IB房顫發(fā)作持續(xù)時間≥48h的患者，可在TEE檢查排除血栓后進(jìn)行復(fù)律。IaB房顫持續(xù)時間<12h但近期發(fā)生卒中/TIA的患者，或房顫持續(xù)時間12~48h且血栓栓塞中高危(CHA?DS?-VASc-60評分男性≥2或女性≥3分)的患者，復(fù)律前應(yīng)有效抗凝治療至少3周或行TEE檢查

排除心房血栓。IC房顫持續(xù)時間<12h且不合并近期卒中/TIA病史者，或血流動力學(xué)不穩(wěn)定，或房顫持續(xù)時間12~48h且栓塞低危(CHA?DS?-VASc-60評分男性≤1分或女性≤2分)者，可以在不進(jìn)行TEE檢查的情況下直接復(fù)律。IbC對于房顫持續(xù)>12h的患者，或持續(xù)<12h但近期發(fā)生卒中/TIA的患者，復(fù)律后應(yīng)規(guī)范抗凝至少4周，之

后是否抗凝根據(jù)卒中風(fēng)險決定。IB房顫復(fù)律抗凝首選NOACIB五

、特殊人群、特殊情況抗凝治療-其他疾病注：房顫為心房顫動，TEE為經(jīng)食管超聲心動圖，TIA為短暫性腦缺血發(fā)作，NOAC為非維生素K拮抗劑口服抗凝藥房顫復(fù)律相關(guān)抗凝治療建議分類手術(shù)提作種類輕微出血風(fēng)險的手術(shù)(出血發(fā)生率低且臨床影響小)拔牙(1~3顆牙齒),牙周手術(shù)，種植體定位，齦下刮除/清潔青光眼或白內(nèi)障手術(shù)非活檢或切除的內(nèi)窺鏡檢查淺表手術(shù)(如膿腫切開引流，小的皮膚科切除術(shù)，皮膚活檢等)起搏器或置入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顏器置入術(shù)(復(fù)雜操作除外)常規(guī)擇期冠狀動脈外周動脈介入(復(fù)雜操作除外)電生理檢查或?qū)Ч芟?復(fù)雜操作除外)肌肉注射(如疫苗接種)低出血風(fēng)險的手術(shù)(出血不常見或無嚴(yán)重臨床影響)復(fù)雜牙科操作內(nèi)窺鏡活檢骨科小手術(shù)(足、手、關(guān)節(jié)鏡等)高出血風(fēng)險的手術(shù)(出血常見或臨床影響大)心臟外科手術(shù)外周動脈外科血運重建手術(shù)復(fù)雜侵入性心臟介入治療，包括導(dǎo)線拔除、心外膜室速消融、慢性完全閉塞病變PCI等神經(jīng)外科手術(shù)腰椎或硬膜外麻醉；診斷性腰椎穿刺復(fù)雜內(nèi)鏡操作(如多處/大息肉切除術(shù)內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影術(shù)+括約肌切，開術(shù)等)腹部手術(shù)(包括肝臟活檢)胸部手術(shù)大型泌尿外科手術(shù)活檢(包括腎)體外沖擊波碎石術(shù)大型骨科手術(shù)五

、特殊人群、特殊情況抗凝治療-其他疾病

心房顫動患者侵入性操作或外科手術(shù)出血風(fēng)險分類

項目達(dá)比加群利伐沙班、艾多沙班

或阿哌沙班低出血風(fēng)險高出血風(fēng)險合并

中低血栓風(fēng)險華法林高出血風(fēng)險合并高栓塞風(fēng)險低出血

風(fēng)險高出血風(fēng)險低出血風(fēng)險高出血

風(fēng)險根據(jù)腎功能的術(shù)前停用抗凝治療時機(jī)CrCl≥80ml/min≥24

b

≥48

h≥24

bb

≥48

hCrCl50~79

ml/minCrCl30~49ml/min≥36

h≥48

h≥72

h≥96

h≥24

h

≥24

h≥48

h

>48

h無需中斷術(shù)前3~5d停用術(shù)前5d停用CrCl

15~29ml/min無適應(yīng)證無適應(yīng)證≥36

h

≥48

h橋接抗凝無需無需術(shù)前72h應(yīng)用低分子肝素或肝素

橋接抗凝，術(shù)前12h停用術(shù)后重啟抗凝治療時機(jī)12~24h°

48~72

h12~24

h°

48~72

h48~72

h術(shù)后12~24h重啟華法林，24~72h

內(nèi)聯(lián)合應(yīng)用低分子肝素或肝素

直至INR達(dá)標(biāo)注：CrCI為肌酐清除率；“手術(shù)出血風(fēng)險見表19;"輕微出血風(fēng)險可不間斷抗凝或停用1次；“輕微出血風(fēng)險手術(shù)≥6h后可重啟抗凝；術(shù)前

24h測定國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR);“高栓塞風(fēng)險包括機(jī)械瓣膜置換術(shù)后、CHA?DS?-VASc-60評分≥6分以及3個月內(nèi)發(fā)生卒中或短暫性腦缺血發(fā)

作；-為無數(shù)據(jù)五

、特殊人群、特殊情況抗凝治療-其他疾病

心房顫動患者侵入性操作或外科手術(shù)圍術(shù)期抗凝方案■發(fā)生急性缺血性卒中的房顫患者，急性期治療策略應(yīng)充分權(quán)衡

卒中再發(fā)與出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險?！魧τ诎l(fā)病24

h內(nèi)的大血管閉塞卒中患者，除外腦出血后，推薦進(jìn)

行機(jī)械取栓。◆對于時間窗內(nèi)(<4.5

h)且符合溶栓適應(yīng)證的患者，如服用華法

林，INR<1.7時可進(jìn)行溶栓治療?！魧τ诜肗OAC

的患者，如腎功能正常，末次服用NOAC

后48h

以上藥物已代謝完全，此時行溶栓治療相對安全，而48h

內(nèi)溶栓

尚無充分證據(jù)?！魧τ诜肵a因子抑制劑且目前抗凝強度無法確定的患者，不推薦

使用Xa

因子抑制劑的拮抗劑后進(jìn)行溶栓?！糇鳛槿芩ǖ奶娲桨?，血管內(nèi)治療(如機(jī)械取栓等)對于48h

內(nèi)

應(yīng)用過OAC

的前循環(huán)閉塞患者是安全的?！鲈诔鲅玫娇煽靠刂魄?，顱內(nèi)出血(包括原發(fā)性和外傷性)的急性期為抗凝治療禁忌。是否啟動抗凝治療需基于出血的病因和程度等綜合決策?！龇莿?chuàng)傷性顱內(nèi)出血房顫患者重啟抗凝治療時應(yīng)優(yōu)先選擇NOAC,

特別是有

特異性拮抗劑的

NOAC。六、卒中后的抗凝治療1..缺血性卒中2.

出血性卒中■口服抗凝劑能夠有效預(yù)防房顫患者血栓栓塞的發(fā)生。但抗凝藥

物伴有的出血風(fēng)險和藥物依從性較差等因素對其實際應(yīng)用將產(chǎn)

生一定影響?！魧τ诖嬖贠AC

相對禁忌證的患者，如部分出血傾向增加的惡性

腫瘤、終末期CKD、慢性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、特定高危職業(yè)(如飛行員、消防員等)也可考慮行LAAC。◆對于可應(yīng)用OAC

的患者，PROTECT

AF研究顯示，經(jīng)導(dǎo)管LAAC

預(yù)防卒中/體循環(huán)栓塞/心血管死亡的有效性不劣于華法

林?！魧τ诔浞挚鼓笕园l(fā)生卒中的患者，排除明確腦血管狹窄相關(guān)

卒中后，可考慮行LAAC?！鲇^察性研究證明了心臟外科手術(shù)或房顫外科消融術(shù)中切除左心耳的可行性

和安全性，并初步證實了左心耳閉合可能帶來的獲益?！魧τ诮邮苄呐K外科手術(shù)的卒中高風(fēng)險房顫患者，大多數(shù)患者繼續(xù)OAC治

療，閉合左心耳可降低缺血性卒中和體循環(huán)栓塞的風(fēng)險，全因死亡和心衰

再住院風(fēng)險無顯著差異?！艄蕦τ诮邮苄呐K外科手術(shù)的高卒中風(fēng)險房顫患者，可考慮同時行外科左心

耳結(jié)扎/切除術(shù)(推薦等級Ⅱa

證據(jù)等級B)。七、左心耳封堵LAAV1..經(jīng)導(dǎo)管LAAC2.外科左心耳切除/閉合104房顫的節(jié)律控制1.節(jié)律控制與心室率控制策略的選擇2.AAD

與導(dǎo)管消融的選擇策略■房顫的節(jié)律控制是指通過應(yīng)用AAD、直流電轉(zhuǎn)復(fù)、導(dǎo)管消融或

外科消融恢復(fù)竇性心律并進(jìn)行長期維持。■對于診斷房顫早期或房顫合并心衰的患者，應(yīng)積極采取早期節(jié)

律控制策略，但目前的國內(nèi)外指南與臨床實踐尚未充分踐行這

一理念?！鲈\斷1年內(nèi)的合并心血管危險因素的患者(包括無癥狀、持續(xù)

性或合并心衰),應(yīng)進(jìn)行早期節(jié)律控制以改善預(yù)后(推薦等級

I證據(jù)級別B)■既往研究中AAD

維持竇性心律效果僅有中等程度有效性，但近期EAST-AFNET4的研究結(jié)果顯示，以安全合理的AAD為主的早期節(jié)律控

制治療安全、有效并可以改善預(yù)后?！粢詫?dǎo)管消融作為陣發(fā)性房顫的一線治療在減少有癥狀的房顫復(fù)發(fā)、改善生

活質(zhì)量方面明顯優(yōu)于AAD?！魧τ诤喜⑿乃サ姆款澔颊?，多項RCT

證明導(dǎo)管消融可改善房顫合并HFrEF

患者的預(yù)后?！魧τ诜款潓?dǎo)致心衰的患者，行導(dǎo)管消融可能會更大程度地改善左心室功能

及預(yù)后?！魧τ诤喜FpEF

的房顫患者，導(dǎo)管消融可改善血流動力學(xué)指標(biāo)，改善運

動耐量及生活質(zhì)量?！魧τ诤喜⒎€(wěn)定性心衰(以HFpEF

為主)的患者，導(dǎo)管消融與死亡率降低、房顫復(fù)發(fā)減少與癥狀改善顯著相關(guān)。一、節(jié)律控制策略合理抗凝的房顫患者非永久性房顫永久性房顫合并心衰否

是導(dǎo)管消融嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)評價下癥狀控制不理想或合并心衰是節(jié)律控制房室結(jié)消融同步化起搏導(dǎo)管消融節(jié)律控制效果不佳室率控制房顫為心房顫動，心衰為心力衰竭，AAD為抗心律失常藥物；‘選擇導(dǎo)管消融的患者如節(jié)律控制效果不理想，可選擇AAD治療；選擇AAD治療的患者如節(jié)律控制效果不理想，可選擇行導(dǎo)管消融；如兩種節(jié)律控制治療策略在合理、充分應(yīng)用的情況下仍不能取得理想的治療效果(如房顫相關(guān)癥狀改善不理想、房顫復(fù)發(fā)風(fēng)險高等),則可選擇室率控制策略一、節(jié)律控制策略

房顫患者心室率控制及節(jié)律控制策略流程

癥狀控制不理想或合并心衰室率控制或節(jié)律控制診斷1年

以內(nèi)室率控制否AAD不良反應(yīng)發(fā)生率診斷治療嚴(yán)重不良反應(yīng)肺毒性2%~17%胸部影像學(xué)檢查；肺功能檢查停藥，糖皮質(zhì)激素甲狀腺功能亢進(jìn)2%游離T4、TSH抗甲狀腺治療；停藥甲狀腺功能減退6%游離T4、TSH補充甲狀腺激素肝毒性1%轉(zhuǎn)氨酶升高3倍以上考慮停藥視神經(jīng)病變不詳視神經(jīng)檢查考慮停藥致心律失常作用<1%心電圖停藥心動過緩2%~4%體格檢查如出現(xiàn)嚴(yán)重心動過緩，應(yīng)停用輕微不良反應(yīng)惡心、厭食30%病史、體格檢查減量角膜微沉積>90%裂隙燈檢查無(停藥后多可逆)光過敏4%~9%病史、體格檢查避光皮膚藍(lán)色改變<9%體格檢查減少劑量◆胺碘酮：Ⅲ類AAD,具有多通道阻滯作用。在所有AAD中最為有效，但副作用也最多(下表);胺碘酮本應(yīng)作為房顫AAD治療的二線

或最后選擇，但現(xiàn)階段我國的臨床應(yīng)用仍明顯偏多，應(yīng)強化對胺碘酮使用限制的認(rèn)識。如有其他可選擇的AAD

或可行導(dǎo)管消融時，應(yīng)

盡量不用或短期應(yīng)用胺碘酮。注：TSH為促甲狀腺激素二、長期抗心律失常藥物治療

胺碘酮不良反應(yīng)發(fā)生率、表現(xiàn)及治療藥物常規(guī)劑量禁忌注意事項主要藥物代謝途徑及藥物相互作用普羅帕酮>150

mg,每日3次；禁

忌

：、嚴(yán)重肝腎疾病、缺血性心臟病、左心室收縮功能下降、哮喘禁用

；QRS間期延長超過基線水平的25%、左束支阻滯和其他傳導(dǎo)阻滯>120ms停藥竇

房/房室傳導(dǎo)阻滯慎用；注意事項：可能延長房撲周長，導(dǎo)致房室1:1傳導(dǎo)，加快心室率基線及用藥1~2

周后監(jiān)測心電圖主要經(jīng)肝臟代謝；抑制P-糖蛋白，增加地高辛血藥濃度；>抑制CYP2C9,增加華法林血藥濃度(INR升高25%)胺碘酮>負(fù)荷量：400~600mg/d,分

次口服，持續(xù)2~4周；維持量：100~200mg每日1次；禁

忌

：1、減慢心率(10~12次/min)可引起QT間期延長，謹(jǐn)慎與其他延長QT間

期的藥物合用，如QT間期>500ms需停藥；2、定期監(jiān)測肝臟、肺部及甲狀腺毒

性，明顯甲狀腺功能亢進(jìn)癥禁用

；注意事項：基線及用藥1~2周后監(jiān)測心電圖；主要經(jīng)肝臟代謝抑制大多數(shù)而引起藥物相互作用；>增加華法林血藥濃度(INR升高0~200%);抑制P-糖蛋白，增加地高辛血藥濃度；決奈達(dá)隆400

mg,每日2次；禁

忌

：0.NYHAⅢ/IV級或不穩(wěn)定的心衰患者禁用；永久性持續(xù)房顫或房撲

禁用；可導(dǎo)致QT間期延長心動過緩不可與其他延長QT間期的藥CrCl<物合

用30

ml/min禁用；注意事項：QT間期>500ms或增加>60ms停藥基線及用藥4周后監(jiān)測心電圖；主要通過CYP3A代謝，血藥濃度可受CYP3A的抑制劑和誘導(dǎo)劑的

影響：慎用CYP3A抑制劑(如維拉帕米、地爾硫草、酮康唑、大

環(huán)內(nèi)酯類抗生素、蛋白酶抑制劑、柚子汁)和誘導(dǎo)劑(如利福平、

苯巴比妥、苯妥英)抑制CYP3A、CYP2D6和P-糖蛋白：增加部分他汀類藥物、西

羅莫司、他克莫司、β受體阻滯劑、地高辛的血藥濃度索他洛爾80~160

mg,每日2次；禁用：

.HFrEF、明顯左心室肥厚、QT間期延長、哮喘、低鉀血癥、

CrCl<30ml/min禁用；2.QT間期>500ms或較基線增加>60ms停藥注意事項：劑量加大增加尖端扭轉(zhuǎn)型室速風(fēng)險基線及用藥1~2周后監(jiān)測心電圖主要經(jīng)腎臟排泄，腎功能受損者減量(CrCl

30~60ml/min患者需

每日1次應(yīng)用)氟卡尼100~200mg,每日2次或200mg每日1次(緩釋片)禁

用

：1、CrCk35ml/min或嚴(yán)重的肝病禁用；露缺血性心臟病或HFrEF患者禁

用

；3.QRS間期延長超過基線水平的25%、存在左束支阻滯和其他傳導(dǎo)阻滯、QRS間期>120ms停藥；4、竇房/房室傳導(dǎo)阻滯慎用；注意事項：可延長房撲周長，導(dǎo)致房室1:1傳導(dǎo)加快心室率基線及用藥1~2周

后監(jiān)測心電圖經(jīng)CYP2D6轉(zhuǎn)化為2種代謝產(chǎn)物，主要經(jīng)腎臟排出與CYP2D6抑制

劑合用會增加氟卡尼濃度延長房撲周長，通過房室1:1傳導(dǎo)增加

心室率(可通過合用β受體阻滯劑或ND-CCB減少此風(fēng)險)多非利特CrCl>60ml/min:500μg,每日2次；

CrCl40~60ml/min:250μg,每日2次；

CrCl20-39ml/min:125μg,每日2次；注意事項/禁用：起始治療時應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測心電圖、肌酐清除率CrCl<25ml/min禁用主要經(jīng)腎臟排泄，少部分經(jīng)CYP3A4代謝長期使用胺碘酮的患者需停用胺碘酮3個月后方可使用多非利

特長期抗心律失常藥物的用法和注意事項建議推薦等級證據(jù)級別長期應(yīng)用AAD首先要關(guān)注安全性和使用的必要性；IC決奈達(dá)隆可應(yīng)用于不合并左心室收縮功能嚴(yán)重降低(LVEF<35%)的非永久性房顫患

者的竇性心律維持；IB普羅帕酮可用于左心室收縮功能正常且無器質(zhì)性心臟病患者的節(jié)律控制；IA如能夠密切監(jiān)測QT間期、血清鉀水平、CrCl和其他致心律失常的危險因素，索他

洛爾可考慮用于左心室功能正常或缺血性心臟病患者的長期心律控制；ⅡbB胺碘酮使用前應(yīng)先考慮其毒副作用，并應(yīng)用于其他AAD無效或有禁忌證情況下的節(jié)

律

控

制

；IaB心房顫動抗心律失常藥物治療意見意見推薦等級證據(jù)級別行房顫導(dǎo)管消融前應(yīng)排除可糾正的繼發(fā)因素(如甲狀腺功能亢進(jìn)等)IC決定房顫導(dǎo)管消融前應(yīng)評估消融手術(shù)風(fēng)險、復(fù)發(fā)風(fēng)險和對患者預(yù)后的影響IC有癥狀的房顫患者如AAD治療無效或不能耐受，應(yīng)行導(dǎo)管消融減少房顫復(fù)發(fā)，改善癥狀.IA對于有癥狀的陣發(fā)性房顫患者，應(yīng)將導(dǎo)管消融作為一線治療以改善癥狀.IA合并HFrEF的房顫患者，應(yīng)行導(dǎo)管消融改善預(yù)后IB合并HFpEF的房顫患者，應(yīng)考慮行導(dǎo)管消融改善癥狀MaB房顫轉(zhuǎn)復(fù)后出現(xiàn)有癥狀的心臟停搏患者，應(yīng)考慮行導(dǎo)管消融避免置入永久起搏器MaC診斷1年內(nèi)的合并心血管危險因素的房顫患者，包括持續(xù)性房顫與無癥狀房顫，應(yīng)考慮行導(dǎo)管消融以改善預(yù)后TaC房顫合并中重度功能性二尖瓣和(或)三尖瓣反流行房顫導(dǎo)管消融IC建議推薦等級證據(jù)級別肺靜脈隔離應(yīng)作為所有房顫消融的基礎(chǔ)IA持續(xù)性房顫應(yīng)考慮行Marshall靜脈無水酒精消融ⅡaB注：房顫為心房顫動，AAD

為抗心律失常藥物，HFrEF

為射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭，HFpEF為射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭心房顫動消融技術(shù)意見三、導(dǎo)管消融房顫導(dǎo)管消融適應(yīng)證術(shù)中一過性，或術(shù)后數(shù)周至無癥狀，或呼吸困難、氣促、咳嗽、術(shù)中起搏標(biāo)測膈神經(jīng)

1~2年

呃逆以及胸痛術(shù)后2周

胸痛、吞咽痛、吞咽困難，胃鏡可見根據(jù)嚴(yán)重程度可采取抑酸、保護(hù)黏黏膜糜爛、潰瘍、血腫、出血等膜藥物以及禁食、外科手術(shù)治療術(shù)后數(shù)小時至數(shù)周

惡心、嘔吐、腹脹、腹痛調(diào)節(jié)飲食、應(yīng)用調(diào)節(jié)胃動力藥物術(shù)后數(shù)日至2個月

發(fā)熱、胸痛、吞咽困難、心肌梗死、避免食管鏡檢查，及時外科手術(shù)治多變的神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，也可

療表現(xiàn)為咯血術(shù)后即刻無癥狀、穿刺部位不適、疼痛或關(guān)人工壓迫、糾正凝血、出血部位球節(jié)活動障礙、甚至心動過速或低

囊或支架治療、外科手術(shù)治療血壓術(shù)后即刻

無癥狀、穿刺部位包塊、疼痛、血管部分可自行愈合，加壓包扎、超聲雜音或震顫，甚至肺栓塞或心衰引導(dǎo)壓迫、經(jīng)皮彈簧圈或支架治癥狀療、外科手術(shù)治療術(shù)后即刻

無癥狀、穿刺部位疼痛、瘤體對鄰加壓包扎、超聲引導(dǎo)下壓迫、超聲近器官的壓迫癥狀、血栓形成及引導(dǎo)下注射凝血酶、外科手術(shù)治血栓脫落導(dǎo)致缺血癥狀、繼發(fā)感

療染癥狀等建議推薦

等級證據(jù)

級別建議房顫導(dǎo)管消融術(shù)中在血管超聲

指導(dǎo)下行股靜脈穿刺IaC離開導(dǎo)管室前，應(yīng)用ICE或經(jīng)胸心

臟超聲評價有無心包積液IaC懷疑左心房食管瘺時應(yīng)即刻行左心

房增強CT,即刻請多學(xué)科會診及有

診療經(jīng)驗的專家協(xié)助診斷IC一旦明確左心房食管瘺診斷，即刻

行外科手術(shù)治療C心血管系統(tǒng)并發(fā)癥心臟穿孔/心臟壓塞冠狀動脈狹窄閉塞心包炎心房僵硬綜合征冠狀動脈空氣栓塞

神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥無癥狀腦栓塞TIA圍術(shù)期卒中永久性膈神經(jīng)損傷消化系統(tǒng)并發(fā)癥食管損傷胃動力減低心房食管痿血管并發(fā)癥血腫動靜脈痿假性動脈瘤■房顫導(dǎo)管消融的并發(fā)癥發(fā)生率約為2.9%~10%,其中具

有潛在致命性的并發(fā)癥發(fā)生率為0.7%~0.9%。■圍術(shù)期死亡率為0.05%~0.55%,最常見原因為心臟壓塞。0.5~1.30~0.070~3.1<1.50.1~0.22~10.5

0.2-0.4

0.1~0.60~1.40.1-200~23.8

0.025~0.250.4~3.90.4~1.10.2~1不可恢復(fù)的神經(jīng)功能損傷，甚至危及生命；癥狀可表現(xiàn)為頭暈、頭痛、共濟(jì)失調(diào)、復(fù)視、面部或肢

體運動或感覺障礙、失語、眼球震顫、視力障礙等心房內(nèi)無血栓形成；規(guī)范圍術(shù)期

抗凝策略；規(guī)范術(shù)中操作避免血

栓或氣栓形成；根據(jù)嚴(yán)重程度可

采取觀察、溶栓、介入治療或外

科手術(shù)治療術(shù)中，術(shù)后數(shù)小時至5周

胸悶、呼吸困難、煩躁、低血壓伴心術(shù)中規(guī)范操作；維持血流動力學(xué)穩(wěn)率增快、Beck三聯(lián)征(動脈壓

定、糾正凝血、心包穿刺引流、外低、頸靜脈怒張、心音遙遠(yuǎn))等

科開胸手術(shù)氣短、充血性心衰、肺動脈高壓等利尿劑、降低肺動脈壓藥物、心臟

移植等胸痛、心電圖改變等術(shù)中規(guī)范操作，避免氣泡進(jìn)入導(dǎo)管消融的并發(fā)癥術(shù)后數(shù)天術(shù)后數(shù)日至數(shù)月

術(shù)中術(shù)中至術(shù)后4周內(nèi)避免在鄰近冠狀動脈部位放電或降低消融能量；緊急冠狀動脈造影及介入治療并發(fā)癥發(fā)生率(%)

發(fā)生時間臨床表現(xiàn)

預(yù)防及處理措施低熱、胸痛、胸腔或心包滲出性積非甾體抗炎藥或激素液等嚴(yán)重肺靜脈狹窄0

~

1

.

1

術(shù)

中

至

術(shù)

后

數(shù)

月

無癥狀或氣短、咳嗽、胸痛、咯血球囊擴(kuò)張、支架置入

心房顫動導(dǎo)管消融并發(fā)癥處理術(shù)中，術(shù)后數(shù)小時或術(shù)后胸痛、心電圖改變等48

h輕者可無癥狀或TIA.重者可出現(xiàn)術(shù)前TEE或左心房增強CT確保左注：TIA為短暫性腦缺血發(fā)作，心衰為心力衰竭，TEE為經(jīng)食管超聲靜脈PPI半臥位禁食水、腸外營養(yǎng)靜脈應(yīng)用廣譜抗生素左心房食管瘺診治“三即刻”原則：即刻檢查：消融術(shù)后2個月內(nèi)出現(xiàn)感染合并栓塞癥狀，

應(yīng)即刻行胸部增強CT即刻會診：影像學(xué)檢查提示/臨床高度懷疑左心房食

管痿，應(yīng)即刻請有診斷經(jīng)驗的專家協(xié)助診斷決策即刻手術(shù)：影像學(xué)檢查確診/臨床高度懷疑左心房食

管瘺，應(yīng)即刻行外科手術(shù)消融后2個月內(nèi)出現(xiàn)感染癥狀(如寒

戰(zhàn)、高熱)和栓塞癥狀(如心肌梗死、

腦梗死等),應(yīng)高度警惕食管痿禁食水、腸外營養(yǎng)嚴(yán)禁食管鏡及TEE靜脈廣譜抗生素即刻左心房增強CT、經(jīng)胸心臟超聲

血常規(guī)、CRP、血培養(yǎng)冠狀動脈造影或腦血管影像學(xué)等檢查

排除其他感染(如E)左心系統(tǒng)、心包、縱隔或顱內(nèi)是否有氣體有

無房顫為心房顫動，CRP

為

C反應(yīng)蛋白，PPI

為質(zhì)子泵抑制劑，IE

為感染性心內(nèi)膜炎消融后2個月內(nèi)新發(fā)胸

骨后疼痛，吞咽時加重?zé)o

行食管鏡檢查明確食管

有無潰瘍、炎性滲出改變有房顫消融后食管損傷/食管瘺處理流程消融后3d內(nèi)出現(xiàn)

的吞咽疼痛癥狀靜脈PPI流食癥狀加重/不緩解

行食管鏡檢查動態(tài)評價癥狀變化不能排除診斷，

嚴(yán)密監(jiān)測癥狀，

動態(tài)復(fù)查影像

學(xué)檢查房顫消融后食管損傷/食管瘺處理流程心胸外科協(xié)作

急診手術(shù)高度疑診心臟外科手術(shù)同期行外科房顫消融可顯著提高1年竇性心律維持率，

且不增加圍術(shù)期死亡風(fēng)險。合并房顫患者在因其他心臟病需行外科手

術(shù)時，應(yīng)考慮同期行房顫外科治療。心臟外科手術(shù)同期行房顫外科治療單純?yōu)橹委煼款澬型饪剖中g(shù)或內(nèi)-外科聯(lián)合治療建議推薦等級證據(jù)等級合并有房顫患者在因其他心臟病需行外科手術(shù)時，應(yīng)考慮同期行房顫外科治療ⅡaB房顫外科治療可考慮用于既往多次導(dǎo)管消融失敗并且復(fù)發(fā)風(fēng)險高的持續(xù)性或持

久性房顫患者ⅡbC在單純以治療房顫為目的的外科房顫治療方面，迷宮Ⅲ型手術(shù)治療持續(xù)性房顫

的5年房顫無復(fù)發(fā)率在90%以上，迷宮IV型手術(shù)治療持續(xù)性房顫的5年竇性

心律維持率為83%~92%。切開心房的心臟外科手術(shù)同期房顫外科治療不切開心房的心臟手術(shù)同期外科治療四

、房顫的外科治療

房顫外科治療房顫的外科治療105房顫的心室率控制房顫心室率控制策略包括嚴(yán)格的心室率控制(靜息

心率≤80次/min,中等強度運動時心率<110次/min)

和寬松的心室率控制(靜息心率<110次/min)。心房顫動伴快速心會速患者，初始心室率控制目標(biāo)為靜息心率<

1

1

0

次

南

(推薦等級Ⅱa

證據(jù)級別B)房顫合并心衰是常見的臨床問題，國際指南對患者的心室率控制目標(biāo)推薦并不一致，建議以心癥狀控制滿意為標(biāo)準(zhǔn)。02

03目標(biāo)

癥狀控制0一、心室率控制目標(biāo)010201策略心室率控制藥物選擇無HFrEF,

無嚴(yán)重COPD或哮喘

HFrEF受體阻滯劑或ND-CCB

β受體阻滯劑臨床評估地高辛和(或)受體阻滯劑和(或)ND-CCBbβ受體阻滯劑和(或)地高辛和(或)胺碘酮臨床評估考慮聯(lián)合3種藥物或評估置入起搏器聯(lián)合房室結(jié)消融HFrEF

為射血分?jǐn)?shù)減低的心力衰竭，COPD

為慢性阻塞性肺疾病，ND-CCB

為非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；“臨床評估包括評估靜息心率，房顫/房撲相關(guān)的癥狀及生活質(zhì)量；β受體阻滯劑和ND-CCB

聯(lián)用有協(xié)同作用，注意避免心動過緩，優(yōu)選地高辛和一線藥物中的β

受體阻滯劑或

ND-CCB

聯(lián)用二、心室率控制藥物心室率控制藥物選擇流程β受體阻滯劑和(或)地高辛嚴(yán)重COPD或哮喘ND-CCB建議推薦等級證據(jù)級別非HFrEF房顫患者應(yīng)使用β受體阻滯劑或ND-CCB控制心室率ICHFrEF的房顫患者應(yīng)使用β受體阻滯劑控制心室率ICHFrEF的房顫患者在使用β受體阻滯劑控制心室率不滿意或不能應(yīng)用β受體阻滯劑的情況下，應(yīng)考慮

使用洋地黃控制心室率ⅡaC單一藥物不能達(dá)到目標(biāo)心率，應(yīng)考慮聯(lián)合應(yīng)用不同種類的心室率控制藥物IC其他藥物聯(lián)合治療控制心室率失敗或有用藥禁忌時，可考慮口服胺碘酮，需充分考慮胺碘酮的副作用

及用藥的風(fēng)險與獲益ⅡbC注：房顫為心房顫動，HFrEF為射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰