健康評估方法與護理診斷思維（健康評估）

健康資料的分析

與護理診斷的提出健康評估方法四個步驟：資料的收集

資料的整理

資料的分析與歸納

護理診斷的提出

健康資料的分析和護理診斷的提出

案例評析思考與訓(xùn)練

收集資料是提出護理診斷的基礎(chǔ)，護士收集到的關(guān)于護理對象的資料是否全面、正確，將直接影響護理診斷、護理計劃的準確性。

（一）資料的分類1、按資料收集的方法分類：主觀資料與客觀資料2、按功能性健康型態(tài)分類3、按馬斯洛的人類需要層次論分類4、按人類反應(yīng)形態(tài)分類（二）資料的核實1、核實主觀資料2、澄清含糊不清、模棱兩可的資料3、其他醫(yī)護人員協(xié)助檢查4、被評估者進一步驗證（一）資料的分析1、找出異常資料2、找出導(dǎo)致異常資料的相關(guān)因素（二）資料的歸納

（一）護理診斷的定義護理診斷（nursingdiagnosis）是關(guān)于個人、家庭、社區(qū)對現(xiàn)存的或潛在的健康問題或生命過程問題的反應(yīng)的一種臨床判斷。（二）護理診斷的類型1、現(xiàn)存的護理診斷2、潛在的護理診斷：有……的危險3、健康促進護理診斷

（三）護理診斷的組成NANDA的每個護理診斷基本由名稱、定義、診斷依據(jù)、相關(guān)因素四部分組成。其中主要是名稱和相關(guān)因素。1．名稱2．定義3．診斷依據(jù)4．相關(guān)因素：與……有關(guān)（四）護理診斷的陳述1．三部分陳述：PES公式。即P（problem）為問題，即護理診斷的名稱；E（etiology）為原因，即相關(guān)因素；S（symptomsandsigns）為癥狀與體征，也包括實驗室、器械檢查結(jié)果。多用于對現(xiàn)存的護理診斷的陳述。如：體溫過高：體溫39℃

與細菌感染引起體溫調(diào)節(jié)障礙有關(guān)PSE（四）護理診斷的陳述2、二部分陳述：即PE公式，多用于對潛在的護理診斷的陳述。

如：有受傷的危險

與視力障礙有關(guān)PE

有皮膚完整性受損的危險

與長期臥床有關(guān)PE（四）護理診斷的陳述3、一部分陳述：只有P，即不存在相關(guān)因素，多用于對健康性護理診斷的陳述。如：有精神安適增進的趨勢P（五）合作性問題合作性問題就是需要護理、醫(yī)療合作共同解決的問題，臨床上主要是指一些潛在并發(fā)癥。如：潛在并發(fā)癥：出血潛在并發(fā)癥：肺性腦?。┳o理診斷的提出及排序存在多個護理診斷，對患者生命和健康威脅最大的問題放在首位，根據(jù)問題的輕重緩急對護理診斷進行排序，最后是潛在并發(fā)癥。（七）常用護理診斷案例：龔先生，36歲。飲酒飽食后上腹部劇痛7小時，伴嘔吐、大汗急診入院。查體：面色蒼白，體溫38℃，血壓80/60mmHg，心率132次/分，全腹肌緊張、壓痛、反跳痛，移動性濁音（+）。實驗室檢查：血白細胞12.7×109/L，中性0.86，血淀粉酶740U/dl（Somogyi法）。思考：該患者的醫(yī)療診斷和護理診斷？問題評析：醫(yī)療診斷為急性胰腺炎。護理診斷為1．疼痛：腹痛與胰腺組織炎癥、水腫、出血壞死有關(guān)。2．有體液不足的危險與嘔吐、禁食、胃腸減壓、出血有關(guān)。3．體溫過高與胰腺炎癥、壞死或繼發(fā)感染有關(guān)。4．潛在并發(fā)癥：急性腎衰竭、心功能不全、DIC、敗血癥、急性呼吸窘迫綜合征、電解質(zhì)紊亂等。1.護理診斷描述的內(nèi)容是A．患者對健康問題所做出的心身反應(yīng)B．患者所患疾病的病理解剖變化C．患者所患疾病的病理、生理狀態(tài)D．患者生活中誘發(fā)疾病的不健康行為E．患者對生命健康的愿望2.某患者因腦出血后遺癥長期癱瘓在床，生活不能自理、不能言語。A.有皮膚完整性受損的危險B.生活自理能力缺陷C.語言溝通障礙D.有廢用綜合征的危險E.有體液不足的危險3.護理診斷類型及組成有哪些?1.健康感知與健康管理型態(tài)2.營養(yǎng)與代謝型態(tài)3.排泄型態(tài)4.活動與運動型態(tài)5.睡眠與休息型態(tài)6.認知與感知型態(tài)7.自我感知與自我概念型態(tài)8.角色與關(guān)系型態(tài)9.性與生殖型態(tài)10.壓力與應(yīng)對型態(tài)11.價值與信念型態(tài)

健康資料的分析

與護理診斷的提出健康評估方法四個步驟：資料的收集

資料的整理

資料的分析與歸納

護理診斷的提出

健康資料的分析和護理診斷的提出

案例評析思考與訓(xùn)練

收集資料是提出護理診斷的基礎(chǔ)，護士收集到的關(guān)于護理對象的資料是否全面、正確，將直接影響護理診斷、護理計劃的準確性。

（一）資料的分類1、按資料收集的方法分類：主觀資料與客觀資料2、按功能性健康型態(tài)分類3、按馬斯洛的人類需要層次論分類4、按人類反應(yīng)形態(tài)分類（二）資料的核實1、核實主觀資料2、澄清含糊不清、模棱兩可的資料3、其他醫(yī)護人員協(xié)助檢查4、被評估者進一步驗證（一）資料的分析1、找出異常資料2、找出導(dǎo)致異常資料的相關(guān)因素（二）資料的歸納

（一）護理診斷的定義護理診斷（nursingdiagnosis）是關(guān)于個人、家庭、社區(qū)對現(xiàn)存的或潛在的健康問題或生命過程問題的反應(yīng)的一種臨床判斷。（二）護理診斷的類型1、現(xiàn)存的護理診斷2、潛在的護理診斷：有……的危險3、健康促進護理診斷

（三）護理診斷的組成NANDA的每個護理診斷基本由名稱、定義、診斷依據(jù)、相關(guān)因素四部分組成。其中主要是名稱和相關(guān)因素。1．名稱2．定義3．診斷依據(jù)4．相關(guān)因素：與……有關(guān)（四）護理診斷的陳述1．三部分陳述：PES公式。即P（problem）為問題，即護理診斷的名稱；E（etiology）為原因，即相關(guān)因素；S（symptomsandsigns）為癥狀與體征，也包括實驗室、器械檢查結(jié)果。多用于對現(xiàn)存的護理診斷的陳述。如：體溫過高：體溫39℃

與細菌感染引起體溫調(diào)節(jié)障礙有關(guān)PSE（四）護理診斷的陳述2、二部分陳述：即PE公式，多用于對潛在的護理診斷的陳述。

如：有受傷的危險

與視力障礙有關(guān)PE

有皮膚完整性受損的危險

與長期臥床有關(guān)PE（四）護理診斷的陳述3、一部分陳述：只有P，即不存在相關(guān)因素，多用于對健康性護理診斷的陳述。如：有精神安適增進的趨勢P（五）合作性問題合作性問題就是需要護理、醫(yī)療合作共同解決的問題，臨床上主要是指一些潛在并發(fā)癥。如：潛在并發(fā)癥：出血潛在并發(fā)癥：肺性腦?。┳o理診斷的提出及排序存在多個護理診斷，對患者生命和健康威脅最大的問題放在首位，根據(jù)問題的輕重緩急對護理診斷進行排序，最后是潛在并發(fā)癥。（七）常用護理診斷案例：龔先生，36歲。飲酒飽食后上腹部劇痛7小時，伴嘔吐、大汗急診入院。查體：面色蒼白，體溫38℃，血壓80/60mmHg，心率132次/分，全腹肌緊張、壓痛、反跳痛，移動性濁音（+）。實驗室檢查：血白細胞12.7×109/L，中性0.86，血淀粉酶740U/dl（Somogyi法）。思考：該患者的醫(yī)療診斷和護理診斷？問題評析：醫(yī)療診斷為急性胰腺炎。護理診斷為1．疼痛：腹痛與胰腺組織炎癥、水腫、出血壞死有關(guān)。2．有體液不足的危險與嘔吐、禁食、胃腸減壓、出血有關(guān)。3．體溫過高與胰腺炎癥、壞死或繼發(fā)感染有關(guān)。4．潛在并發(fā)癥：急性腎衰竭、心功能不全、DIC、敗血癥、急性呼吸窘迫綜合征、電解質(zhì)紊亂等。1.護理診斷描述的內(nèi)容是A．患者對健康問題所做出的心身反應(yīng)B．患者所患疾病的病理解剖變化C．患者所患疾病的病理、生理狀態(tài)D．患者生活中誘發(fā)疾病的不健康行為E．患者對生命健康的愿望2.某患者因腦出血后遺癥長期癱瘓在床，生活不能自理、不能言語。A.有皮膚完整性受損的危險B.生活自理能力缺陷C.語言溝通障礙D.有廢用綜合征的危險E.有體液不足的危險3.護理診斷類型及組成有哪些?1.健康感知與健康管理型態(tài)2.營養(yǎng)與代謝型態(tài)3.排泄型態(tài)4.活動與運動型態(tài)5.睡眠與休息型態(tài)6.認知與感知型態(tài)7.自我感知與自我概念型態(tài)8.角色與關(guān)系型態(tài)9.性與生殖型態(tài)10.壓力與應(yīng)對型態(tài)11.價值與信念型態(tài) 健康評估方法1．了解健康資料的來源、類型及收集方法。2．熟悉護理診斷的定義及要素。3．掌握護理評估的方法、健康史的內(nèi)容。4．學(xué)會正確運用交談的技巧收集健康資料；學(xué)會整理、分析所收集的健康資料，并正確地提出護理診斷。主要來源

——護理對象本人次要來源

——家庭成員或關(guān)系密切者

——事件目擊者

——其他衛(wèi)生保健人員

——健康記錄或病歷1．應(yīng)用整體護理程序?qū)υ摬∪诉M行評估，從哪個步驟開始？2．該案例中哪些是主觀資料?哪些是客觀資料？3．該病人主要的護理診斷是什么？

案例2-1：王女士，42歲，農(nóng)民。半年前不全流產(chǎn)，此后月經(jīng)不正常，月經(jīng)周期20~25天，每次持續(xù)10日左右，月經(jīng)量多。1月來頭暈、乏力、食欲下降伴稀便。查體：慢性病容，瞼結(jié)膜蒼白，皮膚干燥、無光澤，心率98次/分。實驗室檢查：紅細胞大小不一、中央淡染區(qū)擴大，血紅蛋白60g/L，白細胞和血小板正常，骨髓鐵染色（-），血清鐵蛋白13μmol/L。第一節(jié)

健康資料的采集方法一、交談二、身體評估三、其他常用健康評估方法最常用、最基本、最重要的方法是交談和身體評估。

案例評析思考與訓(xùn)練

交談（interview）是護士與護理對象進行的一種具有明確目標、有準備、有序的對話過程。醫(yī)療上也叫問診。（一）交談的方式（二）交談的注意事項正式交談非正式交談1、與被評估者建立良好的關(guān)系2、時間選擇3、地點選擇4、交談從主訴開始并注意禮節(jié)性5、避免暗示或誘問6、要做一個有效的傾聽者7、對含糊不清、存有疑問或矛盾的內(nèi)容時應(yīng)進行認真核實8、注意病人的年齡、文化背景

身體評估是評估者運用自己的感覺器官或借助簡單的輔助工具對被評估者的身體進行細致的觀察和系統(tǒng)的檢查，以了解其身體狀況的各種資料，為提出護理診斷提供依據(jù)的一種最基本的評估方法。

基本方法視診觸診叩診聽診嗅診

1、實驗室檢查

2．器械檢查1、做好評估前準備2、舉止端莊，態(tài)度和藹3、環(huán)境適宜4、操作規(guī)范，動作輕柔5、按順序評估6、隨時復(fù)查，補充修正方法：全身局部注意事項：自然光線；評估者一般應(yīng)站于被評估者右側(cè)；

評估部位不同，評估對象采取不同體；常配合觸診、叩診、聽診等方法。

評估者通過手的感覺來判斷被評估者被觸及的內(nèi)臟器官及體表的物理特征的一種評估方法以手指指腹和掌指關(guān)節(jié)的掌面最為敏感觸診的適用范圍很廣，其中腹部評估最為重要淺部觸診法：常用于評估皮膚溫度、脈搏、震顫、心尖搏動、局部壓痛、皮下結(jié)節(jié)、肌肉中的包塊、關(guān)節(jié)腔積液、腫大的淋巴結(jié)、胸腹部淺在的病變等。深部觸診法：

1、深部滑行觸診法：常用于腹腔臟器或深部腫塊的檢查。

深部觸診法：2、深壓觸診法：用于腹部壓痛點及反跳痛的檢查。深部觸診法：3、雙手觸診法：適用于肝、脾、腎、子宮及腹部包塊等的評估。

深部觸診法：4、沖擊觸診法：用于大量腹水時肝脾評估。觸診注意事項1、體位：屈膝仰臥位，兩臂自然放于身體兩側(cè)，雙腿屈曲略分開，囑被評估者作緩慢、較深的腹式呼吸。2、護理人員應(yīng)位于被評估者右側(cè)。3、手要溫暖、動作要輕柔，由淺而深、由輕到重。4、檢查順序：一般從左下腹開始逆時針方向進行，先左后右，自下而上；若有腹部病變者，先健側(cè)再患側(cè)。叩診方法：1、直接叩診法：適用于胸、腹部面積較廣泛的病變。如大量胸腔積液、積氣、胸膜粘連或增厚及大片肺實變等。2、間接叩診法：注意事項方向應(yīng)與叩診部位體表垂直以掌指關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)活動為主，避免肘關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)參與運動；叩擊要靈活而有彈性，叩診后右手中指應(yīng)立即抬起，以免影響音響的振動與頻率；每次叩2～3下，如未獲得滿意效果，可再叩2～3下；叩擊時力量要適中。；叩診音：1、清音：是正常肺部的叩診音，提示組織彈性、含氣量、密度正常。2、濁音：正常見于心、肝與肺交界處；病理見于肺炎、肺不張、胸膜增厚。3、實音：正常見于心、肝未被肺遮蓋處、骨骼、肌肉；病理見于肺實變，胸腔大量積液，實質(zhì)性腫塊。4、鼓音：正常見于胃及含空氣較多的空腔器官；病理見于氣胸，氣腹，肺內(nèi)大空洞。5、過清音：提示肺組織含氣量增多，彈性減弱，見于肺氣腫。

護理人員直接用耳或聽診器，幫助臨床診斷的一種評估方法。（一）聽診方法：

1.直接聽診法：

2.間接聽診法：（二）聽診注意事項嗅診：扇聞呼吸氣味：酒味-酒精中毒；大蒜味-有機磷農(nóng)藥中毒；爛蘋果味-糖尿病酮癥中毒；尿氨味-尿毒癥；肝