體外膜肺氧合技術原理及成人ECMO患者早期運動臨床實踐

體外膜肺氧合技術原理及成人ECMO患者早期運動臨床實踐體外膜肺氧合（ExtracorporealMembraneOxygenation,ECMO）作為一種體外生命支持技術，臨床上主要用于支持心臟功能不全和（或）呼吸功能不全，是治療難以控制的嚴重心力衰竭和呼吸衰竭的關鍵技術，目前分為具有循環(huán)、呼吸輔助功能的靜脈-動脈ECMO和具有呼吸輔助功能的靜脈-靜脈（V-V）ECMO。成人ECMO患者早期運動臨床實踐1.多學科團隊評估1.1

團隊構成。由麻醉醫(yī)生、外科醫(yī)生、呼吸治療師、重癥醫(yī)生、理療師、?？谱o士、ECMO專家等多學科人員組成早期運動治療小組，并進行運動會診，評估患者是否具有早期運動的指征。1.2適應證a.

血流動力學穩(wěn)定：在血管活性藥物維持的情況下，收縮壓在90-180mmHg之間，平均動脈壓在60～110mmHg之間。b.

呼吸系統(tǒng)穩(wěn)定：血氧飽和度>90%，呼吸機參數(shù)：吸入氧濃度(FiO?)<60%、呼氣末正壓（PEEP）≤10cmH2O。

c.神經(jīng)系統(tǒng)穩(wěn)定：未發(fā)生顱內(nèi)高壓，未發(fā)生譫妄，無躁動攻擊行為。d.其他：體溫在36.0～38.5℃之間，無活動性出血。1.3禁忌證a.

心血管系統(tǒng)：心率<40次/分或>130次/分，收縮壓>180mmHg，需要高劑量血管活性藥物維持，近期發(fā)生過急性心肌梗死。b.

呼吸系統(tǒng)：血氧飽和度<90%，呼吸頻率>40次/分或<5次/分，呼吸機參數(shù)：FO?>60%、PEEP≥10cmH2O。c.

神經(jīng)系統(tǒng)：顱內(nèi)壓>20cmH2O、RASS躁動-鎮(zhèn)靜評分>+2分。d.

其他：體溫>38.5℃或≤36.0℃、不穩(wěn)定骨折、大出血、多器官功能衰竭等。1.4評估內(nèi)容a.

患者反應性及意識、患者的合作能力、運動能力、心理認知準備情況。b.

各管路位置及安全性。c.

血管活性藥物及鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物劑量。d.

并發(fā)癥或不良事件發(fā)生風險。2.運動前準備2.1告知患者及家屬早期運動的益處及風險并簽署知情同意書。2.2使用單頭雙腔頸靜脈導管置管的患者發(fā)生脫管的風險低，最適宜進行早期運動；使用雙側股動/靜脈置管患者的早期運動可能影響運動實施及ECMO最佳流量，運動前需要加固套管，確保髖關節(jié)屈曲期間的流量，必要時，于置管后，在股動脈和遠端灌注套管周圍增加縫合線，以確保插管的位置安全。2.3運動前，建議暫時斷開不必要的管道通路，保持腸內(nèi)營養(yǎng)。確保ECMO管道的長度適當，以避免纏繞。2.4使用攜帶掛鉤、監(jiān)護臺、輸液架、氧氣瓶的助行器及移動式ECMO推車協(xié)助步行患者運動。

3.運動過程中的監(jiān)測內(nèi)容與方法3.1運動強度監(jiān)測。使用改良諾丁漢感覺評估量表評估感覺功能，使用MRC總分和改良Ashworth量表測量肌肉力量及肌張力。

3.2

運動終止指標監(jiān)測。在運動實施過程中，監(jiān)測生命體征，密切關注ECMO流量，滿足以下任意一條則終止運動：心率<40次/分或>130次/分；收縮壓>180mmHg或收縮壓<90mmHg；平均動脈壓<60mmHg或>110mmHg；血氧飽和度<90%;呼吸頻率>40次/分或<5次/分；體溫>38.5℃或≤36.0℃；RASS躁動-鎮(zhèn)靜評分>+2分；呼吸機參數(shù)：FO?>60%或PEEP>10cmH2O；ECMO流量從基線急劇下降1-2L/min以上。3.3管路監(jiān)測。密切監(jiān)測置管深度、ECMO流量、穿刺點及周圍皮膚情況，避免管路位移、牽拉、抖動等情況發(fā)生。

3.4ECMO抗凝監(jiān)測。早期運動方案實施階段定期監(jiān)測激活全血凝固時間(ACT)或活化部分凝血活酶時間(APTT)，根據(jù)監(jiān)測結果調(diào)整抗凝藥物用量并適當調(diào)整運動方案。監(jiān)測頻率為每2h監(jiān)測1次ACT或每6～12h監(jiān)測1次APTT。

3.5設備監(jiān)測。ECMO專家、呼吸治療師及醫(yī)生等需要根據(jù)患者運動量及生命體征情況及時調(diào)整ECMO、呼吸機等設備參數(shù)，以達到最佳治療效果。3.6及時準確記錄患者進行早期運動過程中的生命體征、設備參數(shù)等的變化。4.運動方案4.1運動方式。包括翻身、半臥位-坐位體位維持、床邊坐位訓練、床旁坐位訓練。功能鍛煉包括呼吸訓練、良肢位擺放、四肢被動運動、關節(jié)功能運動、四肢彈力帶運動、神經(jīng)肌肉電刺激、床上騎自行車運動。

5.效果評價5.1建議使用ICU活動量表評估患者最佳運動水平。根據(jù)患者運動前后及運動過程中的生命體征及血流動力學平穩(wěn)程度評價早期康復方案的合理性。

5.2根據(jù)患者血流動力學穩(wěn)定性、ECMO撤機時間、機械通氣時間、ICU住院時間、肌力評分、不良事件發(fā)生率、生存率等評價患者早期運運動效果。

醫(yī)護人員應結