病歷質(zhì)量評(píng)分表

病歷質(zhì)量評(píng)分表病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)規(guī)范衛(wèi)生部醫(yī)政司二00九年十月目錄一、出院記載 25分 1-2二、病程記載 40分 2-4三、出院記載 10分 4-5四、病案首頁 5分 5五、知情贊同書 10分 5六、醫(yī)囑單及輔佐反省 5分 5七、書寫基本原那么 5分 6病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)規(guī)范一、出院記載 25 分書寫項(xiàng)目 項(xiàng) 目 反省要求 扣分規(guī)范 扣分分值分值普通項(xiàng)目1主訴2現(xiàn)病史 8既往史 3團(tuán)體史 1家族史 1體魄反省 5

普通項(xiàng)目寫完全、準(zhǔn)確缺項(xiàng)或?qū)戝e(cuò)或不規(guī)范0.5/項(xiàng)1、長(zhǎng)篇大論，不超越20個(gè)字，能導(dǎo)出第一診斷主訴超越20個(gè)字、未能導(dǎo)出第一診斷22、主要癥狀及繼續(xù)時(shí)間，原那么上不用診斷稱號(hào)替代主訴不規(guī)范或用診斷替代，而在現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的11、現(xiàn)病史與主訴相關(guān)相符現(xiàn)病史與主訴不相關(guān)、不相符22、起病時(shí)間與誘因。起病時(shí)間描畫不準(zhǔn)確或未寫有無誘因13、主要癥狀、體征的部位、時(shí)間、性質(zhì)、描畫水平，隨同癥狀與體征描畫。部位、時(shí)間、性質(zhì)、水平及隨同癥狀描畫不清楚1/項(xiàng)4、有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征缺有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征1/項(xiàng)5、疾病演化狀況，出院前診治經(jīng)過及效果疾病演化狀況或出院前診治經(jīng)過，未描畫或描畫有缺陷1/項(xiàng)6、普通狀況〔飲食、睡眠、二便等〕普通狀況不描畫或描畫不全11、既往普通安康狀況，心腦血管、肺、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)等重要的疾病史缺重要臟器疾病史，尤其與鑒別診斷相關(guān)的1/項(xiàng)2、手術(shù)、外傷史，重要傳染病史，輸血史缺手術(shù)史、外傷史，傳染病史，輸血史1/項(xiàng)3、藥物過敏史缺藥物過敏史、藥物過敏史描畫有缺陷、或與首頁不分歧11、記載與團(tuán)體有關(guān)的生活習(xí)氣、嗜好和職業(yè)病、中央病接觸史及不潔性生活缺團(tuán)體史、或遺漏與診治相關(guān)的團(tuán)體史0.5史2、婚育史：婚姻、月經(jīng)、生育史婚姻、月經(jīng)、生育史缺項(xiàng)或不規(guī)范0.51、記載與疾病有關(guān)的遺傳或具有遺傳傾向的病史及相似缺遺傳史1本病病史如系遺傳疾病，病史訊問少于三代家庭成員052、直系家族成員的安康、疾病及死亡狀況家族中有死亡者，死因未描畫；或未記載父母狀況0.51、項(xiàng)目完全，填寫完整、正常，心界及某些陽性體征〔如肝脾大等〕必要時(shí)頭頸五官、胸、腹、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)反省缺任何一項(xiàng)，清楚擴(kuò)1/項(xiàng)用圖表示展的心界、清楚腫大的肝脾大、清楚的腹部包塊未用圖表示2、與主訴現(xiàn)病史相關(guān)查體項(xiàng)目有重點(diǎn)描畫，且與鑒別診斷有關(guān)的體檢項(xiàng)目充與本次住院疾病相關(guān)查體項(xiàng)目不充沛，腫瘤或診斷需鑒別者未2/項(xiàng)沛查相關(guān)區(qū)域淋巴結(jié)3、?？品词顩r片面、正確〔限有?？埔蟮牟∈贰硨？品词〔黄?，應(yīng)有的鑒別診斷體征未記或記載不全2/項(xiàng)1、記載與本次疾病相關(guān)的主要反省極端結(jié)果，寫明反省日期、外院反省注明有輔佐反省結(jié)果未記載或記載有缺陷1輔佐反省1醫(yī)院稱號(hào)1、初步診斷合理，診斷疾病稱號(hào)規(guī)范，主次陳列有序無初步診斷2診斷3僅以癥狀或體征待1查替代診斷；診斷不合理、不規(guī)范、排序有缺陷2、有醫(yī)生簽名缺醫(yī)生簽名23、*出院記載〔或再次出院記載〕由經(jīng)治醫(yī)生在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成*無出院記載，或出院記載未在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，或單項(xiàng)扣分非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫出院記載二、病程記載40分書寫項(xiàng)目項(xiàng)目反省要求扣分規(guī)范扣分分值分值初次病程記載 5下級(jí)醫(yī)師初次查房5記載日常下級(jí)5醫(yī)師查房記載

1、*初次病程記載由經(jīng)治或值班醫(yī)生在患者出院8小時(shí)內(nèi)完成*無初次病程記載或患者出院8小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)扣分2、將出院病史、體檢及輔佐反省歸結(jié)提煉，寫出病歷特點(diǎn)，要求重點(diǎn)突出、照搬出院病史、體檢及輔佐反省，未歸結(jié)提煉，條理不清2邏輯性強(qiáng)3、擬診討論應(yīng)緊扣病歷特點(diǎn)，寫出對(duì)診斷的剖析思索進(jìn)程，論述診斷依據(jù)無剖析討論、無鑒別診斷4及鑒別診斷，必要時(shí)對(duì)治療中的難點(diǎn)停止剖析討論剖析討論不夠、鑒別診斷不夠24、針對(duì)病情制定詳細(xì)明白的診治方案，表達(dá)出對(duì)患者診治的全體思緒診療方案用套話、無針對(duì)性、無詳細(xì)內(nèi)容21、*下級(jí)醫(yī)師初次查房記載在出院后48小時(shí)內(nèi)完成無下級(jí)醫(yī)師初次查房記載或未在患者出院后48小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)扣分2、記載下級(jí)醫(yī)師查房對(duì)病史有無補(bǔ)充、查體有無新發(fā)現(xiàn)未記載下級(jí)醫(yī)師查房對(duì)病史有無補(bǔ)充、查體有無新發(fā)現(xiàn)13、記載下級(jí)醫(yī)師對(duì)疾病的擬診討論〔診斷依據(jù)及鑒別診斷的剖析〕及診療無剖析討論、無鑒別診斷4方案和詳細(xì)醫(yī)囑剖析討論不夠，或于初次病程記載中的內(nèi)容相同31、主治醫(yī)師日常查房記載內(nèi)容應(yīng)包括對(duì)病情演化的剖析，明白診療措施，主治醫(yī)師日常查房無內(nèi)容、無剖析、無處置意見或其它缺陷1-3評(píng)價(jià)診療效果2、副主任以上醫(yī)師查房記載內(nèi)容應(yīng)有對(duì)病情的進(jìn)一步剖析以及對(duì)診療的意副主任以上醫(yī)師查房無剖析及指點(diǎn)診療的意見1-3見3、對(duì)確診困難或療效不確切的病歷要召集有關(guān)人員停止疑問病例討論，內(nèi)對(duì)確診困難或療效不確切的病例未停止疑問病例討論，或無剖1-3容包括討論日期、掌管人及參與人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等析、內(nèi)容復(fù)雜，或記載內(nèi)容有清楚缺陷4、下級(jí)醫(yī)師查房加分項(xiàng) 主治醫(yī)師查房記載每周 2次以上 加1分副主任以上醫(yī)師查房記載每周 1次以上 加1分1、記載患者自覺癥狀、體征、剖析其緣由，有針對(duì)性地觀察并記載所采未及時(shí)記載患者病情變化、觀察記載無針對(duì)性、對(duì)新的陽性發(fā)1/次取的處置措施及效果現(xiàn)無剖析及處置措施等，1/次2、按規(guī)則書寫病程記載〔病危隨時(shí)記至少每天一次，病重至少每?jī)商煲淮?，未按?guī)則記載病程記載1/次病情動(dòng)搖至少每三天一次〕3、記載異常的輔佐反省結(jié)果及臨床意義，有剖析、處置意見及效果未記載異常的反省結(jié)果，或無剖析、判別、處置的記載1/次4、記載所采取的重要診療措施與重要醫(yī)囑更改的理由及效果未記載所采取的重要診療措施；未對(duì)更改的藥物、治療方式停1/次止說明5、記載住院時(shí)期向患者及其遠(yuǎn)親屬告知的重要事項(xiàng)及其志愿，特別是危重對(duì)病情危重患者，病程中未記載向患者遠(yuǎn)親屬告知的狀況2患者，必要時(shí)請(qǐng)患者簽名6、普通會(huì)診意見應(yīng)在央求收回后48小時(shí)內(nèi)完成無會(huì)診意見后在收回央求后48小時(shí)內(nèi)未完成2/次7、會(huì)診記載單填寫應(yīng)完整并記載會(huì)診央求理由及目的，會(huì)診意見要詳細(xì)會(huì)診記載單未陳說會(huì)診央求理由及目的、無會(huì)診意見、會(huì)診記1/次載有缺陷8、病程中應(yīng)記載會(huì)診醫(yī)師意見及執(zhí)行狀況未在病程中記載會(huì)診意見及執(zhí)行狀況1/次9、*有創(chuàng)反省〔治療〕操作記載應(yīng)由操作者在操作記載完畢后24小時(shí)內(nèi)完無有創(chuàng)反省〔治療〕操作記載或未在操作完畢后24小時(shí)內(nèi)完單項(xiàng)15成扣分成日常有創(chuàng)診療操作〔介入、胸穿、骨穿等〕記載未記載操作進(jìn)程、1/次10、有創(chuàng)診療操作〔介入、胸穿、骨穿等〕記載應(yīng)書寫操作時(shí)間、稱號(hào)、病程有無不良反響、本卷須知及操作者姓名步驟、結(jié)果及患者普通狀況，記載進(jìn)程能否順利、患者有無不良反響及術(shù)記載后本卷須知，以及操作者姓名11、輸血或運(yùn)用血液制品當(dāng)天病程中應(yīng)有記載，內(nèi)容包括輸血指征、輸血輸血或運(yùn)用血液制品當(dāng)天病程中無記載或記載有缺陷1/次種類及量、有無輸血反響12、*搶救記載、搶救醫(yī)囑應(yīng)在搶救完畢后6小時(shí)內(nèi)完成，搶救記載應(yīng)書寫無搶救記載，或搶救記載、搶救醫(yī)囑未在搶救完畢后6小時(shí)內(nèi)3記載時(shí)間、病情變化狀況、搶救時(shí)間及措施，參與搶救醫(yī)務(wù)人員姓名及職完成稱。開具搶救醫(yī)囑與搶救記載相分歧搶救內(nèi)容有缺陷1/次開具搶救醫(yī)囑與搶救記載內(nèi)容不分歧213、交、接班記載，轉(zhuǎn)科記載、階段小結(jié)應(yīng)在規(guī)則時(shí)間內(nèi)完成無交、接班記載，轉(zhuǎn)科記載、階段小結(jié)3未在規(guī)則時(shí)間內(nèi)完成2交班與接班記載，轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn)入記載相同214、出院前應(yīng)有下級(jí)醫(yī)師贊同出院的病程記載缺下級(jí)醫(yī)師贊同出院的記載115、其它病程書寫有其它完善、缺項(xiàng)、漏項(xiàng)酌情扣分圍手術(shù)期記載 10三、出院〔死亡〕記載書寫項(xiàng)目 項(xiàng)目分值

1、術(shù)前小結(jié)是經(jīng)管醫(yī)師手術(shù)前對(duì)患者病情所作的總結(jié)。包括簡(jiǎn)明病情、術(shù)無術(shù)前小結(jié)或有缺項(xiàng)、漏項(xiàng)等1前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)稱號(hào)和方式、擬施麻醉方式、本卷須知等2、*擇期中等以上手術(shù)應(yīng)有手術(shù)者參與的術(shù)前討論記載擇期中等以上手術(shù)無術(shù)前討論記載單項(xiàng)扣分3、應(yīng)有手術(shù)者術(shù)前檢查患者的記載無手術(shù)者術(shù)前檢查患者的記載34、有手術(shù)前一天病程記載無手術(shù)前一天病程記載25、有麻醉師術(shù)前檢查、術(shù)后訪視患者的記載無手術(shù)前、后麻醉醫(yī)師檢查患者的病程記載26、*手術(shù)記載于手術(shù)者在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括普通項(xiàng)目、手術(shù)日*無手術(shù)記載或未在患者術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)扣分期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)稱號(hào)、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手非手術(shù)者或一助手書寫的手術(shù)記載5術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的狀況及處置，術(shù)中出血及輸血、標(biāo)本等狀況缺項(xiàng)或?qū)戝e(cuò)或不規(guī)范0.5/項(xiàng)無手術(shù)醫(yī)生簽字〔包括由一助手書寫的〕27、麻醉記載由麻醉醫(yī)師于術(shù)后即刻完成。包括患者普通及特殊狀況、術(shù)前無麻醉記載單項(xiàng)扣分診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、各項(xiàng)操作末尾及完畢時(shí)間、未記載麻醉中的病情變化和處置措施1/項(xiàng)麻醉時(shí)期用藥、特殊或突發(fā)狀況及處置、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等缺項(xiàng)或?qū)戝e(cuò)或不規(guī)范0.5/項(xiàng)8、術(shù)后病程記載由參與手術(shù)者在術(shù)后即刻書寫完成，內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、缺術(shù)后病程記載或記載不規(guī)范1/次術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)明經(jīng)過、術(shù)后處置措施、術(shù)后應(yīng)缺項(xiàng)或?qū)戝e(cuò)或不規(guī)范0.5/項(xiàng)當(dāng)特別留意觀察的事項(xiàng)等9、應(yīng)有術(shù)后延續(xù)3天，每天至少一次的病程記載；術(shù)后三天內(nèi)應(yīng)有手術(shù)者缺術(shù)后三天中某一天的病程記載1/次檢查患者的記載術(shù)后3天內(nèi)無手術(shù)者或下級(jí)醫(yī)師檢查患者的記載110 分反省要求 扣分規(guī)范 扣分分值*缺出院〔或死亡〕記載或未在患者出院〔或死亡〕后24小時(shí)單項(xiàng)1、于患者出院〔死亡〕24小時(shí)內(nèi)完成，記載內(nèi)容包括：主訴、出院狀況、內(nèi)完成扣分出院出院診斷、診療經(jīng)過、出院狀況、出院〔死亡〕診斷、出院醫(yī)囑。死亡記缺某一局部外容或記載有缺陷1/項(xiàng)〔死亡〕10載內(nèi)容同上述要求外，應(yīng)記載病情演化、搶救經(jīng)過、死亡緣由、死亡時(shí)間出院記載缺醫(yī)師簽名2記載詳細(xì)到分死亡記載無死亡緣由、死亡時(shí)間1/項(xiàng)2、出院診斷依據(jù)充沛、診斷明白、片面 出院診斷依據(jù)不充沛、診斷不片面，有缺陷 1-2出院3、住院時(shí)期診斷、治療方案合理，契合診療規(guī)范要求診斷、治療方案不合理，不契合診療規(guī)范要求3-10〔死亡〕續(xù)上4、死亡病例討論記載內(nèi)容契合規(guī)范，在患者死亡一周內(nèi)完成。內(nèi)容包括缺死亡病例討論記載2記載討論日期、掌管人及參與人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等死亡病例討論記載不規(guī)范1四、病案首頁5分書寫項(xiàng)目項(xiàng)目反省要求扣分規(guī)范扣分分值分值各項(xiàng)目填寫完整、正確、規(guī)范首頁醫(yī)療信息未填寫單項(xiàng)扣分病案5某項(xiàng)未填寫、填寫不規(guī)范、填寫錯(cuò)誤0.5/項(xiàng)首頁五、知情贊同書10分書寫項(xiàng)目項(xiàng)目反省要求扣分規(guī)范扣分分值分值1、手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作病例應(yīng)有患者簽署意見并簽名的知情贊手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作病例無患者簽名的知情贊同書單項(xiàng)扣分同書知情2、手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作作知情贊同記載規(guī)范，內(nèi)容包括項(xiàng)目稱缺項(xiàng)或?qū)戝e(cuò)或不規(guī)范0.5/項(xiàng)贊同書10號(hào)、目的、能夠出現(xiàn)的并發(fā)癥、風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等3、運(yùn)用自費(fèi)項(xiàng)目應(yīng)有患者簽署意見并簽名的知情贊同書運(yùn)用自費(fèi)項(xiàng)目無患者簽名的知情贊同書14、選擇或堅(jiān)持搶救措施應(yīng)有患者遠(yuǎn)親屬簽署意見并簽名的醫(yī)療文書堅(jiān)持搶救無患者法定代理人簽署意見并簽名的醫(yī)療文書15、非患者簽名的應(yīng)簽署授權(quán)委托書非患者簽名無授權(quán)委托書2非授權(quán)委托人簽署知情贊同書1六、醫(yī)囑單及輔佐反省5分書寫項(xiàng)目項(xiàng)目反省要求扣分規(guī)范扣分分值分值1、每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)有明白的開具或中止時(shí)間醫(yī)囑開具或中止時(shí)間不明白1醫(yī)囑單22、醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)清楚、完整、規(guī)范、制止有非醫(yī)囑內(nèi)容醫(yī)囑內(nèi)容不規(guī)范或有非醫(yī)囑內(nèi)容13、每項(xiàng)醫(yī)囑開具或中止均應(yīng)有醫(yī)師的親筆簽名醫(yī)囑無醫(yī)師簽名11、住院48小時(shí)以上要有血尿慣例化驗(yàn)結(jié)果住院48小時(shí)以上無血尿慣例化驗(yàn)結(jié)果，也未轉(zhuǎn)抄門診化驗(yàn)結(jié)1果輔佐反省32、*已輸血病例中應(yīng)有輸血前九項(xiàng)反省報(bào)告單或化驗(yàn)結(jié)果記載已輸血病例中無輸血前九項(xiàng)反省報(bào)告單或化驗(yàn)結(jié)果記載2(一〕3、手術(shù)病例術(shù)前完成慣例反省〔肝功、腎功、出凝血時(shí)間、HBSAG、血慣未完成術(shù)前慣例反省0.5/項(xiàng)續(xù)上例、尿慣例、血型、心電圖、胸片等〕輔佐反省4、輔佐反省報(bào)告單粘貼劃一規(guī)范，結(jié)果有標(biāo)志反省報(bào)告單粘貼不規(guī)范、異常結(jié)果無標(biāo)志1(二〕5、化驗(yàn)單粘貼準(zhǔn)確無誤化驗(yàn)報(bào)告單粘貼錯(cuò)誤16、住院時(shí)期反省報(bào)告單完整無遺漏缺對(duì)診斷、治療有重要價(jià)值的輔佐反省報(bào)告單2七、基本書寫原那么5分書寫項(xiàng)目項(xiàng)目反省要求扣分規(guī)范扣分分值分值1、嚴(yán)禁涂改、偽造病例記載有涂改或偽造行為單項(xiàng)扣分2、修正時(shí)，應(yīng)在錯(cuò)處用雙劃線標(biāo)識(shí)，修正處注明修正日期及修正人簽名修正不規(guī)范1/處3、各種記載應(yīng)當(dāng)有書寫醫(yī)生的親筆簽名并字跡清楚，不得摹仿或替代他記載缺醫(yī)生的親筆簽名或非自己簽名1/處人簽名書寫4、病例中各種記載單眉欄填寫完全〔姓名、病案號(hào)等〕，患者普通訊息記記載單普通項(xiàng)目〔如姓名、病案號(hào)等〕填寫不完整或信息記載1基本5載準(zhǔn)確無誤有誤原那么5、字跡清楚，頁面整潔，病歷排序正確，不缺頁、少頁字跡潦草不易識(shí)別、頁面完善整潔，病歷排序有誤、缺頁、少1-2頁6、病歷內(nèi)容應(yīng)該客觀準(zhǔn)確不得相互矛盾病歷中記載內(nèi)容相互矛盾27、病歷中嚴(yán)禁