冠狀動脈粥樣硬化性心臟病課件

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

(缺血性心臟病)

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

內(nèi)容:

1.概論

2.心絞痛

3.心肌梗死冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是指心肌缺血缺氧而引起的心臟病。

冠狀動脈粥樣硬化

冠狀動脈痙攣

定義冠狀動脈粥樣硬化性心臟病第一大死亡原因1998年460,000人死于該病每5個(gè)成年人中就有一個(gè)發(fā)病率每年約1,100,000人新發(fā)或復(fù)發(fā)冠心病，其中40％死于該病每年約有400,000新發(fā)穩(wěn)定型心絞痛病例和150,000新發(fā)不穩(wěn)定型心絞痛病例目前，12,000,000人具有心梗和/或心絞痛史美國心血管病流行病學(xué)流行病學(xué)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病中國心血管病流行病學(xué)20世紀(jì)后葉，在我國以心血管疾病為代表的慢性疾病的發(fā)病率和死亡率日益增加目前估計(jì)我國僅高血壓病患者就近1億人，心肌梗死患者200－300萬人，死于冠心病的人數(shù)約30萬

流行病學(xué)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

分型無癥狀性心肌缺血心絞痛心肌梗死缺血性心肌病猝死急性冠脈綜合征冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

心絞痛

（anginapectoris）

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

內(nèi)容穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛冠狀動脈粥樣硬化性心臟病穩(wěn)定型心絞痛

冠脈狹窄基礎(chǔ)上心肌負(fù)荷增加而急劇、暫時(shí)的缺血和缺氧所致臨床綜合征冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心肌的血液、血氧供不應(yīng)求代謝產(chǎn)物積聚

發(fā)病機(jī)制冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠脈狹窄冠脈痙攣?zhàn)笮氖沂湛s和舒張功能障礙

病理解剖和病理生理冠狀動脈粥樣硬化性心臟病一、癥狀（一）部位（二）性質(zhì)（三）誘因（四）持續(xù)時(shí)間（五）緩解方式二、體征

臨床表現(xiàn)胸骨后部，可放射心前區(qū)和左上肢尺側(cè)，常發(fā)生于勞力負(fù)荷加重時(shí)，持續(xù)數(shù)分鐘、休息或用硝酸酯制劑后消失冠狀動脈粥樣硬化性心臟病一、心臟X線：無心肌病時(shí)無異常二、心電圖發(fā)作時(shí)出現(xiàn)心電圖ST_T改變負(fù)荷試驗(yàn)陽性動態(tài)心電圖三、放射性核素檢查灌注缺損、室壁局部運(yùn)動障礙

實(shí)驗(yàn)室和其它檢查冠狀動脈粥樣硬化性心臟病四、冠狀動脈造影：冠脈血管有意義狹窄五、其它：B超、MDCT、MRI、IVUS、

OCT

實(shí)驗(yàn)室和其它檢查冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠心病的X線改變冠心病正側(cè)位片:左心室中度增大伴肺淤血冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠心病發(fā)作前后的心電圖

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)的心電圖改變冠狀動脈粥樣硬化性心臟病穩(wěn)定性心絞痛的心電圖冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠心病的核素顯影冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠脈造影提示冠狀動脈狹窄冠狀動脈粥樣硬化性心臟病診斷鑒別診斷：急性心肌梗死其它疾病所致心絞痛肋間神經(jīng)痛和肋軟骨炎心臟神經(jīng)癥消化系統(tǒng)疾病頸椎病

診斷和鑒別診斷冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

分級

I級：一般體力活動不受限

II級：一般體力活動輕度受限

III級:一般體力活動明顯受限

IV級：一切體力活動均受限

診斷和鑒別診斷冠狀動脈粥樣硬化性心臟病預(yù)防發(fā)作時(shí)的治療緩解期的治療

防治冠狀動脈粥樣硬化性心臟病休息藥物治療：硝酸甘油硝酸異山梨酯鎮(zhèn)靜藥發(fā)作的治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病生活方式調(diào)節(jié)藥物治療：硝酸酯制劑擬交感胺類受體阻滯劑鈣通道阻滯劑介入治療外科手術(shù)治療運(yùn)動鍛煉緩解期的治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

不穩(wěn)定型

心

絞

痛冠狀動脈粥樣硬化性心臟病勞力性心絞痛以外的缺血性胸痛

定義冠狀動脈粥樣硬化性心臟病斑塊不穩(wěn)定、發(fā)生病理改變冠狀動脈痙攣局部心肌血流量明顯下降發(fā)病機(jī)制冠狀動脈粥樣硬化性心臟病新發(fā)生心絞痛穩(wěn)定型心絞痛近1月內(nèi)加重變異型心絞痛嚴(yán)重程度：低、中、高危組臨床表現(xiàn)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病變異型心絞痛的心電圖改變冠狀動脈粥樣硬化性心臟病一般處理緩解疼痛抗栓抗凝介入或外科手術(shù)治療防治冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心肌梗死

（myocardialinfarction）冠狀動脈粥樣硬化性心臟病在冠脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生血供急劇減少或中斷，相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。定義冠狀動脈粥樣硬化性心臟病歐美常見我國以華北地區(qū)發(fā)病率最高近年我國發(fā)病率在增加流行病學(xué)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病因：冠狀動脈粥樣硬化和少數(shù)其它病因誘因：交感神經(jīng)活性增加飽餐特別是高脂肪餐身心負(fù)荷增加心排量急劇減少（脫水、出血等）發(fā)病機(jī)制：斑塊破裂出血或血栓形成病因和發(fā)病機(jī)制冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠狀動脈病變：粥樣斑塊、血栓左冠前降支：左室前壁、心尖、前間隔、下側(cè)壁右冠狀動脈：后間隔和右心室回旋支：高側(cè)壁和左心房主干：左心室廣泛面積心肌病變：心肌壞死，室壁瘤，心臟破裂病理冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心臟擴(kuò)大心力衰竭（泵衰竭）

Killip分級：I級無明顯心力衰竭

II級有左心衰竭，羅音<50%III級急性肺水腫

IV級有心源性休克病理生理冠狀動脈粥樣硬化性心臟病降低死亡率血運(yùn)重建/再通時(shí)間47%23%17%9%心梗部位（梗塞血管）冠狀動脈粥樣硬化性心臟病一、先兆發(fā)病前數(shù)日乏力，不適，活動時(shí)心悸、心絞痛二、癥狀疼痛，全身癥狀，胃腸道癥狀，心律失常，低血壓和休克，心力衰竭三、體征心臟體征，血壓，心律失常等臨床表現(xiàn)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病特點(diǎn)：臨床表現(xiàn)胸骨后部、疼痛較劇、發(fā)熱、發(fā)作頻繁、持續(xù)較久、硝酸甘油療效差、誘發(fā)因素不明顯、煩燥不安、頻死感發(fā)熱、心動過速、惡心、嘔吐、上腹脹痛、胃脹氣、呃逆、頭暈、暈厥、面色蒼白、皮膚濕冷、咳嗽、呼吸困難冠狀動脈粥樣硬化性心臟病一、心電圖

(一）特征性改變

ST段抬高，弓背向上病理性Q波，寬而深

T波倒置（二）動態(tài)性改變（ST段抬高性心肌梗死）

起病數(shù)小時(shí)內(nèi)異常高大兩肢對稱T波實(shí)驗(yàn)室和其它檢查冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

數(shù)小時(shí)后，ST抬高，單相曲線形成兩周后，ST漸回基線，T波平倒數(shù)月后，T呈V形倒置

非ST抬高心梗

ST普遍壓低（aVR除外）

T波對稱深倒

實(shí)驗(yàn)室和其它檢查冠狀動脈粥樣硬化性心臟病急性心梗心電圖的演變

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（三）定位和定范圍（ST抬高的導(dǎo)聯(lián)數(shù)）

V1~V3前間隔

V3~V5局限前壁

V5~V7、I、aVL前側(cè)壁

V1~V5廣泛前壁

II、III、aVF下壁下間壁下壁+前間隔下側(cè)壁下壁+V5~V8

高側(cè)壁I、aVL、V8

正后壁V8

實(shí)驗(yàn)室和其它檢查冠狀動脈粥樣硬化性心臟病急性心梗心電圖的演變冠狀動脈粥樣硬化性心臟病定位冠狀動脈粥樣硬化性心臟病急性前間壁心梗

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病急性前壁心梗冠狀動脈粥樣硬化性心臟病急性下壁心梗冠狀動脈粥樣硬化性心臟病二、放射性核素檢查

SPECTPET

實(shí)驗(yàn)室和其它檢查冠狀動脈粥樣硬化性心臟病放射性核素檢查冠狀動脈粥樣硬化性心臟病三、超聲心動圖實(shí)驗(yàn)室和其它檢查冠狀動脈粥樣硬化性心臟病實(shí)驗(yàn)室和其它檢查四、實(shí)驗(yàn)室檢查１．血象（１）．白細(xì)胞↑（２）．ＥＳＲ↑（３）．ＣＲＰ↑（４）．游離脂肪酸↑冠狀動脈粥樣硬化性心臟病四、實(shí)驗(yàn)室檢查２．血心肌壞死標(biāo)志物增高（１）．肌紅蛋白：２h１２h～２４h高峰７d～１０d恢復(fù)正常實(shí)驗(yàn)室和其它檢查冠狀動脈粥樣硬化性心臟病四、實(shí)驗(yàn)室檢查２．血心肌壞死標(biāo)志物增高（２）、肌鈣蛋白：3~4h升高

I（CTnT）：11~24h高峰

7~10d恢復(fù)正常

T（CTnT）：24~48h高峰

10~14d恢復(fù)正常

實(shí)驗(yàn)室和其它檢查冠狀動脈粥樣硬化性心臟病四、實(shí)驗(yàn)室檢查２．血心肌壞死標(biāo)志物增高（３）．ＣＫ－ＭＢ４h升高１6~24h高峰

3~4d恢復(fù)正常實(shí)驗(yàn)室和其它檢查冠狀動脈粥樣硬化性心臟病實(shí)驗(yàn)室和其它檢查冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心絞痛急性心包炎急性肺動脈栓塞急腹癥主動脈夾層診斷與鑒別診斷冠狀動脈粥樣硬化性心臟病乳頭肌功能失調(diào)或斷裂心臟破裂栓塞心室壁瘤心肌梗死后綜合征并發(fā)癥冠狀動脈粥樣硬化性心臟病監(jiān)護(hù)和一般治療

休息監(jiān)測吸氧

護(hù)理阿司匹林治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病解除疼痛

哌替定嗎啡

可待因罌粟堿

硝酸甘油硝酸異山梨酯治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病再灌注心肌

一、介入治療

二、溶栓療法

三、緊急主動脈—冠狀動脈旁路移植術(shù)治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病介入治療（ＰＣＩ）經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)（ＰＴＣＡ）

利用冠狀動脈內(nèi)球囊，機(jī)械擴(kuò)張力迅速擴(kuò)張閉塞嚴(yán)重狹窄的動脈，消除斑塊和血栓，重建冠狀動脈血流，對再狹窄內(nèi)膜撕裂，血栓閉塞等植入支架。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病介入治療（ＰＣＩ）ＰＴＣＡ１、直接ＰＴＣＡ

２、支架植入術(shù)３、補(bǔ)救性ＰＴＣＡ４、溶栓治療再通的ＰＴＣＡ冠狀動脈粥樣硬化性心臟病PTCA+支架植入術(shù)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病適應(yīng)癥

兩個(gè)或兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ＳＴ段抬高

ＳＴ段顯著抬高的患者年齡＞７５歲

SＴ段抬高的心肌梗死發(fā)作達(dá)１2~24h

仍有進(jìn)行性缺血加重溶栓療法冠狀動脈粥樣硬化性心臟病溶栓療法禁忌癥：

1、兩周內(nèi)有內(nèi)臟活動性出血，手術(shù)者；

2、出血傾向者；

3、腦出血史，缺血性腦卒中半年內(nèi)；

4、血壓180/110mmhg以上，降至<160/100mmhg可用；

5、動脈夾層；

6、嚴(yán)重肝、腎功能不全、惡性腫瘤者。

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病溶栓療法溶栓藥物的使用

UK:

30min靜滴150萬~200萬U

SK或Rsk:

60min靜滴150萬URt－PA：靜注15mg30min靜滴50mg

其后60min靜滴35mg

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病溶栓療法判斷再通指標(biāo)：直接征象：冠狀動脈造影、血流灌注和流速正常再通后冠脈血流的TiMi分級

0級：無再灌注或閉塞遠(yuǎn)端無血流。

1級：造影劑部分通過閉塞部位，梗塞區(qū)供血充盈不完全。（末端血流滲透）(幽靈樣顯影)2級：大部分再灌注或造影劑能完全充盈冠狀動脈原端，但造影劑進(jìn)入和清除速度較正常慢（>3個(gè)心動周期,正常一