高危肺栓塞及心肺復(fù)蘇中的溶栓治療課件

2000年ESC

肺栓塞臨床分型

>

大面積肺栓塞：臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)動(dòng)脈收縮

壓<90mmHg

或較基礎(chǔ)值下降幅度>40mmHg,持續(xù)15min

以上；須除

外新發(fā)生的心律失常，低血容量或感染中毒癥所致血壓下降>

非大面積肺栓塞：不符合以上大面積肺栓塞標(biāo)準(zhǔn)的肺栓塞次大面積肺栓塞：非大面積肺栓塞患者伴有右心室運(yùn)動(dòng)功能減弱或出現(xiàn)

右心功能不全的表現(xiàn)2000ESC肺栓塞診斷治療指南第1頁/共23頁2008年ESC

肺栓塞危險(xiǎn)分層指標(biāo)臨床特征

休克低血壓右心室功能不全

超聲心動(dòng)圖示右心擴(kuò)大運(yùn)動(dòng)減弱或壓力負(fù)荷過重表現(xiàn)螺旋CT

示右心擴(kuò)大BNP或NT-proBNP

升高右心導(dǎo)管術(shù)示右心室壓力增大心肌損傷標(biāo)志物

心臟肌鈣蛋白T或I陽性a:

低血壓定義：收縮壓<90mmHg

或血壓降低>40mmHg

達(dá)15分鐘以上、除外新出現(xiàn)的心律失常、低血容

量或敗血癥所致低血壓。2008ESC

肺栓塞診斷治療指

南第2頁/共23頁—臨床表現(xiàn)一右心室功能不全一心肌損傷(休克或低血壓)高危(>15%)

十

十a(chǎn)

+a溶栓或肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)十

十中危

不建議溶栓，但可選(3%~15%)

擇性溶栓十低危(<1%)

抗凝治療2008年ESC

肺栓塞指南危險(xiǎn)分層及推薦治療早期死亡風(fēng)險(xiǎn)

危險(xiǎn)分層指標(biāo)

推薦治療a:

當(dāng)出現(xiàn)低血壓或休克時(shí)就不需要評(píng)估右心功能和心肌損傷情況2008ESC

肺栓塞診斷治療指南第3頁/共23頁2011AHA

肺栓塞危險(xiǎn)分層大面積肺栓塞：急性PE伴低血壓(收縮壓<90

mm

Hg持續(xù)至少15分鐘或需要升壓藥物維持，且排除其他原因如心律失常、低血容量、膿毒血癥或左室功能障礙等)、無脈或持續(xù)性嚴(yán)重心動(dòng)過緩(心率<40次/分，

有休克的癥狀或體征)。次大面積肺栓塞：急性PE不伴體循環(huán)低血壓(收縮壓≥90mmHg),但合并右室功能障礙或心肌壞死。1.有下列一項(xiàng)即有右室功能障礙：①超聲心動(dòng)圖示右心室擴(kuò)張(心尖四腔心切面中右室直徑與左室直徑之比>0.9)或右室收縮障礙；②CT

示右室擴(kuò)張(四腔心右室直徑與左室直徑之比>0.9);③BNP

升高(>90

pg/ml);④NT-proBNP

升高(>500

pg/ml);⑤心電圖改變(新發(fā)生的完全性或不完全性右束支傳

導(dǎo)阻滯、前間隔導(dǎo)聯(lián)ST段抬高或壓低或前間隔導(dǎo)聯(lián)T波倒置。2.出現(xiàn)下列一種情況即為心肌壞死：①TnI升

高(>0.4

ng/ml)

或TnT升高(>0.1

ng/ml)。低危肺栓塞：急性肺栓塞不伴有反映大面積或次大面積PE預(yù)后不良的臨床指標(biāo)。2011AHA大面積第4賽/共懿貿(mào)血栓形成及慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓治療指南2011AHA

指南溶栓建議>急性大面積肺栓塞，如出血風(fēng)險(xiǎn)較低，溶栓治療(Ⅱa

類

，B級(jí))。>急性次大面積肺栓塞患者，伴臨床不良預(yù)后證據(jù)，包括新近血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、惡化性呼吸功能

不全、嚴(yán)重右室功能不全及大面積心肌梗死，且可考慮溶栓(Ⅱb

類

，C級(jí))。》低風(fēng)險(xiǎn)肺栓塞患者不建議溶栓治療(Ⅲ類，B級(jí))>急性次大面積肺栓塞患者，如無臨床癥狀惡化，或僅有輕度右室功能不全、灶性心肌壞死及原因

未明的心臟驟停者，不建議溶栓治療(Ⅲ類，B級(jí))2011AHA大面積肺第責(zé)頁旗23栓

形成及慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓治療指南溶栓時(shí)間窗溶栓時(shí)間窗通常在急性肺栓塞發(fā)病或復(fù)發(fā)后2周以內(nèi)，癥狀出現(xiàn)48小時(shí)內(nèi)溶栓獲益最大，溶栓治

療開始越早，療效越好>由于肺動(dòng)脈血栓形成有動(dòng)態(tài)過程，溶栓時(shí)間也可適量放寬第6頁/共23頁可疑高危急性肺栓塞患者診治流程可疑高危急性肺栓塞患者(伴低血壓或休克)是否具備立即進(jìn)行肺動(dòng)脈增強(qiáng)MDCT檢

否

是超聲心動(dòng)圖右心負(fù)荷增

強(qiáng)CT檢查不增加

增加陽

性

陰

性具備增強(qiáng)CT檢查條件且病情穩(wěn)定按肺栓塞治療缺乏其他檢查考慮溶栓或血栓切除或病情不穩(wěn)定2008ESC

肺栓塞診斷治療指南尋找其他病因?qū)ふ移渌∫虻?頁/共23頁高危急性肺栓塞溶栓小結(jié)>心源性休克及/或持續(xù)低血壓的高危肺栓塞患者，如無絕對(duì)禁忌證，溶栓是一線治療>若病情不穩(wěn)定，臨床高度懷疑，心臟彩超見右心負(fù)荷增加，可不需行肺動(dòng)脈CTA

檢查，直接溶栓2011AHA大面積肺

第

8

旗

2

3

血栓形成及慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓治療指南對(duì)CPR

病人不進(jìn)行溶栓的結(jié)論并不是基于實(shí)驗(yàn)研究的結(jié)果，而是出于對(duì)CPR

過程引起的損傷可能導(dǎo)致溶栓出血等并發(fā)癥增加的推測>2004年以前國內(nèi)外在AMI的治療指南中均將創(chuàng)傷性CPR或較長時(shí)間

(>10min)CPR

列為溶栓禁忌證>2004年ACC/AHA

修訂的關(guān)于ST

段抬高AMI

治療指南將較長時(shí)間(>10

min)

的CPR列為ST段抬高的AMI

溶栓治療的相對(duì)禁忌證>2008ESC

、2011AHA

肺栓塞診斷治療指南將CPR或較長時(shí)間

(>10min)CPR

列為溶栓相對(duì)禁忌證CPR中溶栓治療是否可行?第9頁/共23頁CPR中溶栓風(fēng)險(xiǎn)——出血尤其是顱內(nèi)出血，多為致死性，造成嚴(yán)重后果>CPR

過程中的胸外按壓可能導(dǎo)致肋骨、胸骨骨折、肺、肝、脾等臟器損

傷出血機(jī)械通氣時(shí)可能發(fā)生氣胸、胃黏膜撕裂等心肺復(fù)蘇過程中的溶栓治療.中華急診醫(yī)學(xué)雜志2009年18(5)第10頁/共23頁CPR

中溶栓的理論依據(jù)特異性溶解冠狀動(dòng)脈或肺動(dòng)脈內(nèi)血栓，消除病因，提高復(fù)蘇成功率溶解內(nèi)源性凝血系統(tǒng)功能的紊亂而形成的纖維蛋白和微血栓，對(duì)全身各

臟器微循環(huán)血流的改善有益改善腦灌注，利于神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)心肺復(fù)蘇中的溶栓治療.中華急診復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志2006年1(4-5)

第11頁/共23頁CPR

中溶栓的循證學(xué)依據(jù)CPR

過程中溶栓治療療效與安全性的Meta

分析回顧分析2001-2010年十年間國內(nèi)外9個(gè)臨床研究，主要對(duì)象為急性肺

栓塞和急性心肌梗死，溶栓組在CPR

過程中給予溶栓治療，非溶栓組常

規(guī)CPR

治療，比較溶栓組與非溶栓組的療效和/或并發(fā)癥，至少含有以下指標(biāo)之一：自主循環(huán)恢復(fù)率(ROSC)

、24

h生存率、嚴(yán)重出血發(fā)生率、

出院率、神經(jīng)功能恢復(fù)心肺復(fù)蘇過程中溶栓治療療效與安全性的Meta分析.中華急診醫(yī)學(xué)雜志2011年20

(5)

第12頁/共23頁farous

豐海栓過

Faroas

溶栓組溶栓組的ROSC

率明顯高于非溶栓組(P=0.0002)心肺復(fù)蘇過程中溶栓治療療效與安全性的Meta分析.中華急診醫(yī)學(xué)雜志2011年20

(5)

第13頁/共23頁9/2122/50110/21413/301/1614/113279/51113/3312/40102800010001Futenym2000

17/21Bolgerw2001

27/40Lsoxw200

76/103and2003

24/36fatsmch20048/19Eoteta2006

13/50BoDgs

2008

283/61s王以2000

17/26許德器2009

20/22Suty延

豐

溶

0R(nrdon)

wignt0R(ndomOrsubcdegay

no

nN

86%0

%

95%a5.67(1.41,22.7612.5411.11,6.2812.25

[1.37,9.6912.52

[0.96,7.12110.91

t1.19,100.411

2.4811.07,5.7811.01[0.79,1.3012.91t1.60,8.45]3.39

[1.45,10.4112.53

[1.55,4.111自主循環(huán)恢復(fù)率(ROSC)

的比較Tota

(95%

847Tdd

evert:485(站)973(本溶栓短)fogforheterogenty:o'-217,H=8p

·00000,615%Tas

for

ovteffadZ=373P=00002)心肺復(fù)蘇過程中溶栓治療療效與安全性的反統(tǒng)平價(jià)

01溶栓組和非溶栓組ROSC的比較0社組和溶栓相ROSC的比較7.44

11.82

15.8L

10.50

3.84

12.04

18.00

9.90

10.65100.00RsvewConowspn

Oulcong101001000M-caegsy栓組nN重蔣檢址O就(fieg95%aigt%Q準(zhǔn)時(shí)9%0Krtdy2000

3/21BtligaW20012/40Ledoer

2004

6/45Jnt

20m

9/36Bozonn20051/50Btloer2000

H/510fdd(3%)710Tds

vertg

75佛栓),4豐溶短)Istrhedrpgnstr.Qn452d-5P-00,廣TestfworNaleffbt

L=280(P=-0009)0/210/507/463/100/11335/4147741.021.0214.615.00.7376.64100.000.1d

[0.3,169.9816.56

[0.31,140.6010.86

[0.26,2.78]3.00

|0.73,12.30|6.88

|0.20,171.8111.55

|1.02,2.41.7312.18,2.891000100101

下101001000Fmut

俎

Fsrous

車流短溶栓組的嚴(yán)重出血發(fā)生率明顯高于非溶栓組(P=0.005)心肺復(fù)蘇過程中溶栓治療療效與安全性的Meta分析.中華急診醫(yī)學(xué)雜志2011年20

(5)

第14頁/共23頁嚴(yán)重出血發(fā)生率的比較Ronont.

七肺復(fù)蘇過程中海全治療療效與安全性的系線評(píng)階Cororso03粗年溶在坦嚴(yán)重出由發(fā)生半的比較Otcong0

溶塑肆溶耀嚴(yán)重出由發(fā)生宰的比較Bhjw200

MH/4ledser

201

52/1011/5071/217.1

3.791.114.74,4.451.7

t1.19,3.00nde2003

19/36Bgmao

2005

2/50Bcye

200

158/517半蓋圖2009

13/327/209/112171/51415,3

2.69

26.103.67

[1.26,10.75111.7010.55,248.291

0.88

[0.58,1.15]5/4014.064.79

【1.40,15.48|1os(85%0)

783Is

serets88(檢，265(豐有檢通961100.002.09

[1.11,3.931lotlahdtrogroty

an32128df

·5P=0007),

7og

lamerat

fiot

Z=228(P:002765%00010010.1101001000Fmán

率海栓

Fnours溶栓組的24h生存率明顯高于非溶栓組(P=0.02)心肺復(fù)蘇過程中溶栓治療療效與安全性的Meta分析.中華急診醫(yī)學(xué)雜志2011年20

(5)

第15頁/共23頁24h生存率的比較ew.心復(fù)蘇過程中海效與安全性的系規(guī)評(píng)價(jià)0溶栓組豐容

24h生存率的比

01流栓姐肆道題24性存革的比全組

R0mkm95%aQR(ndn)

95%0ShudyubdspyCongsbor

OUcm溶往組

nNgt%faror

車流往翩

forous

海難組溶栓組的出院率明顯高于非溶栓組(P=0.02)心肺復(fù)蘇過程中溶栓治療療效與安全性的Meta分析.中華急診醫(yī)學(xué)雜志2011年20

(5)

第16頁/共23頁出院率的比較Fenw

心的夏蘇過程中社拍00效與安金性的系玩評(píng)價(jià)

Congouox04檢超和非港社組出院率的比Qucng0i溶治組和檢超出院率的比敏Kwkerm2000

2/21Bailper

W2001

6/40Ledrn

2001

27/10ando2003

7/36F&oAk2004L/19BCz州n2008

2/52Bdlow2008

70/312以量2000

4/26許謝圖2009

9/3t2.11

[0.10,25.17]2.0310.83,7.75)1.8311.03,3.2413.38

[0.65,17.681

0.的10.05,14.49111.70[0.55,248,291

0.8

[D.60,1.1712.8210.47,16.7617.4311.48,37.471+,941.07,3.4911ols(95%C)

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2008許國2090/192/8941/5259/321/150/112

45/525

2/4014.6916.0040.5028.81100.000.26(3.01,6.97111.7010.55,248.291

0.90[D.58,1.4117.43

[1.48,37.72.9[0.44,9.0]fda(3%0)

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