昏厥、昏迷、猝死鑒別課件

2024/10/10昏厥、昏迷、猝死鑒別1昏厥、昏迷、猝死鑒別2024/10/10昏厥、昏迷、猝死鑒別2一、暈厥、昏迷、猝死概述

暈厥由于一時性廣泛的腦缺血、缺氧引起急性、可逆性、短暫的意識喪失?；杳砸庾R完全喪失，呼之不醒。根據(jù)其嚴重程度，昏迷又可分為輕、中、重及極重度。猝死自然發(fā)生、出乎意料的突然死亡，WHO定為發(fā)病后6小時內(nèi)死亡者為猝死，國內(nèi)定為24小時。2024/10/10昏厥、昏迷、猝死鑒別3*病因及發(fā)病機制

1.暈厥腦是利用葡萄糖作為能源的高代謝器官。當腦缺血時，腦皮質(zhì)功能首先發(fā)生障礙。供血中斷10秒，腦電活動即停止，故供血中斷幾秒就可發(fā)生神志障礙，甚至出現(xiàn)驚厥。

常見原因：

(1)反射性：因各種原因引起的回心血量減少，心排血量降低，導致腦缺血、缺氧而發(fā)生暈厥，為體內(nèi)調(diào)節(jié)血壓與心率的反射弧障礙所致。2024/10/10昏厥、昏迷、猝死鑒別4

1)單純性暈厥：又稱血管減壓性暈厥。多發(fā)生于體弱的年輕女性。引起發(fā)作的原因有站立過久、恐懼、激動、暈針、劇痛等。暈厥前多有先兆，當躺下后，多在幾秒到幾分鐘清醒。

2)頸動脈竇性暈厥：頸動脈竇過敏的患者，一側或雙側頸動脈竇受刺激后，即可引起明顯的血壓下降、心跳過緩，導致腦供血不足而發(fā)生暈厥，多無先兆。其病因為頸動脈硬化、頸動脈竇處外傷等。

2024/10/10昏厥、昏迷、猝死鑒別53)咳嗽性暈厥：又稱咳嗽暈厥綜合征。好發(fā)于50歲左右的男性，典型發(fā)作為劇烈咳嗽之后發(fā)生一時性意識喪失。多在10秒左右恢復，常發(fā)生于立位，無暈厥先兆。發(fā)生的原因可能因為胸腔內(nèi)壓升高，影響靜脈回流?；蛴捎趧】纫鹈宰呱窠?jīng)興奮，使心率過緩，從而導致腦供血不足。

4)排尿性暈厥：于排尿之中或排尿后不久發(fā)生的一種反射性暈厥。青壯年男性多見，多在夜間睡眠起床排尿時發(fā)生，可因意識不清而跌倒。發(fā)生的原因可能為排尿時屏氣動作，使胸腔壓力增高，影響靜脈回流；也可能是擴張的膀胱突然排空后，使迷走神經(jīng)興奮，導致心率減慢、心輸出量減低等因素所致。暈倒持續(xù)達1-2分鐘，可自行蘇醒。2024/10/10昏厥、昏迷、猝死鑒別65)吞咽性暈厥：在吞咽時因吞咽動作引發(fā)的暈厥，稱為吞咽性暈厥。吞咽硬食物及苦、酸、辣的食物，常為誘發(fā)的因素，引起迷走神經(jīng)過度興奮，使心跳過緩、血壓下降，導致腦供血不足。

6)直立性暈厥：在直立時，血壓明顯下降，導致腦供血不足而發(fā)生暈厥：在平臥位時，血壓回升，癥狀也隨之消失。升血壓的機制出現(xiàn)障礙，在由臥床轉為突然站立時，因血壓下降而發(fā)生暈厥。暈厥前多無先兆癥狀。常見于交感神經(jīng)切除術后、脊髓癆、Shy—Drager綜合征、服用某些降壓藥物如胍乙啶。2024/10/10昏厥、昏迷、猝死鑒別7

(2)心源性暈厥：因心排血量突然減少所致，多無明顯的先兆。暈厥的發(fā)生與體位無關，但可有心功能不全的臨床表現(xiàn)。常見引起心源性暈厥的原因有：

1)心律失常：多見于完全性房室傳導阻滯、病態(tài)竇房結、陣發(fā)性室上性或室性心動過速、心室撲動、心室纖顫等。

2)心臟搏出障礙：見于急性心包填塞、急性心肌梗死、左房黏液瘤、主動脈或頸動脈高度狹窄。

2024/10/10昏厥、昏迷、猝死鑒別8(3)低血容量性：常見于大量出血、嚴重脫水等。

(4)腦源性暈厥：由于腦動脈病變、痙攣而發(fā)生一過性、短暫腦供血不足，發(fā)生暈厥，常見于高血壓腦病、椎—基底動脈供血不足、無脈癥、頸椎病等。

(5)代謝性暈厥：常見于低血糖、因過度換氣發(fā)生的呼吸性堿中毒。2024/10/10昏厥、昏迷、猝死鑒別92.昏迷病因很多，大致可分為以下幾種：內(nèi)科：

(1)中樞神經(jīng)病變

1)局限性病變：常見的有腦出血、腦栓塞、腦血腫、腦外傷、腦腫瘤等。

2)彌漫性病變：常見的有腦炎、腦膜炎、腦水腫、感染中毒性腦病等。

(2)全身性疾病：常見的有糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病非酮癥高滲性昏迷、低血糖昏迷、肝昏迷、尿毒癥、一氧化碳中毒、安眠藥中毒、有機磷中毒等。2024/10/10昏厥、昏迷、猝死鑒別10外科：重度創(chuàng)傷、嚴重失血2024/10/10昏厥、昏迷、猝死鑒別11

發(fā)病機制

1．意識的生理基礎意識是由兩部分內(nèi)容組成，即醒覺狀態(tài)及意識內(nèi)容。

2．意識障礙的分類意識障礙分為以意識清晰度降低為主及以意識內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙兩大類。

(1)以意識清晰度降低為主者，按其程度分為意識模糊、昏睡、昏迷。

(2)以意識內(nèi)容改變?yōu)橹髡?，如精神錯亂、譫妄狀態(tài)。2024/10/10昏厥、昏迷、猝死鑒別123.猝死病因及發(fā)病機制心源性猝死者大多數(shù)有心臟結構異常，主要包括冠心病、肥厚性心機病、心臟瓣膜病、心肌炎、非粥樣硬化性冠狀動脈異常、浸潤性病變和心內(nèi)異常通道。可能誘發(fā)因素包括：自主神經(jīng)系統(tǒng)不穩(wěn)定、電解質(zhì)紊亂、過度疲勞、情緒壓抑及致室性心律失常的藥物等。其中冠心病是心源性猝死患者最常見的基礎心臟結構異常。2024/10/10昏厥、昏迷、猝死鑒別13

上述心臟結構異常加上某些誘發(fā)因素及功能性改變，可影響了心肌的穩(wěn)定性，是誘發(fā)致命性心律失常的基礎。2024/10/10昏厥、昏迷、猝死鑒別14**病史詢問要點

1.暈厥

(1)在何種情況下發(fā)作：發(fā)作起始時的體位；與勞動及飲食的關系；與情緒激動的關系

(2)發(fā)作的緩急及持續(xù)時間長短

(3)伴隨癥狀2024/10/10昏厥、昏迷、猝死鑒別152.昏迷

1)昏迷是否為首發(fā)癥狀

2)是否有服毒、服藥或者接觸有毒物質(zhì)

3)是否有腦外傷

4)起病方式是急性發(fā)生還是逐步產(chǎn)生。2024/10/10昏厥、昏迷、猝死鑒別165)既往是否有高血壓病、糖尿病、癲癇及心、肝、腎等內(nèi)臟疾病。

6)是否有化膿性中耳炎等五官慢性感染

7)是否伴有發(fā)熱2024/10/10昏厥、昏迷、猝死鑒別173.猝死（1）起病緩急（2）伴隨癥狀如意識喪失、脈搏捫不到、短陣抽搐、呼吸斷續(xù)或呈嘆息樣呼吸、呼吸停止2024/10/10昏厥、昏迷、猝死鑒別18***思維程序

第一步是否為暈厥/昏迷/猝死

暈厥是一種急起而極短時的失去知覺與行動能力的狀態(tài)，與持久而不易迅速逆轉的知覺喪失－“昏迷”有別。猝死是意識消失同時伴心臟驟停，與暈厥/昏迷有別，診斷不難，但需要快速判斷。目前幾乎未見報警者能報警“猝死”，所以每個報警原因“暈厥”或“昏迷”，接警者都要首先排除猝死的可能。

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尚需與癔病相鑒別，常見于強烈精神刺激后，病人對外界刺激無反應，雙目緊閉，用力撥開眼瞼時眼球有躲避現(xiàn)象，瞳孔光反應靈敏，無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，這在神經(jīng)科急診工作并不少見。

2024/10/10昏厥、昏迷、猝死鑒別20若為暈厥第二步暈厥的病因是什么包括心源性暈厥、血管抑制性暈厥、直立性低血壓暈厥、頸動脈竇暈厥、生理反射性暈厥、腦血管暈厥、代謝性疾病引起的暈厥、精神神經(jīng)疾病所致的暈厥。第三步是否是心源性暈厥【阿—斯綜合征(Adams—Strokessyndrome)】

第四步如何處理2024/10/10昏厥、昏迷、猝死鑒別21若為昏迷第二步是腦部疾病還是腦部以外的臟器或全身代謝性疾病

1.腦部病變泛分為局限性和彌散性

2.腦部以外臟器或全身性疾病這組疾病主要指心、肺、肝、腎和內(nèi)分泌器官以及中毒、缺氧、水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡紊亂等疾病。

第三步如何處理2024/10/10昏厥、昏迷、猝死鑒別22若為猝死立即進行CPR2024/10/10昏厥、昏迷、猝死鑒別23二、目前調(diào)度工作面臨的困難1.調(diào)度工作性質(zhì)特殊性只能通過電話了解現(xiàn)場情況2.報警者的綜合素質(zhì)高低以及配合程度很大程度上制約了調(diào)度的準確性3.調(diào)度員、急救員的互動積極性不高，院前急救員較少見反饋改進意見4.調(diào)度員長期脫離臨床第一線，專業(yè)知識逐漸退化5、部分不是臨床專業(yè)－缺乏專業(yè)知識2024/10/10昏厥、昏迷、猝死鑒別24調(diào)度需要重視的幾個問題

1.出車單上報警原因“暈厥”/“昏迷”，有經(jīng)驗的出車醫(yī)生會把除顫機、氣管插管設備帶到現(xiàn)場（主要指住宅、廠礦等），而一般出車醫(yī)生就根據(jù)報警原因主觀確定，盡管車上備有除顫機等復蘇器材，而沒有帶到病人身邊，一旦需要使用，醫(yī)護人員將陷于被動，早期復蘇成功率也會下降。

2.調(diào)度工作與急診工作均強調(diào)“快接診、快處理”，在強調(diào)快的同時，如何兼顧“準”，如何從實際工作中大量接警的“量變”實現(xiàn)接警的高效高質(zhì)的“質(zhì)變”。

3.調(diào)度工作的思維特點如何

2024/10/10昏厥、昏迷、猝死鑒別25相關的名詞解釋及臨床意義1.格拉斯哥(Glasgowcomascale,GCS)昏迷分級和計分法

2.不同昏迷程度的鑒別表2024/10/10昏厥、昏迷、猝死鑒別26睜眼反應記分言語反應記分運動反應記分正常睜眼4回答問題正確5按吩咐動作6呼喚時睜眼3回答問題錯亂4刺激時能定位5刺激時睜眼2詞句不清3刺激時躲避4無反應1只能發(fā)音2刺激時肢體屈曲3無反應1刺激時肢體過伸2無反應1注：GCS滿分為15分，3分為最低值；評分越低，病情越重，預后越差；≤8分者為重癥2024/10/10昏厥、昏迷、猝死鑒別27不同昏迷程度的鑒別表

輕度中度重度極重度對痛刺激反應有重度刺激有無無對光反應有遲鈍無無角膜反射有遲鈍無無腱反射有減低無無肌張力輕度減低減低或增強減低減低病理反射可有有有有呼吸功能正常正常有改變維持不佳循環(huán)功能正常有改變明顯異常維持不佳2024/10/10昏厥、昏迷、猝死鑒別28合理調(diào)度的基本原則

善于識別每個報警者所描述的危險因素，通過簡單提問排除可能存在的危險因素。

2024/10/10昏厥、昏迷、猝死鑒別29CPR生存鏈－調(diào)度工作的重要性

心源性猝死病人能早期判斷，指導報警者早期心肺復蘇，能準確提供急救網(wǎng)絡信息，使醫(yī)護人員將專業(yè)的心肺復蘇技術盡可能早應用到需要的病人身上，提高院前搶救成功率，最大可能的減少病人致殘、致死率，在廣大珠海市民心中樹立“120急救”的良好形象。2024/10/10昏厥、昏迷、猝死鑒別3