2024年病歷書寫規(guī)范考試試題

2024年病歷書寫規(guī)范考試試題一、單選題1、患者住院治療期間，出于個(gè)人原因要求轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院治療，首頁(yè)離院方式應(yīng)填寫為（）A.醫(yī)囑離院B.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院C.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)D.非醫(yī)囑離院(正確答案)E.其它2、主訴的書寫要求下列哪項(xiàng)不正確（）A.提示疾病主要屬何系統(tǒng)B.提示疾病的急性或慢性C.指出發(fā)生并發(fā)癥的可能D.指出疾病發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后(正確答案)E..文字精練、術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確3、病程記錄書寫下列哪項(xiàng)不正確（）A.癥狀及體征的變化B.體檢結(jié)果及分析C.每天均應(yīng)記錄一次(正確答案)D.各級(jí)醫(yī)師查房及會(huì)診意見E.臨床操作及治療措施4、有關(guān)病歷書寫不正確的是（）A.首次病程由經(jīng)管的住院醫(yī)師書寫(正確答案)B.病程記錄一般可2-3天記錄一次C.危重病人需每天或隨時(shí)記錄D.會(huì)診意見應(yīng)記錄在病歷中E.應(yīng)記錄各項(xiàng)檢查結(jié)果及分析意見5、下列哪項(xiàng)不是手術(shù)同意書中包含的內(nèi)容（）A.術(shù)前診斷、手術(shù)名稱B.上級(jí)醫(yī)師查房記錄(正確答案)C.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)D.患者簽署意見并簽名E.經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名6、有創(chuàng)診療操作記錄完成時(shí)限（）A.即刻(正確答案)B.6小時(shí)內(nèi)C.8小時(shí)內(nèi)D.24小時(shí)內(nèi)E.72小時(shí)內(nèi)7、下列醫(yī)務(wù)人員哪些有審簽院外會(huì)診的權(quán)利（）A.科主任(正確答案)B.經(jīng)管主治醫(yī)師C.副主任醫(yī)師D.主任醫(yī)師E.住院醫(yī)師8、首次病程記錄的時(shí)間要精確到（）A.小時(shí)B.分鐘(正確答案)C.秒鐘D.不必記錄時(shí)刻9、死亡病歷討論記錄應(yīng)在多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)完成（）A.7天(正確答案)B.9天C.14天D.3天E.24小時(shí)10、病史的主題部分，應(yīng)記錄疾病的發(fā)展變化的全過(guò)程，是指（）A.主訴B.現(xiàn)病史(正確答案)C.既往史D.個(gè)人史E.家族史二、多選題1、關(guān)于首次病程記錄的書寫要求正確的是（）A.病例特點(diǎn)包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征(正確答案)B.初步診斷為待查應(yīng)在待查下面寫出臨床首先考慮的疾病診斷(正確答案)C.診斷依據(jù)應(yīng)充分提供支持疾病診斷的有力證據(jù)的匯總情況(正確答案)D.疾病診斷非常明確時(shí)（如癌癥術(shù)后化療），鑒別診斷可以記錄“診斷明確，無(wú)需鑒別”E.診療計(jì)劃是根據(jù)患者病情即刻需要進(jìn)行的診療措施(正確答案)2、下列關(guān)于日常病程記錄的書寫要求正確的是（）A.上級(jí)醫(yī)師簽名應(yīng)與病程記錄中的查房醫(yī)師一致。(正確答案)B.新入院患者應(yīng)有連續(xù)3天的病程記錄。(正確答案)C.對(duì)于手術(shù)患者，術(shù)前1天須有術(shù)前小結(jié)、手術(shù)醫(yī)師查房記錄，(正確答案)D.中等以上手術(shù)應(yīng)當(dāng)有術(shù)前討論（應(yīng)當(dāng)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之前完成）。(正確答案)E.術(shù)后連續(xù)3天應(yīng)有術(shù)者或上級(jí)醫(yī)師查房的病程記錄，包括術(shù)后首次病程記錄。3、告知范圍:（）A.病危病重的告知(正確答案)B.各種手術(shù)、有創(chuàng)操作的告知(正確答案)C.麻醉方式、風(fēng)險(xiǎn)等內(nèi)容的告知(正確答案)D.特殊治療、特殊檢查的告知(正確答案)E.貴重藥品、高值耗材的告知(正確答案)4、交班記錄本應(yīng)記錄哪些病人的病情及診療意義（）A.一級(jí)護(hù)理的病人(正確答案)B.危重病人(正確答案)C.病情可能變化的病人(正確答案)D.當(dāng)天術(shù)后的病人(正確答案)E.醫(yī)院內(nèi)感染的病人5、下列哪些內(nèi)容應(yīng)另立專頁(yè)書寫（）A.會(huì)診記錄(正確答案)B.麻醉記錄(正確答案)C.有創(chuàng)診療操作記錄D.術(shù)前討論記錄(正確答案)E.出院記錄(正確答案)6、現(xiàn)病史內(nèi)容包括（）A.發(fā)病情況主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況(正確答案)B.伴隨癥狀(正確答案)C.診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果(正確答案)D.與鑒別診斷有意義的陽(yáng)性或陰性結(jié)果(正確答案)E.性別、年齡、職業(yè)7、住院志的書寫形式包括（）A.入院記錄(正確答案)B.死亡病例討論記錄C.24小時(shí)內(nèi)入出院記錄(正確答案)D.24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄(正確答案)E.再次或多次入院記錄(正確答案)8、死亡病例討論記錄，討論的內(nèi)容包括（）A.死亡時(shí)間B.疾病的治療(正確答案)C.死亡原因(正確答案)D.疾病的診斷(正確答案)E.死亡診斷(正確答案)9、輸血治療知情同意書，記錄的內(nèi)容包括（）A.住院病歷號(hào)(正確答案)B.診斷(正確答案)C.輸血指征(正確答案)D.輸血前有關(guān)檢查(正確答案)E.醫(yī)師簽名并填寫日期(正確答案)10、出院診斷填寫順序的基本原則（）A.主要治療的疾病在前，未治療的疾病及陳舊性疾病在后(正確答案