醫(yī)院各科室管理規(guī)定

醫(yī)院各科室管理規(guī)定醫(yī)務(wù)人員外出進修學(xué)習(xí)的規(guī)定為了提高醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)技術(shù)水平，促進醫(yī)院專業(yè)技術(shù)隊伍建設(shè)，我院每年將根據(jù)專業(yè)建設(shè)的實際需要，有計劃地安排臨床醫(yī)生外出進修學(xué)習(xí)。為規(guī)范外出進修學(xué)習(xí)的有關(guān)工作，特作如下規(guī)定：一、各科室根據(jù)專業(yè)人員配備的實際情況及專業(yè)發(fā)展方向，原則上在每年第四季度將次年的進修計劃上報院醫(yī)務(wù)科并登記在案。醫(yī)務(wù)科根據(jù)醫(yī)院的統(tǒng)籌規(guī)劃，將每年進修總體計劃上報院長辦公會，討論決定以后，由醫(yī)務(wù)科統(tǒng)一安排人員進修。二、進修條件：原則上，具有大學(xué)本科以上學(xué)歷在我院工作滿5年以上或有大、中專學(xué)歷工作滿8年以上，并取得主治醫(yī)師及以上資格的人員，均可提出外出進修申請。特殊情況下，由醫(yī)務(wù)科單獨提出，上報分管院長審批，再交院長辦公會討論。三、各專業(yè)的外出進修，要以醫(yī)院的發(fā)展、科室的需要為目的，個人應(yīng)完全服從科室的統(tǒng)籌安排，不服從科室安排者，醫(yī)務(wù)科不受理進修申請。進修人員進修結(jié)束后，必須在科室做全面、詳細的進修小結(jié)，并在醫(yī)務(wù)科登記。進修人員必須承諾將進修期間所學(xué)到的知識與技術(shù)全力應(yīng)用于本科室。四、凡符合進修條件的人員，個人先提出申請，說明進修目的和要求，由科室主任簽字后到醫(yī)務(wù)科領(lǐng)取進修申請表?？剖抑魅伪仨氉屑殞徍诉M修醫(yī)生的專業(yè)安排及進修目的，做到統(tǒng)籌安排，全面兼顧，使得本科室的醫(yī)生人盡其才，全面發(fā)展。進修申請表經(jīng)醫(yī)務(wù)科審核、分管院長審批，同意以后交院長辦公會討論。醫(yī)院同意后，蓋章寄出，等待通知。五、進修醫(yī)院一般情況下選擇**醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，所選擇的專業(yè)必須是自己所在科室現(xiàn)在及以后長期從事的專業(yè)。如果**醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院不能滿足我院進修的需要，可選擇省內(nèi)或國內(nèi)其他三甲醫(yī)院。醫(yī)務(wù)科有權(quán)按照實際情況對進修醫(yī)院和進修專業(yè)進行審核和必要的調(diào)整。六、進修醫(yī)院的聯(lián)系原則上由個人及科室負責(zé)，確有困難者，醫(yī)院將予以協(xié)助。七、所有人員的外出進修均納入科室成本績效核算。醫(yī)院將按照本市每人200元/月、省內(nèi)每人300元/月、省外每人500元/月的標準給予進修補助。進修費由醫(yī)院一次性匯入進修醫(yī)院。進修人員的住宿費、交通費等一切費用自理，醫(yī)院只負責(zé)報銷一次往返的車費。進修人員的工資由醫(yī)院承擔(dān)，其它所有費用由醫(yī)院和科室各按50%比例負擔(dān)。八、醫(yī)務(wù)人員外出進修期間所享受的其他福利待遇按院人事科規(guī)定執(zhí)行。九、外出進修的醫(yī)務(wù)人員，事先必須簽訂進修協(xié)議書，否則不予安排進修。十、外出進修的醫(yī)務(wù)人員，原則上不允許帶醫(yī)院的任何醫(yī)療器械外出。如果進修醫(yī)院要求必須自帶器械，需經(jīng)我院批準，由本人填寫借條并按照器械原始購入價的80%交付押金后方可攜帶。如遇丟失或損壞，必須原價賠償。十一、除特殊需要外，原則上不予批準二次進修。十二、外出進修回來的醫(yī)務(wù)人員，服務(wù)期需滿10年。無論任何原因離開我院且服務(wù)期不滿10年者，需如數(shù)退還進修學(xué)習(xí)期間所有費用，另外按服務(wù)期每少一年賠償1萬元的標準繳納賠償金。十三、本通知自202*年1月起實施，以前與此內(nèi)容不符的有關(guān)規(guī)定同時廢止，以此規(guī)定為準。醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)定為了加強我院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理工作，規(guī)范各項醫(yī)療技術(shù)的準入和管理工作，提高我院醫(yī)療技術(shù)水平，保證醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)〈醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法〉的通知》的文件精神，結(jié)合我院實際，制定本規(guī)定。一、醫(yī)療技術(shù)是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員以診斷和治療疾病為目的，對疾病做出判斷和以消除疾病、緩解病情、減輕痛苦、改善功能、延長生命、幫助患者恢復(fù)健康未目的而采取的診斷、治療措施。二、院內(nèi)各科室開展醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用均需遵守本規(guī)定。三、各科室醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用應(yīng)當遵循科學(xué)、安全、規(guī)范、有效、經(jīng)濟、符合倫理的原則，并與科室功能任務(wù)相適應(yīng)，需具備符合資質(zhì)的專業(yè)技術(shù)人員、相應(yīng)的設(shè)備、設(shè)施和質(zhì)量控制體系，并嚴格遵守技術(shù)管理規(guī)范。四、檢驗科室開展的臨床檢驗項目必須是衛(wèi)生部公布的準予開展的臨床檢驗項目。任何科室和個人不得在臨床應(yīng)用衛(wèi)生部廢除或者禁止使用的醫(yī)療技術(shù)。五、設(shè)立組織，加強領(lǐng)導(dǎo)為規(guī)范管理，加強日常監(jiān)督工作，我院成立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理領(lǐng)導(dǎo)小組，成員如下：組長：**副組長：**成員：**、**、**、**、**、**醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理領(lǐng)導(dǎo)小組負責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、管理我院各項醫(yī)療技術(shù)的篩選、準入和監(jiān)督等各項工作。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室負責(zé)日常協(xié)調(diào)及組織工作，暫設(shè)醫(yī)務(wù)科。六、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用實行分類、分級管理（一）醫(yī)療技術(shù)分為三類：第一類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，醫(yī)療機構(gòu)通過常規(guī)管理在臨床應(yīng)用中能確保其安全性、有效性的技術(shù)。第二類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風(fēng)險較高，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當加以控制管理的醫(yī)療技術(shù)。第三類醫(yī)療技術(shù)是指具有下列情形之一，需要衛(wèi)生行政部門加以嚴格控制管理的醫(yī)療技術(shù)：1、涉及重大倫理問題；2、高風(fēng)險；3、安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗研究進一步驗證；4、需要使用稀缺資源；5、衛(wèi)生部規(guī)定的其他需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)。（二）醫(yī)療技術(shù)實行分級管理的原則。衛(wèi)生部負責(zé)第三類醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用管理工作；省衛(wèi)生廳負責(zé)第二類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理工作；第一類醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用由醫(yī)院直接管理。（三）醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦公室將負責(zé)組織院科學(xué)技術(shù)委員會專家篩查院內(nèi)各項醫(yī)療技術(shù)，并嚴格按照相關(guān)規(guī)定劃定醫(yī)療技術(shù)類別，制訂目錄，對醫(yī)療技術(shù)實行分級管理。院醫(yī)療技術(shù)目錄待劃定后，另行發(fā)文通知各科室。（四）各手術(shù)科室要嚴格落實手術(shù)分級管理制度。七、嚴格執(zhí)行準入制度，實施動態(tài)管理（一）對于已經(jīng)開展的各項醫(yī)療技術(shù)，醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦公室將根據(jù)各科室的功能、任務(wù)和技術(shù)能力對其進行篩查和認定。對屬于第三類、第二類醫(yī)療技術(shù)的，醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦公室將按照衛(wèi)生部《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》的規(guī)定，履行相關(guān)審批手續(xù)，經(jīng)相應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)審核機構(gòu)批準后方可在院內(nèi)繼續(xù)實施。（二）對于新開展的醫(yī)療技術(shù)，在臨床應(yīng)用前需嚴格執(zhí)行準入制度，經(jīng)院科學(xué)技術(shù)委員會審核通過后方可實施。對于第三類、第二類醫(yī)療技術(shù)經(jīng)院科學(xué)技術(shù)委員會審核通過后，按照衛(wèi)生部《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》的規(guī)定，履行相關(guān)審批手續(xù)，經(jīng)相應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)審核機構(gòu)批準后方可在院內(nèi)實施。（三）對于準入新開展的醫(yī)療技術(shù)，將按照醫(yī)院新技術(shù)管理的相關(guān)規(guī)定實施動態(tài)管理。（四）醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦公室將根據(jù)各醫(yī)務(wù)人員依法被準予的執(zhí)業(yè)資格，考核其專業(yè)能力，并授予其應(yīng)用相關(guān)醫(yī)療技術(shù)的權(quán)限范圍。各級醫(yī)務(wù)人員均需嚴格在各自的權(quán)限范圍內(nèi)應(yīng)用相應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)。如遇特殊情況，需在上級醫(yī)師的指導(dǎo)下應(yīng)用上級醫(yī)師權(quán)限范圍內(nèi)的醫(yī)療技術(shù)，禁止超權(quán)限范圍單獨應(yīng)用醫(yī)療技術(shù)。（五）醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦公室將根據(jù)各醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用狀況，適時調(diào)整其開展醫(yī)療技術(shù)的權(quán)限范圍，并實施動態(tài)管理。對因應(yīng)用醫(yī)療技術(shù)而造成差錯、事故者，經(jīng)調(diào)查、核實后，醫(yī)院將除去其應(yīng)用該項醫(yī)療技術(shù)的權(quán)限，待考核合格后，方可再次授予權(quán)限。八、各科室應(yīng)用醫(yī)療技術(shù)需做好記錄和登記工作，特別是經(jīng)審核通過準予開展的第三類、第二類醫(yī)療技術(shù)，以便院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦公室匯總上報相應(yīng)的衛(wèi)生行政部門。九、本規(guī)定自發(fā)文之日起開始實施，由醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦公室負責(zé)解釋、說明。處置醫(yī)療事故爭議的實施辦法一、醫(yī)療事故爭議上報1．科室發(fā)生醫(yī)患糾紛，應(yīng)及時報告醫(yī)務(wù)科，非正常工作時間應(yīng)及時報告院總值班。2．重大醫(yī)療事故爭議或醫(yī)療責(zé)任事故應(yīng)按規(guī)定的時間報告分管院長，妨礙醫(yī)院工作秩序者應(yīng)及時通報保衛(wèi)科或公安部門，并由醫(yī)務(wù)科按《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定向上級主管部門報告。二、醫(yī)療事故爭議的處置1、一般性的醫(yī)療糾紛可由科室主任或護士長接待調(diào)解，報醫(yī)務(wù)科備案。2、影響較大的醫(yī)療糾紛報醫(yī)務(wù)科或院總值班后，由醫(yī)務(wù)科或院總值班及保衛(wèi)科按有關(guān)程序處理。處理時遵循以下原則和程序：(1)維護醫(yī)院、病房診療工作秩序；(2)指導(dǎo)幫助科室做好病人救治、康復(fù)等診療工作，采取積極有效的救治措施，努力防止不良后果的擴大，盡可能減輕對病人的損害程度；(3)病人死亡后尸體應(yīng)按規(guī)定時間移送殯儀館并爭取尸體解剖；(4)封存病歷(或復(fù)印客觀病歷)及其他有關(guān)物品和資料；(5)告知病人處理途徑(協(xié)商解決、上級部門主持調(diào)解、醫(yī)療事故鑒定、司法途徑解決)，并爭取司法途徑解決，建議患方提交書面投訴材料；(6)醫(yī)務(wù)科責(zé)成科室組織認真討論，本著實事求是的原則，重點是診斷的準確性、治療措施的合理性和及時性、死亡原因等，認真找出薄弱環(huán)節(jié)、存在缺陷和應(yīng)該吸取的教訓(xùn)等；(7)醫(yī)院組織院醫(yī)療護理質(zhì)量管理委員會進行討論，當事科室主要負責(zé)人和當事人必須到場匯報診治經(jīng)過及科室討論結(jié)果，通過與會專家討論，確定是否有醫(yī)療缺陷及其程度，同時確定醫(yī)院、科室、治療組和個人的責(zé)任程度；(8)協(xié)商解決的醫(yī)療糾紛在醫(yī)務(wù)科組織的協(xié)商中，相關(guān)科室的科主任或科主任指定人員全過程參與和商談，以解答關(guān)鍵技術(shù)問題；(9)通過司法途徑解決者，所在科室需針對訴狀認真準備好答辯詞，在醫(yī)務(wù)科和法律顧問的指導(dǎo)下，由科室確定1—2人(可以是科室負責(zé)人)出庭作證和答辯。(10)與病人協(xié)商解決或主持調(diào)解的醫(yī)療糾紛，其補償款額應(yīng)根據(jù)過錯性質(zhì)及參與度，嚴格按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，并征得所在科室及當事人同意。處理結(jié)束后，按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定就實際賠償額再行兌現(xiàn)處理（造成患者死亡的，醫(yī)院賠付金額不超過4萬；未造成患者死亡的，醫(yī)院賠付金額不超過3萬。超過限額的，給予當事人待崗處理，并追究科室管理責(zé)任）。（11）法院判賠的，當事人不愿再上訴或終審判決的，由醫(yī)院直接支付。醫(yī)院并按相關(guān)規(guī)定與科室和當事人兌現(xiàn)處理。三、責(zé)任追究1、經(jīng)濟補償部分嚴格按照“醫(yī)療風(fēng)險基金及其管理辦法”執(zhí)行。2、實行醫(yī)療糾紛處理結(jié)果公示制度。公示形式為周會通報，公示內(nèi)容為院醫(yī)療護理質(zhì)量管理委員會討論和投票的結(jié)果。3、行政處罰（1）不構(gòu)成醫(yī)療事故的爭議，根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療、護理質(zhì)量管理委員會討論認定的有關(guān)醫(yī)療缺陷及其嚴重程度，一般醫(yī)療差錯者由醫(yī)務(wù)科在科室內(nèi)通報批評，有較嚴重的醫(yī)療差錯者由分管院長在全院通報批評，并取消相關(guān)科室的當年評優(yōu)資格，相關(guān)責(zé)任人不得評優(yōu)。有重大醫(yī)療缺陷者除上述處理外，主要責(zé)任人年度考核不稱職。未經(jīng)省、市醫(yī)學(xué)會鑒定，但經(jīng)醫(yī)院科學(xué)技術(shù)委員會討論確有重大責(zé)任的醫(yī)療事故爭議可參照《醫(yī)療事故處理條例》有關(guān)條款進行行政處罰。（2）經(jīng)省、市醫(yī)療事故鑒定委員會鑒定，屬醫(yī)療事故者，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定進行處理：屬一級醫(yī)療事故的主要責(zé)任人，建議主管部門吊銷執(zhí)業(yè)資格，醫(yī)院予以解聘，留院察看一年；屬二級醫(yī)療事故的主要責(zé)任人，醫(yī)院給予行政記大過，年度考核不稱職，取消一次晉升職稱資格；屬三級醫(yī)療事故的主要責(zé)任人，給予行政記過、年度考核不稱職；屬四級醫(yī)療事故的主要責(zé)任人，給予行政警告，全院通報批評。（3）發(fā)生重大醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的科室，如科室在管理上有失職行為，應(yīng)追究科主任管理責(zé)任，直至科室停業(yè)整頓，職能部門和院領(lǐng)導(dǎo)負有管理責(zé)任者，同樣追究行政責(zé)任。四、獎勵一年內(nèi)未發(fā)生重大醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的科室，醫(yī)院除返還一定數(shù)額的醫(yī)療風(fēng)險基金外，年終再由院長辦公會提出表彰，并作為先進科室評選的必要條件。醫(yī)療廢物管理的暫行辦法為貫徹《醫(yī)療廢物管理條例》，加強醫(yī)療廢物的安全管理，防止疾病傳播，保護環(huán)境，保障人體健康，根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《中華人民共和國固體廢物污染環(huán)境防治法》，特制定我院醫(yī)療廢物管理辦法。一、對醫(yī)療廢物收集、運送、貯存、處置活動中的環(huán)境污染防治工作實施統(tǒng)一監(jiān)督管理。醫(yī)院感染管理科對全院醫(yī)療廢物處置工作實施監(jiān)督管理。具體負責(zé)檢查、督促、落實本院醫(yī)療廢物的管理工作，建立、健全醫(yī)療廢物管理責(zé)任制，定期對醫(yī)療廢物處置設(shè)施的衛(wèi)生學(xué)效果進行檢測、評價。制定與醫(yī)療廢物安全處置有關(guān)的規(guī)章制度和在發(fā)生意外事故時的應(yīng)急方案。院長作為第一責(zé)任人，切實履行職責(zé)，防止因醫(yī)療廢物導(dǎo)致傳染病傳播和環(huán)境污染事故。

二、醫(yī)療廢物的集中處置。醫(yī)院感染管理科負責(zé)對本院從事醫(yī)療廢物收集、運送、貯存、處置等工作的人員和管理人員，進行相關(guān)法律和專業(yè)技術(shù)、安全防護以及緊急處理等知識的培訓(xùn)。采取有效的職業(yè)衛(wèi)生防護措施，為從事醫(yī)療廢物收集、運送、貯存、處置等工作的人員和管理人員，配備必要的防護用品，定期進行健康檢查；必要時，對有關(guān)人員進行免疫接種，防止其受到健康損害。

三、臨床科室應(yīng)按醫(yī)療廢物的分類要求先行分類收集，再由專人按指定路線進行收集、交接和運送。重點加強感染性、損傷性、病理性醫(yī)療廢物的管理，特別是使用后的一次性醫(yī)療器械，均作為感染性醫(yī)療廢物處置，針頭、刀片等銳器放入符合規(guī)定的銳器盒中，交由醫(yī)院指定的醫(yī)療廢物處置點集中處置。四、按照國家環(huán)?？偩职l(fā)布的《醫(yī)療廢物專用包裝物、容器標準和警示標識規(guī)定》的要求，由院總務(wù)科統(tǒng)一配備各類醫(yī)療廢物的專用包裝物、容器，并有明顯的警示標識和警示說明。感染性疾病科的醫(yī)療廢物和具有傳染性或疑似傳染性疾病病人的生活垃圾均用雙層黃色塑料袋包裝，損傷性廢物用黃色利器盒，周轉(zhuǎn)箱也為黃色并配有警示標識和文字說明。盛裝醫(yī)療廢物的包裝物或容器達到3/4滿時，應(yīng)采用有效的封口方式妥善封口。五、禁止在運送過程中丟棄醫(yī)療廢物；禁止在非貯存地點傾倒、堆放醫(yī)療廢物或者將醫(yī)療廢物混入其他廢物和生活垃圾。嚴禁任何科室和個人轉(zhuǎn)讓、買賣醫(yī)療廢物。對醫(yī)療廢物要進行登記，登記內(nèi)容應(yīng)當包括醫(yī)療廢物的來源、種類、重量或者數(shù)量、交接時間、處置方法、最終去向以及經(jīng)辦人簽名等項目；登記資料至少保存3年。醫(yī)療廢物的專用車輛使用后，應(yīng)當在醫(yī)療廢物集中處置場所內(nèi)及時進行消毒和清潔。運送醫(yī)療廢物的專用車輛不得運送其他物品。

六、及時收集本院產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，醫(yī)療廢物暫時貯存的時間不得超過2天；建立醫(yī)療廢物的暫時貯存設(shè)施、設(shè)備，不得露天存放醫(yī)療廢物；并設(shè)置明顯的警示標識和防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防蟑螂、防盜以及預(yù)防兒童接觸等安全措施。醫(yī)療廢物的暫時貯存設(shè)施、設(shè)備應(yīng)當定期消毒和清潔。

七、醫(yī)療廢物中病原體的培養(yǎng)基、標本和菌種、毒種保存液等高危險廢物，在交醫(yī)療廢物集中處置前應(yīng)當就地消毒；本院收治的傳染病病人或者疑似傳染病病人產(chǎn)生的生活垃圾，要按照醫(yī)療廢物進行管理和處置；醫(yī)院廢棄的麻醉、精神、放射性、毒性等藥品及其相關(guān)廢物的管理，依照有關(guān)法律、行政法規(guī)和國家有關(guān)規(guī)定、標準執(zhí)行；醫(yī)院產(chǎn)生的污水、傳染病病人或者疑似傳染病病人的排泄物，按照國家規(guī)定嚴格消毒；達到國家規(guī)定的排放標準后，方可排入污水處理系統(tǒng)。八、使用后的一次性醫(yī)療器具和容易致人損傷的醫(yī)療廢物，應(yīng)當由科室負責(zé)消毒并作毀形處理；然后運送到醫(yī)院指定的地方進行集中處置。九、全院各級人員必須重視并加強對醫(yī)療廢物的管理，盡量減少廢物產(chǎn)生量，特別是需要焚燒的醫(yī)療廢物的數(shù)量和醫(yī)療廢物的含水量，降低醫(yī)療廢物的處置費用。各類盛放容器必須保持外觀清潔，并加蓋密封。

抗菌藥物分級管理辦法1、根據(jù)抗菌藥物特點、臨床療效、細菌耐藥、不良反應(yīng)以及本地區(qū)的社會經(jīng)濟狀況、藥品價格等因素，將目前我院使用的抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進行分級管理。（1）非限制使用：經(jīng)臨床應(yīng)用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。一般對輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用抗菌藥物進行治療，臨床醫(yī)師可根據(jù)診斷和患者病情開具非限制使用抗菌藥物處方。（2）限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。嚴重感染、免疫功能低下、病情危重、非限制性抗菌藥無效或無法使用時，可選用限制使用抗菌藥物治療。（3）特殊使用：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價格相對較高的抗菌藥物。2、特殊使用抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴控制?；颊卟∏樾枰獞?yīng)用特殊使用抗菌藥物，應(yīng)具有嚴格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，并經(jīng)抗感染或有關(guān)專家會診同意，處方需經(jīng)具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師簽名。3、緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于1天用量。處抗菌藥物單張?zhí)幏较蘖繎?yīng)以3天常用量為原則。（特殊感染如結(jié)核病慢性骨髓炎等除外）4、藥事委員會每季度開會討論抗菌藥物應(yīng)用的品種，根據(jù)使用情況對抗菌藥物的類別進行調(diào)整，并暫停使用已產(chǎn)生嚴重耐藥性的藥物。5、每月由藥事委員會和醫(yī)務(wù)科對抗菌藥物使用的合理性進行評價，并將抗菌藥物使用的合理性納入醫(yī)療質(zhì)量和綜合目標管理考核體系。醫(yī)務(wù)科定期公布抗菌藥物分級使用醫(yī)師名單（每年一次）。6、堅持細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，以針對性地選用抗菌藥物，力爭臨床標本送檢率在60%以上。抗菌藥物合理應(yīng)用實施細則為了促進醫(yī)務(wù)人員合理使用抗菌藥物，保證臨床用藥的安全、有效、經(jīng)濟，避免和減少藥物不良反應(yīng)，控制病原微生物耐藥性的產(chǎn)生，根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔202*〕38號《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》制定本細則。一、抗菌藥物合理應(yīng)用的管理組織與職責(zé)成立抗菌藥物合理應(yīng)用管理小組。管理小組的組成：由醫(yī)院主管醫(yī)療工作的院長或副院長擔(dān)任組長，副組長由醫(yī)務(wù)科負責(zé)人、醫(yī)院感染管理科負責(zé)人、藥學(xué)部門負責(zé)人擔(dān)任。成員包括臨床科室（內(nèi)、外、婦、兒）具有高級職稱的主任或副主任、檢驗科的主任或副主任以及臨床藥學(xué)專業(yè)人員?？咕幬锖侠響?yīng)用管理小組辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科，小組的職責(zé)是組織抗菌藥物合理應(yīng)用臨床會診，負責(zé)全院抗菌藥物合理應(yīng)用的技術(shù)指導(dǎo)、檢查和監(jiān)督。二、臨床抗菌藥物合理應(yīng)用的基本原則1、抗菌藥物用于細菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等微生物病原所致的感染性疾病。非上述病原體所致疾病原則上不用抗菌藥物。2、在使用抗菌藥物治療前，應(yīng)盡可能正確采集有關(guān)標本，及時送病原學(xué)檢查及藥敏試驗，作為選用藥物的依據(jù)。未獲結(jié)果前或病情不允許耽誤的情況下，可根據(jù)臨床診斷推測最可能的病原菌，進行經(jīng)驗治療；一旦明確病原菌，應(yīng)根據(jù)臨床用藥效果并參考藥敏試驗結(jié)果，調(diào)整用藥方案，給予針對性目標治療。臨床無感染表現(xiàn)而病原檢查獲陽性結(jié)果時，應(yīng)注意排除污染菌、正常菌群和定植菌的可能。3、對輕癥社區(qū)獲得性感染或初治患者，可選常用抗菌藥物。對醫(yī)院獲得性感染、嚴重感染、難治性感染患者應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)及感染部位，推斷可能的病原菌及其耐藥狀況，選用抗菌活性強、安全性好的殺菌劑，必要時可以聯(lián)合用藥。門診經(jīng)抗菌藥物治療3天，病情末能有效控制的，原則上應(yīng)住院治療并應(yīng)進行病原學(xué)檢測和藥敏試驗，根據(jù)檢驗結(jié)果選擇抗菌藥物治療。4、選擇抗菌藥物應(yīng)嚴格掌握抗菌藥物應(yīng)用指征，根據(jù)藥物抗菌作用和體內(nèi)特點，結(jié)合患者病情，感染的病原菌種類，正確制定抗菌的治療方案。根據(jù)病原菌種類和感染情況，盡量選用對病原菌作用強、感染部位藥物濃度高的品種，并綜合考慮以下因素：（1）患者的疾病狀況：感染嚴重程度、機體生理、病理、免疫功能狀態(tài)等。（2）抗菌藥物的特性：包括抗菌藥物的藥效學(xué)特點（抗菌譜、抗菌活性等）、藥物動力學(xué)特點（吸收、分布、代謝與排泄，如半衰期、血藥濃度、組織濃度等）以及不良反應(yīng)等。（3）參考各醫(yī)療機構(gòu)及病區(qū)細菌耐藥狀況，選用適當?shù)目咕幬?。?）給藥途徑：輕中度感染盡量選用生物利用度高的口服制劑；病情較重者可采用注射劑。（5）有多種藥物可供選用時，應(yīng)優(yōu)先選用抗菌作用強、窄譜、不良反應(yīng)少的抗菌藥物；制定抗菌藥物治療方案時，應(yīng)考慮藥物的成本-效果比。嚴禁在門診治療中使用“特殊使用”抗菌藥物，原則上只使用單一抗菌藥物治療，盡可能避免聯(lián)合用藥，需聯(lián)合用抗菌藥物的，只能二聯(lián)用藥；禁止在門診使用三種以上抗菌藥物聯(lián)合用藥（抗結(jié)核除外）。（6）其它：藥物的相互作用、供應(yīng)情況等。5、抗菌藥物的調(diào)整：一般感染患者用藥72小時（重癥感染48小時）后，可根據(jù)療效或臨床病原檢查結(jié)果，決定是否需要調(diào)整所用抗菌藥物。6、療程：一般感染待癥狀、體征及實驗室檢查明顯好轉(zhuǎn)或恢復(fù)正常后再繼續(xù)用藥2～3天，特殊感染或特殊藥物按特定療程執(zhí)行。7、在抗菌藥物治療的同時不可忽視綜合治療。有局部病灶者需同時進行局部引流等治療。8、應(yīng)盡量避免將全身用抗菌藥物作為皮膚粘膜局部用藥，以防產(chǎn)生耐藥菌株。若全身用藥在局部感染灶難以達到有效濃度時，可考慮局部應(yīng)用。抗菌藥物一般不用于氣道預(yù)防給藥。9、遵循抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用與聯(lián)合用藥原則。門診應(yīng)用抗菌藥物治療宜選用口服或肌肉注射方式給藥，嚴格控制靜脈用藥。10、加強抗菌藥物的不良反應(yīng)監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)其不良反應(yīng)并妥善處置，認真執(zhí)行藥物不良反應(yīng)報告制度。三、合理應(yīng)用抗菌藥物的管理要求（一）抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理：按“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”抗菌藥物的分級管理規(guī)定，建立健全抗菌藥物分級管理制度，明確醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限和實際工作中的操作流程，預(yù)防和糾正不合理應(yīng)用抗菌藥物的現(xiàn)象。1、分級原則：（1）非限制使用:經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效、價格相對較低的抗菌藥物。（2）限制使用：此類藥物的抗菌特點、安全性和對細菌耐藥性的影響，需對藥物臨床適應(yīng)癥或適用人群加以限制，價格相對較非限制類略高。（3）特殊使用：用以治療高度耐藥菌感染的藥物，一旦細菌對其出現(xiàn)耐藥，后果嚴重，需嚴格掌握其適應(yīng)證者；新上市的抗菌藥，其療效或安全性方面的臨床治療尚不多，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價格相對較高者。2、分級管理辦法：（1）對抗菌藥物進行分級管理。其中對某些屬“限制使用類”的抗菌藥品種，因使用較多，為便于處方，按“非限制使用類”管理，但仍應(yīng)按限制適應(yīng)證及限制人群使用。此種情況見于應(yīng)用較多的沿用喹諾酮類的口服制劑。（2）臨床醫(yī)師可根據(jù)診斷和患者病情開具非限制使用抗菌藥物處方；患者病情需要應(yīng)用限制使用抗菌藥物時，應(yīng)根據(jù)該類藥物適應(yīng)證或適應(yīng)人群使用，并應(yīng)受主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員的監(jiān)督檢查，有相關(guān)的醫(yī)療文書記錄和簽名。（3）對“特殊使用”級別抗菌藥物的管理：“特殊使用”抗菌藥物須經(jīng)由醫(yī)務(wù)科召集專家會診同意，由具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具處方后方可使用。醫(yī)師在臨床使用“特殊使用”抗菌藥物時要嚴格掌握適應(yīng)證，藥師要嚴格審核處方。主管醫(yī)生根據(jù)患者的病情，認定需要使用“特殊使用”抗菌藥物治療時，首先進入申請會診程序，向醫(yī)務(wù)科提請專家組會診。醫(yī)務(wù)科組織抗菌藥物合理應(yīng)用管理小組的專家對患者會診后，確定抗菌藥物的使用品種、使用方法、使用時間以及其他事項。患者收治科室或主管醫(yī)師對會診意見應(yīng)嚴格遵照執(zhí)行。非緊急情況下患者收治科室或主管醫(yī)師不得擅自使用“特殊使用”抗菌藥物。（緊急情況下未經(jīng)會診同意或需越級使用的，處方量不得超過1日用量，并做好相關(guān)病歷記錄。，如需繼續(xù)使用，必須辦理相關(guān)審批手續(xù)）另外，嚴禁在門診治療中使用“特殊使用”抗菌藥物。根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測情況，以下藥物作為“特殊使用”類別管理:①第四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利；②碳青霉烯類抗菌藥物：亞胺培南/西司他丁、美羅培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等；③多肽類與其他抗菌藥物：萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺；④抗真菌藥物：卡泊芬凈，米卡芬凈，伊曲康唑（口服液、注射劑），伏立康唑（口服劑、注射劑），兩性霉素B含脂制劑。（4）對“限制使用”抗菌藥物的管理“限制使用”的抗菌藥物種類較多，該類藥物在我國臨床應(yīng)用普遍，使用量大，細菌耐藥率高，如氟喹諾酮類藥物等，對這類藥的使用應(yīng)嚴格控制。氨基糖苷類、氯霉素、四環(huán)素類抗菌藥原則上不作為兒童的一線用藥，氨基糖苷類不能用于門診患兒。（二）臨床抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理要求1、抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用原則（1）預(yù)防用藥指征：患者具有發(fā)生感染的高危因素，如果不預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物，一旦發(fā)生感染將引起嚴重后果。（2）不應(yīng)隨意選用廣譜抗菌藥物、新品種、昂貴品種或多種抗菌藥物聯(lián)用作為預(yù)防用藥。2、抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用注意事項（1）單純性病毒感染者一般不需用抗菌藥物。（2）預(yù)防性應(yīng)用的抗菌藥物應(yīng)安全、有效、不良反應(yīng)少、給藥方便、價格適宜。（3）加強Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的管理和控制。Ⅰ類切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物，確需使用時，要嚴格掌握適應(yīng)證、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時間。給藥方法要按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》有關(guān)規(guī)定，術(shù)前0.5-2小時內(nèi)，或麻醉開始時首次給藥；手術(shù)時間超過3小時或失血量大于1500ml，術(shù)中可給予第二劑；總預(yù)防用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。（4）以嚴格控制Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點，加強圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理.醫(yī)師要嚴格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的有關(guān)規(guī)定，確保圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的科學(xué)性，防止出現(xiàn)過度依賴抗菌藥物預(yù)防手術(shù)感染的狀況。對具有預(yù)防使用抗菌藥物指征的，參照《常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表》選用抗菌藥物。也可以根據(jù)臨床實際需要，合理使用其他抗菌藥物?！尽冻Ｒ娛中g(shù)預(yù)防用抗菌藥物表》見附頁】（三）臨床微生物檢測與細菌耐藥監(jiān)測工作。1、醫(yī)療機構(gòu)要按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》要求，加強臨床微生物檢測與細菌耐藥監(jiān)測工作。通過建立規(guī)范的臨床微生物實驗室，對患感染性疾病患者的標本進行病原菌的分離、鑒定及藥敏試驗，并按照衛(wèi)生部的要求進行質(zhì)量控制，有條件的應(yīng)開展細菌菌落分布及其耐藥性監(jiān)測。提高病原學(xué)診斷水平，定期分析報告本機構(gòu)細菌耐藥情況；要根據(jù)全國和本地區(qū)細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，結(jié)合本機構(gòu)實際情況，建立、完善抗菌藥物臨床應(yīng)用與細菌耐藥預(yù)警機制，并采取相應(yīng)的干預(yù)措施。（1）對主要目標細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應(yīng)及時將預(yù)警信息通報本機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員。（2）對主要目標細菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應(yīng)慎重經(jīng)驗用藥。（3）對主要目標細菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應(yīng)參照藥敏試驗結(jié)果選用。（4）對主要目標細菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應(yīng)暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，再決定是否恢復(fù)其臨床應(yīng)用。（四）抗菌藥物合理應(yīng)用的監(jiān)督管理1、將抗菌藥物臨床合理應(yīng)用工作作為醫(yī)療安全與質(zhì)量管理的重要內(nèi)容納入臨床科室考核范疇，通過健全規(guī)章制度和責(zé)任追究制度，明確責(zé)任。將各項管理要求落在實處.。2、抗菌藥物合理應(yīng)用管理小組建立抗菌藥物合理使用情況的監(jiān)管記錄。對抗菌藥物的分級管理以及I類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物進行重點檢查。對I類切口手術(shù)確定五個病種進行重點核查。及時防控不合理用藥事件的發(fā)生和蔓延。3、對不重視抗菌藥物臨床合理應(yīng)用工作或違反以上管理要求、存在臨床抗菌藥物濫用現(xiàn)象而由此造成醫(yī)療糾紛和其他嚴重后果的個人，將依照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》以及其他有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定給予相應(yīng)處罰。直至將吊銷具體責(zé)任人的執(zhí)業(yè)資格?？咕幬锱R床應(yīng)用管理規(guī)定為進一步加強我院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進抗菌藥物合理使用，有效控制細菌耐藥，實現(xiàn)抗菌藥物臨床應(yīng)用結(jié)構(gòu)的優(yōu)化，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，特制定本辦法。一、指導(dǎo)思想為建立并完善我院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理長效工作機制，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，保障患者合法權(quán)益和用藥安全，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務(wù)。二、組織管理醫(yī)院成立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理領(lǐng)導(dǎo)小組，具體負責(zé)抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)及管理工作。組長：**副組長：**、**、**、**、**成員：**、**、**、**、**、**、**、**抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科，具體負責(zé)協(xié)調(diào)處理相關(guān)事宜。辦公室主任：**、**成員：**、**、**、**、**、**三、主要內(nèi)容（一）高度重視，明確抗菌藥物臨床應(yīng)用責(zé)任制。各科室主任需嚴格督促本科室醫(yī)師合理使用抗菌藥物，將本科室抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內(nèi)。醫(yī)院將加大對抗菌藥物合理使用的督查力度，并納入科室質(zhì)量考核。同時，醫(yī)院將與各科室主任簽訂責(zé)任狀，作為科室主任考核的內(nèi)容之一?？咕幬锸褂寐屎褪褂脧姸瓤刂品秶?、住院患者抗菌藥物使用率≦60%；2、門診患者抗菌藥物處方比例≦20%；3、抗菌藥物使用強度≦40DDD；4、Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物≦30%；5、住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時；6、Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間≦24小時；7、接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率≥30%。（二）加強培訓(xùn)，嚴格分級管理。醫(yī)院藥事管理委員會將就抗菌藥物合理應(yīng)用的知識定期對藥師及臨床醫(yī)師進行全員培訓(xùn)，任何醫(yī)師或藥師不得以任何理由不參加培訓(xùn)，經(jīng)培訓(xùn)考核合格后醫(yī)院將授予調(diào)劑權(quán)及相應(yīng)級別的抗菌藥物處方權(quán)。對于獲得相應(yīng)級別處方權(quán)的醫(yī)師需嚴格按照抗菌藥物分級管理的原則開具處方，使用抗菌藥物。（三）完善抗菌藥物購用管理。藥劑科負責(zé)對我院抗菌藥物目錄進行全面梳理，清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、性價比差和違規(guī)促銷的抗菌藥物品種；嚴格控制抗菌藥物購用品規(guī)數(shù)量，抗菌藥物品種原則上不超過50種，同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，處方組成類同的復(fù)方制劑1-2種；三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規(guī)，注射劑型不超過8個品規(guī)，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規(guī)，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規(guī)，深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品規(guī)。藥劑科將核定的我院抗菌藥物采購目錄（包括采購抗菌藥物的品種、劑型和規(guī)格）向衛(wèi)生廳備案。因特殊感染患者治療需求，需使用本機構(gòu)采購目錄以外抗菌藥物時，可以啟動臨時采購程序。由臨床科室提出申請，說明申請購入抗菌藥物名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、使用對象和使用理由，經(jīng)本機構(gòu)藥事管理委員會抗菌藥物臨床應(yīng)用管理領(lǐng)導(dǎo)小組討論通過后，由藥劑科臨時一次性購入使用。同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序不得超過5次。（四）不斷加強藥品使用監(jiān)測及評估藥劑科負責(zé)對全院及各科室抗菌藥物臨床應(yīng)用情況進行監(jiān)測，主要內(nèi)容包括：抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、金額，使用量排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強度、I類切口手術(shù)和介入治療抗菌藥物預(yù)防使用率，門診抗菌藥物處方比例。同時，藥劑科定期對各科室的抗菌藥物使用量、使用率和使用強度進行排序。藥劑科對監(jiān)測的信息進行分析評估，分析全院及各科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性。對抗菌藥物使用趨勢進行分析，出現(xiàn)使用量異常增長、使用量排名半年以上居于前列且頻繁超適應(yīng)證超劑量使用、企業(yè)違規(guī)銷售以及頻繁發(fā)生藥物嚴重不良反應(yīng)等情況，及時報抗菌藥物臨床應(yīng)用管理領(lǐng)導(dǎo)小組并采取有效干預(yù)措施。（五）不斷加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監(jiān)測。各科室需根據(jù)臨床微生物標本檢測結(jié)果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%。醫(yī)院感染管理科積極開展細菌耐藥監(jiān)測工作，定期發(fā)布細菌耐藥信息，建立細菌耐藥預(yù)警機制，針對不同的細菌耐藥水平采取相應(yīng)應(yīng)對措施。藥劑科按照要求向全國抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)報送我院抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)數(shù)據(jù)信息，向全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)報送耐藥菌分布和耐藥情況等相關(guān)信息。（六）嚴格落實處方點評制度藥事管理委員會負責(zé)組織感染、藥學(xué)等相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施專項點評。每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進行點評，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑，重點抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室以及I類切口手術(shù)和介入治療病例。并于每月10日前將處方點評結(jié)果報醫(yī)務(wù)科。（七）嚴格加強抗菌藥物合理應(yīng)用考核1、醫(yī)院將抗菌藥物合理應(yīng)用納入科室績效考核，對于發(fā)現(xiàn)的每份不合理使用抗菌藥物的處方和醫(yī)囑按照0.5分/份的標準從科室質(zhì)量考核分數(shù)扣除。2、各科室需將抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內(nèi)的，對于不達標的，按照1分/項的標準從科室質(zhì)量考核分數(shù)中扣除。3、根據(jù)點評結(jié)果，對合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師向全院公示；對不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，在全院范圍內(nèi)進行通報。4、對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)出現(xiàn)2次以上超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。四、各科室需高度重視合理使用抗菌藥物的重要性，并督促本科室醫(yī)師提高抗菌藥物合理使用的水平，同時醫(yī)院將不斷加大抗菌藥物合理應(yīng)用督查力度，并將督查結(jié)果與績效考核掛鉤。臨床合理用藥管理辦法第一章總則第一條為促進臨床合理用藥，保障臨床用藥安全、經(jīng)濟、有效，全面提高醫(yī)療質(zhì)量，依據(jù)《藥品管理法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》等法律、規(guī)章和指南，制定本管理辦法。第二條本辦法中的合理用藥是指由經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在診療活動中遵循安全、有效、經(jīng)濟的原則實施的藥物治療。本辦法適用于我院所有具有處方權(quán)的醫(yī)師。第二章組織管理第三條組織機構(gòu)醫(yī)院藥事管理委員會成立“臨床合理用藥管理領(lǐng)導(dǎo)小組”和“臨床合理用藥管理專家組”，負責(zé)全院的合理用藥監(jiān)督管理工作。“臨床合理用藥管理領(lǐng)導(dǎo)小組”由院長、黨委書記任組長，下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)醫(yī)務(wù)科?！芭R床合理用藥管理專家組”辦公室設(shè)在藥劑科。第四條職責(zé)一、領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)：1、制定醫(yī)院合理用藥的目標和要求；2、討論藥品使用管理和臨床合理用藥等事項；3、開展合理用藥培訓(xùn)；4、組織對全院臨床藥物使用情況進行檢查和評價；5、向臨床科室反饋臨床用藥中存在的問題，督促臨床科室和醫(yī)師對不合理用藥限期整改；6、定期公布全院藥品的使用情況并通報醫(yī)師合理用藥評價情況；7、根據(jù)檢查結(jié)果提出對科室和個人的獎懲決定。二、專家組職責(zé)：1、深入臨床了解藥品使用情況，掌握用藥動態(tài)，為醫(yī)院藥品使用管理提供分析信息和改進建議；2、臨床藥師定期參加臨床科室查房，提出合理用藥建議；3、進行處方點評公示，定期對臨床科室和醫(yī)師實施合理用藥檢查、考評，實施處方評價；4、整理、統(tǒng)計合理用藥檢查考評結(jié)果，及時上報臨床合理用藥管理領(lǐng)導(dǎo)小組。第三章合理用藥檢查范圍與判斷標準第五條檢查范圍：我院所有具有處方權(quán)醫(yī)師開具的門診處方和住院病歷醫(yī)囑，合理用藥管理領(lǐng)導(dǎo)辦公室把在處方用藥動態(tài)監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)存在用藥不合理的科室和醫(yī)師作為重點檢查對象。第六條用藥合理性評價結(jié)論分為合理、不合理。一、用藥完全符合安全、有效、經(jīng)濟的原則為合理，具體要求為：1、因病施治，對癥下藥，所用藥物有相應(yīng)適應(yīng)癥；2、藥物選擇適當；3、藥物劑量、給藥方法、時間及療程適當；4、符合處方管理辦法規(guī)定；5、符合抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則及分級使用管理原則、麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、一類精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則及相應(yīng)管理辦法。二、用藥有下列情形之一者為不合理：不合理用藥處方包括用藥不適宜處方及超常處方。1、出現(xiàn)下列情況之一的處方為用藥適宜性不當處方：（1）適應(yīng)證不適宜的；（2）遴選的藥品不適宜的；（3）藥品劑型或給藥途徑不適宜的；（4）用法用量不適宜的；（5）聯(lián)合用藥不適宜的；（6）重復(fù)給藥的；（7）有配伍禁忌或者不良相互作用的（特別是藥物代謝相互作用可能導(dǎo)致患者不良后果的情況）；（8）其它用藥不適宜情況的。2、出現(xiàn)下列情況之一的處方為超常處方：(1)無正當理由的大處方的；(2)無正當理由開具高價藥的；(3)無適應(yīng)證用藥，無正當理由超說明書用藥的；(4)根據(jù)患者點藥開具處方，而患者疾病又無治療需求的；(5)其他人情處方和無正當理由的嚴重不適宜用藥的；(6)醫(yī)保患者的處方中自費藥品使用存在不合理現(xiàn)象的。第四章管理措施第七條管理方式以總量控制（全院及各科室藥品使用比例）、分級管理、動態(tài)監(jiān)控、定期通報、知情告知等相結(jié)合，落實各科室用藥、單品種用藥總量、醫(yī)師用藥情況、醫(yī)師合理用藥評價等監(jiān)控，并通報監(jiān)控情況。第八條將全院藥品收入占總收入的比例控制在45%以內(nèi)。各科室藥品收入占總收入比例經(jīng)醫(yī)院研究核定后近期內(nèi)下發(fā)，醫(yī)院將按照所定比例對各科室進行考核。第九條將合理用藥納入醫(yī)療質(zhì)量考核，并作為考核醫(yī)師的一項指標。第十條分級管理（一）醫(yī)院根據(jù)情況確定各臨床科室藥品與收入的比例，嚴格控制藥品收入占業(yè)務(wù)總收入的比例，逐年降低藥品收入比例。（二）各臨床科室主任為本科室合理用藥的第一責(zé)任人，負責(zé)對本科室合理用藥進行管理工作。（三）藥劑科負責(zé)監(jiān)控全院用藥情況，定期組織人員檢查處方及醫(yī)囑，點評公示，并將結(jié)果匯總上報領(lǐng)導(dǎo)小組。臨床藥師必須對處方用藥進行適宜性和合理性審核，發(fā)現(xiàn)不合理用藥情況應(yīng)拒絕調(diào)配并告知開具處方的醫(yī)師，情況嚴重的立即向醫(yī)院臨床合理用藥管理領(lǐng)導(dǎo)小組報告。（四）臨床醫(yī)生在臨床診療過程中要按照藥品說明書所列的適應(yīng)癥、藥理作用、用法、用量、療程、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項等制定合理的用藥方案。用藥方案應(yīng)強調(diào)個體化原則，要充分考慮藥物的成本與療效比；執(zhí)行用藥方案時要密切觀察療效，注意不良反應(yīng)，根據(jù)病情和藥物特點進行必要檢驗和影像監(jiān)測，并根據(jù)其變化情況及時調(diào)整用藥。使用中藥（含中藥飲片、中成藥）時，要根據(jù)中醫(yī)辯證施治的原則，注意配伍禁忌，合理選藥。（五）臨床醫(yī)生不得隨意擴大藥品說明書規(guī)定的適應(yīng)癥和劑量范圍，因醫(yī)療創(chuàng)新確需擴展藥品使用適應(yīng)癥和劑量范圍者，應(yīng)報醫(yī)院藥事管理委員會及醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦公室按照新技術(shù)準入審批并簽署患者知情同意書，同時在病歷上作出分析記錄。門診用藥不得超出藥品使用說明書規(guī)定的范圍。（六）使用貴重藥品、醫(yī)?；颊呤褂米再M藥品必須征得患者或家屬的同意并簽署知情同意書。（七）加強藥物不良反應(yīng)監(jiān)控工作，臨床用藥中一旦出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)必須按規(guī)定報告藥事管理委員會辦公室，藥事管理委員會視情況報告醫(yī)院合理用藥領(lǐng)導(dǎo)小組。第十一條檢查考核（一）醫(yī)院分月、季、半年及年度公示各臨床科室藥品費用占醫(yī)療總費用比例。（二）醫(yī)院定期或不定期組織專家對每個科室的運行病歷、出院病歷進行抽查。重點檢查對象：1、所有發(fā)生投訴的病人病歷、死亡病人病歷和病危病人病歷；2、當月藥品使用比例超標的科室；3、用量過大有集中使用現(xiàn)象的藥品、科室、醫(yī)師；4、實行“雙十制”管理，即每月用量/金額前十位藥品的品規(guī)和科室；5、抗菌藥物臨床應(yīng)用；6、毒麻藥品臨床應(yīng)用。（三）臨床合理用藥管理專家組對抽查病歷出現(xiàn)的問題進行討論評價，將結(jié)果向科主任反饋，同時總結(jié)報告醫(yī)院臨床合理用藥管理領(lǐng)導(dǎo)小組，醫(yī)院臨床合理用藥管理領(lǐng)導(dǎo)小組對評價結(jié)果審議作出相應(yīng)的處罰決定。第五章獎懲第十二條獎懲規(guī)定一、院內(nèi)檢查發(fā)現(xiàn)不合理用藥情況的處理：（一）以年度為獎勵考核單位，對于在考核年度內(nèi)未超出醫(yī)院確定的比例的科室個人，予以通報表揚。科室藥品比例將納入科主任年度考核，其控制結(jié)果將作為科室及科主任評優(yōu)評先的依據(jù)之一。（二）以月為單位，按醫(yī)院所定的各臨床科室藥品比例標準，對超出標準者醫(yī)院按照相關(guān)文件處理。（三）對門診處方檢查及住院病歷醫(yī)囑檢查中發(fā)現(xiàn)的不合理用藥的處方和醫(yī)囑，按照1分/份的標準在每月科室質(zhì)量考核分數(shù)中扣除，與科室績效獎金掛鉤。同時，藥品費用的20%由個人承擔(dān)。（四）經(jīng)專家組和領(lǐng)導(dǎo)小組審議，對出現(xiàn)不合理用藥情況醫(yī)師納入個人年度考核。年度內(nèi)三次被發(fā)現(xiàn)不適宜用藥或超常用藥的醫(yī)師，年度考核為不合格，并予以通報批評，同時取消本年度內(nèi)科室及主任各種評優(yōu)評先的資格。醫(yī)師定期考核周期內(nèi)五次被發(fā)現(xiàn)不適宜用藥或超常用藥的醫(yī)師，或因不合理用藥導(dǎo)致醫(yī)療糾紛者除以上處罰外，視為周期醫(yī)師定期考核不合格，暫停醫(yī)師處方權(quán)，并轉(zhuǎn)崗醫(yī)務(wù)科學(xué)習(xí)3月，轉(zhuǎn)崗學(xué)習(xí)期間為待崗待遇。（五）年度內(nèi)出現(xiàn)藥品比例超標累計三個月的科室，將取消科室及科主任各種評優(yōu)評先的資格。二、上級衛(wèi)生行政部門檢查或其它情況發(fā)現(xiàn)不合理用藥情況時比照院內(nèi)檢查發(fā)現(xiàn)不合理用藥情況進行處理的同時一并做如下處理：（一）醫(yī)保部門檢查過程中發(fā)現(xiàn)的不合理用藥，所有經(jīng)濟處罰由科室及當事人全部承擔(dān)。（二）衛(wèi)生廳檢查中發(fā)現(xiàn)不合理用藥情況，造成的經(jīng)濟損失由科室及當事人全部承擔(dān)。同時若收到衛(wèi)生廳非正式點名批評，醫(yī)院將給予當事人通報批評；若收到衛(wèi)生廳正式點名批評，醫(yī)院將給予當事人通報批評或警告以上處分。（三）衛(wèi)生部檢查過程中發(fā)現(xiàn)不合理用藥情況，造成的經(jīng)濟損失由科室及當事人全部承擔(dān)。如若受到衛(wèi)生部批評的，醫(yī)院將給予當事人警告以上處分，實行待崗處理，且醫(yī)師考核不合格。如因不合理用藥情況造成等級醫(yī)院摘牌或影響等級醫(yī)院評審的當事人一律開除。（四）受到新聞媒體報道不合理用藥，經(jīng)醫(yī)院查實的，對當事人一律實行降級以上處理。（五）如因不合理用藥，造成不良反應(yīng)的，當事人承擔(dān)全部責(zé)任。（六）在用藥過程中，患者或家屬投訴不合理用藥，造成損傷，經(jīng)查實者，個人承擔(dān)全部責(zé)任。第十三條任何個人和科室對不合理用藥檢查結(jié)果保留申訴的權(quán)利，可在通報或公示后的3個工作日內(nèi)向領(lǐng)導(dǎo)小組申訴，領(lǐng)導(dǎo)小組將重新組織專家審議。第十四條本辦法自發(fā)文之日起執(zhí)行，由領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室負責(zé)解釋。二附院授予麻醉、精神藥品處方權(quán)的規(guī)定麻醉藥品在臨床上主要用于鎮(zhèn)痛，精神藥品主要用于鎮(zhèn)靜催眠、抗焦慮等，在臨床上具有不可替代的作用。但這兩類藥品都具有不同程度的藥物依賴性，不合理使用或者濫用會產(chǎn)生身體依賴或者精神依賴，流入非法渠道會產(chǎn)生嚴重的社會問題。鑒于麻醉、精神藥品管理的重要性，根據(jù)國務(wù)院公布的《麻醉藥品、第一類精神藥品管理條例》的相關(guān)規(guī)定，為加強我院醫(yī)師麻醉處方權(quán)的管理，經(jīng)藥事委員會討論決定，第一批授予麻醉科醫(yī)師和其他科室主治及以上醫(yī)師麻醉、精神藥品處方資格和藥劑科部分藥劑人員麻醉、精神藥品調(diào)配資格，具體名單后附?，F(xiàn)將其它相關(guān)事宜做如下通知：一、獲得麻醉、精神藥品處方權(quán)的醫(yī)師要嚴格按照《麻醉藥品，第一類精神藥品管理條例》、《麻醉藥品和精神藥品臨床應(yīng)用的指導(dǎo)原則》及《處方管理辦法》中關(guān)于麻醉、精神藥品的相關(guān)規(guī)定和醫(yī)院《關(guān)于〈麻醉藥品、第一類精神藥品專用門診病歷〉辦理的通知》等文件要求開具麻醉、精神藥品處方。二、獲得麻醉、精神藥品處方權(quán)的醫(yī)師開具麻醉、精神藥品時要嚴格按照《我院現(xiàn)有麻醉藥品和精神藥品品種目錄》，分別用“麻、精一”和“精二”處方簽開具處方。三、獲得麻醉、精神藥品處方權(quán)的醫(yī)師和調(diào)配權(quán)的藥劑人員不按照相關(guān)規(guī)定開具或調(diào)配麻醉、精神藥品，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院將除去其麻醉、精神藥品處方權(quán)資格或調(diào)配資格。二附院現(xiàn)有麻醉藥品和精神藥品品種目錄麻醉藥品序號名稱序號名稱1可待因片（磷酸可待因片）5芬太尼針2嗎啡針6嗎啡片3哌替啶針7芬太尼透皮貼劑4硫酸嗎啡緩釋片第一類精神藥品序號名稱序號名稱1三唑侖片3麻黃堿針2氯胺酮針第二類精神藥品序號名稱序號名稱1地西泮針（安定針）6艾司唑侖片2地西泮片（安定片）7阿普唑侖片3苯巴比妥鈉針（魯米鈉針）8咪唑安定針4苯巴比妥片（魯米鈉片）9氯硝西泮片5硝西泮片處方管理辦法第一章總則第一條為規(guī)范處方管理，提高處方質(zhì)量，促進合理用藥，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《藥品管理法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》等有關(guān)法律、法規(guī)，制定本辦法。

第二條本辦法所稱處方，是指由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師（以下簡稱醫(yī)師）在診療活動中為患者開具的、由取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員（以下簡稱藥師）審核、調(diào)配、核對，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書。處方包括醫(yī)療機構(gòu)病區(qū)用藥醫(yī)囑單。

本辦法適用于與處方開具、調(diào)劑、保管相關(guān)的醫(yī)療機構(gòu)及其人員。

第三條衛(wèi)生部負責(zé)全國處方開具、調(diào)劑、保管相關(guān)工作的監(jiān)督管理。

縣級以上地方衛(wèi)生行政部門負責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)處方開具、調(diào)劑、保管相關(guān)工作的監(jiān)督管理。

第四條醫(yī)師開具處方和藥師調(diào)劑處方應(yīng)當遵循安全、有效、經(jīng)濟的原則。

處方藥應(yīng)當憑醫(yī)師處方銷售、調(diào)劑和使用。第二章處方管理的一般規(guī)定第五條處方標準（附件1）由衛(wèi)生部統(tǒng)一規(guī)定，處方格式由省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門（以下簡稱省級衛(wèi)生行政部門）統(tǒng)一制定，處方由醫(yī)療機構(gòu)按照規(guī)定的標準和格式印制。

第六條處方書寫應(yīng)當符合下列規(guī)則：

（一）患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致。

（二）每張?zhí)幏较抻谝幻颊叩挠盟帯?/p>

（三）字跡清楚，不得涂改；如需修改，應(yīng)當在修改處簽名并注明修改日期。

（四）藥品名稱應(yīng)當使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；醫(yī)療機構(gòu)或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。

（五）患者年齡應(yīng)當填寫實足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時要注明體重。

（六）西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張?zhí)幏?，中藥飲片?yīng)當單獨開具處方。

（七）開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應(yīng)當另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品。

（八）中藥飲片處方的書寫，一般應(yīng)當按照“君、臣、佐、使”的順序排列；調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號，如布包、先煎、后下等；對飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，應(yīng)當在藥品名稱之前寫明。

（九）藥品用法用量應(yīng)當按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，應(yīng)當注明原因并再次簽名。

（十）除特殊情況外，應(yīng)當注明臨床診斷。

（十一）開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。

（十二）處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章應(yīng)當與院內(nèi)藥學(xué)部門留樣備查的式樣相一致，不得任意改動，否則應(yīng)當重新登記留樣備案。

第七條藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯數(shù)字書寫。劑量應(yīng)當使用法定劑量單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位(U)；中藥飲片以克（g）為單位。

片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)當注明含量；中藥飲片以劑為單位。第三章處方權(quán)的獲得第八條經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在執(zhí)業(yè)地點取得相應(yīng)的處方權(quán)。經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在醫(yī)療機構(gòu)開具的處方，應(yīng)當經(jīng)所在執(zhí)業(yè)地點執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名或加蓋專用簽章后方有效。

第九條經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在鄉(xiāng)、民族鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、村的醫(yī)療機構(gòu)獨立從事一般的執(zhí)業(yè)活動，可以在注冊的執(zhí)業(yè)地點取得相應(yīng)的處方權(quán)。

第十條醫(yī)師應(yīng)當在注冊的醫(yī)療機構(gòu)簽名留樣或者專用簽章備案后，方可開具處方。

第十一條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當按照有關(guān)規(guī)定，對本機構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進行麻醉藥品和精神藥品使用知識和規(guī)范化管理的培訓(xùn)。執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)考核合格后取得麻醉藥品和第一類精神藥品的處方權(quán)，藥師經(jīng)考核合格后取得麻醉藥品和第一類精神藥品調(diào)劑資格。

醫(yī)師取得麻醉藥品和第一類精神藥品處方權(quán)后，方可在本機構(gòu)開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方，但不得為自己開具該類藥品處方。藥師取得麻醉藥品和第一類精神藥品調(diào)劑資格后，方可在本機構(gòu)調(diào)劑麻醉藥品和第一類精神藥品。

第十二條試用期人員開具處方，應(yīng)當經(jīng)所在醫(yī)療機構(gòu)有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、并簽名或加蓋專用簽章后方有效。

第十三條進修醫(yī)師由接收進修的醫(yī)療機構(gòu)對其勝任本專業(yè)工作的實際情況進行認定后授予相應(yīng)的處方權(quán)。第四章處方的開具第十四條醫(yī)師應(yīng)當根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項等開具處方。

開具醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方應(yīng)當嚴格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。

第十五條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當根據(jù)本機構(gòu)性質(zhì)、功能、任務(wù)，制定藥品處方集。

第十六條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當按照經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準并公布的藥品通用名稱購進藥品。同一通用名稱藥品的品種，注射劑型和口服劑型各不得超過2種，處方組成類同的復(fù)方制劑1～2種。因特殊診療需要使用其他劑型和劑量規(guī)格藥品的情況除外。

第十七條醫(yī)師開具處方應(yīng)當使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。

醫(yī)師開具院內(nèi)制劑處方時應(yīng)當使用經(jīng)省級衛(wèi)生行政部門審核、藥品監(jiān)督管理部門批準的名稱。

醫(yī)師可以使用由衛(wèi)生部公布的藥品習(xí)慣名稱開具處方。

第十八條處方開具當日有效。特殊情況下需延長有效期的，由開具處方的醫(yī)師注明有效期限，但有效期最長不得超過3天。

第十九條處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當延長，但醫(yī)師應(yīng)當注明理由。

醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方用量應(yīng)當嚴格按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十條醫(yī)師應(yīng)當按照衛(wèi)生部制定的麻醉藥品和精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方。

第二十一條門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的，首診醫(yī)師應(yīng)當親自診查患者，建立相應(yīng)的病歷，要求其簽署《知情同意書》。

病歷中應(yīng)當留存下列材料復(fù)印件：

（一）二級以上醫(yī)院開具的診斷證明；

（二）患者戶籍簿、身份證或者其他相關(guān)有效身份證明文件；

（三）為患者代辦人員身份證明文件。

第二十二條除需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉藥品注射劑僅限于醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)使用。

第二十三條為門（急）診患者開具的麻醉藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧浚豢鼐忈屩苿?，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量。

第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧?；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量。哌醋甲酯用于治療兒童多動癥時，每張?zhí)幏讲坏贸^15日常用量。

第二類精神藥品一般每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；對于慢性病或某些特殊情況的患者，處方用量可以適當延長，醫(yī)師應(yīng)當注明理由。

第二十四條為門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者開具的麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^15日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量。

第二十五條為住院患者開具的麻醉藥品和第一類精神藥品處方應(yīng)當逐日開具，每張?zhí)幏綖?日常用量。

第二十六條對于需要特別加強管制的麻醉藥品，鹽酸二氫埃托啡處方為一次常用量，僅限于二級以上醫(yī)院內(nèi)使用；鹽酸哌替啶處方為一次常用量，僅限于醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)使用。

第二十七條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當要求長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的門（急）診癌癥患者和中、重度慢性疼痛患者，每3個月復(fù)診或者隨診一次。

第二十八條醫(yī)師利用計算機開具、傳遞普通處方時，應(yīng)當同時打印出紙質(zhì)處方，其格式與手寫處方一致；打印的紙質(zhì)處方經(jīng)簽名或者加蓋簽章后有效。藥師核發(fā)藥品時，應(yīng)當核對打印的紙質(zhì)處方，無誤后發(fā)給藥品，并將打印的紙質(zhì)處方與計算機傳遞處方同時收存?zhèn)洳?。第五章處方的調(diào)劑第二十九條取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員方可從事處方調(diào)劑工作。

第三十條藥師在執(zhí)業(yè)的醫(yī)療機構(gòu)取得處方調(diào)劑資格。藥師簽名或者專用簽章式樣應(yīng)當在本機構(gòu)留樣備查。

第三十一條具有藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員負責(zé)處方審核、評估、核對、發(fā)藥以及安全用藥指導(dǎo)；藥士從事處方調(diào)配工作。

第三十二條藥師應(yīng)當憑醫(yī)師處方調(diào)劑處方藥品，非經(jīng)醫(yī)師處方不得調(diào)劑。

第三十三條藥師應(yīng)當按照操作規(guī)程調(diào)劑處方藥品：認真審核處方，準確調(diào)配藥品，正確書寫藥袋或粘貼標簽，注明患者姓名和藥品名稱、用法、用量，包裝；向患者交付藥品時，按照藥品說明書或者處方用法，進行用藥交待與指導(dǎo)，包括每種藥品的用法、用量、注意事項等。

第三十四條藥師應(yīng)當認真逐項檢查處方前記、正文和后記書寫是否清晰、完整，并確認處方的合法性。

第三十五條藥師應(yīng)當對處方用藥適宜性進行審核，審核內(nèi)容包括：

（一）規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗及結(jié)果的判定；

（二）處方用藥與臨床診斷的相符性；

（三）劑量、用法的正確性；

（四）選用劑型與給藥途徑的合理性；

（五）是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象；

（六）是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌；

（七）其它用藥不適宜情況。

第三十六條藥師經(jīng)處方審核后，認為存在用藥不適宜時，應(yīng)當告知處方醫(yī)師，請其確認或者重新開具處方。

藥師發(fā)現(xiàn)嚴重不合理用藥或者用藥錯誤，應(yīng)當拒絕調(diào)劑，及時告知處方醫(yī)師，并應(yīng)當記錄，按照有關(guān)規(guī)定報告。

第三十七條藥師調(diào)劑處方時必須做到“四查十對”：查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。

第三十八條藥師在完成處方調(diào)劑后，應(yīng)當在處方上簽名或者加蓋專用簽章。

第三十九條藥師應(yīng)當對麻醉藥品和第一類精神藥品處方，按年月日逐日編制順序號。

第四十條藥師對于不規(guī)范處方或者不能判定其合法性的處方，不得調(diào)劑。

第四十一條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當將本機構(gòu)基本用藥供應(yīng)目錄內(nèi)同類藥品相關(guān)信息告知患者。

第四十二條除麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品和兒科處方外，醫(yī)療機構(gòu)不得限制門診就診人員持處方到藥品零售企業(yè)購藥。第六章監(jiān)督管理第四十三條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當加強對本機構(gòu)處方開具、調(diào)劑和保管的管理。第四十四條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立處方點評制度，填寫處方評價表（附件2），對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，登記并通報不合理處方，對不合理用藥及時予以干預(yù)。

第四十五條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當對出現(xiàn)超常處方3次以上且無正當理由的醫(yī)師提出警告，限制其處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)2次以上出現(xiàn)超常處方且無正當理由的，取消其處方權(quán)。

第四十六條醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一的，處方權(quán)由其所在醫(yī)療機構(gòu)予以取消：

（一）被責(zé)令暫停執(zhí)業(yè)；

（二）考核不合格離崗培訓(xùn)期間；

（三）被注銷、吊銷執(zhí)業(yè)證書；

（四）不按照規(guī)定開具處方，造成嚴重后果的；

（五）不按照規(guī)定使用藥品，造成嚴重后果的；

（六）因開具處方牟取私利。

第四十七條未取得處方權(quán)的人員及被取消處方權(quán)的醫(yī)師不得開具處方。未取得麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格的醫(yī)師不得開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方。

第四十八條除治療需要外，醫(yī)師不得開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品和放射性藥品處方。

第四十九條未取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員不得從事處方調(diào)劑工作。

第五十條處方由調(diào)劑處方藥品的醫(yī)療機構(gòu)妥善保存。普通處方、急診處方、兒科處方保存期限為1年，醫(yī)療用毒性藥品、第二類精神藥品處方保存期限為2年，麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存期限為3年。

處方保存期滿后，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)主要負責(zé)人批準、登記備案，方可銷毀。

第五十一條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當根據(jù)麻醉藥品和精神藥品處方開具情況，按照麻醉藥品和精神藥品品種、規(guī)格對其消耗量進行專冊登記，登記內(nèi)容包括發(fā)藥日期、患者姓名、用藥數(shù)量。專冊保存期限為3年。

第五十二條縣級以上地方衛(wèi)生行政部門應(yīng)當定期對本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)處方管理情況進行監(jiān)督檢查。

縣級以上衛(wèi)生行政部門在對醫(yī)療機構(gòu)實施監(jiān)督管理過程中，發(fā)現(xiàn)醫(yī)師出現(xiàn)本辦法第四十六條規(guī)定情形的，應(yīng)當責(zé)令醫(yī)療機構(gòu)取消醫(yī)師處方權(quán)。

第五十三條衛(wèi)生行政部門的工作人員依法對醫(yī)療機構(gòu)處方管理情況進行監(jiān)督檢查時，應(yīng)當出示證件；被檢查的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當予以配合，如實反映情況，提供必要的資料，不得拒絕、阻礙、隱瞞。第七章法律責(zé)任第五十四條醫(yī)療機構(gòu)有下列情形之一的，由縣級以上衛(wèi)生行政部門按照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第四十八條的規(guī)定，責(zé)令限期改正，并可處以5000元以下的罰款；情節(jié)嚴重的，吊銷其《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》：

（一）使用未取得處方權(quán)的人員、被取消處方權(quán)的醫(yī)師開具處方的；

（二）使用未取得麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格的醫(yī)師開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方的；

（三）使用未取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員從事處方調(diào)劑工作的。

第五十五條醫(yī)療機構(gòu)未按照規(guī)定保管麻醉藥品和精神藥品處方，或者未依照規(guī)定進行專冊登記的，按照《麻醉藥品和精神藥品管理條例》第七十二條的規(guī)定，由設(shè)區(qū)的市級衛(wèi)生行政部門責(zé)令限期改正，給予警告；逾期不改正的，處5000元以上1萬元以下的罰款；情節(jié)嚴重的，吊銷其印鑒卡；對直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員，依法給予降級、撤職、開除的處分。

第五十六條醫(yī)師和藥師出現(xiàn)下列情形之一的，由縣級以上衛(wèi)生行政部門按照《麻醉藥品和精神藥品管理條例》第七十三條的規(guī)定予以處罰：

（一）未取得麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格的醫(yī)師擅自開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方的；

（二）具有麻醉藥品和第一類精神藥品處方醫(yī)師未按照規(guī)定開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方，或者未按照衛(wèi)生部制定的麻醉藥品和精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則使用麻醉藥品和第一類精神藥品的；

（三）藥師未按照規(guī)定調(diào)劑麻醉藥品、精神藥品處方的。

第五十七條醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一的，按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三十七條的規(guī)定，由縣級以上衛(wèi)生行政部門給予警告或者責(zé)令暫停六個月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動；情節(jié)嚴重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書：

（一）未取得處方權(quán)或者被取消處方權(quán)后開具藥品處方的；

（二）未按照本辦法規(guī)定開具藥品處方的；

（三）違反本辦法其他規(guī)定的。

第五十八條藥師未按照規(guī)定調(diào)劑處方藥品，情節(jié)嚴重的，由縣級以上衛(wèi)生行政部門責(zé)令改正、通報批評，給予警告；并由所在醫(yī)療機構(gòu)或者其上級單位給予紀律處分。

第五十九條縣級以上地方衛(wèi)生行政部門未按照本辦法規(guī)定履行監(jiān)管職責(zé)的，由上級衛(wèi)生行政部門責(zé)令改正。第八章附則第六十條鄉(xiāng)村醫(yī)生按照《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理條例》的規(guī)定，在省級衛(wèi)生行政部門制定的鄉(xiāng)村醫(yī)生基本用藥目錄范圍內(nèi)開具藥品處方。

第六十一條本辦法所稱藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員，是指按照衛(wèi)生部《衛(wèi)生技術(shù)人員職務(wù)試行條例》規(guī)定，取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格人員，包括主任藥師、副主任藥師、主管藥師、藥師、藥士。

第六十二條本辦法所稱醫(yī)療機構(gòu)，是指按照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》批準登記的從事疾病診斷、治療活動的醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、婦幼保健院、衛(wèi)生院、療養(yǎng)院、門診部、診所、衛(wèi)生室（所）、急救中心（站）、專科疾病防治院（所、站）以及護理院（站）等醫(yī)療機構(gòu)。

第六十三條本辦法自2007年5月1日起施行?！短幏焦芾磙k法（試行）》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕269號）和《麻醉藥品、精神藥品處方管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)法〔2005〕436號）同時廢止。特殊患者使用麻醉藥品的補充規(guī)定衛(wèi)生部近日下發(fā)了《麻醉藥品、精神藥品處方管理規(guī)定》的通知，對一般患者使用麻醉藥品、第一類精神藥品，尤其對特殊病人使用麻醉藥品提出了新的更嚴格的規(guī)定，據(jù)此，我院特制定使用麻醉藥品的補充規(guī)定，請各科室嚴格執(zhí)行。一、適用范圍主要適用于特殊患者，即門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者且需長期使用麻醉藥品或第一類精神藥品的患者。二、相關(guān)規(guī)定（1）首診醫(yī)生須親自診查患者，按《麻醉藥品、一類精神藥品專用病歷》內(nèi)容認真檢查，正確填寫專用病歷的相關(guān)內(nèi)容。（2）建立該特殊病歷前，首診醫(yī)生應(yīng)認真查驗以下資料：①二級以上醫(yī)院開具的診斷證明；②患者戶籍本、身份證或其它有效身份證明文件；③如由他人代辦，必須查驗代辦人身份證明及與患者關(guān)系的有效證明。（3）所有使用麻醉藥品和一類精神藥品的患者都應(yīng)填寫《知情同意書》，否則不得開取。三、具體辦法1、首診病人麻醉藥品、一類精神藥品辦理程序：（1）病人掛號就診后由各相關(guān)科室主治醫(yī)師及以上人員進行接診，進行相關(guān)檢查，對符合使用條件的書寫診斷證明。（2）病人攜帶我院開具的或其它二級以上醫(yī)院開具的診斷證明、患者戶籍本、身份證或其他有效身份證明及復(fù)印件到醫(yī)務(wù)科辦理麻醉藥品、一類精神藥品專用病歷，并填寫知情同意書。（如由他人代辦，除了上述有關(guān)證明外，還須攜帶代辦人身份證及與患者關(guān)系的有效證明及復(fù)印件到醫(yī)務(wù)科辦理專用病歷，填寫知情同意書）。（3）病人攜帶專用病歷到相關(guān)科室，有麻醉處方權(quán)的醫(yī)師認真、完整、正確填寫專用病歷，并開具麻醉藥品或一類精神藥品處方。（4）病人攜帶專用病歷及處方到收費處交費后，到注射室直接用藥，并留下專用病歷和交費處方等交注射室統(tǒng)一保管。（5）注射室定期憑專用病歷、處方及空安瓿到藥房換取備品，藥房需嚴格審查并留下處方后方可發(fā)藥并做好統(tǒng)計與登記。2、復(fù)診病人麻醉藥品、一類精神藥品辦理程序：（1）已在本院建立專用病歷的病人二次用藥時屬復(fù)診病人；（2）該病人辦理完掛號等手續(xù)后直接到門診注射室憑上述有關(guān)證明（診斷證明及身份證明等）領(lǐng)取已建的個人專用病歷；（3）至臨床科室按上述首診病人辦理程序第（3）（4）（5）條執(zhí)行。四、管理要求1、麻醉藥品注射劑僅限于本院內(nèi)使用，任何情況均不得帶到院外。2、根據(jù)新的管理辦法，鹽酸二氫埃托啡針劑、鹽酸哌替啶針劑處方為一次用量，僅限于本院內(nèi)使用。3、除上述相關(guān)規(guī)定外，原有有關(guān)麻醉藥品及一類精神藥品處方取量、發(fā)放使用流程及安瓿的管理仍然有效。4、注射室在接交病人專用病歷時，認真核對病人或代辦人的身份證明及診斷證明，與病歷無誤時方可接交；該專用病歷不得轉(zhuǎn)借他人使用；對專用病歷應(yīng)妥善安全保管，防止損壞或丟失。5、接診醫(yī)生應(yīng)注意核對病人或代辦人出具的證件與病歷是否相符，在開寫藥品時注意審查上次用藥的時間及用量以免重復(fù)或過量。麻醉藥品、一類精神藥品的使用和管理是一項極為嚴肅的醫(yī)療活動，管理不當會產(chǎn)生醫(yī)療及社會問題，請各有關(guān)科室嚴格執(zhí)行上述規(guī)定，合理使用，嚴格管理。麻醉藥品、精神藥品管理規(guī)定根據(jù)國務(wù)院《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、衛(wèi)生部《麻醉藥品、精神藥品處方管理規(guī)定》和《醫(yī)療機構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》的有關(guān)文件精神，為滿足醫(yī)療需要，加強管理，保證我院麻醉藥品和精神藥品的合法、安全、合理使用，特制訂本規(guī)定。1、領(lǐng)導(dǎo)小組人員名單組長：**副組長：**、**成員：**、**、**、**、**、**、**麻醉藥品、精神藥品管理小組由主管醫(yī)務(wù)、藥劑工作的業(yè)務(wù)院長、醫(yī)務(wù)科、護理部、藥劑科、保衛(wèi)科相關(guān)人員組成。2、職責(zé)（1）積極宣傳和認真貫徹執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品管理的有關(guān)法律法規(guī)，制定相關(guān)管理制度。（2）根據(jù)國家關(guān)于麻醉藥品和精神藥品管理的相關(guān)法律法規(guī)，負責(zé)全院麻醉藥品和精神藥品供應(yīng)、保管、使用、安全的管理工作。（3）結(jié)合本院醫(yī)療需要，確定麻醉藥品和精神藥品供應(yīng)品種范圍和新品種的引進審批。（4）指導(dǎo)、監(jiān)督本院各科室對麻醉藥品和精神藥品使用管理工作，定期考核本院各科室對麻醉藥品和精神藥品使用管理制度的執(zhí)行情況，并將考核結(jié)果納入各科室綜合目標責(zé)任制考核。（5）負責(zé)本院麻醉藥品和精神藥品在使用和管理過程中出現(xiàn)的問題（報殘損、丟失、被盜、使用糾紛等）和事件處理。（6）組織全院醫(yī)、藥、護、技等相關(guān)人員進行有關(guān)麻醉藥品和精神藥品的法律、法規(guī)、專業(yè)知識、職業(yè)道德的教育、培訓(xùn)和考試工作。3、各成員科室日常工作職責(zé)（1）醫(yī)務(wù)科負責(zé)醫(yī)生麻醉藥品和精神藥品處方權(quán)的審批及簽名備案工作；負責(zé)患者麻醉和第一類精神藥品使用診斷證明的審核辦理工作；負責(zé)各科室麻醉藥品和精神藥品備用基數(shù)審定和備案工作；協(xié)調(diào)、解決醫(yī)、護、藥對麻醉藥品和精神藥品使用管理出現(xiàn)的問題；組織醫(yī)、護、藥人員的培訓(xùn)和考試；考核本院各科室對麻醉藥品和精神藥品使用管理情況，并記錄匯總納入各科室年度工作目標責(zé)任制考核。（2）護理部負責(zé)各臨床科室麻醉藥品和精神藥品的保管和使用工作；督促臨床科室使用過的麻醉和第一類精神藥品安瓿、廢貼的回收，對麻醉藥品和第一類精神藥品使用登記必須及時、準確。（3）藥劑科負責(zé)全院麻醉藥品和精神藥品計劃、采購、驗收、保管、發(fā)放、調(diào)配及專用處方審核和管理工作；負責(zé)麻醉藥品和第一類精神藥品《購用印鑒卡》和《計劃申報表》的辦理；負責(zé)麻醉藥品和第一類精神藥品的空安瓿廢貼的回收銷毀工作；藥品庫房和各藥房麻醉藥品和精神藥品的管理；為臨床提供麻醉藥品和精神藥品介紹、使用咨詢；配合醫(yī)務(wù)科組織的相關(guān)法律法規(guī)、專業(yè)知識培訓(xùn)考試工作。配合醫(yī)務(wù)科、保衛(wèi)科處理麻醉藥品和精神藥品使用保管過程中出現(xiàn)的問題及事件上報。（4）保衛(wèi)科負責(zé)麻醉藥品和精神藥品保管設(shè)施設(shè)備的安全檢查；夜間醫(yī)院值班巡視和保衛(wèi)；參與協(xié)調(diào)解決醫(yī)患之間用藥糾紛；處理麻醉藥品和精神藥品在使用和管理過程中出現(xiàn)的問題（報殘損、丟失、被盜等）和事件。醫(yī)囑制度補充規(guī)定為進一步加強我院醫(yī)囑制度的管理，確保醫(yī)囑下達準確、及時，保障醫(yī)療安全，特下達本規(guī)定進一步完善口頭醫(yī)囑達和模糊醫(yī)囑的執(zhí)行制度流程。一、口頭醫(yī)囑：一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急危重病人需下達口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當復(fù)誦一遍無誤后執(zhí)行，在執(zhí)行口頭醫(yī)囑給藥時，需請下達醫(yī)囑者再次核對藥物名稱，劑量及給藥途徑，以確保用藥安全執(zhí)行后保留空安瓿瓶備查，搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)即核據(jù)實補記。在接獲電話醫(yī)囑或重要檢驗結(jié)果時，接聽護士需對醫(yī)囑內(nèi)容或檢驗結(jié)果進行復(fù)述，確認無誤后方能記錄和執(zhí)行。對擅自執(zhí)行口頭醫(yī)囑行為視為違規(guī)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將給予處理。二、可疑醫(yī)囑：對于可疑醫(yī)囑，執(zhí)行護士應(yīng)向開出醫(yī)囑的醫(yī)師提出，核實無誤由醫(yī)師簽字確認；若開出醫(yī)囑的醫(yī)師未予理睬，或找不