卵圓孔未閉診斷、疾病分類(lèi)、處理措施及臨床隨訪流程建議

卵圓孔未閉診斷、疾病分類(lèi)、處理措施及臨床隨訪流程建議卵圓孔是心臟胚胎時(shí)期房間隔的一個(gè)生理性通道，位于胚胎期原發(fā)隔與繼發(fā)隔的交界處，通常由原發(fā)隔的薄片樣結(jié)構(gòu)覆蓋形成裂隙樣異常通道，類(lèi)似一功能性瓣膜。大多數(shù)人出生后1年達(dá)到解剖學(xué)閉合，3歲之后仍未閉合者稱(chēng)為卵圓孔未閉（patentforamenovale，PFO），人群患病率20%~34%[1]。卵圓孔未閉的解剖與臨床意義認(rèn)識(shí)經(jīng)歷3個(gè)階段的發(fā)展。PFO的早期認(rèn)識(shí)來(lái)自于尸體解剖，被認(rèn)為是無(wú)意義的解剖變異。此后PFO作為矛盾性栓塞的潛在通道以及與不明原因腦卒中、偏頭痛等疾病的關(guān)系被報(bào)道，封堵治療也應(yīng)運(yùn)而生。卵圓孔未閉診斷超聲是PFO首選的無(wú)創(chuàng)檢查手段，也是無(wú)創(chuàng)評(píng)估PFO的「金標(biāo)準(zhǔn)」，既可用于篩查有無(wú)PFO，也可評(píng)價(jià)可能與栓塞高危及介入治療并發(fā)癥相關(guān)的解剖特征[2]?？紤]到TTE對(duì)PFO診斷特異度高而敏感度偏低，需結(jié)合右心聲學(xué)造影評(píng)價(jià)潛在RLS而增加超聲對(duì)PFO診斷的敏感性。需要注意的是，右心聲學(xué)造影陽(yáng)性有多種可能，最常見(jiàn)的是PFO時(shí)，在肺動(dòng)-靜脈分流時(shí)（如肺動(dòng)靜脈瘺）右心聲學(xué)造影也為陽(yáng)性結(jié)果，與激發(fā)動(dòng)作相關(guān)的瞬時(shí)左心顯影是診斷PFO的關(guān)鍵。PFO臨床診斷包含是否存在PFO、RLS分流量、PFO相關(guān)解剖評(píng)價(jià)三個(gè)層面。初篩診斷是否存在PFO及分流量，建議使用cTTE和（或）cTCD，有條件的中心建議二者聯(lián)合應(yīng)用提高診斷準(zhǔn)確性。診斷困難者進(jìn)一步行cTEE。根據(jù)檢查結(jié)果，可分為以下幾種情況，下述表格方便大家理解，記憶。根據(jù)cTTE的檢查結(jié)果，結(jié)果可分為：0

級(jí)：無(wú)微泡，無(wú)RLS；I級(jí)：<10個(gè)微泡，少量RLS；II級(jí)：10～30個(gè)微泡，中量RLS；III級(jí)：>30個(gè)微泡，大量RLS；考慮PFO-RLS診斷的靈敏度和特異度，建議以左心至少5個(gè)微泡顯影作為PFO-RLS陽(yáng)性診斷標(biāo)準(zhǔn)。卵圓孔未閉可能導(dǎo)致疾病分類(lèi)及處理措施根據(jù)是否合并腦卒中，卵圓孔未閉分為卵圓孔未閉相關(guān)卒中疾病及卵圓孔未閉相關(guān)非卒中性疾病，根據(jù)不同的分類(lèi)，有不同的治療推薦。首先，針對(duì)無(wú)癥狀的PFO患者，可暫不予專(zhuān)科隨訪；推薦對(duì)于偶然（如：體檢）發(fā)現(xiàn)PFO或兒童PFO人群，既往無(wú)PFO-AS，反對(duì)關(guān)閉PFO（Ⅰ類(lèi)，B級(jí)）；

對(duì)于有合并癥（例如PFO-AS、PFO-POS等）的PFO患者，建議完善下述檢查，必要時(shí)行PFO封堵治療；如擬行PFO封堵的患者，有如下建議：應(yīng)常規(guī)行TTE，必要時(shí)行TEE檢查，以排除其他心源性卒中，評(píng)估PFO的解剖特點(diǎn)（應(yīng)注意關(guān)注：（1）是否存在ASA（房間隔膨出瘤）（突出方向、深度以及基底寬度）；（2）繼發(fā)隔厚度；（3）是否存在歐氏瓣或者希阿里網(wǎng)；（4）靜息及Valsalva動(dòng)作后房間隔原發(fā)隔與繼發(fā)隔最大分離距離以及重疊長(zhǎng)度；（5）是否合并房間隔缺損、左心耳血栓、瓣膜贅生物以及主動(dòng)脈斑塊等。）（Ⅰ類(lèi)，C級(jí)）。擬行經(jīng)導(dǎo)管封堵PFO的患者，應(yīng)采用cTCD或/和cTTE檢查作為對(duì)RLS的篩選評(píng)估，評(píng)估靜息及Valsalva動(dòng)作后的RLS多少（Ⅰ類(lèi)，A級(jí)）。擬行經(jīng)導(dǎo)管封堵PFO的患者，如果不能排除肺動(dòng)靜脈畸形通道來(lái)源的RLS，應(yīng)進(jìn)行cTEE檢查以評(píng)估微氣泡來(lái)源（Ⅱa類(lèi)，A級(jí)）。

合并有PFO-AS、PFO相關(guān)性偏頭痛、PE（反常栓塞paradoxicalembolism）等的患者，經(jīng)皮導(dǎo)管PFO封堵術(shù)能有效降低上述疾病的進(jìn)行性加重，但具有以下情況的患者，即使存在PFO相關(guān)疾病，目前也暫不推薦行PFO封堵術(shù)：（1）肺動(dòng)脈高壓或PFO作為特殊通道；（2）近期有嚴(yán)重出血病史；（3）全身或局部感染；（4）導(dǎo)管操作徑路或心腔內(nèi)明顯血栓形成；（5）有其他明確病因的缺血性卒中；（6）合并其他需要心臟外科手術(shù)的心臟畸形。PFO常見(jiàn)合并疾病的處理流程分析如下：

一、PFO相關(guān)偏頭痛

1、推薦偏頭痛患者，首先使用偏頭痛常規(guī)藥物治療（Ⅰ類(lèi)，A級(jí)）。2、推薦偏頭痛患者，合并缺血性腦血管病/難治性偏頭痛/易栓傾向，應(yīng)進(jìn)行PFO篩查（Ⅰ類(lèi)，B級(jí)）。

3、推薦偏頭痛患者，合并PFO-AS，應(yīng)選擇PFO封堵治療（Ⅰ類(lèi)，A級(jí)）。

4、對(duì)于未能從常規(guī)藥物治療中獲益的難治性偏頭痛患者，未發(fā)現(xiàn)其他偏頭痛發(fā)病機(jī)制，如果有先兆癥狀/ASA/持續(xù)性RLS或中～大量RLS/易栓傾向，相關(guān)學(xué)科綜合評(píng)估認(rèn)為PFO封堵的不確定獲益較高，風(fēng)險(xiǎn)較低，建議選擇PFO封堵治療（II類(lèi)，C級(jí)）。可參考下述流程：二、多學(xué)科會(huì)診診斷為PFO相關(guān)POS（斜臥呼吸-直立性低氧血癥綜合征platypnea?orthodeoxiasyndrome）的患者。此類(lèi)患者如無(wú)嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓，即使無(wú)PFO?AS，排除其他缺氧原因后，建議行PFO封堵術(shù)。三、對(duì)于DCS（減壓病decompressionsickness）合并PFO患者1、推薦對(duì)于已經(jīng)發(fā)生DCS的患者，首先應(yīng)通過(guò)改變生活方式、按照規(guī)定減壓、減少潛水次數(shù)和潛水前吸入高濃度氧氣等措施，降低減壓事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（I類(lèi)，B級(jí)）。2、不建議對(duì)潛水員進(jìn)行PFO普遍性篩查（II類(lèi)，B級(jí)）。3、建議對(duì)于既往有偏頭痛或隱源性卒中等病史，有ASD家族史，有DCS病史，且潛水頻率非常高的潛水員，進(jìn)行PFO篩查（II類(lèi)，C級(jí)）。4、對(duì)于有過(guò)DCS病史，排除了其他危險(xiǎn)因素，高度懷疑DCS與PFO相關(guān)，不愿意停止?jié)撍⒏淖僁CS危險(xiǎn)因素的患者，建議可以考慮經(jīng)導(dǎo)管封堵PFO（II類(lèi)，C級(jí)）。5、建議經(jīng)影像學(xué)證實(shí)PFO封堵后完全無(wú)殘余分流的潛水員，才能恢復(fù)無(wú)限制潛水，否則只能進(jìn)行一些低風(fēng)險(xiǎn)的潛水等行動(dòng)（II類(lèi)，B級(jí)）。四、PFO合并斜臥呼吸-直立低氧血癥（POS）1、推薦POS患者進(jìn)行PFO篩查（I類(lèi)，C級(jí)）；2、關(guān)閉PFO之前，推薦常規(guī)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化右心導(dǎo)管檢查，明確PFO和POS的臨床相關(guān)性（I類(lèi)，C級(jí)）。3、對(duì)于POS，既往無(wú)PFO-AS且已排除其他缺氧原因的患者，建議關(guān)閉PFO（II類(lèi)，C級(jí)）。五、針對(duì)外周（非腦血管）栓塞對(duì)于既往無(wú)PFO-AS，且臨床排除其他栓塞病因的非腦血管周?chē)ㄈ∟CPE）（包括心肌梗死（myocardialinfarction，MI）、急性肢體缺血、腎梗死、脾梗死或腸系膜梗死等）患者，發(fā)現(xiàn)PFO伴有ASA/持續(xù)性RLS或中～大量RLS，推薦關(guān)閉PFO（I類(lèi)，C級(jí)）。六、靜脈血栓栓塞癥1、對(duì)于有深靜脈血栓形成病史且既往無(wú)PFO-AS的患者，不建議在抗栓治療的同時(shí)關(guān)閉PFO（II類(lèi)，C級(jí)）。2、對(duì)于有血栓形成傾向且既往無(wú)PFO-AS的患者，不建議在抗栓治療的同時(shí)關(guān)閉PFO（II類(lèi)，C級(jí)）。3、對(duì)于有深靜脈血栓形成或肺血栓栓塞癥病史，有反常栓塞發(fā)作的患者，推薦抗凝治療的同時(shí)關(guān)PFO（I類(lèi)，C級(jí)）。七、針對(duì)合并PFO相關(guān)卒中的患者1、擬行經(jīng)導(dǎo)管封堵PFO的患者，應(yīng)對(duì)其進(jìn)行適當(dāng)而全面的評(píng)估，以排除其他機(jī)制導(dǎo)致的卒中（例如動(dòng)脈粥樣硬化、心臟腫瘤、心律失常等）（Ⅰ類(lèi)，C級(jí)）。2、在接受經(jīng)導(dǎo)管封堵PFO術(shù)前，至少應(yīng)由一位神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，以確保PFO是最合理的卒中發(fā)病機(jī)制。如果確定了卒中的其他高風(fēng)險(xiǎn)機(jī)制，不應(yīng)按常規(guī)建議行PFO封堵術(shù)（Ⅱ類(lèi)，B級(jí)）。3、在接受PFO封堵術(shù)前，應(yīng)對(duì)PFO解剖結(jié)構(gòu)、分流程度進(jìn)行評(píng)估，以確定PFO在解剖學(xué)上是否適合封堵，評(píng)估術(shù)后管理（Ⅰ類(lèi)，A級(jí)）。4、擬行經(jīng)導(dǎo)管封堵PFO的患者，應(yīng)進(jìn)行高凝狀態(tài)評(píng)估。高凝狀態(tài)是高卒中的風(fēng)險(xiǎn)因素，需要終身抗凝（Ⅱb類(lèi)，B級(jí)）。5、對(duì)于選擇單純藥物治療而不接受PFO封堵術(shù)的患者，抗凝藥并不優(yōu)于抗血小板藥物治療，推薦抗凝或抗血小板二級(jí)預(yù)防（Ⅱa類(lèi)，B級(jí)）（根據(jù)目前證據(jù)，抗血小板聚集治療與抗凝治療相比具有相同的卒中預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)，但有更低的出血風(fēng)險(xiǎn)，所以建議抗血小板聚集治療）。6、16歲以下PFO?AS患者，術(shù)前必須由包括神經(jīng)病學(xué)專(zhuān)家在內(nèi)的多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)討論，詳細(xì)評(píng)估PFO封堵術(shù)的獲益與介入相關(guān)操作的風(fēng)險(xiǎn)，鑒于生理性原因等復(fù)雜情況，原則上不建議（或不要）對(duì)嬰幼兒和兒童患者實(shí)施封堵。7、年齡介于（16～60）歲，血栓栓塞性腦梗死伴PFO患者，未發(fā)現(xiàn)其他卒中發(fā)病機(jī)制，PFO伴ASA或中～大量RLS或直徑≥2mm，建議行經(jīng)導(dǎo)管封堵PFO術(shù)。8、60歲以上PFO?AS患者，建議行PFO封堵，而不是僅使用抗血小板或抗凝治療，但需要術(shù)前評(píng)估PFO封堵術(shù)的獲益與介入相關(guān)操作的風(fēng)險(xiǎn)。9、傳統(tǒng)血管風(fēng)險(xiǎn)因素（如高血壓、糖尿病、高脂血癥或吸煙等）少，全面評(píng)估（包括長(zhǎng)程心電監(jiān)測(cè)除外房顫）后沒(méi)有發(fā)現(xiàn)其他卒中機(jī)制，PFO伴ASA或中～大量RLS或直徑≥2mm，年齡>60歲、≤65歲者（特殊情況年齡可以適當(dāng)放寬），建議行經(jīng)導(dǎo)管PFO封堵術(shù)（Ⅱa類(lèi)，C級(jí)）。年輕、單一深部小梗死（<1.5cm），PFO伴ASA或中～大量RLS或直徑≥2mm，無(wú)小血管疾病的危險(xiǎn)因素如高血壓、糖尿病或高脂血癥等，建議行經(jīng)導(dǎo)管PFO封堵術(shù)，且年齡可以適當(dāng)放寬（Ⅱa類(lèi)，C級(jí)）。10、PFO相關(guān)卒中，并發(fā)有明確的DVT或PE患者，不具備長(zhǎng)期抗凝條件，建議行經(jīng)導(dǎo)管封堵PFO術(shù)（Ⅱa類(lèi)，B級(jí)）。具有以下合并癥的PFO?AS患者，需要術(shù)前評(píng)PFO封堵術(shù)的獲益與介入相關(guān)操作的風(fēng)險(xiǎn)：①合并易栓癥的PFO?AS患者，建議在終生抗凝/抗血小板治療的基礎(chǔ)上行PFO封堵，而不是單獨(dú)抗凝/抗血小板治療；②有深靜脈血栓病史需要終生抗凝治療的PFO?AS患者，建議行PFO封堵及終生抗凝治療，而不是僅終生抗凝治療；③有肺栓塞病史且需要終生抗凝治療的PFO?AS患者，建議行PFO封堵及終生抗凝治療，而不是僅終生抗凝治療。八、經(jīng)導(dǎo)管封堵PFO并發(fā)癥（心臟壓塞、房顫、肺栓塞）等很少見(jiàn)，不影響對(duì)封堵器植入的建議水平（Ⅰ類(lèi)，A級(jí)）?；颊吲R床隨訪流程建議1、無(wú)癥狀的PFO患者，可暫不予專(zhuān)科隨訪。2、對(duì)PFO相關(guān)疾病患者無(wú)論選擇藥物還是介入封堵治療，均須進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪。①對(duì)于藥物治療患者，隨訪的關(guān)鍵在于動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)出、凝血風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)服藥情況選擇血小板聚集率、活化部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間?國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值監(jiān)測(cè)抗血小板/抗凝效果。根據(jù)患者情況，行頭部CT或MRI評(píng)估其卒中復(fù)發(fā)情況。②對(duì)于接受介入封堵治