糖尿病患者體重管理專(zhuān)家共識(shí)（2024年版）解讀

糖尿病患者體重管理專(zhuān)家共識(shí)

(2024年版)解讀內(nèi)分泌科2024年9月發(fā)布CONTENTS糖尿病患者超重或肥胖的流行病學(xué)

01

超重或肥胖的評(píng)估

02

糖尿病患者的體重管理獲益

03糖尿病患者的體重管理目標(biāo)

04糖尿病患者的體重管理策略

05

糖尿病患者進(jìn)行體重管理的注意事項(xiàng)

0601糖尿病患者超重或肥胖的流行病學(xué)推薦意見(jiàn)推薦類(lèi)別證據(jù)水平超重或肥胖人群的糖尿病患病率均明顯高于體重正常人群，且中國(guó)成人糖尿病患者中，超過(guò)60%的患者合并超重或

肥胖。1B中國(guó)人群更易形成腹型肥胖，中國(guó)成人2型糖尿病(T2DM)患者中，近40%存在腹型肥胖。1B調(diào)查時(shí)間(年)

2007至2008調(diào)查人數(shù)(人)

46239年齡(歲)

≥20總體患病率(%)9.7不同BMI人群患病率(%)BMI<25.07.6kg/m2

25.0kg/m2≤BMI<30.0kg/m212.8BMI≥30.0kg/m218.5201098658≥1811.68.317.024.52013170287≥1810.97.815.421.12015至201775880≥1811.28.813.820.1注：BMI為體重指數(shù)；糖尿病的診斷根據(jù)世界衛(wèi)生組織1999年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)■近40年來(lái)(1982至2018年),我國(guó)成人的平均體重指數(shù)(BMI)從

20.9kg/m2增加至24.4kg/m2

;預(yù)計(jì)到2030年，將有70.5%的成人超重或肥胖。超重或肥胖人群的糖尿病患病率均明顯高于體重正常人群(下表)。表2

超重或肥胖成人的全國(guó)性糖尿病患病率調(diào)查結(jié)果6糖尿病患者超重或肥胖的流行病學(xué)超重或肥胖的評(píng)估推薦意見(jiàn)推薦類(lèi)別證據(jù)水平臨床上可從體重和體脂兩種不同維度對(duì)超重或肥胖情況進(jìn)行全面評(píng)估。此外，還可結(jié)合代謝異常程度或并發(fā)癥情況進(jìn)行評(píng)估。1C體重指數(shù)(BMI)是目前國(guó)際上通用肥胖程度評(píng)估指標(biāo)，但BMI不能反映身體脂肪分布。臨床上可采用腰圍、腰臀比

這些間接指標(biāo)評(píng)估腹型肥胖。1D體脂率、內(nèi)臟脂肪面積(VFA)和異位脂肪均可反映體脂情況。VFA是腹型肥胖診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但測(cè)量方法相對(duì)復(fù)

雜。2D中國(guó)人群超重或肥胖的診斷：BMI≥24.0kg/m2可診斷為超重，BMl≥28.0kg/m2可診斷為肥胖；腰圍≥85cm(男性)或

80cm(女性)可診斷為超重，腰圍≥90cm(男性)或85cm(女性)可診斷為肥胖。1C■超重或肥胖是體內(nèi)脂肪(尤其是甘油三酯)在脂肪細(xì)胞中積聚過(guò)多而導(dǎo)致的一種狀態(tài)?！霎?dāng)前臨床上多以BMi評(píng)估超重或肥胖情況，但BMI難以反映身體脂肪的分布和身體組成，應(yīng)該多指標(biāo)從體重和體脂兩種不同維度對(duì)超重或

肥胖情況進(jìn)行全面評(píng)估。

超重或肥胖的評(píng)估的推薦意見(jiàn)腰圍、腰臀比及腰高比◆我國(guó)成人腰圍的正常范圍是男性

<85cm,女性<80cm。◆腰臀比是腰部圍度與臀部圍度的比值，

我國(guó)成人腰臀比≥0.90(男性)或0.85

(女性)定義為肥胖?！粞伪鹊慕忉尡容^復(fù)雜，而臀圍的生

物學(xué)意義不太明確，近年來(lái)已不推薦

使用。BMI◆BMI是目前國(guó)際上通用的評(píng)估肥胖程度的

測(cè)量指標(biāo)，計(jì)算公式為體重(kg)

除以

身高(m)的平方?！粑覈?guó)體重正常成人BMI的范圍為18.5kg/m2≤BMI<24.0kg/m2。◆BMI存在一定局限性，不能反映脂肪組織

的分布或功能，因此，BMI不應(yīng)被視為超

重或肥胖唯一的診斷和分期工具。體

重◆標(biāo)準(zhǔn)體重百分率=被檢者實(shí)際體重

/標(biāo)準(zhǔn)體重×100%?！魳?biāo)準(zhǔn)體重百分率≥120%為輕度肥

胖，≥125%為中度肥胖，≥150%

為重度肥胖。一、體重010302異位脂肪◆臨床上可使用CT、MRI、磁共振波譜成像、DEXA

來(lái)評(píng)估異位脂肪?！舾闻K脂肪含量與T2DM患者全身代謝紊亂及慢性并發(fā)癥的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)?！舾闻K脂肪含量<5%>25%或幾乎所有肝細(xì)胞均發(fā)生脂肪變。◆VAI對(duì)T2DM

的發(fā)生以及對(duì)T2DM患者并發(fā)癥發(fā)生的預(yù)測(cè)價(jià)值，均在我國(guó)得到驗(yàn)證。體脂率◆體脂率或體脂含量指體內(nèi)脂肪的含量或脂肪占總體重的百分比，可初步

評(píng)估體內(nèi)脂肪成分的多少和分布?！粽３扇酥竞空俭w重的10%~20%(男性)或15%~25%(女性

)。二、體脂

VFA◆VFA

是腹型肥胖診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，可以準(zhǔn)確直觀地反映內(nèi)臟脂肪聚積，

常用檢測(cè)方法有腹部CT

檢查和磁共振成像(MRI)。◆這些測(cè)量方法對(duì)于設(shè)備、人員和檢測(cè)技術(shù)均有較高要求，難以在基

層大范圍開(kāi)展。01.02.03.不同標(biāo)準(zhǔn)BMI(kg/m2)

超重

肥胖腰圍(cm)超重

肥胖腰臀比肥胖腰高比

肥胖體脂率(%)

超重肥胖世界衛(wèi)生組織>25>30男性≥102;男性>0.90;

男性≥25;女性≥88女性≥0.85女性≥35亞洲標(biāo)準(zhǔn)≥23≥25男性>85:男性≥0.90;女性≥80女性≥0.80中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)≥24≥28男性≥85°;

男性≥90*;男性>0.90;

≥0.5男性20.0~24.9;

男性≥25.0;女性≥80*

女性>85女性>0.85女性25.0~29.9

女性≥30.0

根據(jù)體重評(píng)估結(jié)果進(jìn)行超重或肥胖的判定，是T2DM

患者進(jìn)行體重管理的基礎(chǔ)。BMI、

腰圍、腰臀比、腰高比、體脂率對(duì)應(yīng)的超重或肥

胖診斷標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)下表。■

世界衛(wèi)生組織建議將VFA≥80cm2診斷為腹型肥胖?！?/p>

我國(guó)《超重或肥胖人群體重管理流程的專(zhuān)家共識(shí)(2021年)》將內(nèi)臟型肥胖定義為VFA>100cm2

?！?/p>

尚無(wú)使用VFA

診斷內(nèi)臟肥胖的明確定義，國(guó)內(nèi)有研究顯示，體重正常但VFA>100cm2的T2DM

患者10年動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)風(fēng)險(xiǎn)，高于采用BMI定義的超重或肥胖但VFA

正常的T2DM

患者。三、超重或肥胖的定義注

：BMI為體重指數(shù)；“超重/中心型肥胖前期；“腹型肥胖；一為未描述表3

超重或肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn)3.17,19糖尿病患者的體重管理獲益推薦意見(jiàn)推薦類(lèi)別證據(jù)水平超重或肥胖T2DM患者減重可帶來(lái)諸多獲益，如改善代謝、實(shí)現(xiàn)糖尿病緩解、降低糖尿病并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，并且體重減

少越多，獲益越大。1A體重減輕的同時(shí)，還需關(guān)注體重控制的長(zhǎng)期穩(wěn)定性，以實(shí)現(xiàn)持續(xù)獲益。2A體重下降<5%

5%≤體重下降<10%

10%≤體重下降<15%

體重下降≥15%注

：HbA

為糖化血紅蛋白；HDL-C為高密度脂蛋白膽固醇；T2DM為2型糖尿病；0SAS為阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(1)可能實(shí)現(xiàn)T2DM緩解(2)改善0SAS(3)減少膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生(4)減少心血管事件和死亡率■減重可顯著改善超重或肥胖T2DM

患者的血糖、血脂、血壓等代謝紊亂，并降低遠(yuǎn)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)?！?/p>

通常體重減少越多，獲益越大(下圖-2型糖尿病患者體重管理的獲益)。推薦意見(jiàn)(1)降低HbA(2)改善血壓(收縮壓)(3)改善血脂(甘油三酯)(1)預(yù)防糖尿病進(jìn)展(2)改善血壓(舒張壓)(3)改善血脂(HDL-C)(1)T2DM緩解可能性增加(2)顯著改善代謝狀態(tài)臨床獲益一項(xiàng)行為干預(yù)減重研究結(jié)果顯示，糖尿病前期和血糖適度控制(HbA1c<8%)的T2DM

患者日間葡萄糖在目標(biāo)范圍內(nèi)時(shí)間(TIR)改善與減重幅度密切相關(guān)，其中日

間TIR改善組和日間TIR不變組減重幅度分別為7.0%和3.7%(P=0.006)。英國(guó)一項(xiàng)研究的結(jié)果顯示，與體重穩(wěn)定(變化<3%)者相比，體重增加

≥5%者糖尿病處方增加10%,而體重減輕3.0%~5.4%者糖尿病處方減少

5%。LookAHEAD

研究結(jié)果顯示，5%≤減重幅度<10%,可使舒張壓下降5mmHg

的可能

性增加48%,收縮壓下降5mmHg的可能性增加56%;使高密度脂蛋白膽固醇升高

5mg/dl的可能性增加近70%,甘油三酯下降40mg/dl的可能性增加2.2倍，且體重降

幅更大者血壓和血脂的獲益更大。減重助于血糖的平穩(wěn)控制有助于減少降糖藥物的使用實(shí)現(xiàn)血壓和血脂的改善◆

超重或肥胖T2DM

患者通過(guò)合理的體重管理，可以實(shí)現(xiàn)血糖獲益，并有助于減少降糖藥物的使用?！鬞2DM患者減重幅度越大，HbA1c

達(dá)標(biāo)率(HbA1c<7.0%)

越高。

一、代謝獲益3.體重降幅越大，糖尿病緩解率越高◆

總體人群干預(yù)第1~2年：口5%≤減重幅度<10%,29%~34%的患者可實(shí)現(xiàn)T2DM緩解；口

10%≤減重幅度<15%以及減重幅度≥15%時(shí)，分別有57%~60%和70%~86%的患者實(shí)現(xiàn)T2DM

緩解?！?/p>

DPP研究顯示，生活方式干預(yù)以實(shí)現(xiàn)減重7%并進(jìn)行每周150min的活動(dòng)，2.8年隨訪時(shí)可使糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低58%

,15年隨訪時(shí)

仍可使糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低27%?！繇n國(guó)的一項(xiàng)隊(duì)列研究顯示，減重有助于降低糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，與BMI穩(wěn)定(±3%)的肥胖人群相比，BM降低>9%的患者糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)降低26%。◆DiRECT研究中，T2DM

患者強(qiáng)化體重管理第1年和第2年時(shí)的糖尿病緩解率分別達(dá)到45.6%和35.6%,均顯著高于根據(jù)指南進(jìn)行糖尿病管理達(dá)到的緩解率(均P<0.0001)。二、降低糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，幫助實(shí)現(xiàn)糖尿病緩解1.減重糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)2.T2DM

患者減重后，部分患者還可實(shí)現(xiàn)糖尿病“緩解或逆轉(zhuǎn)”?！?/p>

LookAHEAD

研究長(zhǎng)期隨訪(中位隨訪10.2年)結(jié)果顯示，與體重保持穩(wěn)定或增加者相比，第1年減重至少10%的患者：◆冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、◆頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)、◆經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療、◆因充血性心力衰竭住院、◆周?chē)芗膊』蚩偹劳雎嗜?/p>

、降低糖尿病并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)◆心血管死亡、◆非致死性急性心肌梗死、◆非致死性卒中或因心絞痛

住院的復(fù)合結(jié)局次要結(jié)局主要結(jié)局24%在關(guān)注體重減輕的同時(shí)，還需關(guān)注體重控制的長(zhǎng)期穩(wěn)定性。◆T2DM患者體重變異性與全因死亡

風(fēng)險(xiǎn)增加54%相關(guān)?！?/p>

超重或肥胖T2DM

患者減重后需注

意維持體重的穩(wěn)定性，減少波動(dòng)，以實(shí)現(xiàn)體重管理的持續(xù)獲益。◆

體重變異性(試驗(yàn)期間體重的平均連續(xù)變化率)每增加1SD

,3P

主要

不良心血管事件(MACE)

風(fēng)險(xiǎn)增加

1

.25倍。四、長(zhǎng)期體重穩(wěn)定的獲益ACCORD研究薈萃分析糖尿病患者的體重管理目標(biāo)/04推薦意見(jiàn)推薦類(lèi)別證據(jù)水平·

超重或肥胖T2DM患者，建議至少減重5%以上，以實(shí)現(xiàn)血糖、血壓、血脂方面的獲益，更大幅度減重(如10%、

15%)可實(shí)現(xiàn)更多獲益?！そㄗh結(jié)合患者的BMI進(jìn)行個(gè)體化減重目標(biāo)的設(shè)定。1C·建議大多數(shù)超重或肥胖T2DM患者可以考慮以BMl<24.0kg/m2作為體重管理的參考目標(biāo)；

·部分特殊人群(如老年T2DM患者)可適當(dāng)放寬BMI控制目標(biāo)。2D腰圍、腰臀比、體脂率、VFA等指標(biāo)的控制目標(biāo)尚缺乏明確推薦，可考慮結(jié)合診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行設(shè)置。2D

15%

BMI<24.0kg/m2糖尿病患者的體重管理目標(biāo)推薦意見(jiàn)5%

10%超重或肥胖的T2DM患者減重幅度目標(biāo)的設(shè)定應(yīng)個(gè)體化，建

議結(jié)合患者的BMI進(jìn)行設(shè)定(

右

圖

)。T2DM

患者的體重管理診療路徑圖

體重相關(guān)指標(biāo)：BVI(身高、體重),腰圍、體脂率；并發(fā)癥及合并癥情況(1)BME

超重(24.0-27.9kg/m)

、

肥胖(≥28.0kg/3或(②)膜國(guó)；超重(男性85.0-89.9cn,

女性80.0-84.9cm)、肥脖(男性≥90.0cm,

女性≥85.0cm)或(3)體脂率：超重(男性20,0%24.9%,女性25.0%-29.9%)、肥胖(男性≥25.0嗎，女性≥30.0%)(1)制定階段性隨訪計(jì)劃，及時(shí)評(píng)估治療效果、不良反應(yīng)和調(diào)整治療方案(2)在減重最初的前3個(gè)月，建議每周監(jiān)測(cè)1次體重和腰圍；實(shí)現(xiàn)減重目標(biāo)6個(gè)月后，每個(gè)月監(jiān)測(cè)1次體重(3)若經(jīng)過(guò)3個(gè)月的積極管理后體重沒(méi)有減輕或體重迅速回升，應(yīng)審查患者生活方式行為，評(píng)估實(shí)現(xiàn)減重目標(biāo)的潛在障碼已實(shí)現(xiàn)短期目標(biāo)的患者，應(yīng)進(jìn)一步制定長(zhǎng)期(例如1年)綜合減重計(jì)劃減重效果非常強(qiáng)的藥物治療BMI≥27.5kg/m2,存在其他心血管風(fēng)險(xiǎn)因素時(shí)，BMI≥32.5kg/m2可慎重選擇代謝手術(shù)

可行代謝手術(shù)減重效果非常強(qiáng)的藥物治療BMI≥32.5

kg/m2

可行代謝手術(shù)注；12DM為2糖保?。?MI為伴重隔戰(zhàn)醫(yī)

學(xué)解

讀評(píng)估診斷目標(biāo)設(shè)定分層干預(yù)隨訪評(píng)估長(zhǎng)期管理

一、減重幅度24.0

25.0超重是否存在心血管風(fēng)險(xiǎn)因素?30.032.0BMI(kg/m2)26.0

27.0

28.0肥胖減重目標(biāo)<5%

≥5%,<10%減重效果為中等或較強(qiáng)藥物治療生活方式貫穿始終≥10%,<15%>15%>20%是否◆

T2DM患者BMI≥24.0kg/m2會(huì)影響血糖及其他多種

心血管危險(xiǎn)因素的控制，但超重或肥胖T2DM患者

是否以BMI正?；?<24.0kg/m2)為目標(biāo)尚缺乏充

足證據(jù)。◆

建議大多數(shù)超重或肥胖T2DM

患者可以考慮以BMI<24.0kg/m2

作為體重管理的參考目標(biāo)；部分特

殊人群(如老年T2DM

患者)可適當(dāng)放寬BMI

控制

目標(biāo)。◆

若以BMI24.0kg/m2為目標(biāo)，對(duì)于肥胖患者，可能需要更大的減重幅度(如15%)才能實(shí)現(xiàn)BMI

達(dá)標(biāo)。

以BMI24.0kg/m2為目標(biāo)，不同基線BMI

人群不同減重幅度對(duì)應(yīng)的減重后BMI

值詳見(jiàn)右表。◆腰圍、腰臀比、腰高比：關(guān)于超重或肥胖T2DM

患

者腰圍、腰臀比、腰高比的控制目標(biāo)，尚缺乏明確

推薦。5%10%15%20%24.022.821.620.419.225.023.822.521.320.026.024.723.422.120.827.025.724.323.021.628.026.625.223.822.429.027.626.124.723.230.028.527.025.524.035.033.331.529.828.040.038.036.034.032.0注

：BMI

為體重指數(shù)。綠色區(qū)域表示以BMI24.0kg/m2為目標(biāo)，不同基線BMI人群對(duì)應(yīng)的減重幅度表4

不同基線BMI人群不同減重幅度對(duì)應(yīng)的減重后BMI值基線BMI(kg/m2)不同減重幅度對(duì)應(yīng)的減重后BMI值(kg/m2)二、BMI105糖尿病患者的體重管理策略推薦意見(jiàn)推薦類(lèi)別證據(jù)水平建議對(duì)T2DM患者進(jìn)行分層管理，結(jié)合患者BMI、是否存在心血管風(fēng)險(xiǎn)因素等情況，進(jìn)行生活方式調(diào)整，使用具

有體重獲益的降糖藥物或代謝手術(shù)進(jìn)行體重管理。1C生活方式干預(yù)是超重或肥胖T2DM患者體重管理的基礎(chǔ)，應(yīng)貫穿體重管理全程。C超重或肥胖T2DM患者推薦使用具有強(qiáng)效減重作用的降糖藥物。B超重或肥胖T2DM患者實(shí)現(xiàn)減重目標(biāo)后，需進(jìn)行長(zhǎng)期體重管理，以減少體重反彈。D推薦意見(jiàn)①

BMI

超過(guò)25.0~27.0kg/m2

(東亞人群≥23.5kg/m2)且合并≥1個(gè)輕度/中度基于肥胖的慢性病(

ABCD)并發(fā)癥(包括糖尿病前期、血

脂異常、高血壓、代謝相關(guān)脂肪性肝病、ASCVD)

時(shí)，即可考慮使用減重藥物。②BMI>27.0kg/m2且合并≥1個(gè)嚴(yán)重ABCD并發(fā)癥者，推薦聯(lián)用減重藥物，可考慮采用代謝手術(shù)。③

ADA

的糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)推薦超重或肥胖糖尿病患者在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上，可考慮進(jìn)行減重藥物治療；對(duì)于BMI≥30.0kg/m2

(

亞

裔

BMI≥27.5kg/m2)的T2DM患者，考慮代謝手術(shù)治療。④

BMI>35.0kg/m2且合并≥1個(gè)嚴(yán)重ABCD并發(fā)癥者，考慮采用代謝手術(shù)。超重或肥胖管理需要結(jié)合患者的預(yù)期目標(biāo)、肥胖并發(fā)癥、其他合并癥、心臟代謝風(fēng)險(xiǎn)、年齡和體脂分布等多個(gè)因素進(jìn)行個(gè)性化管理。計(jì)算BMI評(píng)估并發(fā)癥，并確定患者分層根據(jù)患者分層制定管理策略，包括營(yíng)養(yǎng)、

體力活動(dòng)、睡眠、咨詢(xún)、藥物治療和代

謝手術(shù)等干預(yù)策略?！睹绹?guó)臨床內(nèi)分泌學(xué)協(xié)會(huì)共識(shí)聲明：2型糖尿病綜合管理方案》提出了以并發(fā)癥為中心的分層管理方法。第一步

第二步

一、分層管理第三步通過(guò)改變生活方式進(jìn)行體重管理是預(yù)防和管理T2DM

的基石，超重或肥胖糖尿病患者在體重管理全程均需進(jìn)行

生活方式干預(yù)。ADA

糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)ADA糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)建議超重或肥胖T2DM

患者通過(guò)飲食、運(yùn)動(dòng)、行為治療實(shí)現(xiàn)并維持減重≥5%。LookAHEAD研究LookAHEAD

研究顯示，強(qiáng)化生活方式干預(yù)(實(shí)現(xiàn)并保持至少7%減重)可帶來(lái)體重、血糖、各種其他心

血管疾病風(fēng)險(xiǎn)因素的持續(xù)改善。美國(guó)臨床內(nèi)分泌學(xué)家協(xié)會(huì)共識(shí)聲明美國(guó)臨床內(nèi)分泌學(xué)家協(xié)會(huì)共識(shí)聲明還指出，睡眠時(shí)間縮短與不良結(jié)局(如肥胖、T2DM、

高血壓、心血管

疾病和死亡率增加)相關(guān)，因此推薦每晚睡眠時(shí)間6~8h,

并對(duì)睡眠障礙進(jìn)行常規(guī)篩查。二、生活方式干預(yù)■

降糖藥物按照減重作用程度不同，分為以下幾類(lèi)：①

作用非常強(qiáng)：替爾泊肽、司美格魯肽；②

作用較強(qiáng)：度拉糖肽、利拉魯肽；③

作用中等：除上述以外的胰高糖素樣肽1受體激動(dòng)劑(GLP1RA)、鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑(SGLT2i)、

二甲雙胍；④

無(wú)影響：二肽基肽酶IV抑制劑(DPP4i)、α

糖苷酶抑制劑；⑤

體重增加：胰島素促泌劑、噻唑烷二酮類(lèi)、胰島素?！龈鶕?jù)ADA糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)推薦，超重或肥胖T2DM患者選擇降糖藥物時(shí)，優(yōu)先考慮對(duì)體重有益的藥物，

并推薦優(yōu)先選擇具有較強(qiáng)減重作用的GLP1RA

或葡萄糖依賴(lài)性促胰島素多肽。超重或肥胖T2DM

患者需重視具有體重獲益降糖藥物的使用，并注意使用窗口需前移。三、藥物干預(yù)三、藥物干預(yù)藥物種類(lèi)

血糖影響程度

體重影響程度體重影響機(jī)制

體重影響結(jié)果用藥方法GIP/GLP-1RA替爾泊肽非

常

強(qiáng)!!

1非

常

強(qiáng)!

1!增加飽腹感、降SURPASS-2研究：超重或肥胖1次/周，皮下注射低食欲、減少T2DM患者替爾泊肽治療食物攝入

40周，可使體重分別減少8.5%~13.1%;SURPASS-3MRI研究：替爾泊肽可帶來(lái)內(nèi)臟脂肪組織面積、肝臟脂肪含量的顯著減少具有減重效果降糖藥物的作用機(jī)制及對(duì)體重的影響見(jiàn)右表。GLP-1RA司美格魯肽度拉糖肽利拉魯肽其他非常強(qiáng)↓11較強(qiáng)

!

1較強(qiáng)!1較強(qiáng)!1非

常

強(qiáng)

!

!1較強(qiáng)!1較強(qiáng)!1中等!增加飽腹感、降STEP2研究：超重或肥胖注射液1次/周，皮下注射；口服制劑1次/d,口服1次/周，皮下注射1次/d,皮下注射艾塞那肽微球、聚乙二醇洛塞那肽1次/周，皮下注射；利司那肽1次/d,皮下注射；貝那魯肽3次d,皮下注射低食欲、減少食物攝入T2DM患者司美格魯肽2.4、1.0mg治療68周，可使體重

分別減少9

.

7%和6.

9%;SCALE糖尿病研究：利拉魯肽3.0、1.8mg治療56周，可

使體重分別減少6

.

0%和4.7%SGLT2i

較強(qiáng)!↓或中等!中等!減少腎臟對(duì)葡可使體重減輕1.6%~4.9%

1次/d,口服萄糖重吸收二甲雙胍較強(qiáng)↓1

中性(潛在適度減輕)不詳可使體重減輕0.6%-3.2%

1~3次/d,口服α糖苷酶抑制劑中等!中等!或無(wú)影響減少腸道碳水伏格列波糖對(duì)體重的改善作3次/d,口服化合物吸收

用不大，阿卡波糖能減輕體重(1.40%),米格列醇減重作用最顯著(1.80%)注：GIP為葡萄糖依賴(lài)性促胰島素多肽；GLP-1RA為胰高糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑；SGLT2i為鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑；T2DM為表5具有減重效果降糖藥物的作用機(jī)制及對(duì)體重的影響1.18,5072型糖尿病術(shù)式

機(jī)制減重效果

優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)

推薦情況SG

(1)胃容量減小(2)胃排空加速(3)食物攝入和熱量消耗減少(4)胃腸激素(胃饑餓素)下降(5)食欲下降(6)飽腹感增強(qiáng)1年:20%~(1)手術(shù)簡(jiǎn)便，可避(1)胃漏風(fēng)險(xiǎn)

目前認(rèn)為是中重度肥胖伴

28%;≥6年：免鐵、鈣、維生素(2)需要轉(zhuǎn)換為RYGB的晚T2DM的首選術(shù)式22%

缺乏期并發(fā)癥(2)體重減輕迅速，(3)袖管擴(kuò)張導(dǎo)致體重增加

效果顯著

(4)術(shù)后胃食管反流風(fēng)險(xiǎn)(3)無(wú)異物植入

增加(4)可作為RYGB或BPD-DS之前的初

始手術(shù)RYGB(1)食物與熱量消耗下降

1年:23%

-

長(zhǎng)期減重和血糖控(1)復(fù)雜

用于T2DM病程相對(duì)較長(zhǎng)需(2)脂肪吸收不良(3)熱量與營(yíng)養(yǎng)素吸收減少(4)抗腸促胰素減少(5)腸促胰素分泌增加(6)胰島素敏感性增強(qiáng)BPD-(1)食物消耗減少43%;≥6年：

制效果顯著(2)長(zhǎng)期維生素和(或)礦物

要減重更多的患者25%~28%

質(zhì)缺乏(3)住院時(shí)間更長(zhǎng)(4)圍手術(shù)期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥

風(fēng)險(xiǎn)更高<2年:48%~(1)體重減輕和糖代(1)復(fù)雜對(duì)于BMI>50.0kg/m2的嚴(yán)重DS

(2)蛋白質(zhì)、脂肪、營(yíng)養(yǎng)素和維生

素吸收減少(3)胃腸激素發(fā)生變化64%;≥2年：謝改善最大

(2)并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率

69%~78%

(2)T2DM緩解率

更高最高

(3)蛋白質(zhì)、維生素和礦物質(zhì)潛在缺乏(4)需要頻繁隨訪肥胖伴T(mén)2DM患者可以選

擇BPD-DS。目前臨床上

較少使用■代謝手術(shù)治療可以明顯改

善肥胖T2DM

患者的血糖

控制，部分患者的糖尿病

可達(dá)到“緩解”狀態(tài)?！龃x手術(shù)常用手術(shù)方式包

括腹腔鏡下胃袖狀切除術(shù)

(SG)

、腹腔鏡下RouxenY

胃旁路術(shù)(RYGB)

和膽胰轉(zhuǎn)流十

二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)(BPDDS)

。■

目前認(rèn)為SG

是中重度肥

胖伴T(mén)2DM患者的首選術(shù)式。不同術(shù)式的特征見(jiàn)左

表。四

、代謝手術(shù)表6

不同減重術(shù)式的比較5.2注：SG為腹腔鏡下胃袖狀切除術(shù)；RYGB為腹腔鏡下Roux-en-Y胃旁路術(shù)；BPD-DS為膽胰轉(zhuǎn)流十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)；T2DM為2型糖尿??；BMI

為體重指數(shù)長(zhǎng)期管理應(yīng)進(jìn)一步制定長(zhǎng)期(例如1年)綜合減重計(jì)劃，如每個(gè)月測(cè)量1次體重和腰圍；使用具有體重獲益降糖藥物實(shí)現(xiàn)減重達(dá)標(biāo)的患者，建議盡量保持原有藥物和生活方式干預(yù)不變，但也需結(jié)合患者個(gè)體情況(如經(jīng)濟(jì)情況、依從性等)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。代謝手術(shù)后長(zhǎng)期管理接受代謝手術(shù)實(shí)現(xiàn)減重達(dá)標(biāo)的患者，應(yīng)接受長(zhǎng)期醫(yī)療和行為支持，以及常規(guī)的微量營(yíng)養(yǎng)素、營(yíng)養(yǎng)和代謝狀態(tài)監(jiān)測(cè)，并且至少每6~12個(gè)月進(jìn)行1次體重減輕不足或體重反彈的監(jiān)測(cè)。反彈后管理對(duì)于那些體重減輕不足或體重反彈的患者，評(píng)估潛在的易感因素，并在適當(dāng)?shù)那闆r下考慮額外的減重干預(yù)措施(如減重藥物治療)。超重或肥胖T2DM

患者體重達(dá)到目標(biāo)或達(dá)到個(gè)體最大程度的減重幅度后，還需進(jìn)行長(zhǎng)期體重管理，以減少體重

反彈。五、超重或肥胖T2DM患者的長(zhǎng)期管理010203糖尿病患者進(jìn)行體重管理的注意事項(xiàng)推薦意見(jiàn)推薦類(lèi)別證據(jù)水平需根據(jù)孕前BMI確定孕期體重增加的目標(biāo)，并定期監(jiān)測(cè)，以保證妊娠期體重的合理增長(zhǎng)。1C所有1型糖尿病患者均需控制并維持理想體重。嚴(yán)重超重或肥胖患者應(yīng)調(diào)整生活方式以減少體重的過(guò)度增加。1C對(duì)于低體重患者，應(yīng)分析體重過(guò)低的原因并予以糾正、調(diào)整生活方式或降糖藥物，以減少低體重帶來(lái)的不良影

響。1C注意事項(xiàng)推薦意見(jiàn)表7單胎妊娠婦女妊娠期體重增長(zhǎng)范圍和妊娠中晚期每周體重增長(zhǎng)推薦值(74751妊娠前體重類(lèi)型總增長(zhǎng)值(kg)妊娠早期增長(zhǎng)值(kg)妊娠中晚期增長(zhǎng)值[kg/周(95%CI)]低體重(BMI<18.5kg/m2)11.0~16.00~2.00.46(0.37~0.56)正常體重(18.5≤BMI<24.0kg/m2)8.0~14.00~2.00.37(0.26~0.48)超重(24.0≤BMI<28.0kg/m2)7.0~11.00~2.00.30(0.22~0.37)肥胖(BMI≥28.0kg/m2)5.0~9.00~2.00.22(0.15~0.30)注：BMI為體重指數(shù)；該推薦值不適用于身高<140cm或孕前體重>125kg的孕婦，此類(lèi)妊娠期糖尿病患者請(qǐng)咨詢(xún)醫(yī)護(hù)人員。妊娠早期體重增長(zhǎng)值為妊娠13周末體重減去妊娠前體重；妊娠中期體重增長(zhǎng)值為妊娠27周末體重減去妊娠13周末體重；妊娠晚期體重增長(zhǎng)值指分娩前體重減去妊娠27周末體重孕期體重過(guò)度增加與巨大兒、妊娠期高血壓等不良母嬰結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。建議根據(jù)孕前BMI確定孕期體重增加的目標(biāo)(下表),并于孕期規(guī)律產(chǎn)檢，監(jiān)測(cè)體重變化(每周至少測(cè)量1次體重，測(cè)量時(shí)間為每個(gè)孕周的最后1天),以保證體重的合理增長(zhǎng)。一、妊娠期糖尿病患者的體重管理■中國(guó)1型糖尿病患者中，16.9%的患者存在超重或肥胖，其中成人發(fā)病人群的超重或肥胖患者比例高于青少年發(fā)病人群(分別為24.6%和9.5%,P=0.002)?！龇逝趾统氐?型糖尿病患者可能發(fā)展為“雙重糖尿病”,即同時(shí)存在胰島素缺乏和胰島素抵抗，其心血管患病風(fēng)險(xiǎn)顯著增高?！鏊?型糖尿病患者均需控制并維持理想體重。兒童期BMI≥同年齡與性別參考人群的P95為肥胖，P85≤BMI<P95為超重。成人BMI≥28.0kg/m2為肥胖，24.0kg/m2≤BMI<28.0kg/m2為超重。嚴(yán)重超