妊娠患者非產(chǎn)科手術(shù)課件

妊娠患者非產(chǎn)科手術(shù)妊娠患者非產(chǎn)科手術(shù)麻醉妊娠患者非產(chǎn)科手術(shù)概述孕婦生理變化麻醉藥理麻醉處理發(fā)病率病因外科手術(shù)對妊娠結(jié)局的影響妊娠患者非產(chǎn)科手術(shù)每10,000名妊娠婦女中有13～44名需要接受非產(chǎn)科手術(shù)治療，美國每年估計75,000～80,000名孕婦妊娠期要受到麻醉及手術(shù)的影響，這一數(shù)字可能低估，因為有些患者在妊娠極早期，尿妊娠試驗尚未出現(xiàn)陽性時實施了外科手術(shù)。

發(fā)病率妊娠患者非產(chǎn)科手術(shù)妊娠各期均可因并發(fā)婦科或外科疾病而行手術(shù)治療。妊娠期腹部手術(shù)最常見，其次為婦科及泌尿科手術(shù)。據(jù)估計，在發(fā)達國家大約有1%～2%的妊娠婦女在妊娠期間因為非分娩手術(shù)而接受麻醉。闌尾炎、卵巢扭轉(zhuǎn)和外傷是最常見的手術(shù)適應(yīng)癥。偶爾也有妊娠期間接受心臟和神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù)。病因妊娠患者非產(chǎn)科手術(shù)未發(fā)生手術(shù)及麻醉的并發(fā)癥時，妊娠期手術(shù)治療并不增加不良妊娠結(jié)局的風險。如果出現(xiàn)外科并發(fā)癥時，不良妊娠結(jié)局的風險是增加的。例如，闌尾穿孔并發(fā)化膿性腹膜炎時，即使外科手術(shù)及麻醉技術(shù)再完美，孕婦及胎兒的病死率也是增加的。存在手術(shù)或麻醉并發(fā)癥，也會導致不良妊娠結(jié)局。例如，在切除未穿孔的闌尾時，如果出現(xiàn)嘔吐，引起吸入性肺炎窒息，會造成胎死宮內(nèi)和(或)早產(chǎn)，孕婦患病率甚至死亡率增加。

外科手術(shù)對妊娠結(jié)局的影響妊娠患者非產(chǎn)科手術(shù)孕婦生理變化呼吸系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)消化系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)妊娠患者非產(chǎn)科手術(shù)呼吸系統(tǒng)分鐘通氣量氧耗功能殘氣量氧儲備通氣不足或呼吸暫停時容易產(chǎn)生缺氧和高碳酸血癥胸廓增大（前后徑增加2cm、周徑增加5～7cm、腹徑增加而膈肌上抬、上升幅度約4cm、實際胸廓容量反而減少）、頸部粗短、上呼吸道淤血水腫和粘膜血管增生，放置喉鏡時視野較小，可能存在面罩通氣和氣管插管困難，麻醉風險較大。

KuczkowskiKM，ReisnerLS，BenumofJL.Airwayproblemsandnewsolutionsfortheobstetricpatient.JClinAnesth，2003，5（7）：552－563.妊娠患者非產(chǎn)科手術(shù)循環(huán)系統(tǒng)血容量增多導致稀釋性貧血心排出量增加而外周血管阻力下降妊娠中后期在仰臥位時主動脈、腔靜脈明顯受壓妊娠患者非產(chǎn)科手術(shù)主動脈下腔靜脈妊娠患者非產(chǎn)科手術(shù)

消化系統(tǒng)胃---食管括約肌張力明顯降低，全麻過程中飽胃及誤吸使手術(shù)的風險增大，應(yīng)采取降低胃酸促進胃內(nèi)容物排空的藥物進行處理

WongCA，LoffrediM，GanchiffJN，ZhaoJ，etal.Gastricemptyingofwaterintermpregnancy.Anesthesiology.2002，96（6）：1395－1400.妊娠患者非產(chǎn)科手術(shù)

中樞神經(jīng)系統(tǒng)靜脈麻醉藥用量減少吸入麻醉藥的MAC下降30％局麻藥的有效劑量和中毒劑量均下降30％左右腔靜脈受壓，硬膜外靜脈叢擴張，導致椎管內(nèi)間隙縮小，椎管內(nèi)阻滯的局麻藥用量明顯下降妊娠早期副交感張力增強，交感張力下降；而妊娠中期交感張力增強，副交感張力下降，以代償主動脈、腔靜脈受壓和胎盤循環(huán)的需要

KuoCD，ChenGY，YangMJ，LoHM，TsaiYS.Biphasicchangesinautonomicnervousactivityduringpregnancy.BrJAnaesth，2000，84（3）：323－329.妊娠患者非產(chǎn)科手術(shù)妊娠患者非產(chǎn)科手術(shù)

子宮動脈壓－靜脈壓子宮血流=

子宮血管阻力母體低血壓

心輸出量降低仰臥位綜合征兒茶酚胺分泌(疼痛，應(yīng)激)縮血管藥(苯腎上腺素)子宮收縮妊娠患者非產(chǎn)科手術(shù)麻醉藥理妊娠期藥理學變化致畸作用美國FDA將藥物對孕婦影響的分級麻醉手術(shù)對孕婦流產(chǎn)與早產(chǎn)的影響妊娠患者非產(chǎn)科手術(shù)妊娠期藥理學變化血容量增多導致藥物分布容積增大妊娠期的生理性低白蛋白血癥，藥物與血漿蛋白的結(jié)合發(fā)生變化，游離或未結(jié)合的藥物增多，藥效和毒性隨之增強非去極化肌松藥作用延長，而去極化肌松藥作用無明顯變化妊娠患者非產(chǎn)科手術(shù)

致畸作用

畸胎原

Teratogen：對發(fā)育中的胎兒有不良影響，或有副作用的因子稱之。這些因子必須達到一定量并在關(guān)鍵時期作用。以人類為例，關(guān)鍵時期為受孕后第15～60天器官發(fā)育之時。但神經(jīng)系統(tǒng)至出生后仍持續(xù)發(fā)育，故其關(guān)鍵時期更為長久。

有三個關(guān)鍵時期最易造成胎兒的影響

2周，致畸物對胚胎可能會造成致命的影響。3~8周是重要的時期，進行器官的生成，暴露在致畸物中，發(fā)展異常。

＞28周器官生成已完成，接著是器官生長，若暴露致畸物中會有輕微型態(tài)異常。妊娠患者非產(chǎn)科手術(shù)妊娠第15～56天（孕2-8周）時，人類胚胎最易遭受藥物致畸性的影響一般認為，麻醉藥物的致畸作用很小一般藥物在上市前和上市后很少在孕婦中進行過深入的安全性試驗，多數(shù)藥物尚無足夠的相關(guān)信息可供臨床參考

GoodmanS.Anaesthesiafornonobstetricsurgeryinthepregnantpatient.SeminPerinatol，2002，26（2）：136－145.

致畸作用妊娠患者非產(chǎn)科手術(shù)長期以來，阿片類藥、靜脈麻醉藥及局麻藥均廣泛且安全應(yīng)用于孕婦的臨床麻醉一般認為，在臨床常規(guī)應(yīng)用的劑量范圍內(nèi)，靜脈麻醉藥、揮發(fā)性吸入麻醉藥、嗎啡類鎮(zhèn)痛藥和肌松藥均無致畸作用

致畸作用妊娠患者非產(chǎn)科手術(shù)美國FDA將藥物對孕婦影響的分級

食品和藥物管理局（FoodandDrugAdministration）

A：對胎兒無任何危險。已得到完整的人體證實。

B：無明顯證據(jù)顯示有危險。已證明對動物有危險但對人類則無；或?qū)游餆o不良影響，但人體實驗數(shù)據(jù)不足。

C：不排除有潛在危險。人體實驗數(shù)據(jù)不足，動物實驗發(fā)現(xiàn)有不良影響或未確定。D：有證據(jù)顯示其可能之危險性。已證明對人類有風險存在。X：嚴禁使用。對動物與人類都有致命之影響。妊娠患者非產(chǎn)科手術(shù)Inductionagents

Propofol

B

Etomidate

C

Ketamine

C

Thiopental

C

Inhaledagents

Desflurane

B

Enflurane

B

Sevoflurane

B

IsofluraneC

Halothane

C

妊娠患者非產(chǎn)科手術(shù)LocalanestheticsLidocaine

BBupivacaineCCocaine

XOpioidsMeperdine

BFentanylCSufentanil

CAlfentanilCMorphineC妊娠患者非產(chǎn)科手術(shù)NeuromuscularBlockingdrugsRocuronium

BCisatracurium

BAtracuriumCSuccinylcholineCPancuroniumCBenzodiazepinesDiazepam

DMidazolam

D妊娠患者非產(chǎn)科手術(shù)

氧化亞氮（N2O）毒性作用機制：抑制氮氨酸合成酶，從而抑制胸腺嘧啶及DNA合成，抑制細胞分裂，破壞甲基反應(yīng)的生化途徑

人類：沒有致畸方面的不良影響，但于妊娠早期接受手術(shù)后，新生兒先天性神經(jīng)系統(tǒng)缺陷的危險性有所增加動物：N2O若不伍用鹵化類藥物，因可增加腎上腺素能強度，常導致子宮血管收縮，減少子宮的血流量，可能導致SD大鼠先天畸形

妊娠患者非產(chǎn)科手術(shù)麻醉手術(shù)對孕婦流產(chǎn)與早產(chǎn)的影響大樣本研究提示，孕婦接受麻醉與手術(shù)不會增加先天性畸形的危險性，但卻會增加流產(chǎn)和低體重兒的危險性，并認為與原發(fā)疾病和手術(shù)操作有關(guān)，而與麻醉藥物和技術(shù)無關(guān)妊娠患者非產(chǎn)科手術(shù)麻醉處理麻醉前評估和處理不同妊娠期的麻醉處理腹腔鏡外科手術(shù)

妊娠患者非產(chǎn)科手術(shù)麻醉前評估和處理妊娠試驗------12～50歲，月經(jīng)已推遲3個星期*麻醉訪視單上必須有末次月經(jīng)時間的記錄可能的話，將手術(shù)推遲妊娠中期或產(chǎn)后進行美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會支持所有孕婦進行非產(chǎn)科手術(shù)前應(yīng)得到產(chǎn)科醫(yī)師的會診的觀點，但術(shù)中是否需要進行胎兒監(jiān)測，則因人而異妊娠患者非產(chǎn)科手術(shù)合理術(shù)前用藥

H2受體阻滯藥（雷尼替丁）甲氧氯普胺避免使用非甾體類抗炎藥，因為有導致動脈導管提前關(guān)閉的危險麻醉前評估和處理妊娠患者非產(chǎn)科手術(shù)

不同妊娠期的麻醉處理妊娠早期（1～3月）妊娠中期（４～６月）

妊娠晚期（７～９月）妊娠患者非產(chǎn)科手術(shù)

妊娠早期（1～3月）常見手術(shù)：試管內(nèi)授精手術(shù)，腹腔鏡輔助生殖技術(shù)理想的麻醉技術(shù)不應(yīng)干擾受精過程和胚胎的發(fā)育，術(shù)后不增加惡心嘔吐的發(fā)生率。多數(shù)采用小劑量咪唑安定和阿片類鎮(zhèn)痛藥，或丙泊酚持續(xù)輸注，也可采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯或全身麻醉，腹腔鏡輔助生殖技術(shù)則多在全身麻醉下進行

妊娠患者非產(chǎn)科手術(shù)妊娠6～8周以后，心臟、血流動力學、呼吸、代謝和藥理等方面發(fā)生了很大變化每分通氣量和氧耗增加，氧貯備功能下降（殘氣量和功能殘氣量的減少），孕婦對缺氧反應(yīng)敏感血漿假性膽堿酯酶活性下降，琥珀膽堿、酯類局麻藥等藥物的作用可能延長。妊娠8～12周以后吸入全麻藥的MAC約下降30％左右，靜脈全麻藥的劑量也相應(yīng)減少妊娠患者非產(chǎn)科手術(shù)妊娠中期（４～６月）妊娠20周以后，腹主動脈和下腔靜脈受壓迫逐漸加重，可能影響子宮血流，并導致仰臥位低血壓下腔靜