川崎病診斷和急性期治療專家共識(shí)

川崎病診斷和急性期治療專家共識(shí)

川崎病(KawasakidiseaseKD)概念川崎病又稱皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征，1967年由日本川崎富首次報(bào)道以免疫系統(tǒng)活化和血管內(nèi)皮系統(tǒng)廣泛損害為特征?；静±砀淖?yōu)槿硇苑翘禺愋匝苎祝饕奂爸行?dòng)脈，特別是冠狀動(dòng)脈，部分患兒形成冠狀動(dòng)脈瘤、冠狀動(dòng)脈狹窄是兒童后天性心臟病常見原因。典型川崎病主要癥狀認(rèn)識(shí)要點(diǎn)發(fā)熱常為反復(fù)發(fā)熱，體溫可達(dá)39~40℃抗生素治療無效。1周內(nèi)發(fā)熱自動(dòng)消退或用藥（如糖皮質(zhì)激素）后消退者，不能排除川崎病。皮疹皮疹或卡介苗接種處紅腫：皮疹通常在發(fā)熱后5d內(nèi)出現(xiàn)表現(xiàn)為彌漫性斑丘疹、猩紅熱樣和多形性紅斑樣皮疹，而蕁麻疹或小膿皰疹較少見；皮疹通常廣泛分布，主要累及軀干和四肢，腹股溝處皮疹加重和早期脫皮以及肛周潮紅是川崎病的特點(diǎn)。亞急性期也可出現(xiàn)新發(fā)過敏性皮炎。大皰性、水皰性皮疹和瘀點(diǎn)、瘀斑樣皮疹通常不是川崎病的表現(xiàn)。卡疤紅腫是指原卡介苗接種處急性炎癥，是川崎病的一項(xiàng)相對(duì)特異的早期表現(xiàn)。目前認(rèn)為，即使沒有全身其他皮疹表現(xiàn)，卡疤紅腫也可作為川崎病的一項(xiàng)臨床特征。皮膚病灶

skinlesions皮疹融合口唇和口腔改變包括口唇紅、干燥、皸裂、脫皮和出血；楊莓舌；口咽黏膜彌漫性充血?？砂榘l(fā)口腔潰瘍和咽部滲出，但不是川崎病特征性表現(xiàn)。雙眼球結(jié)膜充血1.起病第3-4天出現(xiàn)2.為一過性3.非化膿性，無滲出物，無疼痛、畏光表現(xiàn)4.裂隙燈下為輕度急性虹膜睫狀體炎或葡萄膜炎肢端改變急性期出現(xiàn)手掌、足底硬性水腫，有時(shí)伴有疼痛；2~3周手指和腳趾出現(xiàn)從甲周開始的脫皮（膜狀脫皮），并可能延伸到手掌和腳底；在病程1~2個(gè)月，指甲上可出現(xiàn)深的橫槽（Beau′s線）或脫甲現(xiàn)象。頸部淋巴結(jié)腫大多為單側(cè)非化膿性通常不伴紅腫熱痛表現(xiàn)直徑≥1.5cm全身其它系統(tǒng)改變川崎病為全身中小血管炎，除了以上6項(xiàng)主要臨床特征外，還可有其他全身各個(gè)系統(tǒng)表現(xiàn)：1.心血管系統(tǒng)：心肌炎、心包炎、瓣膜反流甚至休克，CAL以及其他中等大小體動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤，主動(dòng)脈根部擴(kuò)張，周圍性壞疽等。2.消化系統(tǒng)：嘔吐、腹瀉、腹痛，肝炎、黃疸，膽囊炎，胰腺炎，腸梗阻等。3.呼吸系統(tǒng)：咳嗽、流涕等，胸X線片示支氣管周圍及間質(zhì)滲出、少量胸腔積液甚至肺部結(jié)節(jié)等。4.肌肉骨骼：關(guān)節(jié)紅腫、關(guān)節(jié)痛，大小關(guān)節(jié)均可累及（滑膜液細(xì)胞數(shù)增多），可持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間。5.神經(jīng)系統(tǒng)：易激惹，無菌性腦膜炎（腦脊液細(xì)胞數(shù)增多），面神經(jīng)麻痹，感音神經(jīng)性耳聾等。6.泌尿系統(tǒng)：無菌性膿尿，尿道或尿道口炎，鞘膜積液等。實(shí)驗(yàn)室檢查（1）血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，以中性粒細(xì)胞為主；血紅蛋白降低；血小板計(jì)數(shù)增多通常在病程第2周出現(xiàn)，第3周達(dá)高峰，4~6周恢復(fù)正常；少數(shù)患兒可出現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)降低，多提示病情嚴(yán)重。（2）尿常規(guī)示白細(xì)胞增多但尿培養(yǎng)陰性。（3）C反應(yīng)蛋白、血清淀粉樣蛋白A升高，紅細(xì)胞沉降率ESR增快。（4）血生化示轉(zhuǎn)氨酶升高，總膽紅素升高，肌酸肌酶及心肌同工酶升高，白蛋白和血鈉降低等。（5）血清炎性因子如白細(xì)胞介素IL-6、IL-1、腫瘤壞死因子α（TNF?α）升高等。（6）血漿腦鈉肽（BNP）或N端腦鈉肽前體（NT-proBNP）升高，降鈣素原（PCT）輕中度升高，血清鐵蛋白、血漿二聚體升高等。超聲心電圖（1）冠狀動(dòng)脈異常：除了常規(guī)觀察并測(cè)量左右冠狀動(dòng)脈開口及主干外，還需觀察測(cè)量左前降支近段、回旋支近段以及右冠狀動(dòng)脈中段內(nèi)徑；如果出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張或冠狀動(dòng)脈瘤形成，需觀察更遠(yuǎn)端冠狀動(dòng)脈，并注意是否有血栓形成。（2）心肌功能：川崎病急性期可合并心肌炎，有研究報(bào)道，診斷川崎病時(shí)，20%的患者存在左心室擴(kuò)大伴收縮功能障礙，因此超聲心動(dòng)圖需常規(guī)測(cè)量心腔大小及心室功能。（3）瓣膜和主動(dòng)脈異常：川崎病急性期二尖瓣反流發(fā)生率達(dá)14.7%~27.0%，其次為三尖瓣反流，主動(dòng)脈瓣反流較少見，但可合并主動(dòng)脈根部擴(kuò)張，有報(bào)道急性期主動(dòng)脈根部擴(kuò)張（Z值>2）的發(fā)生率為8.0%。（4）心包積液：川崎病可合并心包積液，因此超聲心動(dòng)圖需注意是否有心包積液及量的多少。典型川崎病的診斷發(fā)熱（不再?gòu)?qiáng)調(diào)＞5天），并具有以下≥4項(xiàng)者：雙側(cè)球結(jié)膜充血口唇及口腔黏膜發(fā)紅肢端改變(急性期腫脹，恢復(fù)期為脫屑)皮疹非化膿性頸淋巴結(jié)腫大

可確診為完全性川崎病不完全川崎病診斷鑒別診斷1.麻疹：多有流行病學(xué)史，口腔內(nèi)可見到頰黏膜麻疹黏膜斑，血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低而淋巴細(xì)胞增高，CRP、SAA、ESR常不高或輕度升高，麻疹的病原學(xué)檢查和血清抗體陽性。2.猩紅熱：川崎病亦可出現(xiàn)猩紅熱樣皮疹，但單純的猩紅熱感染多數(shù)對(duì)抗生素治療有效，抗生素治療后癥狀改善，炎性指標(biāo)明顯下降。3.其他病毒感染（如腺病毒、腸道病毒）：病毒血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)不高或降低而淋巴細(xì)胞高，CRP、SAA、ESR常常升高不明顯，血液中病毒抗體可明顯升高。4.葡萄球菌和鏈球菌毒素導(dǎo)致的膿毒癥休克綜合征：需與川崎病休克綜合征（Kawasakidiseaseshocksyndrome，KDSS）進(jìn)行鑒別，尤其是抗生素治療無效時(shí)，密切觀察川崎病除發(fā)熱外的其他5項(xiàng)特征性臨床表現(xiàn)，并及時(shí)進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查。5.StevensJohnson綜合征等藥物超敏反應(yīng)：有敏感藥物應(yīng)用史，通常黏膜的表現(xiàn)更嚴(yán)重，而且眼部癥狀不單純是結(jié)膜充血，常表現(xiàn)為卡他性、化膿性和假膜性結(jié)膜炎，可遺留眼部并發(fā)癥。6.全身型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎：主要表現(xiàn)為發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)癥狀，通常無川崎病的口唇及口腔變化、四肢末端紅腫、結(jié)膜充血等。7.特殊微生物感染；如立克次體感染、鉤端螺旋體感染，有流行病學(xué)史。川崎病休克綜合征KDSS是指持續(xù)存在下列任何一種情況并需要進(jìn)行液體復(fù)蘇或給予血管活性藥物者（1）收縮壓低于同年齡正常收縮壓20%以上；（2）合并組織低灌注的臨床表現(xiàn)如心動(dòng)過速、毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)、四肢末端發(fā)涼、脈搏細(xì)弱、尿量減少或意識(shí)障礙。KDSS發(fā)生機(jī)制尚不明確，可能與強(qiáng)烈的全身性血管炎引起毛細(xì)血管滲漏、全身炎癥狀態(tài)和低蛋白血癥、細(xì)胞因子對(duì)血管調(diào)節(jié)反應(yīng)失衡、心肌功能障礙等多個(gè)機(jī)制共同作用有關(guān)。幾乎所有的KDSS患兒具有明顯CRP升高、白蛋白降低和持續(xù)低鈉血癥以及BNP顯著升高等特征。KDSS患兒大劑量靜脈注射丙種球蛋白無應(yīng)答發(fā)生率明顯增高；患兒更易出現(xiàn)多臟器損傷。如能及時(shí)識(shí)別并給予積極治療，大多數(shù)KDSS的預(yù)后良好。川崎病急性期的治療明確川崎病診斷后，應(yīng)盡早開始治療。（1）大劑量IVIG，2g/kg，靜脈輸注時(shí)間通常控制在10~12h，大體重患兒（如>20kg）可采用每天1g/kg的劑量，連用2d；（2）阿司匹林抗炎，30~50mg/（kg·d），分3次口服。如果川崎病患兒延遲診斷超過10d甚至更久，只要存在臨床癥狀和（或）炎性指標(biāo)仍異常，仍建議給予以上治療；如果臨床癥狀已消退、炎性指標(biāo)恢復(fù)正常、超聲心動(dòng)圖顯示無CAL，可不進(jìn)行上述初始治療，僅給予后續(xù)抗血小板治療和隨訪。患兒退熱48~72h后復(fù)查炎性指標(biāo)（白細(xì)胞計(jì)數(shù)及CRP）恢復(fù)正常，阿司匹林減量至3~5mg/kg頓服，發(fā)揮抗血小板聚集作用。對(duì)于無CAL或急性期冠狀動(dòng)脈輕度擴(kuò)張但30d內(nèi)恢復(fù)正常的患兒，阿司匹林持續(xù)應(yīng)用至病程2~3個(gè)月。對(duì)于存在冠狀動(dòng)脈后遺癥患兒，參照“川崎病冠狀動(dòng)脈病變的臨床處理建議（2020年修訂版）”給予治療和隨訪。川崎病標(biāo)準(zhǔn)初始治療結(jié)束后36h，體溫仍高于38℃；或用藥后2周內(nèi)（多發(fā)生在2~7d）再次發(fā)熱，并出現(xiàn)至少1項(xiàng)川崎病主要臨床表現(xiàn)者，排除其他可能導(dǎo)致發(fā)熱的原因后，稱為IVIG無應(yīng)答，7.5%~26.8%。針對(duì)IVIG無應(yīng)答的治療稱為挽救治療，包括下列方案：1.第2次大劑量IVIG，用法同前。2.糖皮質(zhì)激素：甲潑尼龍2mg/（kg·d），分2次靜脈滴注，CRP正常時(shí)逐漸減停；或大劑量甲潑尼龍10~30mg/（kg·d）靜脈滴注沖擊治療，最大劑量1g/d，連用3~5d，繼之以潑尼松2mg/（kg·d）口服，并逐漸減停。總療程2周或以上，劑量及療程根據(jù)病情嚴(yán)重程度以及激素反應(yīng)和依賴程度而決定。部分重癥患兒可選擇大劑量IVIG和激素聯(lián)合用藥。3.英夫利昔單抗4.其他可選擇的治療方案：（1）環(huán)孢素A（2）其他單克隆抗體或細(xì)胞毒性藥物（3）血漿置換

IVIG無應(yīng)答的挽救治療

冠脈異常的治療1.冠狀動(dòng)脈輕度擴(kuò)張或小型冠狀動(dòng)脈瘤（內(nèi)徑≤4mm或Z值2~<5）應(yīng)用1種抗血小板藥物；2.中型冠狀動(dòng)脈瘤（內(nèi)徑>4~<8mm或Z值5~<10）需要2種抗血小板藥物；3.巨大冠狀動(dòng)脈瘤（任1支冠狀動(dòng)脈徑≥8mm或Z值≥10）或多支復(fù)雜CAL，選用1種抗血小板藥物（阿司匹林或氯吡格雷）聯(lián)合LMWH抗凝。4.如果超聲心動(dòng)圖未顯示血栓形成，給予預(yù)防量LMWH；5.如果提示血栓形成，給予治療量LMWH，直至血栓消失、動(dòng)脈瘤穩(wěn)定不再繼續(xù)擴(kuò)大