急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南課件

急性ST

段抬高型心肌梗死

診斷和治療指南心肌梗死全球統(tǒng)一定義(第三版)口

急性心肌梗死定義：由于心肌缺血導(dǎo)致心肌細(xì)胞死亡。□

心肌梗死標(biāo)準(zhǔn)為：血清心肌標(biāo)志物(主要是肌鈣蛋白)升高，

并至少伴有以下一項(xiàng)臨床指標(biāo)：(1)缺血癥狀；(2滯)新(L發(fā)B

)缺];血性ECG改變[新的ST-T改變或左束支傳導(dǎo)阻(3)ECG病理性Q波形成；(4)影像學(xué)證據(jù)顯示有新的心肌活性喪失或新發(fā)的局部室壁

運(yùn)動異常；(5)冠脈造影或尸檢證實(shí)冠狀動脈內(nèi)有血栓。2臨床分類□

1型：自發(fā)性心肌梗死□由于動脈粥樣斑塊破裂、潰瘍、裂紋、糜爛或夾

層，引起一支或多支冠狀動脈血栓形成，導(dǎo)致心

肌血流減少或遠(yuǎn)端血小板栓塞伴心肌壞死?；颊?/p>

大多有嚴(yán)重的冠狀動脈病變，少數(shù)患者冠狀動脈

僅有輕度狹窄甚至正常。3□

2型：繼發(fā)于心肌氧供需失衡的心肌梗死□除冠狀動脈病變外的其他情形引起心肌需

氧與供氧失平衡，導(dǎo)致心肌損傷和壞死，例如冠狀動脈內(nèi)皮功能異常、冠狀動脈痙攣或栓塞、心動過速/過緩性心律失常、貧

血、呼吸衰竭、低血壓、高血壓伴或不伴左心室肥厚。4□3型：心臟性猝死□心臟性死亡伴心肌缺血癥狀和新的缺血性心電圖改變或左束支阻滯，但無心肌損傷

標(biāo)志物檢測結(jié)果。5□

4a型：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)

相關(guān)心肌

梗死□基線心臟肌鈣蛋白(cTn)

正常的患者在PCI后cTn

升高超過正常上限5倍；或基線cTn增高的患者，PCI術(shù)后cTn升高≥20%,然后穩(wěn)定下降。同時(shí)發(fā)生：(1)心肌缺血癥狀；(2)心電圖缺血性改變或

新發(fā)左束支阻滯；(3)造影示冠狀動脈主支或分

支阻塞或持續(xù)性慢血流或無復(fù)流或栓塞；(4)新

的存活心肌喪失或節(jié)段性室壁運(yùn)動異常的影像學(xué)

表現(xiàn)。6□

4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死□冠狀動脈造影或尸檢發(fā)現(xiàn)支架植入處血栓

性阻塞，患者有心肌缺血癥狀和(或)至少1次心肌損傷標(biāo)志物高于正常上限。7□5型：外科冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)相關(guān)心肌梗死□基線cTn

正?；颊?，CABG

后cTn升高超過正常上限10倍，同時(shí)發(fā)生：(1)新的病理性

Q波或左束支阻滯；(2)血管造影提示新

的橋血管或自身冠狀動脈阻塞；(3)新的存活心肌喪失或節(jié)段性室壁運(yùn)動異常的影

像學(xué)證據(jù)。00□1型和2型心肌梗死的區(qū)別在于：□1型心?；颊叩墓诿}內(nèi)膜是不穩(wěn)定的，血栓形成是心梗發(fā)生的主要原因，需要進(jìn)行溶栓、抗栓和抗血小板等積極治療；□2型心梗則沒有血栓形成，擴(kuò)張冠狀動脈和改善心肌供氧是治療的主要措施。9二、STEMI

的診斷□

(一)臨床評估表1

Killip心功能分級法分級癥狀與體征I級無明顯的心力衰竭Ⅱ級有左心衰竭，肺部啰音<50%肺野，奔馬律，竇性心動過速或其他心律失常，靜脈壓升高，有肺淤血的X線表現(xiàn)Ⅲ級肺部啰音>50%肺野，可出現(xiàn)急性肺水腫IV級心原性休克，有不同階段和程度的血液動力學(xué)障礙10(二)實(shí)驗(yàn)室檢查□1.心電圖□

對疑似STEMI的胸痛患者，應(yīng)在首次醫(yī)療接觸(FMC)后10

min內(nèi)記錄

[下壁和(或)正后壁心肌梗死電圖表現(xiàn)為ST段弓背向上拾高(皇單向曲線)伴或不伴病

理性Q波

、R波減低(正后壁心肌梗死時(shí)，ST段變化可以

不明顯)。超急期心電圖可表現(xiàn)為異常高大且兩支不對稱

的T波?！?/p>

首次心電圖不能明確診斷時(shí)，需在10～30min后復(fù)查。與

既往心電圖進(jìn)行比較有助于診斷。左束支阻滯患者發(fā)生心肌梗死時(shí)，心電圖診斷困難，需結(jié)合臨床情況仔細(xì)判斷。建議盡早開始心電監(jiān)測，以發(fā)現(xiàn)惡性心律失常。時(shí)需加做V3R

V5R和V7v9導(dǎo)聯(lián)]。典型的STEMI早期心11表2心肌梗死的定位導(dǎo)聯(lián)及受累的冠狀動脈梗死部位表現(xiàn)導(dǎo)聯(lián)

受累的冠狀動脈前間壁V?-V?

左前降支室間隔分支前壁V?-V?

左前降支遠(yuǎn)端前側(cè)壁V?、V?、I

、aVL

左前降支中部或左回旋支高側(cè)壁I

、aVL

左回旋支廣泛前壁V?~V?左前降支及左回旋支下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF右冠狀動脈或左回旋支之后降支正后壁V,-V?*右冠狀動脈房室支或左回旋支右心室V,R-V?R

右冠狀動脈同時(shí)，V、V導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)R波增高、ST段壓低、T波高聳直立左主干(LM)左主千(LM)

回旋支(LCX

回旋支(LCX)左前降支(LAD)對角支(D)后降支(PDA)A

前面觀

B

后面觀主動脈肺動脈左心室右心室2圖2心肌梗死的左心室分區(qū)注：1.前間壁：2.下壁：3.高側(cè)壁；

4.后壁；5.心尖部圖6正常冠狀動脈解剖示意圖上腔靜脈心尖后降支

(PDA)右主千

(RCA)右主千(RCA)12□2.血清心肌損傷標(biāo)志物□cTn是診斷心肌壞死最特異和敏感的首選心肌損傷標(biāo)志物，

通常在STEMI癥狀發(fā)生后2～4h開始升高，10～24h達(dá)到峰

值，并可持續(xù)升高7～14d?！?/p>

肌酸激酶同工酶(CK-MB)

對判斷心肌壞死的臨床特異性

較高，STEMI

時(shí)其測值超過正常上限并有動態(tài)變化。溶栓

治療后梗死相關(guān)動脈開通時(shí)CK-MB

峰值前移(14h以內(nèi))。

CK-MB測定也適于診斷再發(fā)心肌梗死。□

肌紅蛋白測定有助于STEMI早期診斷，但特異性較差。13□3.影像學(xué)檢查□超聲心動圖等影像學(xué)檢查有助于對急性胸

痛患者的鑒別診斷和危險(xiǎn)分層?！醣仨氈赋?，癥狀和心電圖能夠明確診斷STEMI的患者不需等待心肌損傷標(biāo)志物和(或)影像學(xué)檢查結(jié)果，而應(yīng)盡早給予再

灌注及其他相關(guān)治療。14□STEMI應(yīng)與主動脈夾層、急性心包炎、急性肺動脈栓塞、氣胸和

消化道疾病(如反流性食管炎)等引起的胸痛相鑒別?！跸虮巢糠派涞膰?yán)重撕裂樣疼痛伴有呼吸困難或暈厥，但無典型的

STEMI

心電圖變化者，應(yīng)警惕主動脈夾層。口

急性心包炎表現(xiàn)發(fā)熱、胸膜刺激性疼痛，向肩部放射，前傾坐位

時(shí)減輕，部分患者可聞及心包摩擦音，心電圖表現(xiàn)PR段壓低、ST段呈弓背向下型抬高，無鏡像改變?？?/p>

肺栓塞常表現(xiàn)為呼吸困難，血壓降低，低氧血癥?！?/p>

氣胸可以表現(xiàn)為急性呼吸困難、胸痛和患側(cè)呼吸音減弱。口消化性潰瘍可有胸部或上腹部疼痛，有時(shí)向后背放射，可伴暈厥、

嘔血或黑便?？诩毙阅懩已卓捎蓄愃芐TEMI

癥狀，但有右上腹觸痛。這些疾病均

不出現(xiàn)STEMI的心電圖特點(diǎn)和演變過程。15三

、STEMI的急救流程□早期、快速和完全地開通梗死相關(guān)動脈是改善

STEMI患者預(yù)后的關(guān)鍵?！?.縮短自發(fā)病至FMC

(首次接觸醫(yī)療)的時(shí)間□應(yīng)通過健康教育和媒體宣傳，使公眾了解急性心

肌梗死的早期癥狀。教育患者在發(fā)生疑似心肌梗

死癥狀(胸痛)后盡早呼叫"120"急救中心、及時(shí)

就醫(yī)，避免因自行用藥或長時(shí)間多次評估癥狀而延誤治療?？s短發(fā)病至FMC的時(shí)間、在醫(yī)療保護(hù)

下到達(dá)醫(yī)院可明顯改善STEMI的預(yù)后(

I,A)

。16□2

.

縮短自FMC

至開通梗死相關(guān)動脈的時(shí)間□建立區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)和規(guī)范化胸痛中心是縮短FMC至開通梗死相關(guān)動脈時(shí)

間的有效手段(I,B)

?！?/p>

有條件時(shí)應(yīng)盡可能在FMC后10min內(nèi)完成首份心電圖記錄，并提前電話通知

或經(jīng)遠(yuǎn)程無線系統(tǒng)將心電圖傳輸?shù)较嚓P(guān)醫(yī)院(I,B)?！醮_診后迅速分診，優(yōu)先將發(fā)病12h內(nèi)的STEMI患者送至可行直接PCI的醫(yī)院

(特別是FMC后90min內(nèi)能實(shí)施直接PCI者

)(I,A),并盡可能繞過急診室和冠心病監(jiān)護(hù)病房或普通心臟病房直接將患者送入心導(dǎo)管室行直接PCI。□對已經(jīng)到達(dá)無直接PCI條件醫(yī)院的患者，若能在FMC后120min內(nèi)完成轉(zhuǎn)運(yùn)PCI,

則應(yīng)將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI的醫(yī)院實(shí)施直接PCI。預(yù)計(jì)超過120min才能進(jìn)行PCI

者，應(yīng)在30min內(nèi)給予溶栓治療?？谝部烧堄匈Y質(zhì)的醫(yī)生到有PCI設(shè)備但不能獨(dú)立進(jìn)行PCI的醫(yī)院進(jìn)行直接PCI?？趹?yīng)在公眾中普及心肌再灌注治療知識，以減少簽署手術(shù)知情同意書時(shí)的猶豫

和延誤。17我們能做什么?STEMI患者急救流程急性胸痛呼救“120”或自行就診急救人員到達(dá)現(xiàn)場或醫(yī)院接診部門10

min內(nèi)完成心電圖檢查確診STEMI,且發(fā)病時(shí)間<12

h非PCI醫(yī)院評估120

min內(nèi)可

轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI醫(yī)院否靜脈溶栓挽救性PCI圖

1STEMI患者急救流程3~.24

h內(nèi)轉(zhuǎn)院行冠狀動脈造影PCI醫(yī)院直接PCI評估溶栓成功是|

否盡早轉(zhuǎn)運(yùn)至

PCI醫(yī)院是18四、入院后一般處理□

所有STEMI患者應(yīng)立即給予吸氧和心電、血壓和

血氧飽和度監(jiān)測，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理心律失常、血

液動力學(xué)異常和低氧血癥。□

合并左心衰竭(肺水腫)和(或)機(jī)械并發(fā)癥的

患者常伴嚴(yán)重低氧血癥，需面罩加壓給氧或氣管

插管并機(jī)械通氣(

I,C)

?！?/p>

STEMI伴劇烈胸痛患者應(yīng)迅速給予有效鎮(zhèn)痛劑，

如靜脈注射嗎啡3mg,

必要時(shí)間隔5min重復(fù)1次，總量不宜超過15mg。但嗎啡可引起低血壓和呼吸

抑制，并降低P2Y12受體拮抗劑的抗血小板作用。□

注意保持患者大便通暢，必要時(shí)使用緩瀉劑，避

免用力排便導(dǎo)致心臟破裂、心律失?；蛐牧λソ摺?9五、再灌注治療□1.溶栓治療快速、簡便，在不具備PCI條件的醫(yī)院或因各種原因使FMC至PCI時(shí)間明顯延遲時(shí)，對有適應(yīng)證的STEMI患者，靜脈

內(nèi)溶栓仍是較好的選擇。院前溶栓效果優(yōu)于入院后溶栓。對發(fā)病3h內(nèi)的患者，溶栓

冶療的即刻療效與直接PCI基本相似；有

條

件時(shí)可在救護(hù)車上開始溶栓治療(Ⅱa,20溶栓治療□2.適應(yīng)證口(1

)

發(fā)

病12h以內(nèi)，預(yù)期FMC至PCI時(shí)間延遲大于120min,

無溶栓禁忌證(I,A);□

(

2

)

發(fā)

病12～24h仍有進(jìn)行性缺血性胸痛和至少2個(gè)胸前導(dǎo)

聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>0.1mV,

或血液動力學(xué)不穩(wěn)定的患

者，若無直接PCI條件，溶栓治療是合理的

(Ⅱ

a,C);口

(3)ST

段壓低的患者(除正后壁心肌梗死或合并aVR導(dǎo)聯(lián)ST

段抬高)不應(yīng)采取溶栓治療(Ⅲ,

B)

。21口3

.

禁忌證□絕對禁忌證包括：(1)既往腦出血史或不明原因的卒中；■

(2)已知腦血管結(jié)構(gòu)異常；(3)顱內(nèi)惡性腫瘤；(4)3個(gè)月內(nèi)缺血性卒中(不包括4.5h內(nèi)急性缺血性卒中);□

(5)可疑主動脈夾層；■

(6)活動性出血或出血素質(zhì)(不包括月經(jīng)來潮);

(7)3個(gè)月內(nèi)嚴(yán)重頭部閉合傷或面部創(chuàng)傷；(8)2個(gè)月內(nèi)顱內(nèi)或脊柱內(nèi)外科手術(shù)；□(9)嚴(yán)重未控制的高血壓[收縮壓>180mmHg和(或)舒張壓>110mmHg,

對緊急治療無反應(yīng)。■■22(1)年齡≥75歲；(2)3個(gè)月前有缺血性卒中；(3)創(chuàng)傷(3周內(nèi))或持續(xù)>10min心肺復(fù)蘇；(4)3周內(nèi)接受過大手術(shù)；(5)4周內(nèi)有內(nèi)臟出血；(6)近期(2周內(nèi))不能壓迫止血部位的大血管穿刺；…

…

(7)妊娠；(8)不符合絕對禁忌證的已知其他顱內(nèi)病變；□

(9)活動性消化性潰瘍；□

(10)正在使用抗凝藥物[國際標(biāo)準(zhǔn)化比值

(INR)水平越高，出血風(fēng)險(xiǎn)越大]?！?/p>

相對禁忌證包括：口口…………23□4.溶栓劑選擇□建議優(yōu)先采用特異性纖溶酶原激活劑。重組組織

型纖溶酶原激活劑阿替普酶可選擇性激活纖溶酶原，對全身纖溶活性影響較小，無抗原性，是目

前最常用的溶栓劑。但其半衰期短，為防止梗死相關(guān)動脈再阻塞需聯(lián)合應(yīng)用肝素(24～48h)

。

其

他特異性纖溶酶原激活劑還有蘭替普酶、瑞替普

酶和替奈普酶等。□非特異性纖溶酶原激活劑包括尿激酶和尿激酶原，

可直接將循環(huán)血液中的纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)橛谢钚缘?/p>

纖溶酶，無抗原性和過敏反應(yīng)。24□5.療效評估□溶栓開始后60～180min內(nèi)應(yīng)密切監(jiān)測臨床癥狀、心電圖ST段變化及心律失常。25口

血管再通的間接判定指標(biāo)包括：□

(1)60～90

min內(nèi)心電圖抬高的ST

段至少回落50%。

□

(2)cTn

峰值提前至發(fā)病12h內(nèi)

，CK-MB

酶峰提前到14h內(nèi)

?！?/p>

(3)2h內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解?！?/p>

(4)2～3h

內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性

自主心律、房室傳導(dǎo)阻滯

(AVB)

、束支阻滯突然

改善或消失，或下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過性竇性

心動過緩、竇房傳導(dǎo)阻滯，伴或不伴低血壓。□

上述4項(xiàng)中，心電圖變化和心肌損傷標(biāo)志物峰值前

移最重要。26□6.溶栓后處理□對于溶栓后患者，無論臨床判斷是否再通，

均應(yīng)早期(3～24h內(nèi))進(jìn)行旨在介入治療

的冠狀動脈造影；溶栓后PCI的最佳時(shí)機(jī)仍

有待進(jìn)一步研究?！鯚o冠狀動脈造影和(或)PCI

條件的醫(yī)院，

在溶栓治療后應(yīng)將患者轉(zhuǎn)運(yùn)到有PCI條件的

醫(yī)院

(I,A)

。27□7.出血并發(fā)癥及其處理□

溶栓治療的主要風(fēng)險(xiǎn)是出血，尤其是顱內(nèi)出血(0.9%~1.0%)。高齡、低體質(zhì)量、女性、既往腦血管疾病史、入院

時(shí)血壓升高是顱內(nèi)出血的主要危險(xiǎn)因素?？?/p>

一旦發(fā)生顱內(nèi)出血，應(yīng)立即停止溶栓和抗栓治療；進(jìn)行急診

CT或磁共振檢查；測定紅細(xì)胞比容、血紅蛋白、凝血酶原、

活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)

、

血小板計(jì)數(shù)和纖維蛋白原

、D-二聚體，并檢測血型及交叉配血。治療措施包括降低

顱內(nèi)壓；4h內(nèi)使用過普通肝素的患者，推薦用魚精蛋白中和

(1mg

魚精蛋白中和100U普通肝素);出血時(shí)間異常可酌情

輸入6～8U血小板。28□(二)介入治療□開展急診介入的心導(dǎo)管室每年P(guān)CI量≥100例，

主要操作者具備介入治療資質(zhì)且每年獨(dú)立完成PCI≥50

例。開展急診直接PCI的醫(yī)院

應(yīng)全天候應(yīng)診，并爭取STEMI

患者首診至直接PCI時(shí)間≤90min.29□

1.直接PCI□根據(jù)以下情況作出直接PCI決策?！?/p>

I

類推薦

(1)發(fā)病12h內(nèi)(包括正后壁心肌梗死)或伴有新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)

阻滯的患者(證據(jù)水平A);□

(2)伴心原性休克或心力衰竭時(shí)，即使發(fā)病超過12h者(證據(jù)水平□

(3)常規(guī)支架置入(證據(jù)水平A);□

(4)一般患者優(yōu)先選擇經(jīng)橈動脈入路(證據(jù)水平B),重癥患者可

考慮經(jīng)股動脈入路。藥物洗脫支架(DES

)30導(dǎo)管末端

球囊騰脹PTCA帶球囊的

導(dǎo)管到達(dá)

冠狀動脈B);□

Ⅱa類推薦□(1)發(fā)病12～24h內(nèi)具有臨床和(或)心電圖進(jìn)

行性缺血證據(jù)(證據(jù)水平B);□(2)除心原性休克或梗死相關(guān)動脈PCI后仍有持續(xù)性缺血外，應(yīng)僅對梗死相關(guān)動脈病變行直接PCI

(證據(jù)水平B);□(3)冠狀動脈內(nèi)血栓負(fù)荷大時(shí)建議應(yīng)用導(dǎo)管血栓

抽吸(證據(jù)水平B);□(

4

)

直

接PCI時(shí)首選藥物洗脫支架

(DES)

(

證

據(jù)水平A)。31□

2.溶栓后PCI□溶栓后盡早將患者轉(zhuǎn)運(yùn)到有PCI條件的醫(yī)院，

溶栓成功者于3～24h進(jìn)行冠狀動脈造影和

血運(yùn)重建治療(IIa,B);

溶栓失敗者盡

早實(shí)施挽救性PCI(Ⅱa,B)?！跞芩ㄖ委熀鬅o心肌缺血癥狀或血液動力學(xué)穩(wěn)定者不推薦緊急PCI(

Ⅲ,C)。32□3.FMC

與轉(zhuǎn)運(yùn)PCI□若STEMI患者首診于無直接PCI條件的醫(yī)院，

當(dāng)預(yù)計(jì)FMC至PCI的時(shí)間延遲<120min時(shí)，

應(yīng)盡可能地將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至有直接PCI條件的

醫(yī)

院

(I,B);

如

預(yù)

計(jì)FMC至PCI的時(shí)間

延遲>120min,則應(yīng)于30min內(nèi)溶栓治療。

根據(jù)我國國情，也可以請有資質(zhì)的醫(yī)生到有PCI設(shè)備的醫(yī)院行直接PCI

(時(shí)間<120min)

(IIb,B)

。33□(三)急性冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)□當(dāng)STEMI患者出現(xiàn)持續(xù)或反復(fù)缺血、心原性休克、嚴(yán)重心力衰竭，而冠狀動脈解剖特

點(diǎn)不適合行PCI或出現(xiàn)心肌梗死機(jī)械并發(fā)癥

需外科手術(shù)修復(fù)時(shí)可選擇急診CABG。34六、抗栓治療□

STEMI的主要原因是冠狀動脈內(nèi)斑塊破裂誘發(fā)血栓性阻塞。因此，抗栓治療(包括抗

血小板和抗凝)十分必要(I,A)。35(一)抗血小板治療1.阿司匹林□通過抑制血小板環(huán)氧化酶使血栓素A2合成減少，達(dá)到抗血小板聚集的作用。所有無禁忌證的STEMI患者均應(yīng)立即口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿司匹林300mg

(I,

B),

繼以75～100mg/d長期維持

(I,

A)。36□

腎功能不全(腎小球?yàn)V過率<60ml/min)患者無需調(diào)整P2Y12受體抑制劑用量。口STEMI靜脈溶栓患者，如年齡≤75歲，應(yīng)給予氯此格雷300mg負(fù)荷量，以后75mg/d,維持12個(gè)月(I,A)。

如年齡>75歲，則用氯吡格雷75mg,

以后75mg/d,

維持12個(gè)月口

挽救性PCI或延遲PCI時(shí)

，P2Y12抑制劑的應(yīng)用與直接PCI相同。口

未接受再灌注治療的STEMI

患者可給予任何一種P2Y12受體抑制劑，例如氯吡格雷75

mg、1

次/d,

或替格瑞洛90mg、2次/d,

至少12個(gè)月(I,B)?？?/p>

正在服用P2Y12受體抑制劑而擬行CABG的患者應(yīng)在術(shù)前停用P2Y12受體抑制劑，擇期CABG

需停用氯吡格雷至少5d,急診時(shí)至少24h(I,B);替格瑞洛需停用5d,急診時(shí)至少停用24h(I,B)。口

sTEMI合并房顫需持續(xù)抗凝治療的直接PCI患者，建議應(yīng)用氯吡格雷600mg負(fù)荷量，以

后每天75mg(Ⅱa,B)。(一)抗血小板治療□2.P2Y12受體抑制劑口干擾二磷酸腺苷介導(dǎo)的血小板活化。氯吡格雷為前體藥物，需肝臟細(xì)胞色素P450酶代謝形成活性代謝物，與P2Y12受體不可逆結(jié)合。替格瑞洛和普拉格雷具有更強(qiáng)和快速抑

制血小板的作用，且前者不受基因多態(tài)性的影響?？?/p>

STEMI

直接PCI

(特別是置入DES)

次，每日2次，至少12個(gè)月(I,B);1次，至少12個(gè)月(I,A)?；颊?，應(yīng)給予負(fù)荷量替格瑞洛180mg,

以后90mg/或

氯毗格雷600mg

負(fù)荷量，以后75mg/

次，每日(I,A)。37(一)抗血小板治療□3.血小板糖蛋白

(glycoprotein,GP)IⅡb/IIIa

受

體拮抗劑□

在有效的雙聯(lián)抗血小板及抗凝治療情況下，不推

薦STEMI患者造影前常規(guī)應(yīng)用GPIIb/IIIa

受體拮抗劑(Ⅱ

b,B)?？诟呶；颊呋蛟煊疤崾狙ㄘ?fù)荷重、未給予適當(dāng)負(fù)

荷量P2Y12受體抑制劑的患者可靜脈使用替羅非班

或依替巴肽(Ia,B)

?！踔苯覲CI時(shí)，冠狀動脈脈內(nèi)注射替羅非班有助于減

少無復(fù)流、改善心肌微循環(huán)灌注(

IⅡb,B)

。38(二)抗凝治療1.直接PCI患者□

肝素(70～100U/kg),維持活化凝血時(shí)間口

或者靜脈推注比伐盧定0.75mg/kg,

繼而1.75m

g?kg—1-h一

1靜脈滴注(合用或不合用替羅非班)(IIa,A),并維

持至PCI后3～4h,

以減低急性支架血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)?！?/p>

出血風(fēng)險(xiǎn)高的STEMI患者，單獨(dú)使用比伐盧定優(yōu)于聯(lián)合使

用普通肝素和GPIIb/IIa

受體拮抗劑(Ⅱ

a,B)

?！?/p>

使用肝素期間應(yīng)監(jiān)測血小板計(jì)數(shù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)肝素誘導(dǎo)的血

小板減少癥?；沁_(dá)肝癸鈉有增加導(dǎo)管內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，

不宜單獨(dú)用作PCI時(shí)的抗凝選擇(Ⅲ,

C)。(ACT)250300s

。

聯(lián)合使用GPIIb/IIa

時(shí)，靜脈推注普通肝素(50～70U/kg),維

持ACT

200250

s(I,B)。39(二)抗凝治療2

.溶栓后PCI患者□

可繼續(xù)靜脈應(yīng)用普通肝素，根據(jù)ACT結(jié)果及是否使用

GPIⅡb/IIIa

受體拮抗劑調(diào)整劑量

(I,C)?！?/p>

對已使用適當(dāng)劑量依諾肝素而需PCI的患者，若最后一次

皮下注射在8h之內(nèi)

，PCI前可不追加劑量，若最后一次皮

下注射在8～12h之間，則應(yīng)靜脈注射依諾肝素0.3mg/kg(I,B)。3.靜脈溶栓患者應(yīng)至少接受48h抗凝治療(最多8d或至血運(yùn)重建)

(I,A)。40(二)抗凝治療4.發(fā)病12h內(nèi)未行再灌注治療或發(fā)病>12h的患者□須盡快給予抗凝治療，磺達(dá)肝癸鈉有利于降低死亡和再梗死，而不增加出血并發(fā)癥(I,B)

。41(二)抗凝治療5.預(yù)防血栓栓塞□CHA2DS2-VASc評分≥2的房顫患者、心臟機(jī)械瓣

膜置換術(shù)后或靜脈血栓栓塞患者應(yīng)給予華法林治療，但須注意出血

(I,C)?？诤喜o癥狀左心室附壁血栓患者應(yīng)用華法林抗凝

治療是合理的(Ⅱa,C)

。□

DES后接受雙聯(lián)抗血小板治療的患者如加用華法

林時(shí)應(yīng)控制INR在2.0～2.5(Ⅱb,C)

。□

出血風(fēng)險(xiǎn)大的患者可應(yīng)用華法林加氯吡格雷治療

(Ia,B)

。42七、其他藥物治療□1.β受體阻滯劑□

有利于縮小心肌梗死面積，減少復(fù)發(fā)性心肌缺血、

再梗死、心室顫動及其他惡性心律失常，對降低

急性期病死率有肯定的療效。無禁忌證的STEMI患者應(yīng)在發(fā)病后24h內(nèi)常規(guī)口服β受體阻滯劑(I,B)。

建議口服美托洛爾，從低劑量開始，逐漸加

量。若患者耐受良好，2～3d后換用相應(yīng)劑量的長效控釋制劑。43□2.硝酸酯類□靜脈滴注硝酸酯類藥物用于緩解缺血性胸痛、控制高血壓或減輕肺水腫

(I,B)?！跞缁颊呤湛s壓<90mmHg

或較基礎(chǔ)血壓降低>30%、嚴(yán)重心動過緩

(<50次/min)

或心動過速(>100次/min)

、

擬診右心室梗死的STEMI患者不應(yīng)使用硝酸酯類藥物(Ⅲ,C)?！蹯o脈滴注硝酸甘油應(yīng)從低劑量(5～10

μg/min)開始，酌情逐漸增加

劑量(每5～10min增加5～10μg),直至癥狀控制、收縮壓降低10

mmHg

(血壓正常者)或30mmHg

(高血壓患者)的有效治療劑量?？谠陟o脈滴注硝酸甘油過程中應(yīng)密切監(jiān)測血壓(尤其大劑量應(yīng)用時(shí)),

如出現(xiàn)心率明顯加快或收縮壓<90mmHg,

應(yīng)降低劑量或暫停使用。

靜脈用藥后可過渡到口服藥物維持。44□3.

鈣拮抗劑□

不推薦STEMI患者使用短效二氫吡啶類鈣拮抗劑；□

適應(yīng)癥：①對無左心室收縮功能不全或AVB

的患者，為緩

解心肌缺血、控制房顫或心房撲動的快速心室率，如果β

受體阻滯劑無效或禁忌使用，則可應(yīng)用非二氫吡啶類鈣拮

抗劑(IIa,C)。□

②STEMI后合并難以控制的心絞痛時(shí)，在使用β受體阻滯

劑的基礎(chǔ)上可應(yīng)用地爾硫卓(IIa,C)?！?/p>

③STEMI合并難以控制的高血壓患者，可在ACEI

或ARB和

)受。體阻滯劑的基礎(chǔ)上應(yīng)用長效二氫吡啶類鈣拮抗劑(IIb,45□

4.