橋本腦病幻燈片

橋本腦病

（Hashimoto’sEncephalopathy，HE）

第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院內(nèi)分泌科共五十八頁病例(bìnglì)-現(xiàn)病史女性(nǚxìng)，40歲，主因睡眠增多2月余、記憶力減退50天入院患者于2月前（2008年9月中旬）出現(xiàn)頭暈，惡心，間斷非噴射性嘔吐胃內(nèi)容物，嘔吐多發(fā)生于乘車后?；颊咄瑫r出現(xiàn)睡眠增多，難以抑制，每日約睡十余個小時，有疲乏無力感，未診治。50天前（2008年10月8日）出現(xiàn)記憶力減退，不知道自己的名字和年齡，不認(rèn)識家人，答非所問，不能與人正常交流。同時家人發(fā)現(xiàn)其走路慢、不穩(wěn)；惡心、嘔吐較前加重；病情進(jìn)行性加重。共五十八頁現(xiàn)病史(bìnɡshǐ)于2008年10月10日到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查CT未發(fā)現(xiàn)異常；腦電圖中度異常。于2008年10月13日轉(zhuǎn)至“醫(yī)大附屬醫(yī)院”行頭MRI、腰穿等檢查后診為“脫髓鞘性腦病”給予“甲強(qiáng)龍”（500毫克×5天，120毫克×2天），丙球（25克×5天）等藥物。治療約１０天后，患者病情逐漸好轉(zhuǎn)，睡眠正常，記憶力恢復(fù)。共住院26天，出院時病情明顯好轉(zhuǎn)，記憶力稍差，為進(jìn)一步診治來附屬醫(yī)院，門診以“脫髓鞘性腦病”收入(shōurù)院?；颊咦园l(fā)病以來無發(fā)熱，進(jìn)食稍差，二便正常。

共五十八頁查體既往史：2002年發(fā)現(xiàn)“甲亢”，經(jīng)放射碘治療，2003年發(fā)現(xiàn)“甲減”服用“優(yōu)甲樂”治療，監(jiān)測甲狀腺功能正常。

BP110/70mmHg神情(shénqíng)，語利，精神狀態(tài)可，高級皮層功能大致正常。顱神經(jīng)檢查（-）。頸軟，無抵抗。四肢肌力、肌張力正常。四肢腱反射活躍（+++），左側(cè)Hoffmann(+)，雙側(cè)Babinski(-)、Chaddock(-)。感覺正常。共五十八頁輔助(fǔzhù)檢查（1）外院：凝血四項(xiàng)正常、風(fēng)濕三項(xiàng)（－）、抗核抗體(kàngtǐ)（-）、弓形蟲、風(fēng)疹、單皰、巨細(xì)胞抗體(kàngtǐ)（-）抗心磷脂抗體(kàngtǐ)（-）。ESR（2008-10-14，外院）：23mm/h(0-20)。甲狀腺抗體：（外院2008-10-18）TG-Ab

121.56IU/ML(正常值：0-4.11),過氧化物酶抗體144.5IU/ML(0-5.61).TSH

9.37uIU/ml(正常值：0.27-4.2uIU/ml)FT32.79pg/ml(正常值：1.8-4.6)FT41.53ng/dl(正常值：0.93-1.7)共五十八頁腰穿腰穿（2008-10-14，外院）：壓力不詳，無色透明，常規(guī)：細(xì)胞數(shù)150×106/L，白細(xì)胞0；生化：CL114mmol/l，GLU3.47mmol/l，Pro31.9mg/dl；墨汁(mòzhī)染色（-）；免疫球蛋：IgG27.2mg/l(0-40)，IgA0.993mg/l(0-20)，IgM0.29(0-9)。腰穿（2008-11-27，本院）：壓力192mmH2O，無色透明，常規(guī)：細(xì)胞數(shù)4×106/L，白細(xì)胞2×106/L；生化：Pro36mg/dl，CL119mmol/l,GLU47mg/dl。共五十八頁共五十八頁共五十八頁共五十八頁共五十八頁診斷、治療(zhìliáo)及預(yù)后橋本腦病甲強(qiáng)龍沖擊，強(qiáng)的松治療好轉(zhuǎn)，正在(zhèngzài)隨訪共五十八頁橋本腦病8例臨床(línchuánɡ)特點(diǎn)共五十八頁橋本腦病5例臨床(línchuánɡ)分析5例患者中3例表現(xiàn)意識障礙，其中2例伴有癲癇發(fā)作；1例表現(xiàn)進(jìn)行性加重的智能減退，同時伴精神癥狀；1例表現(xiàn)Parkinson樣錐體外系癥狀及視力減退。5例患者中血清抗甲狀腺抗體水平均明顯增高，腦電圖均有異常，頭部MRI改變?nèi)狈μ禺愋浴?例經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療后4例臨床癥狀明顯改善，1例癥狀部分改善。結(jié)論：橋本腦病是一種伴有抗甲狀腺抗體水平增高、臨床表現(xiàn)多樣且缺乏特異性的腦病，對激素治療反應(yīng)(fǎnyìng)良好。共五十八頁橋本腦病臨床(línchuánɡ)及影像學(xué)特點(diǎn)分析(1)臨床表現(xiàn)：認(rèn)知功能障礙者13例(56%)，癲癇3例(13%)，精神異常7例(3O%)。伴有睡眠障礙10例(43%)、抑郁5例(21%)、焦慮2例(8%)、肌陣攣1例(4%)，雙上肢震顫1例(4%)。所有患者存在血清抗甲狀腺抗體增高(100%)；甲狀腺功能正常2O例(87%)，減退2例(8%)，亢進(jìn)l例(4%)。腦MRI表現(xiàn)正常1O例(43%)，腦萎縮3例(13%)，10例(43%)病灶分布廣泛。(2)治療及轉(zhuǎn)歸：23例患者均用糖皮質(zhì)激素治療，22例有效(yǒuxiào)，1例癥狀緩解不明顯。結(jié)論HE臨床表現(xiàn)無特異性，甲狀腺抗體可為臨床診斷提供重要信息，糖皮質(zhì)激素治療有效。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的急緩程度與抗甲狀腺抗體濃度無關(guān)。余鋒生：橋本腦病臨床及影像學(xué)特點(diǎn)分析，神經(jīng)病學(xué)雜志2014年7月第2l卷第4期257共五十八頁橋本腦病患者的臨床特征(tèzhēng)和預(yù)后共有15例患者納入本研究，女性12例。認(rèn)知功能減退(11／15)和精神癥狀(5／15)是最常見的癥狀。癲癇發(fā)作(4／15)和肌陣攣(1／15)的出現(xiàn)比例則低于既往研究。3例患者(3／15)的頭顱MRI顯示顳葉海馬的異常信號，這可能與其認(rèn)知功能減退相關(guān)。在接受激素治療的1O例患者中，5例患者治愈，2例患者癥狀改善伴有殘留癥狀，3例患者復(fù)發(fā)或沒有療效。在未接受激素治療的5例患者中，3例患者癥狀緩解，2例患者癥狀持續(xù)加重。結(jié)論:多數(shù)HE患者激素治療有效，部分患者未接受激素治療仍表現(xiàn)出臨床緩解?？紤]其可治性和早期治療的重要性，我們建議HE應(yīng)該作為中樞神經(jīng)系統(tǒng)(xìtǒng)受累疾病的常規(guī)鑒別診斷唐毅：橋本腦病患者的臨床特征和預(yù)后隨訪觀察中華醫(yī)學(xué)雜志2014年3月11日第94卷第9期N670共五十八頁橋本腦病

（hashimotodisease，HE）橋本腦病（hashimotodisease，HE）由Brain等在1966年首次(shǒucì)報(bào)道,1例48歲女性，甲狀腺功能減退，多次發(fā)作性腦病，卒中樣起病，抗甲狀腺抗體升高證實(shí)為橋本甲狀腺炎的病例。當(dāng)時的描述是一種非常罕見的、大多與橋本甲狀腺炎伴發(fā)的腦病。BrainL.Hashimoto’sdiseaseanden-cephalopathy.Lancet1966Sep3;2(7462):512-4共五十八頁概述因?yàn)槎鄶?shù)病人對激素或其它免疫抑制劑的治療反應(yīng)(fǎnyìng)良好，也稱為伴發(fā)于自身免疫性甲狀腺炎的、激素反應(yīng)性腦病或非血管炎性、自身免疫性腦膜腦炎。雖然迄今為止公開發(fā)表的病例報(bào)告只有近200例,但因臨床表現(xiàn)與許多神經(jīng)系統(tǒng)疾病相似、經(jīng)常被誤診,因此推測HE的數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)不止這些。共五十八頁發(fā)病(fābìng)機(jī)制自身免疫性疾病，支持點(diǎn)：伴有自身免疫性甲狀腺疾病，可伴有其它自身免疫病血中存在自身免疫抗體，腦脊液表現(xiàn)激素治療(zhìliáo)效果好共五十八頁學(xué)說(xuéshuō)（1）自身免疫(miǎnyì)介導(dǎo)的CNS血管炎有學(xué)者認(rèn)為，HE是復(fù)發(fā)性ADEM（急性播散性腦脊髓炎），自身免疫的靶點(diǎn)為血管內(nèi)皮細(xì)胞支持點(diǎn)：病理可見血管周圍淋巴細(xì)胞浸潤支持該學(xué)說不支持點(diǎn)：病理淋巴細(xì)胞浸潤通常較輕，且血管炎常致局灶性病灶而HE多為彌漫性腦病共五十八頁學(xué)說(xuéshuō)（2）抗神經(jīng)元自身抗體學(xué)說假說(jiǎshuō)：腦和甲狀腺有相同的自身抗原，某抗體作用于其共同抗原。支持點(diǎn)：HE的彌漫性腦損害不支持點(diǎn)：部分HE患者為局灶性腦損害，沒有找到抗神經(jīng)元自身抗體共五十八頁臨床表現(xiàn)發(fā)病率：2.1∕100000平均發(fā)病年齡44歲（范圍9-84歲），22%病例發(fā)病年齡<18歲。女性多見，男女比例1：(3.6-5.0)大部分呈急性或亞急性起病，類似于血管炎的、復(fù)發(fā)(fùfā)∕緩解型和腦卒中樣發(fā)作的病程（60%）。也有表現(xiàn)為隱襲起病、持續(xù)性進(jìn)展的認(rèn)知障礙、譫妄、精神異常、嗜睡直至昏迷的緩慢進(jìn)展類型。共五十八頁臨床表現(xiàn)震顫 84％ 短暫性失語(shīyǔ)73％ 癲癇66％ 癲癇持續(xù)狀態(tài)12％ 嗜睡63％ 步態(tài)不穩(wěn)63％ 肌陣攣38％ 精神癥狀（包括幻覺和妄想）36％ 卒中樣發(fā)作27％ 共五十八頁共五十八頁共五十八頁臨床表現(xiàn)除腦受累的表現(xiàn)(biǎoxiàn)外，還可伴有周圍神經(jīng)受累脫髓鞘性周圍神經(jīng)病臂叢神經(jīng)病感覺性神經(jīng)節(jié)神經(jīng)病目前為止沒有脊髓受累的報(bào)道共五十八頁甲狀腺功能(gōngnéng)甲狀腺腫62％

亞臨床甲狀腺功能(gōngnéng)減退 35％

甲狀腺功能正常 30％ 確診甲狀腺功能減退 20％

甲狀腺功能亢進(jìn)7％ 共五十八頁共五十八頁實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)甲狀腺抗體ATPO(抗甲狀腺過氧化酶抗體）100％

Anti-M(抗甲狀腺微粒體抗體） 95％ ATG(抗甲狀腺球蛋白抗體） 73％ 病變的嚴(yán)重程度與抗體水平無關(guān)

抗過氧化物酶抗體最為特異，幾乎100％存在，是診斷HE所必須的，其水平與腦病的嚴(yán)重程度不相關(guān)(xiāngguān)。并不直接引起腦病,而可能是其它自身免疫過程的一種標(biāo)記。共五十八頁實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)腦脊液檢查 蛋白升高 78％ 有核細(xì)胞(xìbāo)0-3/mm3 76％ 有核細(xì)胞>100/mm34％ IgG合成率增加OB陽性抗甲狀腺球蛋白抗體、抗過氧化物酶抗體增高淋巴細(xì)胞輕度增多14-3-3蛋白陽性其它：ANA,ESR,CRP等 16％ 共五十八頁實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)EEG：異常率98％,包括輕-重度的彌漫性慢波、三相波和癲癇(diānxián)樣的異常波形。對于病情評估、療效以及隨訪均有幫助。影像學(xué)：異常率49％，腦萎縮、彌散性/局灶性皮層下白質(zhì)異常、腦膜強(qiáng)化等。以灰質(zhì)異常病變?yōu)橹鞯膱?bào)道不多。腦血管造影：未見血管炎征象。SPECT：局灶或全腦低灌注共五十八頁

神經(jīng)(shénjīng)心理特征研究16例輕度癡呆(chīdāi)患者及24例健康對照；系統(tǒng)的神經(jīng)心理學(xué)評估手段，在記憶、語言、注意力、執(zhí)行功能以及視覺空間能力等方面進(jìn)行綜合評價；進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析結(jié)論：HE患者的認(rèn)知功能損害范圍大致與AD相似，僅有命名功能一項(xiàng)保留。共五十八頁

影像學(xué)表現(xiàn)(biǎoxiàn)（一）白質(zhì)(báizhì)腦病樣表現(xiàn)共五十八頁

影像學(xué)表現(xiàn)(biǎoxiàn)（二）邊緣(biānyuán)腦炎樣改變共五十八頁Fig.2MRIonedayafteradmission:axialFLAIRimagesshowwidespreadhyperintensesignalsoverthelefttemporalandbothparieto-occipitallobesinthesubcorticalwhitematter共五十八頁共五十八頁Figure2.AxialT2-weightedMRIbrainscanthroughthetemporallobesshowsbilateralareasofincreasedsignalintensityinvolvingthemesialtemporallobesandhippocampi(arrows).Figure1.SagittalT1-weightedMRIbrain(withoutgadolinium)demonstratesalowsignalintensitylesion,withlocalizedswellingoftherightmesialtemporallobe(arrow).共五十八頁共五十八頁共五十八頁共五十八頁HE病理僅有少數(shù)活檢或尸檢的個案報(bào)道炎性反應(yīng)：報(bào)道最多，小血管周圍輕度(qīnɡdù)淋巴細(xì)胞浸潤，甚至形成血管周圍淋巴細(xì)胞套袖；膠質(zhì)增生：皮層、基底節(jié)、丘腦、海馬等灰質(zhì)膠質(zhì)增生，白質(zhì)較輕；脫髓鞘：髓鞘脫失但軸索保留共五十八頁DuffeyP.Hashimoto'sencephalopathy:postmortemfindingsafterfatalstatusepilepticus.Neurology.2003Oct28;61(8):1124-6.

共五十八頁共五十八頁Theneuropathologicalfeaturesincludediscreteareasofemyelination(G;areasofpalloronHematoxylinandEosin[arrowheads],H;LuxolFastBluestaining)withrelativereservationofaxons(I;Bielschowskystaining).ThelackoferivascularcuffsisevidentintheHematoxylinandEosinstaining(G).共五十八頁診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)腦病證據(jù)：認(rèn)知功能障礙、意識障礙以及精神癥狀、癲癇(diānxián)、卒中樣發(fā)作、肌陣攣和震顫等抗甲狀腺抗體升高對激素敏感，甚至有戲劇性療效除外中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、腫瘤、卒中等。共五十八頁鑒別(jiànbié)診斷幾乎所有的病例最初都被誤診朊蛋白病腦炎、感染性腦病代謝、中毒VitB12缺乏甲狀腺功能減退(jiǎntuì)自身免疫性或特發(fā)性腦血管炎副腫瘤腦炎癲癇性假性癡呆MS、ADEM共五十八頁治療(zhìliáo)流程共五十八頁治療皮質(zhì)激素：首選藥物，臨床癥狀戲劇性好轉(zhuǎn)（<24h)，緩慢漸量，維持?jǐn)?shù)月其它的免疫抑制劑：如氨甲喋呤、硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素等；血漿置換療法大劑量(jìliàng)丙種球蛋白靜脈注射甲狀腺素：部分有效抗癲癇藥對癥治療共五十八頁治療大劑量激素有效通常(tōngcháng)靜脈點(diǎn)滴甲強(qiáng)龍，口服強(qiáng)的松時間4月－8年（平均1年），維持劑量10－30mg/d丙球和血漿交換、以及免疫抑制劑均有效共五十八頁靜脈大劑量激素沖擊，通常為潑尼松1—2mg／kg，隨后使用至少lmg／kg維持劑量治療(zhìliáo)2—4個月或直至癥狀緩解，之后再逐漸減少劑量。然而近來Tokuda等對1例30歲女性HE患者的治療中發(fā)現(xiàn)，大劑量的激素沖擊治療并未改善其臨床癥狀，而口服小劑量激素維持輔以精神心理治療取得了治愈。共五十八頁幾乎所有HE患者使用激素治療效果好，但過早中斷治療會導(dǎo)致癥狀復(fù)發(fā)，臨床癥狀的改善通常出現(xiàn)(chūxiàn)激素治療后的4～6周，但一些患者需要延長治療時間(超過1年)；腦電圖和神經(jīng)精神病學(xué)測試的改善可視為調(diào)控治療指標(biāo)。盡管HE患者大多對激素治療敏感，但復(fù)發(fā)情況時常發(fā)生，恢復(fù)初始劑量和延長治療時間可有效控制癥狀共五十八頁左旋(zuǒxuán)甲狀腺素治療文獻(xiàn)報(bào)道，有少數(shù)HE患者經(jīng)過左旋甲狀腺素治療(zhìliáo)出現(xiàn)自發(fā)緩解。Schnedl等對一個52歲歐洲女性HE患者使用甲狀腺素治療，5年隨訪中通過99Tcm一六甲基丙二胺肟．單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描證實(shí)腦血流量增加近20％，且甲狀腺抗體較入院時下降了10倍，臨床癥狀也有了緩解，說明甲狀腺素治療有效共五十八頁血漿置換(zhìhuàn)法、免疫球蛋白研究表明對于少數(shù)激素治療失敗的病例，血漿置換法和靜脈用免疫球蛋白可作為二線治療方案。目前共有9例HE病例(6例成人+3例兒童)通過血漿置換得以治愈。Jacob等曾報(bào)道一例激素初次(chūcì)治療有效的患者，隨后出現(xiàn)激素抵抗后通過靜脈注射免疫球蛋白得以緩解。共五十八頁聯(lián)用其他(qítā)免疫抑制劑文獻(xiàn)資料發(fā)現(xiàn)4／5的病例