健康評(píng)估方法與護(hù)理診斷思維（健康評(píng)估）

健康資料的分析

與護(hù)理診斷的提出健康評(píng)估方法四個(gè)步驟：資料的收集

資料的整理

資料的分析與歸納

護(hù)理診斷的提出

健康資料的分析和護(hù)理診斷的提出

案例評(píng)析思考與訓(xùn)練

收集資料是提出護(hù)理診斷的基礎(chǔ)，護(hù)士收集到的關(guān)于護(hù)理對(duì)象的資料是否全面、正確，將直接影響護(hù)理診斷、護(hù)理計(jì)劃的準(zhǔn)確性。

（一）資料的分類1、按資料收集的方法分類：主觀資料與客觀資料2、按功能性健康型態(tài)分類3、按馬斯洛的人類需要層次論分類4、按人類反應(yīng)形態(tài)分類（二）資料的核實(shí)1、核實(shí)主觀資料2、澄清含糊不清、模棱兩可的資料3、其他醫(yī)護(hù)人員協(xié)助檢查4、被評(píng)估者進(jìn)一步驗(yàn)證（一）資料的分析1、找出異常資料2、找出導(dǎo)致異常資料的相關(guān)因素（二）資料的歸納

（一）護(hù)理診斷的定義護(hù)理診斷（nursingdiagnosis）是關(guān)于個(gè)人、家庭、社區(qū)對(duì)現(xiàn)存的或潛在的健康問(wèn)題或生命過(guò)程問(wèn)題的反應(yīng)的一種臨床判斷。（二）護(hù)理診斷的類型1、現(xiàn)存的護(hù)理診斷2、潛在的護(hù)理診斷：有……的危險(xiǎn)3、健康促進(jìn)護(hù)理診斷

（三）護(hù)理診斷的組成NANDA的每個(gè)護(hù)理診斷基本由名稱、定義、診斷依據(jù)、相關(guān)因素四部分組成。其中主要是名稱和相關(guān)因素。1．名稱2．定義3．診斷依據(jù)4．相關(guān)因素：與……有關(guān)（四）護(hù)理診斷的陳述1．三部分陳述：PES公式。即P（problem）為問(wèn)題，即護(hù)理診斷的名稱；E（etiology）為原因，即相關(guān)因素；S（symptomsandsigns）為癥狀與體征，也包括實(shí)驗(yàn)室、器械檢查結(jié)果。多用于對(duì)現(xiàn)存的護(hù)理診斷的陳述。如：體溫過(guò)高：體溫39℃

與細(xì)菌感染引起體溫調(diào)節(jié)障礙有關(guān)PSE（四）護(hù)理診斷的陳述2、二部分陳述：即PE公式，多用于對(duì)潛在的護(hù)理診斷的陳述。

如：有受傷的危險(xiǎn)

與視力障礙有關(guān)PE

有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)

與長(zhǎng)期臥床有關(guān)PE（四）護(hù)理診斷的陳述3、一部分陳述：只有P，即不存在相關(guān)因素，多用于對(duì)健康性護(hù)理診斷的陳述。如：有精神安適增進(jìn)的趨勢(shì)P（五）合作性問(wèn)題合作性問(wèn)題就是需要護(hù)理、醫(yī)療合作共同解決的問(wèn)題，臨床上主要是指一些潛在并發(fā)癥。如：潛在并發(fā)癥：出血潛在并發(fā)癥：肺性腦?。┳o(hù)理診斷的提出及排序存在多個(gè)護(hù)理診斷，對(duì)患者生命和健康威脅最大的問(wèn)題放在首位，根據(jù)問(wèn)題的輕重緩急對(duì)護(hù)理診斷進(jìn)行排序，最后是潛在并發(fā)癥。（七）常用護(hù)理診斷案例：龔先生，36歲。飲酒飽食后上腹部劇痛7小時(shí)，伴嘔吐、大汗急診入院。查體：面色蒼白，體溫38℃，血壓80/60mmHg，心率132次/分，全腹肌緊張、壓痛、反跳痛，移動(dòng)性濁音（+）。實(shí)驗(yàn)室檢查：血白細(xì)胞12.7×109/L，中性0.86，血淀粉酶740U/dl（Somogyi法）。思考：該患者的醫(yī)療診斷和護(hù)理診斷？問(wèn)題評(píng)析：醫(yī)療診斷為急性胰腺炎。護(hù)理診斷為1．疼痛：腹痛與胰腺組織炎癥、水腫、出血壞死有關(guān)。2．有體液不足的危險(xiǎn)與嘔吐、禁食、胃腸減壓、出血有關(guān)。3．體溫過(guò)高與胰腺炎癥、壞死或繼發(fā)感染有關(guān)。4．潛在并發(fā)癥：急性腎衰竭、心功能不全、DIC、敗血癥、急性呼吸窘迫綜合征、電解質(zhì)紊亂等。1.護(hù)理診斷描述的內(nèi)容是A．患者對(duì)健康問(wèn)題所做出的心身反應(yīng)B．患者所患疾病的病理解剖變化C．患者所患疾病的病理、生理狀態(tài)D．患者生活中誘發(fā)疾病的不健康行為E．患者對(duì)生命健康的愿望2.某患者因腦出血后遺癥長(zhǎng)期癱瘓?jiān)诖?，生活不能自理、不能言語(yǔ)。A.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)B.生活自理能力缺陷C.語(yǔ)言溝通障礙D.有廢用綜合征的危險(xiǎn)E.有體液不足的危險(xiǎn)3.護(hù)理診斷類型及組成有哪些?1.健康感知與健康管理型態(tài)2.營(yíng)養(yǎng)與代謝型態(tài)3.排泄型態(tài)4.活動(dòng)與運(yùn)動(dòng)型態(tài)5.睡眠與休息型態(tài)6.認(rèn)知與感知型態(tài)7.自我感知與自我概念型態(tài)8.角色與關(guān)系型態(tài)9.性與生殖型態(tài)10.壓力與應(yīng)對(duì)型態(tài)11.價(jià)值與信念型態(tài)

健康資料的分析

與護(hù)理診斷的提出健康評(píng)估方法四個(gè)步驟：資料的收集

資料的整理

資料的分析與歸納

護(hù)理診斷的提出

健康資料的分析和護(hù)理診斷的提出

案例評(píng)析思考與訓(xùn)練

收集資料是提出護(hù)理診斷的基礎(chǔ)，護(hù)士收集到的關(guān)于護(hù)理對(duì)象的資料是否全面、正確，將直接影響護(hù)理診斷、護(hù)理計(jì)劃的準(zhǔn)確性。

（一）資料的分類1、按資料收集的方法分類：主觀資料與客觀資料2、按功能性健康型態(tài)分類3、按馬斯洛的人類需要層次論分類4、按人類反應(yīng)形態(tài)分類（二）資料的核實(shí)1、核實(shí)主觀資料2、澄清含糊不清、模棱兩可的資料3、其他醫(yī)護(hù)人員協(xié)助檢查4、被評(píng)估者進(jìn)一步驗(yàn)證（一）資料的分析1、找出異常資料2、找出導(dǎo)致異常資料的相關(guān)因素（二）資料的歸納

（一）護(hù)理診斷的定義護(hù)理診斷（nursingdiagnosis）是關(guān)于個(gè)人、家庭、社區(qū)對(duì)現(xiàn)存的或潛在的健康問(wèn)題或生命過(guò)程問(wèn)題的反應(yīng)的一種臨床判斷。（二）護(hù)理診斷的類型1、現(xiàn)存的護(hù)理診斷2、潛在的護(hù)理診斷：有……的危險(xiǎn)3、健康促進(jìn)護(hù)理診斷

（三）護(hù)理診斷的組成NANDA的每個(gè)護(hù)理診斷基本由名稱、定義、診斷依據(jù)、相關(guān)因素四部分組成。其中主要是名稱和相關(guān)因素。1．名稱2．定義3．診斷依據(jù)4．相關(guān)因素：與……有關(guān)（四）護(hù)理診斷的陳述1．三部分陳述：PES公式。即P（problem）為問(wèn)題，即護(hù)理診斷的名稱；E（etiology）為原因，即相關(guān)因素；S（symptomsandsigns）為癥狀與體征，也包括實(shí)驗(yàn)室、器械檢查結(jié)果。多用于對(duì)現(xiàn)存的護(hù)理診斷的陳述。如：體溫過(guò)高：體溫39℃

與細(xì)菌感染引起體溫調(diào)節(jié)障礙有關(guān)PSE（四）護(hù)理診斷的陳述2、二部分陳述：即PE公式，多用于對(duì)潛在的護(hù)理診斷的陳述。

如：有受傷的危險(xiǎn)

與視力障礙有關(guān)PE

有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)

與長(zhǎng)期臥床有關(guān)PE（四）護(hù)理診斷的陳述3、一部分陳述：只有P，即不存在相關(guān)因素，多用于對(duì)健康性護(hù)理診斷的陳述。如：有精神安適增進(jìn)的趨勢(shì)P（五）合作性問(wèn)題合作性問(wèn)題就是需要護(hù)理、醫(yī)療合作共同解決的問(wèn)題，臨床上主要是指一些潛在并發(fā)癥。如：潛在并發(fā)癥：出血潛在并發(fā)癥：肺性腦病（六）護(hù)理診斷的提出及排序存在多個(gè)護(hù)理診斷，對(duì)患者生命和健康威脅最大的問(wèn)題放在首位，根據(jù)問(wèn)題的輕重緩急對(duì)護(hù)理診斷進(jìn)行排序，最后是潛在并發(fā)癥。（七）常用護(hù)理診斷案例：龔先生，36歲。飲酒飽食后上腹部劇痛7小時(shí)，伴嘔吐、大汗急診入院。查體：面色蒼白，體溫38℃，血壓80/60mmHg，心率132次/分，全腹肌緊張、壓痛、反跳痛，移動(dòng)性濁音（+）。實(shí)驗(yàn)室檢查：血白細(xì)胞12.7×109/L，中性0.86，血淀粉酶740U/dl（Somogyi法）。思考：該患者的醫(yī)療診斷和護(hù)理診斷？問(wèn)題評(píng)析：醫(yī)療診斷為急性胰腺炎。護(hù)理診斷為1．疼痛：腹痛與胰腺組織炎癥、水腫、出血壞死有關(guān)。2．有體液不足的危險(xiǎn)與嘔吐、禁食、胃腸減壓、出血有關(guān)。3．體溫過(guò)高與胰腺炎癥、壞死或繼發(fā)感染有關(guān)。4．潛在并發(fā)癥：急性腎衰竭、心功能不全、DIC、敗血癥、急性呼吸窘迫綜合征、電解質(zhì)紊亂等。1.護(hù)理診斷描述的內(nèi)容是A．患者對(duì)健康問(wèn)題所做出的心身反應(yīng)B．患者所患疾病的病理解剖變化C．患者所患疾病的病理、生理狀態(tài)D．患者生活中誘發(fā)疾病的不健康行為E．患者對(duì)生命健康的愿望2.某患者因腦出血后遺癥長(zhǎng)期癱瘓?jiān)诖?，生活不能自理、不能言語(yǔ)。A.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)B.生活自理能力缺陷C.語(yǔ)言溝通障礙D.有廢用綜合征的危險(xiǎn)E.有體液不足的危險(xiǎn)3.護(hù)理診斷類型及組成有哪些?1.健康感知與健康管理型態(tài)2.營(yíng)養(yǎng)與代謝型態(tài)3.排泄型態(tài)4.活動(dòng)與運(yùn)動(dòng)型態(tài)5.睡眠與休息型態(tài)6.認(rèn)知與感知型態(tài)7.自我感知與自我概念型態(tài)8.角色與關(guān)系型態(tài)9.性與生殖型態(tài)10.壓力與應(yīng)對(duì)型態(tài)11.價(jià)值與信念型態(tài) 健康評(píng)估方法1．了解健康資料的來(lái)源、類型及收集方法。2．熟悉護(hù)理診斷的定義及要素。3．掌握護(hù)理評(píng)估的方法、健康史的內(nèi)容。4．學(xué)會(huì)正確運(yùn)用交談的技巧收集健康資料；學(xué)會(huì)整理、分析所收集的健康資料，并正確地提出護(hù)理診斷。主要來(lái)源

——護(hù)理對(duì)象本人次要來(lái)源

——家庭成員或關(guān)系密切者

——事件目擊者

——其他衛(wèi)生保健人員

——健康記錄或病歷1．應(yīng)用整體護(hù)理程序?qū)υ摬∪诉M(jìn)行評(píng)估，從哪個(gè)步驟開(kāi)始？2．該案例中哪些是主觀資料?哪些是客觀資料？3．該病人主要的護(hù)理診斷是什么？

案例2-1：王女士，42歲，農(nóng)民。半年前不全流產(chǎn)，此后月經(jīng)不正常，月經(jīng)周期20~25天，每次持續(xù)10日左右，月經(jīng)量多。1月來(lái)頭暈、乏力、食欲下降伴稀便。查體：慢性病容，瞼結(jié)膜蒼白，皮膚干燥、無(wú)光澤，心率98次/分。實(shí)驗(yàn)室檢查：紅細(xì)胞大小不一、中央淡染區(qū)擴(kuò)大，血紅蛋白60g/L，白細(xì)胞和血小板正常，骨髓鐵染色（-），血清鐵蛋白13μmol/L。第一節(jié)

健康資料的采集方法一、交談二、身體評(píng)估三、其他常用健康評(píng)估方法最常用、最基本、最重要的方法是交談和身體評(píng)估。

案例評(píng)析思考與訓(xùn)練

交談（interview）是護(hù)士與護(hù)理對(duì)象進(jìn)行的一種具有明確目標(biāo)、有準(zhǔn)備、有序的對(duì)話過(guò)程。醫(yī)療上也叫問(wèn)診。（一）交談的方式（二）交談的注意事項(xiàng)正式交談非正式交談1、與被評(píng)估者建立良好的關(guān)系2、時(shí)間選擇3、地點(diǎn)選擇4、交談從主訴開(kāi)始并注意禮節(jié)性5、避免暗示或誘問(wèn)6、要做一個(gè)有效的傾聽(tīng)者7、對(duì)含糊不清、存有疑問(wèn)或矛盾的內(nèi)容時(shí)應(yīng)進(jìn)行認(rèn)真核實(shí)8、注意病人的年齡、文化背景

身體評(píng)估是評(píng)估者運(yùn)用自己的感覺(jué)器官或借助簡(jiǎn)單的輔助工具對(duì)被評(píng)估者的身體進(jìn)行細(xì)致的觀察和系統(tǒng)的檢查，以了解其身體狀況的各種資料，為提出護(hù)理診斷提供依據(jù)的一種最基本的評(píng)估方法。

基本方法視診觸診叩診聽(tīng)診嗅診

1、實(shí)驗(yàn)室檢查

2．器械檢查1、做好評(píng)估前準(zhǔn)備2、舉止端莊，態(tài)度和藹3、環(huán)境適宜4、操作規(guī)范，動(dòng)作輕柔5、按順序評(píng)估6、隨時(shí)復(fù)查，補(bǔ)充修正方法：全身局部注意事項(xiàng)：自然光線；評(píng)估者一般應(yīng)站于被評(píng)估者右側(cè)；

評(píng)估部位不同，評(píng)估對(duì)象采取不同體；常配合觸診、叩診、聽(tīng)診等方法。

評(píng)估者通過(guò)手的感覺(jué)來(lái)判斷被評(píng)估者被觸及的內(nèi)臟器官及體表的物理特征的一種評(píng)估方法以手指指腹和掌指關(guān)節(jié)的掌面最為敏感觸診的適用范圍很廣，其中腹部評(píng)估最為重要淺部觸診法：常用于評(píng)估皮膚溫度、脈搏、震顫、心尖搏動(dòng)、局部壓痛、皮下結(jié)節(jié)、肌肉中的包塊、關(guān)節(jié)腔積液、腫大的淋巴結(jié)、胸腹部淺在的病變等。深部觸診法：

1、深部滑行觸診法：常用于腹腔臟器或深部腫塊的檢查。

深部觸診法：2、深壓觸診法：用于腹部壓痛點(diǎn)及反跳痛的檢查。深部觸診法：3、雙手觸診法：適用于肝、脾、腎、子宮及腹部包塊等的評(píng)估。

深部觸診法：4、沖擊觸診法：用于大量腹水時(shí)肝脾評(píng)估。觸診注意事項(xiàng)1、體位：屈膝仰臥位，兩臂自然放于身體兩側(cè)，雙腿屈曲略分開(kāi)，囑被評(píng)估者作緩慢、較深的腹式呼吸。2、護(hù)理人員應(yīng)位于被評(píng)估者右側(cè)。3、手要溫暖、動(dòng)作要輕柔，由淺而深、由輕到重。4、檢查順序：一般從左下腹開(kāi)始逆時(shí)針?lè)较蜻M(jìn)行，先左后右，自下而上；若有腹部病變者，先健側(cè)再患側(cè)。叩診方法：1、直接叩診法：適用于胸、腹部面積較廣泛的病變。如大量胸腔積液、積氣、胸膜粘連或增厚及大片肺實(shí)變等。2、間接叩診法：注意事項(xiàng)方向應(yīng)與叩診部位體表垂直以掌指關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)活動(dòng)為主，避免肘關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)參與運(yùn)動(dòng)；叩擊要靈活而有彈性，叩診后右手中指應(yīng)立即抬起，以免影響音響的振動(dòng)與頻率；每次叩2～3下，如未獲得滿意效果，可再叩2～3下；叩擊時(shí)力量要適中。；叩診音：1、清音：是正常肺部的叩診音，提示組織彈性、含氣量、密度正常。2、濁音：正常見(jiàn)于心、肝與肺交界處；病理見(jiàn)于肺炎、肺不張、胸膜增厚。3、實(shí)音：正常見(jiàn)于心、肝未被肺遮蓋處、骨骼、肌肉；病理見(jiàn)于肺實(shí)變，胸腔大量積液，實(shí)質(zhì)性腫塊。4、鼓音：正常見(jiàn)于胃及含空氣較多的空腔器官；病理見(jiàn)于氣胸，氣腹，肺內(nèi)大空洞。5、過(guò)清音：提示肺組織含氣量增多，彈性減弱，見(jiàn)于肺氣腫。

護(hù)理人員直接用耳或聽(tīng)診器，幫助臨床診斷的一種評(píng)估方法。（一）聽(tīng)診方法：

1.直接聽(tīng)診法：

2.間接聽(tīng)診法：（二）聽(tīng)診注意事項(xiàng)嗅診：扇聞呼吸氣味：酒味-酒精中毒；大蒜味-有機(jī)磷農(nóng)藥中毒；爛蘋果味-糖尿病酮癥中毒；尿氨味-尿毒癥；肝